《傷寒論類編補(bǔ)遺》少陰病篇146--156條講解
大家好，今天我們來(lái)學(xué)習(xí)《傷寒論類編補(bǔ)遺》少陰病篇的146--156條。
少陰病，在六綱當(dāng)中很特殊。特殊性就表現(xiàn)在表證和里證的區(qū)分上。少陰病，是三陰之表。這里有兩個(gè)含義要搞清。第一個(gè)含義，它是表證，是相對(duì)太陽(yáng)病來(lái)說(shuō)的。太陽(yáng)病，在表的陽(yáng)證。而少陰病，正相反，是在表的陰證。第二個(gè)含義，就是少陰病，屬于陰，三陰之表。在陰陽(yáng)分類上，三陽(yáng)在外，三陰在里。所以它又有所謂的里證（本證）存在。因此，它有里證（本證），表證呢，是和太陽(yáng)相對(duì)，也是居于最外表。特殊性就在這里。
在表的話，它是最外邊的表位，和太陽(yáng)病相對(duì)。同時(shí)，它又是屬陰，又有里證（本證）的表現(xiàn)，整體的陰陽(yáng)呢，陽(yáng)在外，陰在內(nèi)。少陰屬陰，相對(duì)陽(yáng)來(lái)講，它是在里。而它的表證，是居于最外表，和太陽(yáng)相對(duì)，因此，它除了具備有表證的中風(fēng)證之外，還有一個(gè)傷寒證。因此我們說(shuō)，在六綱病當(dāng)中，表證的傷寒，只有太陽(yáng)和少陰病才具備，其他綱表證，只有中風(fēng)證，沒(méi)有傷寒證。
146.少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。
這條是少陰病的總提綱。主要有兩個(gè)癥狀：脈微細(xì)和但欲寐。
這個(gè)微細(xì)脈是什么樣子呢？他說(shuō)的很籠統(tǒng)。首先，脈象要沉。即使有表證，那個(gè)脈也偏沉。然后脈象要無(wú)力。要表現(xiàn)的虛弱。進(jìn)一步脈象要細(xì)遲，脈幅很細(xì)，跳的脈率很慢。有時(shí)候，臨床上還多見(jiàn)有微微發(fā)緊的現(xiàn)象。是有寒飲的跡象。在西醫(yī)的角度看呢？這就是心臟有問(wèn)題了，跳動(dòng)無(wú)力了，脈象就這樣。少陰病，中醫(yī)叫做真陽(yáng)不足了，你心臟還能跳的好？這是少陰病的一個(gè)典型脈象的問(wèn)題。
第二個(gè)癥狀，但欲寐。什么叫但欲寐呢？就是什么都不重要了，很困倦，想睡覺(jué)，沒(méi)有精神頭啊，但是，還睡不著，或者似睡非睡，凈做夢(mèng)玩了，喜歡做噩夢(mèng)，總夢(mèng)到故去的親友。除了這兩個(gè)典型癥狀之外，還有個(gè)典型的表現(xiàn)。不一定人人具備，但是要引起重視。面色青白或者晦暗無(wú)華，很虛弱的感覺(jué)，二目無(wú)神，口唇暗淡或發(fā)紫。郁悶躊躇的樣子。無(wú)論什么病，見(jiàn)到上述說(shuō)的癥狀，尤其是提綱說(shuō)的兩個(gè)癥狀，就是少陰病了。
147.少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也。虛故引水自救；若小便色白者，少陰病形悉具；小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。
這條啊，說(shuō)的是少陰本證，也就是我們習(xí)慣說(shuō)的里證。為什么不叫里證呢？為了和陽(yáng)明病和太陰病的里證來(lái)區(qū)分。少陰的表證，書中沒(méi)有具體說(shuō)，也沒(méi)有相關(guān)的明確癥狀說(shuō)明，這個(gè)問(wèn)題，我們將少陰表證的時(shí)候，再給總結(jié)。這條少陰本證條文，存在語(yǔ)序錯(cuò)簡(jiǎn)的問(wèn)題。我們修正如下：“147.少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，若小便色白者，少陰病形悉具；小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。虛故引水自救。（宋282）”
