【關(guān)鍵詞】 消渴??；,,,上消；,,,中消；,,,下消；,,,脾；,,,傳輸功能
摘要：通過查閱國內(nèi)古今文獻及相關(guān)材料，結(jié)合用藥實踐，以臨床表現(xiàn)、療效為依據(jù)，認(rèn)為消渴?。ㄌ悄虿。╇m以肺胃腎而分上中下三消，實皆與脾的轉(zhuǎn)輸功能失常有關(guān)，綜觀古今治消渴之方，用治脾之藥過半數(shù)以上，故治消渴病當(dāng)以治脾為重。
關(guān)鍵詞：消渴??； 上消； 中消； 下消； 脾； 傳輸功能
消渴病以渴而多飲，饑而多食，小便頻數(shù)，或尿有甜味，肌膚消瘦為臨床特征，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病基本相合。至今述及本病者，論病變臟腑則責(zé)于肺胃腎；論病機則以“陰虛燥熱”概括之；論治療專重于養(yǎng)陰清熱。然而：消渴病何以飲水連連不解其渴，所飲之水反直趨下焦而為小便頻頻？何以消谷多食不為肌膚，飲食精微外泄而形體日見消瘦？且消渴發(fā)病多與體質(zhì)肥胖有關(guān)，肥人多痰濕，何以痰濕素盛之體反易患“陰虛燥熱”之疾？筆者認(rèn)為：這種病理現(xiàn)象的予盾主要由于機體水液代謝與輸布，飲食精微轉(zhuǎn)輸與利用的紊亂及不平衡狀態(tài)所致，在這一病理過程中，脾的轉(zhuǎn)輸功能失常至關(guān)重要，從脾去探討消渴病的治療亦不容忽視。中醫(yī)學(xué)對消渴病的論述首見于《內(nèi)經(jīng)》：①脾虛：《靈樞?五變》篇說：“五臟皆柔弱者，善病消闡，”既言五臟，脾當(dāng)然在其中，況《靈樞?本藏》篇復(fù)：“脾脆，則善病消闡易傷”?！鹅`樞?邪氣臟腑病形篇》明言，“脾脈微小為消闡”，晉王叔和《脈決》中曰，“脾胃虛，口干飲水，多食肌亦虛”，亦可作其注腳。②藥物傷脾：明確指出藥物傷脾可引起消渴，張子和在《儒門事親》中對此作了解釋，“夫石藥之氣悍，適足滋熱，與熱氣相合，必內(nèi)傷脾，此藥石之渴也”。③飲食滯脾化熱：《靈樞?奇病論》曰：“脾闡，此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，惜后世論消渴諸家，多持“內(nèi)熱”作解，而遺“中滿”不釋，孰不知“中滿”者，正脾為肥甘化熱所滯，失其健運之明證，為消渴發(fā)病一大關(guān)鍵。且同文中指出：“五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾”，首次明確了消渴病形成與脾運水谷津液有關(guān)，可謂切中病機，實為消渴發(fā)病不容忽視?！秲?nèi)經(jīng)》之后，論消渴者多分上中下三消，且倡上消主肺，中消主胃，下消主腎之說，使《內(nèi)經(jīng)》消渴重脾之旨意漸晦。然祥析三消之病機，亦莫不關(guān)乎脾，姑分而論之。上消，渴飲無度，飲已則燥熱依然。劉河間守心移熱于肺，燥在上焦之說，《證治匯補》持“心火炎上”之論，近人亦多持“肺熱津傷”之說，唯明代張景岳指出，古云其病在肺，而不知心脾陽明之火，皆能熏炙而然，當(dāng)分實火水虧而治，并提出于清涼藥中加升麻，以引清氣上升而渴自止，此引起未發(fā)之語，值得深思。誠以肺之津液，全源于胃而由脾轉(zhuǎn)輸升達而至。故《內(nèi)經(jīng)》曰：“飲入于胃，游溢精氣，脾氣散精，上歸于肺……水津四布，五經(jīng)并行?！逼⒅D(zhuǎn)輸功能正常，則入胃之水源源而到，達肺之津續(xù)續(xù)而來，自然肺津可布而燥渴止。