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慢性腎炎是多種原因引起的腎小球病變，起病緩慢，病情遷延，臨床多見水腫、高血壓、蛋白尿、血尿及管型尿等，嚴(yán)重的可出現(xiàn)腎功能減退、貧血、電解質(zhì)紊亂等，腎臟病理類型多種多樣。國(guó)醫(yī)大師張大寧教授治療慢性腎炎有豐富的經(jīng)驗(yàn)，筆者作為張教授的弟子，將張教授治療慢性腎炎的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以饗同道。
1 慢性腎炎的病因病機(jī)———腎虛血瘀濕熱論慢性腎炎，起病隱匿，病程較長(zhǎng)，常因感冒、感染、勞累等因素誘發(fā)。張教授認(rèn)為“腎虛血瘀”是各類慢性疾病某一特定階段的病理基礎(chǔ)，“腎虛血瘀” 是慢性腎炎的根本病機(jī)。自古即有“久病及腎”、“久病入絡(luò)”、“久病多瘀”的理論，慢性腎炎遷延不愈，失治誤治，會(huì)出現(xiàn)腎氣不足，陰精虧損或陰陽(yáng)俱損等“及腎”的病理，而氣虛血瘀、陰虛血滯、陽(yáng)虛血凝皆可導(dǎo)致“入絡(luò)”、“多瘀”，從而形成腎虛與血瘀并存的病理特點(diǎn)。腎虛血瘀證可見顏面肢體腫脹、乏力神疲、腰痠腿軟、尿中泡沫或尿色暗紅、舌質(zhì)淡暗或紫暗有瘀斑、瘀點(diǎn)等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查可有血黏度異常升高、纖維蛋白原高、高脂血癥、尿蛋白、鏡下多形性紅細(xì)胞尿持續(xù)存在，腎臟病理表現(xiàn)為腎小球球性或節(jié)段性硬化、微血栓形成、纖維新月體、球囊粘連、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化等[1]。
濕熱是慢性腎炎的重要病理特征。外感六淫、 飲食失調(diào)、勞倦內(nèi)傷、情志不暢等病因均可導(dǎo)致肺失宣肅、脾失健運(yùn)及腎失氣化，結(jié)果水液代謝失調(diào)使?jié)裥皟?nèi)生。濕邪內(nèi)蘊(yùn)日久可化為濕熱，素體偏熱可使?jié)駨臒峄磺‘?dāng)服用壯陽(yáng)中藥及糖皮質(zhì)激素可助濕生熱。濕熱證可見舌苔黃膩、口苦黏膩、皮膚瘡毒、小便渾濁赤澀、大便黏膩臭穢等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查中的各種感染、蛋白尿、血尿、氮質(zhì)血癥均與濕熱相關(guān)。腎臟病理中的腎小球細(xì)胞增生，系膜基質(zhì)增多，細(xì)胞凋亡失調(diào)和腎間質(zhì)中的細(xì)胞浸潤(rùn)、增生是濕熱證的表現(xiàn)[2]。
“邪之所湊，其氣必虛”，腎虛是慢性腎炎的發(fā)病基礎(chǔ)；“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”（《臨證指南醫(yī)案》），瘀血阻于腎絡(luò)是病邪深入的結(jié)果；濕性重濁黏膩、濕中熱邪伏于陰易耗陰動(dòng)血，使病情纏綿。所以張教授總結(jié)出慢性腎炎的病機(jī)為腎虛血瘀濕熱為患[3]。
2 慢性腎炎的治療———補(bǔ)腎活血、清熱利濕貫穿始終 2.1 補(bǔ)腎活血法是治療慢性腎炎的根本大法補(bǔ)腎活血法是將補(bǔ)腎法與活血法有機(jī)結(jié)合起來，通過補(bǔ)腎促進(jìn)活血，應(yīng)用活血加強(qiáng)補(bǔ)腎，兩者互相協(xié)同，達(dá)到改善腎虛血瘀的病理變化，使機(jī)體陰陽(yáng)平衡、 祛邪存正的一種治療法則[4]。其中補(bǔ)腎法常用滋補(bǔ)法、溫補(bǔ)法、陰陽(yáng)并補(bǔ)法、固澀法、壯腰法等；活血法常用補(bǔ)氣活血法、行氣活血法、溫經(jīng)活血法、溫陽(yáng)活血法、養(yǎng)陰活血法、祛風(fēng)活血法、解毒活血法、攻下活血法、滲濕活血法、涼血活血法、破瘀活血法、活血止血法等。依據(jù)患者年齡、體質(zhì)、病情、發(fā)病階段、 用藥情況等辨證施治，將補(bǔ)腎法與活血法靈活配伍，使補(bǔ)腎與活血相輔相成，形成內(nèi)涵豐富的補(bǔ)腎活血法。通過總結(jié)張教授治療慢性腎炎常用藥對(duì)，可對(duì)其靈活運(yùn)用補(bǔ)腎活血法窺見一斑。
