柴胡桂枝干姜湯綜合運(yùn)用（三）
4 現(xiàn)代運(yùn)用
根據(jù)國(guó)內(nèi)醫(yī)家報(bào)道，結(jié)合個(gè)人臨證實(shí)踐，只在抓住本方證病機(jī)，就可運(yùn)用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)諸多病證：如運(yùn)用于1)消化系統(tǒng)疾?。喝缥?、十二指腸潰瘍、慢性胃炎、胃下垂、急慢性膽囊炎，膽石癥、膽道感染、急慢性肝炎、肝硬化、亞急性腹膜炎等。2)呼吸系統(tǒng)疾?。喝绶窝?、肺結(jié)核、肺門淋巴炎、胸膜炎等。3)泌尿系統(tǒng)疾?。喝缑谀蛳蹈腥?、急慢性腎炎、腎病綜合征、尿毒癥等。4)神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缟窠?jīng)衰弱、癔病、神經(jīng)質(zhì)、癲癇、心悸、不寐、臟躁等。5)婦科疾?。喝绺郊住⒆訉m功能性出血、乳腺增生等。6)其它疾?。喝缂甭灾卸?、結(jié)膜炎、濕疹、頭部癤腫、美尼爾氏綜合征、陽痿、糖尿病、放療后味覺缺乏癥等。均可取得良好療效。
5 體會(huì)
5.1 反復(fù)辨證，探求病機(jī)
柴胡桂枝干姜湯證，列于《辨太陽病脈證并治下》，因其有"胸脅滿微結(jié)"癥，所以，既要與結(jié)胸證做出鑒別，又要與柴胡桂枝湯證進(jìn)行辨證。近代著名中醫(yī)教育學(xué)家冉雪峰先生對(duì)此有一段精辟的論述，他說:"按此條承上支結(jié)而言微結(jié)，結(jié)胸正當(dāng)心下，無所謂支。其證劇，其藥重，無所謂微。曰支曰微，是辨結(jié)胸后，推類盡致，以窮其理而盡其義。兩條均冠傷寒，一，六七日，一，五六日，正當(dāng)進(jìn)退出入時(shí)期。但上條未經(jīng)汗下，此條既發(fā)汗，而又復(fù)下，下早成結(jié)胸，上文已詳，外證未解，不可攻里，上文已詳，今先汗之，而后下之，治不為逆。何為胸脅滿，成微結(jié)。此必汗過，或汗不徹，下遲或下太早，原因復(fù)雜，一言以蔽之，未能恰如分際。既成微結(jié)，將何濟(jì)后，汗耶，下耶，攻耶，和耶，溫耶，清耶，何去何從，何所適應(yīng)，然此要以病機(jī)證象為準(zhǔn)則，未可臆度。本條無惡寒厥逆垌臥等證，未至亡陽。無液涸循衣摸床等證，未至亡陰。又無腹痛胃家實(shí)等證，亦未傳陽明。所謂胸脅滿，仍是太少兩陽循行區(qū)域，陰氣不充，故小便不利，陽氣不布，故頭汗出。吃緊尤在往來寒熱四字，汗則寒熱當(dāng)除，下則寒熱當(dāng)罷。正邪并爭(zhēng)，一往一來，而渴而煩，想見郁閉遏抑、欲出不出景象。此際小柴胡外樞，大柴胡內(nèi)樞，均在可商之列。但外則少陽而兼太陽，內(nèi)則陽微而兼陰微，既為太陽少陽的里層，又為陽傷陰傷的并合。故一面和少陽，一面和太陽，一面救陽氣，一面救陰氣。前上篇末，作甘草干姜湯，以復(fù)其陽；作芍藥甘草湯，以復(fù)其陰。此條柴桂干姜，以復(fù)其陽；芩蔞牡蠣，以復(fù)其陰，合兩法為一法，萃兩方為一方。方注初服微煩，復(fù)服汗出即愈，與蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而愈，不寧解表，而且解里。不發(fā)之發(fā)，不表之表，下之表和，汗之里和，法外寓法，方外有方，學(xué)者當(dāng)細(xì)細(xì)體認(rèn)。"冉先生所論極是。
5.2 方隨證定，證由方顯