“五六日自利而渴者，屬少陰也。”這一句，要并入下一條去講解。少陰本證，首先要具備提綱二癥，也就是，脈微細(xì)，但欲寐。然后，在提綱癥基礎(chǔ)上，要具備“欲吐不吐，心煩，小便色白”。我們以前說(shuō)過(guò)，三陰都有寒飲。虛寒水飲啊，不單是太陰才有的。就像三陽(yáng)，都有津液不足，是一個(gè)道理。少陰，真陽(yáng)不足，水飲不能蒸化，啊。太陰可以沒(méi)有真陽(yáng)不足的問(wèn)題?？梢詥渭兊乃嫹簽E或者積聚。不會(huì)有大的危險(xiǎn)。少陰可不行，搞不好，真陽(yáng)離絕。三陰的死證，都是少陰太陰合病出現(xiàn)的?；蛘呤侨幒喜。瑢?dǎo)致死證。
少陰真陽(yáng)不足，虛寒水飲不化，上逆的話，就要欲吐不吐，心煩。水盛真陽(yáng)不足，心腦機(jī)能不振。要但欲寐。心煩，不是陽(yáng)證的那個(gè)燥熱心煩。這個(gè)心煩機(jī)制，我們講過(guò)，大熱傷津液要煩躁；水不化津液，心腦無(wú)養(yǎng)，水氣凌心，心火不旺，要類似怔忡心悸，那樣的心慌煩亂。因?yàn)檎骊?yáng)不足，沒(méi)有熱量了，不能蒸化水液了，這個(gè)小便要頻數(shù)，顏色清白?！耙韵陆固撚泻！闭骊?yáng)，藏于下焦，發(fā)用于上焦。不足了，就會(huì)出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題。下面尿頻色白，上面心陽(yáng)無(wú)根而弱，水飲肆虐而上凌?！疤摴室跃取?。津液不足，水液流失，身體自己要調(diào)整平衡，缺津液，就要口干渴，甚至喝多少，尿多少。這是很嚴(yán)重的表現(xiàn)。陰病，是很危險(xiǎn)的，變化最快，幾天之內(nèi)，變化多端。
記住這條說(shuō)的，欲吐不吐，心煩，（脈微細(xì)），但欲寐，若小便色白者，少陰病形悉具。必須都具備了，才是“少陰（本證）病形悉具”！
148.五六日自利而渴者，屬少陰也。（宋282條，并入）自利、不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之。亦服四逆輩。（宋277）
這條接著上條說(shuō)的。這條說(shuō)的是“屬病”問(wèn)題。目的是在于叫我們學(xué)會(huì)病傳的鑒別。少陰本病，到了五六天頭上，不但口渴，還出現(xiàn)了自利，這是什么？影響到了太陰了。但是，只是單純的自利，太陰病的其它癥狀不明顯，就還是以少陰為主，去辨證治療，這叫“屬少陰”病。如果病人有了自利，但是不渴了，他說(shuō)，這是“屬太陰了”，不是“屬少陰”了。
他用口渴的問(wèn)題來(lái)進(jìn)行辨別。不口渴了，說(shuō)明并傳到太陰了，少陰癥狀，會(huì)很輕微了。也不會(huì)尿頻失水而多飲自救了。這說(shuō)明，少陰真陽(yáng)還沒(méi)有受到大的損傷。
那么，傳到了太陰，少陰癥狀表現(xiàn)的很輕微而不明顯了，只是里有虛寒，水飲多，要下利的，不渴，有兩個(gè)情況，一個(gè)是不口渴，一個(gè)是口干不欲飲，但漱口潤(rùn)喉而已，這都是水濕不化津液造成的。下利還不渴，屬于太陰病。是因?yàn)槔锾摵耍瑧?yīng)當(dāng)溫里化水飲。
“以其臟有寒故也，當(dāng)溫之。亦服四逆輩?！边@句話，是針對(duì)兩個(gè)屬病說(shuō)的，不是單純對(duì)“屬太陰說(shuō)的”。無(wú)論少陰還是太陰，都是內(nèi)有虛寒??！都可以用四逆類方子去處理。
149.少陰病，無(wú)熱惡寒，無(wú)汗?；驘o(wú)大熱，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨節(jié)痛，腰痛，咳喘，脈微細(xì)，或微浮細(xì)緊。但欲寐，名傷寒。若身冷，汗出多而惡風(fēng)，面無(wú)華，但欲寐?；蛐”汶y，四肢微急，難以屈伸，手足冷，脈微浮無(wú)力，名中風(fēng)。（師補(bǔ)）