黃芪、冬蟲夏草配川芎：三者均性溫，黃芪補(bǔ)三焦之氣[5]；冬蟲夏草益腎補(bǔ)肺、補(bǔ)益精氣、止血化痰； 川芎為血中氣藥，“雖入血分，又能祛一切風(fēng)，調(diào)一切氣”（《本草匯言》）。血得溫則行，用溫性的補(bǔ)氣活血藥旨在溫腎益精、益氣活血、行氣活血。大劑量黃芪與川芎合用仿補(bǔ)陽(yáng)還五湯益氣活血[6]，而且黃芪與冬蟲夏草不僅補(bǔ)腎還均有實(shí)肺護(hù)衛(wèi)功能，預(yù)防外感[7]。三藥同用治療腎氣虛血瘀證所致的腰酸乏力、 容易感冒、水腫、尿蛋白、血尿等。
二至丸配丹參：二至丸中的女貞子、墨旱蓮均可滋補(bǔ)肝腎，前者性涼，后者性寒，與涼血活血的丹參同用，旨在滋腎活血、涼血活血，治療陰虛血熱血瘀證所致的肉眼血尿或反復(fù)鏡下血尿。
補(bǔ)骨脂配三棱、莪術(shù)：補(bǔ)骨脂能暖水臟，補(bǔ)腎壯陽(yáng)，固精縮尿。三棱與莪術(shù)均可破血行氣，性皆微溫，“化血之力三棱優(yōu)于莪術(shù)，理氣之力莪術(shù)優(yōu)于三棱”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）。三藥合用溫陽(yáng)活血、破血活血、行氣活血，對(duì)腎陽(yáng)虛腎絡(luò)瘀阻所致的神疲腰酸、肢體水腫、畏寒肢冷、五更泄瀉、舌質(zhì)紫暗有瘀斑者尤宜。
三七與仙鶴草、茜草：三七、茜草止血化瘀，仙鶴草收斂止血，三者不僅可以治療各種出血證，還都有補(bǔ)虛強(qiáng)壯作用。如三七治療虛損勞傷，仙鶴草治療脫力勞傷，茜草有“補(bǔ)中”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）作用。三藥合用可治療腎虛血瘀所致的反復(fù)尿血證，以扶正化瘀、活血止血。
金櫻子、覆盆子、五味子配丹參：對(duì)于慢性腎炎大量蛋白尿或頑固性血尿伴有腰酸乏力者，張教授認(rèn)為與腎虛失于封藏致精微外泄、腎精虧虛有關(guān)，常用金櫻子、覆盆子、五味子補(bǔ)腎固精，與“功同四物，能祛瘀以生新”的丹參同用，補(bǔ)腎養(yǎng)血、澀精活血，利于腎中精氣的恢復(fù)及腎臟血液的運(yùn)行。
桂枝、水蛭與五皮飲：桂枝為風(fēng)藥，通過祛風(fēng)、 散寒解除引起血運(yùn)障礙的病因，又可溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣，使陽(yáng)氣通達(dá)、血液流暢[8]；水蛭為蟲類藥，以走竄見長(zhǎng)，開瘀血，除頑疾，可破血通經(jīng)，逐瘀消癥； 五皮飲中陳皮、桑白皮、生姜皮、大腹皮、茯苓皮行氣化濕利水?！梆鲅?，亦發(fā)水腫，是血病兼水也”（《血證論》），“孫絡(luò)水溢，則經(jīng)有留血”（《素問· 調(diào)經(jīng)論》），瘀血與水腫互為因果，桂枝、水蛭與五皮飲可共奏祛風(fēng)活血、溫經(jīng)活血、滲濕活血、搜絡(luò)活血之功，活血以利水，利水以活血，對(duì)慢性腎炎高度水腫、尿少伴高黏血癥、高脂血癥者尤宜。