清?柯韻伯說:"此湯全是柴胡加減法，心煩不嘔而渴，故去參、夏加瓜蔞根；胸脅滿而微結(jié)，故去棗加牡蠣；小便雖不利而心下不悸，故不去黃芩，不加茯苓；雖溫而表未解，故不用參而加桂；以干姜易生姜，散胸脅之滿結(jié)也。"考《傷寒論?辨太陽病脈證并治中》第96條的小柴胡湯方，由柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、炙甘草、大棗7藥組成。功能和解少陽、暢利樞機(jī)。主治往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔的少陽病之樞機(jī)不利證；而《金匱要略?瘧病脈證并治第四》附《外臺(tái)秘要》的柴胡去半夏加瓜蔞根湯，功能和解少陽，清熱生津，主治瘧病津傷口渴證。因此，柴胡桂枝干姜湯，可以視為柴胡去半夏加瓜蔞根湯再減人參、大棗，以干姜易生姜，再加桂枝、牡蠣。功能和解少陽、生津化飲，主治胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩之少陽病兼有津虧飲結(jié)證。本方還可看作是小柴胡湯去參夏姜棗，與桂枝甘草湯、甘草干姜湯、瓜蔞牡蠣散的合方，同樣具有和解少陽、生津化飲之功?？傊?，對(duì)本方的組織結(jié)構(gòu)、功能效用，分析得愈透徹，理解得愈深刻，則臨證用方論治就愈正確。
5.3 實(shí)踐驗(yàn)證，推廣應(yīng)用
在臨床實(shí)踐中，依據(jù)上述柴胡桂枝干姜湯證的理論為指導(dǎo)，曾治驗(yàn)上述諸多病證?？梢园l(fā)現(xiàn)，臨證時(shí)只要謹(jǐn)守本方證病機(jī)，正確地使用本方，結(jié)合具體情況，在原方的基礎(chǔ)上，或加、或減、或化裁、或合方，靈活運(yùn)用，用之得當(dāng)，每收良效。
劉渡舟教授應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯經(jīng)驗(yàn)
劉渡舟教授是我國(guó)著名的經(jīng)方專家，我有機(jī)會(huì)隨劉老診病數(shù)年，看到劉老用經(jīng)方簡(jiǎn)潔明快，效起如神，常常感喟其對(duì)仲景方證的極深感悟，現(xiàn)以柴胡桂枝干姜湯為例，將其用經(jīng)方的經(jīng)驗(yàn)做一簡(jiǎn)介。
柴胡桂枝干姜湯中共有七味藥：柴胡，黃芩，桂枝，干姜，天花粉，牡蠣和炙甘草。劉老認(rèn)為：方中柴胡、黃芩疏利肝膽取小柴胡湯之意，干姜、炙甘草溫中健脾取理中湯之意，另有桂枝配干姜加強(qiáng)溫中祛寒之功，桂枝配甘草強(qiáng)心取桂枝甘草湯之意，牡蠣配天花粉益陰軟堅(jiān)。原文中有小柴胡去大棗加牡蠣治療脅下痞堅(jiān)之說，故本方可治少陽膽熱、太陰脾寒。劉老將此方廣泛應(yīng)用于治療肝病。如各種原因引起的肝功受損、GPT增高以及乙肝HBsAg陽性，幾乎每次門診都會(huì)用到。
"見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪"。劉老認(rèn)為肝病的治療要時(shí)刻考慮到脾。臨床觀察一般肝炎患者久治不愈者大多會(huì)轉(zhuǎn)成脾寒，最后由脾及腎而致惡化出現(xiàn)腹水。在這一過程中，脾虛寒是最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。治療及時(shí)可回歸好轉(zhuǎn)，治療不及時(shí)則很容易由脾及腎，至肝硬化腹水而不治。一般肝炎患者最初辨證為肝膽濕熱，一段時(shí)間以后，由于肝病及脾導(dǎo)致脾氣稍稍受傷，這時(shí)患者若再繼續(xù)服用苦寒藥物或是恣食生冷，則很容易造成脾胃虛寒，而見腹脹，惡食生冷，大便溏，疲憊不堪，肝區(qū)疼痛范圍增大，由脅及背。