脾失津運，而飲水之水雖多，無以達肺潤燥平焚之用，反滋害脾之弊，多飲之水夾飲食精微下注而為小便頻頻，故臨床所見，上則燥渴如焚，下則水津外流，這種水津分布與代謝的異常顯然與脾有關(guān)。中消者，消谷善饑，諸家責(zé)之于胃熱，孰不知中消與脾關(guān)系更為重要，脾為太陰濕土，胃為陽明陽土，兩者以膜相連，臟腑表里相合，同 居脘腹中焦，燥潤相濟，升降有序，納運配合，脾為胃運化水谷化生之精微，達于五臟六腑，四肢百骸，充養(yǎng)肌膚。若脾不能為胃行其津液，縱然消谷多食，四肢百骸亦不得稟水谷氣，筋骨肌肉皆無以充養(yǎng)，而形體日見消瘦，甚則肢體痿廢不用。對此，漢代張仲景《金匱要略》消渴病篇已有所論述，文曰：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，期脾為約?！眱蓷l經(jīng)文對勘相析，兩者均以跌陽脈診中焦脾胃病變，均有便堅溲數(shù)之見證，以跌陽脈“浮”，知胃氣盛而熱，故能消谷；跌陽脈“澀”，知脾陰被胃熱所灼，不得轉(zhuǎn)輸水谷津液，直趨膀胱而為小便頻數(shù)，故曰“其脾為約”。“數(shù)”而未至于“澀”，是熱偏盛而脾陰灼傷未太甚，兩證雖一論外感，一言內(nèi)傷，其間均存在著胃熱偏盛而脾陰不足，脾不能行胃津達臟腑潤腸道，使水津偏走膀胱之機制則無二至，治療當(dāng)清胃兼滋脾陰，其理亦顯而意見。故《丹溪心法》亦云，“熱蓄于中，脾虛受之，伏陽蒸胃，消谷善饑，飲食倍常，不生肌肉”，《證治匯報》更明解指出：“中消消脾，脾氣熱燥，飲食倍常，皆消分為小便。”下消之證，諸家責(zé)之于腎，腎為水臟，職司兩陰，是以飲一溲二，小便如膏如脂，面黑耳焦，日漸消瘦，責(zé)之腎虛關(guān)門不固，其理固然。然《內(nèi)經(jīng)》明言：“中氣不足，溲便為之變”，消渴者小便如膏如脂，均作為甜味，甘者脾之本味，故《張氏醫(yī)通》云：“三消久而小便不臭，反作甜味，此脾氣不脫，為病最重?！薄吨畏匾芬嘣唬骸拔ㄆ⑾豢芍巍⑾麆t飲食入腹，如湯澆雪，則隨小便而出，落于混僻溝渠中，皆凝結(jié)如白脂，且可倍食數(shù)食，肌膚日益消瘦?！笨梢姡嗜站?，病入下焦，亦多脾腎同病，先后天并損。綜上所述，可知論消渴者，雖以肺胃腎而分上中下三消，實皆與脾的病理變化有關(guān)。故近代名醫(yī)張錫純認(rèn)為，消渴古雖有上中下之分，其證皆起于中焦而極于上下，中焦病而累及脾，脾氣不能散精達肺則津液少，不能通調(diào)水道則小便無節(jié)，是以渴而多飲多尿。張氏所云“脾”，指現(xiàn)代解剖學(xué)中的胰。據(jù)近年關(guān)于脾實質(zhì)探討的大量資料表明，中醫(yī)傳統(tǒng)認(rèn)識中的脾包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)上的脾和胰；中醫(yī)脾的運化功能和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)胰的分泌功能有著密切的關(guān)系，其中也包括糖代謝在內(nèi)。胰腺分泌的胰島素不足（相對不足或絕對不足），能引起糖尿?。ㄖ嗅t(yī)消渴?。┗静±砀淖?。也就是說，張氏關(guān)于消渴病起于中焦而極于上下，以脾為主探討消渴的病理變化的論述，是有其現(xiàn)代病理生理基礎(chǔ)的。筆者認(rèn)為，消渴病根本的病理變化在于脾的轉(zhuǎn)輸功能失常而引起的水谷津液輸布和利用上的不平衡及代謝紊亂狀態(tài)，這就造成了盡管有超常量的飲食攝入體內(nèi)，但不能為人體正常利用。