少陰表證，我們參看書中這句話：“病有發(fā)熱惡寒，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也。”“無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也”這個(gè)是三陰表證，尤其是特指與太陽(yáng)相對(duì)的少陰表證。太陽(yáng)病和少陰病的表證區(qū)別在哪里？一個(gè)是發(fā)熱和不發(fā)熱的區(qū)別，一個(gè)是脈象區(qū)別。其余癥狀，基本類似。
太陽(yáng)病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒（發(fā)熱）。這是太陽(yáng)病提綱。那么，少陰病表證呢？少陰病表證，無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也。脈微細(xì)，但欲寐。對(duì)比如下：
太陽(yáng)病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒（發(fā)熱）。
少陰病表證，脈微細(xì)，但欲寐。無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也。
這個(gè)少陰病無(wú)熱惡寒，無(wú)熱，不是一點(diǎn)熱沒(méi)有，也會(huì)表現(xiàn)為低熱。惡寒，可以說(shuō)是畏寒，還要四肢發(fā)涼的。比太陽(yáng)傷寒的那個(gè)惡寒重多了。這是要掌握的地方。
太陽(yáng)傷寒證，是這樣的：太陽(yáng)病，頭痛、發(fā)熱、身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)、無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之。那么少陰傷寒呢，也會(huì)有頭痛、身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)、無(wú)汗而喘。同時(shí)還要有提綱癥狀，脈微細(xì)，但欲寐。脈可以沉，也可以偏浮。但是脈弱，細(xì)小，微緊，這是肯定的。有寒啊，會(huì)微緊的。還有個(gè)特有癥狀，咽痛。這個(gè)咽痛，是痛的很厲害的，甚至咽口水都痛得難受。書上用什么經(jīng)典方子對(duì)治呢？就是麻黃附子甘草湯和麻黃附子細(xì)辛湯。
少陰病，津液不足以抗邪，虛寒水飲盛，所以啊，有了傷寒，身體關(guān)節(jié)肌肉痛的也很重。重的，就要用細(xì)辛去解決，治療寒濕痹阻的百節(jié)拘攣疼痛的。用麻黃解表，微發(fā)汗。用附子溫經(jīng)驅(qū)寒。
我們看太陽(yáng)中風(fēng)證。
太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。
太陽(yáng)病，頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)，桂枝湯主之。
頭痛、汗出、惡風(fēng)，鼻鳴干嘔，或者微有發(fā)熱，這些癥狀，是六綱中風(fēng)所共有的癥狀。因此少陰中風(fēng)也跑不出這個(gè)范圍。但是，少陰中風(fēng)，還是有少陰特有的癥狀，那就是提綱癥，脈微細(xì)，但欲寐。還有一個(gè)現(xiàn)象，就是汗出啊，汗出重些，甚至是冷汗。并且也要四肢發(fā)涼。津液不足，水飲盛。汗出多了，很傷津液的。身體好的，多數(shù)馬上會(huì)轉(zhuǎn)為陽(yáng)明病。身體弱的，就會(huì)轉(zhuǎn)為三陰。治療上，輕的，可以用桂枝湯。惡風(fēng)明顯的可以用桂枝加黃芪湯。虛寒明顯的，就用桂枝加附子湯。
150.少陰中風(fēng)，脈陽(yáng)微陰浮者，為欲愈。（宋290）