此時(shí)病已經(jīng)向寒濕轉(zhuǎn)化，隱隱可見水象，故見病家面色萎黃、晦暗而發(fā)黑，舌胖苔白；臨床少陽之郁熱未去，故又有口苦、口渴、心煩、脅痛等癥，所以膽熱脾寒共見，治療必須肝脾共治。劉老一般用原方，較少加減，僅在用量上調(diào)整，柴胡一般用14g，陰傷減量；因有脾虛寒，要溫中健脾，故黃芩少用，4g即可；桂枝干姜用量要大，一般為10～12g；天花粉具有益陰軟堅(jiān)作用，一般用10g，病人口渴，舌紅陰傷明顯時(shí)可加量至12g?；颊叩母姑洝⒚{痛會(huì)在幾劑藥后得到明顯改善，但是脾虛寒之證卻非一日溫補(bǔ)即可痊愈，需要守方一段時(shí)間。其后在調(diào)治肝病的過程中，若再有脾寒癥狀出現(xiàn)，則再及時(shí)用此方調(diào)補(bǔ)。另外劉老有時(shí)于方中加黨參、黃芪，加強(qiáng)健脾功能；背痛另加重桂枝劑量使其通暢也；小便少而短加茯苓、豬苓；肝膽濕熱明顯，加少量茵陳。由于方中有桂枝、干姜通陽化陰、溫陽健脾，脾寒消除則運(yùn)化水濕功能增強(qiáng)，濕濁亦隨之而化，因而有些GPT指標(biāo)用清利濕熱法不能下降，用此方下降卻很明顯。
柴胡桂枝干姜湯歷代醫(yī)家多有詮釋，但多深?yuàn)W難懂，很難用于實(shí)踐，而劉老卻簡(jiǎn)而明了地將此方證概括為膽熱脾寒，極大地方便了后學(xué)者，使我們?cè)谂R床上面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的癥狀能夠比較容易地把握，同時(shí)從方藥來反推方證的學(xué)習(xí)方法也為今后更深入地研究經(jīng)方提供了又一條途徑
莊嚴(yán)柴胡桂枝干姜湯的臨床體會(huì)
柴胡桂枝干姜湯是張仲景《傷寒雜病論》的一張名方，如果使用得當(dāng)，臨床可以治療許多疾病。尤其是對(duì)于消化系統(tǒng)的慢性疾病，往往收效甚捷。今不揣淺陋，舉病例數(shù)則，對(duì)運(yùn)用本方的一些體會(huì)做些小結(jié)，望能拋磚引玉。
病例一，膽結(jié)石案：
吳祥埕，男，43歲。有膽石癥。2003年并發(fā)胰腺炎曾住院治療，但遺左上腹部牽及背部疼痛時(shí)作時(shí)止，多方就診，省立醫(yī)院的專科醫(yī)生建議手術(shù)治療，患者拒絕。長(zhǎng)期服用膽石通、消炎利膽片并注意清淡飲食和適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，體重減輕十余斤，病情尚穩(wěn)定。2004年3月2日就診，訴口苦，腹脹，背部肩胛骨疼痛，尤以夜間為甚，大便較溏，時(shí)有腸鳴，納可，小便利，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦。初診予大柴胡湯去大黃服用后上腹部疼痛癥狀稍緩，但余癥無緩解。二診細(xì)加診察：患者膚白而細(xì)膩，平常易汗出，如稍加運(yùn)動(dòng)即滿頭大汗，腹軟，無明顯壓痛，口中苦且感粘膩，心下部有振水音。恍悟患者目前的主要表現(xiàn)是脾陽不足之象，前方但予清利而無溫陽故效果不顯，結(jié)合患者膽石癥病史和口苦及口中粘膩等癥狀，患者當(dāng)前的主要表現(xiàn)為柴胡體質(zhì)的寒熱錯(cuò)雜證，且以虛寒之象為主，轉(zhuǎn)方柴胡桂枝干姜湯：柴胡10克，黃芩6克，桂枝10克，干姜10克，生牡蠣10克，天花粉10克，炙甘草6克。2劑。服后患者訴癥狀明顯減輕，但大便仍一日二行，溏薄狀。此后均以柴胡桂枝干姜湯加味治療逐步減少柴胡和黃芩的劑量，增大桂枝和干姜的劑量，并加用肉桂或同煎或沖服和黃芪、炒白術(shù)?；颊咴V自服藥后，大便減為日一行，已成形。精力明顯改善，相較服藥前人更不易覺疲勞，汗出為少，病情漸趨好轉(zhuǎn)。