表現(xiàn)為臨床上，機體某些部分呈現(xiàn)出“陰虛燥熱”病理觀只能反映機體局部水津匱乏的病理改變，而未能括況水谷精微大量丟失的病理變化，而舍去在這一過程中起到根本病理作用的脾，僅從肺胃腎去論三消，更不能揭示消渴病的病理實質(zhì)及把握其病機轉(zhuǎn)歸。結(jié)合本病的臨床表現(xiàn)，消渴病患者體倦乏力，形體消瘦，舌淡苔膩等脾癥狀頗多同見，且隨病程發(fā)展，脾運日衰，甚則釀成腹脹不食，形體浮腫，肢體痿廢等危險證侯。且消渴渴飲無度，必內(nèi)潰于脾，單從“陰虛燥熱”病機出發(fā)，濫用滋膩寒涼，阻滯脾運，使病情加重之教訓(xùn)亦不乏見。既然消渴發(fā)病基礎(chǔ)關(guān)乎脾，渴飲無度害于脾，治療自然應(yīng)顧及脾。實際上，中醫(yī)學(xué)中已不乏消渴論脾之先例。《內(nèi)經(jīng)》論消痹之治方：“治之以蘭，除陳氣也”，“蘭”者佩蘭之謂，原具化濕醒脾之功。《金匱要略》消渴篇，以白虎加人參湯治渴而多飲者，后世奉為上消主方，方中即以白虎湯清肺胃熱與人參健脾益氣生津相伍，茯苓滲脾濕助脾運，實有寓補后天于培補先天之妙。后世治消渴之方甚眾，筆者統(tǒng)計，漢唐以來治消渴方300余首，其中配用治脾之藥者達半數(shù)以上。如近代名醫(yī)張錫純治消渴方玉液湯、滋飲中均重用黃芪，并謂黃芪能助脾氣上升，還有散清達肺之用而燥渴可愈，佐以滋陰諸品，更具陽升陰應(yīng)，云行雨施之妙，實即通過恢復(fù)脾轉(zhuǎn)輸水谷津液的正常功能，糾正飲食水谷精微在輸布利用及代謝中的不平衡狀態(tài)，使燥渴病態(tài)得以消除，可謂求本之治。已故名醫(yī)施今墨治療消渴病以黃芪、準(zhǔn)山藥、蒼術(shù)、玄參為基本藥物，祝諶予老中醫(yī)力倡而用之，確具療效。黃芪、淮山藥為健脾之要藥，固無異議，蒼術(shù)之運用，更值得推敲。考蒼術(shù)性苦溫，具運脾、解郁、燥濕之功，故《玉揪藥解》謂其“走而不守”，何以施氏反謂其可“斂脾精”？誠以蒼術(shù)運脾，則脾運得健，升水津而達于肺，行胃津而養(yǎng)周身，水谷精微被機體正常利用而不復(fù)丟失，則脾精可斂，伍用玄參，則蒼術(shù)溫燥之弊端盡去，而運脾之良能獨存，正是施氏用藥精當(dāng)過人之處。值得注意的是，現(xiàn)代藥理研究已證實，許多治脾藥物如人參、黃芪、淮山藥、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、玉竹等具有降血糖療消渴的作用，從而顯示了從脾探索消渴病的有效治療途徑是大有希望的。固然，消渴病中脾之病變并非一端，故應(yīng)審因而治。消渴治脾之道，不外乎以下幾個方面。一曰養(yǎng)脾陰：太陰者三陰之長，脾陰足自能灌溉諸臟腑，藥用玉竹、黃精、石斛、葛根等。二曰益脾氣：脾氣旺而陰自升，藥用黃芪、淮山藥、白術(shù)、人參等。三曰化脾濕：濕不困脾運化自健，藥用蒼術(shù)、茯苓、澤瀉、佩蘭等。四曰瀉脾熱：脾有伏火，則蒸胃熏肺，藥用黃連、石膏、青黛等。五曰溫脾陽：用于消渴病渴飲無度，脾土內(nèi)潰，或過用寒涼，克伐中陽者，藥用桂枝、干姜、 甚者用附子等。治脾諸法功滋脾益腎相兼，或與清胃同施，或?qū)Ｋ帾毴?，直培中宮，貴在使脾運得健，水谷精微的轉(zhuǎn)輸與利用恢復(fù)正常為目的。
(山東煙臺魯東大學(xué)醫(yī)院，山東 煙臺 264025)
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