少陰中風(fēng)的脈象虛弱無(wú)力，沉或微有浮象。如果脈象出現(xiàn)了陽(yáng)微陰浮，則表示要痊愈了。陽(yáng)微陰浮，在寸關(guān)尺上來(lái)分，寸部為陽(yáng)，尺部為陰。陽(yáng)微陰浮，就是寸部無(wú)力，尺脈浮，較寸脈有力。陽(yáng)微，是寸脈無(wú)力，表邪不重了，陰浮，是尺脈有力，里面津血和真火足，開(kāi)始恢復(fù)陽(yáng)氣了，病就會(huì)要好了。尺脈主下焦的，里面有真陽(yáng)。真陽(yáng)，也就是所謂的真火?；謴?fù)了，就能夠蒸化津液，輸布全身，病邪得以清除。
這種脈象，特指的是少陰中風(fēng)說(shuō)的。也可以引申為少陰傷寒和本證，見(jiàn)到尺脈微浮有力了，說(shuō)明陽(yáng)氣恢復(fù)了。但是對(duì)于其他的內(nèi)傷雜病，尤其虛勞病，這個(gè)脈象就不是要痊愈的脈象了，而是津液因?yàn)槿舾稍蚨荒苌线_(dá)外布了。尤其厥陰病，會(huì)見(jiàn)到這種復(fù)雜的脈象。
151.少陰病，脈緊，至七八日自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩、下利，必自愈。（287）
少陰病，表證的話，脈微細(xì)帶緊，或微浮，或沉。這一定是少陰傷寒了。本證的話，脈微細(xì)，沉而微緊，這是里寒盛。如果到了七八天出現(xiàn)自下利，是轉(zhuǎn)入太陰了。脈突然變得十分微弱了，也不緊了。手足沒(méi)有逆冷，而是溫暖，說(shuō)明胃氣還是很足，陽(yáng)氣恢復(fù)了，病就要好了。雖然煩躁和下利，不要緊，會(huì)自己痊愈的。
這條要說(shuō)明的意思呢，就是說(shuō)太陰和陽(yáng)明啊，還不虛弱。傳里了，自然就會(huì)被清理出去。我們看看書中這條，就明白了：“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當(dāng)身發(fā)黃；若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，雖暴煩下利，日十余行，必自止。以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也?！?/span>
“至七八日，雖暴煩下利，日十余行，必自止。以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也?！边@句解釋的好。陽(yáng)明中寒，指的是太陰病。脾家實(shí)，指的是陽(yáng)明功能正常，胃氣充足啊。太陰不虛寒，就是陽(yáng)明不虛寒啊。胃氣足，病邪傳入，當(dāng)然要抵抗，通過(guò)大便，把病邪排出去了。排的什么？水飲而已。
152.少陰脈弱而澀，弱者微煩，澀者厥逆。（宋本脈法）
這個(gè)，就是又強(qiáng)調(diào)了一下少陰病的整體脈象。提綱上說(shuō)，脈微細(xì)。這條，又具體描述了一下?！懊}弱而澀”。脈虛弱無(wú)力，還遲澀。沒(méi)說(shuō)沉。說(shuō)沉，就僵化了，就給徹底定性了。少陰脈，有微浮的，有沉的，有中取得的。無(wú)論什么樣，都要體現(xiàn)出虛弱、細(xì)小和偏遲。寒飲多呢，會(huì)伴隨偏緊。
153.少陰病欲解時(shí)，從子至寅上。（宋291）
少陰病欲解時(shí)，從23點(diǎn)---5點(diǎn)。輕的，到這個(gè)時(shí)間自愈。重的，這個(gè)時(shí)候加重。這個(gè)時(shí)辰，是厥陰的本時(shí)相。少陰欲借助厥陰的陽(yáng)氣升發(fā)，與三陽(yáng)交通的這個(gè)時(shí)機(jī)，恢復(fù)陽(yáng)氣，把寒飲化掉。
154.少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。（宋301）
【麻黃附子細(xì)辛湯】
麻黃（去節(jié)，二兩20克） 細(xì)辛（二兩20克） 附子（炮，去皮，破八片，一枚10克）
上三味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