病例二，頑固性腹脹案：
林盼，女，32歲。以上腹部腹脹6年，加劇5天為主訴就診。患者訴上腹部脹，有微痛，食后5至10分鍾更甚，持繼1至2小時(shí)后可自行緩解，腹中覺饑，不影響進(jìn)食，腹中時(shí)有矢氣，雖有矢氣腹脹不緩解。納食喜溫畏涼。口苦口中有粘膩感。大便2至3日一行，時(shí)間不長(zhǎng)，不用力，小便黃。冬天四肢冰冷。經(jīng)前不乳脹，月經(jīng)血塊多，色黑紅，無痛經(jīng)。白帶多色黃質(zhì)粘味臭不癢。夜寐多夢(mèng)，入睡可，易醒，起則頭眩，心悸，目眩，頭重，心下部有振水音，腳汗多，舌質(zhì)淡嫩胖苔薄白而干。脈弱。投以柴胡桂枝干姜湯：柴胡12克，桂枝10克，干姜6克，肉桂6克，黃芩6克，天花粉10克，牡蠣10克，炙甘草6克，生白術(shù)30克，茯苓30克，澤瀉30克。三劑。服藥后癥狀明顯緩解，腹不脹，白帶亦明顯減少。過了半個(gè)月，患者上癥又作，再次就診，投以上方2劑，藥后諸癥均解。
病例三，口渴案：
林細(xì)明，女，47歲。以口中干渴近一月為主訴就診?；颊咴V平時(shí)田間勞動(dòng)后回家口渴到家就直接飲冷水，一月前亦如此后出現(xiàn)口中干渴欲飲冷水，飲后不解渴，飲多小便亦多，色白，夜間因口干頻頻起床飲水。咽干不適，胃中有灼熱感，口中苦口中有粘膩感，心下部振水音，頭重頭眩心悸，納食近日明顯減少，大便尚正常，近日因納少故大便次數(shù)少。平時(shí)月經(jīng)正常，無白帶。舌質(zhì)淡紅舌苔黃厚膩表面濕潤(rùn)，脈濡。初診投以五芩散加石膏、天花粉治之，石膏用至100克，二劑?；颊叻笤V口干口苦口中粘膩感稍有好轉(zhuǎn)，但大便次數(shù)多，時(shí)呈水樣。時(shí)欲嘔。二診，細(xì)為診察，腹診所見：腹軟，無明顯壓痛，心下部有明顯振水音。近幾日怕冷。舌脈同前。改以柴胡桂枝干姜湯合平胃散和五苓散：柴胡12克，肉桂10克，干姜6克，黃芩8克，天花粉10克，牡蠣15克，炙甘草6克，茯苓30克，澤瀉15克，炒白術(shù)30克，蒼術(shù)10克，厚樸10克，陳皮10克，半夏15克，一劑。服一劑后諸癥全解。
我在臨床運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯時(shí)，常以下列為應(yīng)用指征：
1、本方屬于治療柴胡體質(zhì)的寒熱錯(cuò)雜劑。這里的"熱"是指肝膽郁熱，"寒"是指脾臟的虛寒。所以臨床既可見口苦、口干、口中粘膩或口臭等熱象，又可見腸鳴或便秘或便溏或腹脹等太陰脾虛的寒象。便溏，見于大便次數(shù)增多，食冷物時(shí)更甚。便秘需與陽明病的便秘相區(qū)別，雖大便多日末排，但腹中無所苦，舌苔末見黃厚或燥干之象。腹脹需與用厚樸的半夏厚樸湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯相區(qū)別，雖脹卻覺饑而不影響進(jìn)食，脹而有矢氣，腹脹并不因矢氣而明顯緩解。
2、腹診所見：腹軟，心下部有振水音，臍旁或臍下或臍上有悸動(dòng)。
3、與半夏瀉心湯同屬于寒熱錯(cuò)雜劑。半夏瀉心湯以嘔，痞為主證，柴胡桂枝干姜湯主證中一般沒有嘔證。
4、方中有瓜蔞牡蠣散，其方證的界定是"渴不差者"。所以有的患者渴感明顯，飲不解渴，甚則喜冷飲，渴飲無度。臨床上有時(shí)易與石膏證相濕淆。鑒別在于本方之渴，唇舌多不干，口中不呼熱氣
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