“少陰病始得之”，關(guān)鍵在這六個(gè)字上。前三個(gè)字，“少陰病”，這就告訴你了，這是少陰病，不要搞錯(cuò)。要和后面的話結(jié)合著理解。從方子上看，都是溫陽(yáng)的藥，尤其有附子和細(xì)辛，這肯定是少陰病了，從麻黃和細(xì)辛的方義上看，這一定是表證傷寒了。因此，這個(gè)少陰病三個(gè)字，解釋開(kāi)來(lái)，就是“少陰病傷寒證”的意思。
“始得之”，是說(shuō)，剛剛得的，病還不是十分典型！典型的，要惡寒很重，四肢厥冷。并且脈象一般都是偏微浮的。并且，多數(shù)都不會(huì)發(fā)熱。少陰病，一般2-3天就會(huì)急速傳變，變化是會(huì)很快的，他這個(gè)始得之，一定不會(huì)超過(guò)一天的。因此，有些典型癥狀會(huì)表現(xiàn)不明顯。所以后面來(lái)了這麼一句“反發(fā)熱”。什么意思？就是說(shuō)少陰傷寒，即使發(fā)熱，也是些許的低熱，但是，這個(gè)少陰病，反而有明顯的熱。但是大家要清楚，少陰傷寒發(fā)熱，再熱，也熱不過(guò)太陽(yáng)傷寒去。這個(gè)發(fā)熱，是因?yàn)閯偟玫牟。€不是很虛，衛(wèi)氣還有些抗病能力，比較偏弱的陽(yáng)氣被寒邪圍困在肌表，做反抗的一個(gè)反應(yīng)。就像太陽(yáng)傷寒的那個(gè)“面色緣緣正赤”，是陽(yáng)氣不足，被寒邪圍困住了，像是很熱的樣子。這種熱，哪里是陽(yáng)氣充足、抗擊病邪的高熱呢？因此這個(gè)發(fā)熱的性質(zhì)首先要搞清楚。
“脈沉者”，這個(gè)問(wèn)題也很重要。少陰傷寒表證，寒邪剛剛?cè)氡硪蝗?，病的不是很典型，脈象出現(xiàn)了沉脈，沉弱而遲澀，就要注意了，這是提示的什么？是提示你，幾天之內(nèi)，病要迅速內(nèi)傳了。脈沉，里不足了，沒(méi)有抗邪的力量了。麻黃附子細(xì)辛湯是少陰傷寒證的對(duì)證之方。以方測(cè)證，患者還可能有無(wú)汗，脈微細(xì)、頭痛項(xiàng)強(qiáng)，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨節(jié)痛，腰痛，咳喘等表現(xiàn)。麻黃解表，開(kāi)腠理，發(fā)汗驅(qū)寒。細(xì)辛溫化寒飲，止痛。附子溫真陽(yáng)，化寒飲。
155.少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無(wú)證，故微發(fā)汗也。（宋302）
【麻黃附子甘草湯】
麻黃（去節(jié)，二兩20克） 甘草（炙，二兩20克） 附子（炮，去皮，破八片，一枚10克）
上三味，以水七升，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
少陰傷寒得了兩三天了，沒(méi)傳變，還在少陰表位，還比較典型。就用麻黃附子甘草湯來(lái)微發(fā)汗。那么，麻黃附子細(xì)辛湯和麻黃附子甘草湯的區(qū)別在哪里？在于寒邪的輕重上。注意細(xì)辛的藥癥。周身寒痛的厲害啊！這種情況，也是多數(shù)會(huì)馬上發(fā)生傳變的。而麻黃附子甘草湯呢，相對(duì)的寒邪不重，兩三天了，還沒(méi)傳變啊。
156.少陰病，身冷，汗出多而惡風(fēng)，面無(wú)華，但欲寐?；蛐”汶y，四肢微急，難以屈伸，手足冷，脈微浮無(wú)力，為中風(fēng)。（師補(bǔ)）
【桂枝加附子湯】
桂枝（三兩 30克） 芍藥（三兩 30克） 甘草（炙，三兩 30克） 生姜（切，三兩 30克） 大棗（擘，十二枚 20克） 附子（一枚，炮，去皮，破八片 10克）
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。
本條參看前面，不再詳細(xì)講解。
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