大黃與茵陳失笑散：大黃苦寒，能“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），有通腑泄?jié)帷⒒钛痧觥鲅舛?、清熱利濕之功?茵陳失笑散是張教授為治療慢性腎功能衰竭降低血肌酐而設(shè)，將失笑散（五靈脂與炒蒲黃）中炒蒲黃易為蒲黃炭，另加茵陳蒿而成，取其清熱利濕、活血止血之功[9-10]。茵陳失笑散與生大黃同用，加強(qiáng)了攻下活血、清熱利濕活血、解毒活血之功，治療慢性腎炎累及腎功能受損出現(xiàn)血肌酐及尿素氮升高者。
2.2 清利濕熱貫穿始終張教授治療慢性腎炎常用蒲公英、敗醬草、白花蛇舌草、半枝蓮、土茯苓等清熱利濕藥，并貫穿治療始終，它們都是解毒療瘡、 清濕熱利之品。蒲公英其性苦甘，苦言其性，甘言其味，可當(dāng)野菜，雖緩瀉，但不易傷胃[11]，《本草綱目》稱 “烏須發(fā)，壯筋骨”，《醫(yī)林纂要》載其“補(bǔ)脾和胃，瀉火，通乳汁，治噎膈”。敗醬草辛散善降，效達(dá)三焦，還能活血化瘀。白花蛇舌草“清熱解毒，活血利尿” （《廣西中草藥》）?！督K植藥志》首載半枝蓮，味辛性平，有清熱、解毒、散瘀、止血、定痛作用。張教授認(rèn)為土茯苓可特異性降低尿蛋白，《本草綱目》稱其 “健脾胃，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，止泄瀉，治拘攣骨痛，惡瘡癰腫，解汞粉、銀朱毒”，《本草正義》載 “土茯苓，利濕祛熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒”。黃葵膠囊是張教授常用于治療慢性腎炎濕熱證的中成藥，其主要成分為黃蜀葵花，“甘、寒、滑，無毒” （《本草綱目》），歸心、腎、膀胱經(jīng)，有利尿通淋、活血止血、消腫解毒作用。清熱利濕藥能降低血液黏滯度，使腎小球毛細(xì)血管通透性降低，改善腎臟微循環(huán)及腎小球間質(zhì)細(xì)胞基質(zhì)增生[12]。
3 顧護(hù)中焦，強(qiáng)調(diào)益氣升提法張教授認(rèn)為，慢性腎炎患者雖然存在腎虛血瘀證，但是往往脾腎同病。臨證用黃芪配白術(shù)、茯苓、 山藥、芡實(shí)等健脾益氣，補(bǔ)后天以濟(jì)先天，求氣血旺盛充養(yǎng)腎精；用大劑量生黃芪配少量升麻，健脾補(bǔ)中、益氣升提，治療脾虛氣陷所致的精微下陷，對(duì)尿蛋白及尿潛血有效[13]。由于臨證常用藥性偏寒的清利濕熱之品，對(duì)于脾胃虛寒者張教授用砂仁溫中健胃，保護(hù)胃氣。
4 預(yù)防為先，保護(hù)腎功能，抗腎臟纖維化慢性腎炎患者如果失治誤治常導(dǎo)致腎功能異常，張教授臨證時(shí)對(duì)腎炎患者腎功能異常非常警惕，稍有苗頭便加用祛濁排毒之劑以減輕腎臟負(fù)擔(dān)、改善腎功能，一般腎功能可很快恢復(fù)。腎臟纖維化是一切腎臟疾病的最終結(jié)局，上工治未病，現(xiàn)代研究表明，除了張教授常用的丹參、川芎、三七、莪術(shù)、大黃等活血藥有防治腎纖維化的作用[14]，五味子為主藥的復(fù)方劑也可干預(yù)腎小球硬化，防治腎臟纖維化[15]，所以張教授治療慢性腎炎必用五味子，水煎劑每日量20 g。
5 創(chuàng)制治療慢性腎炎的系列方藥張教授治療慢性腎炎研制了一系列的中成藥，與中藥湯劑合用辨證施治。如：補(bǔ)腎扶正膠囊（冬蟲夏草、黃芪、黃連、山茱萸等組成）補(bǔ)腎健脾、扶助正氣，針對(duì)慢性腎炎見氣短乏力、腰酸水腫而設(shè)；活血化瘀膠囊（天仙子、穿山甲、三棱、赤芍等組成），活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，改善腎臟供血；腎康寧膠囊（冬蟲夏草、黃芪、土茯苓、丹參、蒲公英等組成）補(bǔ)腎活血，益氣固精，用于慢性腎炎見腰膝酸軟、面浮肢腫、周身乏力、尿少尿濁、蛋白尿、血尿等；補(bǔ)腎止血膠囊（黃芪、冬蟲夏草、地黃炭、仙鶴草等組成）以補(bǔ)腎扶正、涼血化瘀、止血，治療慢性腎炎屬腎虛血瘀或陰虛血熱，癥見尿血色淡暗或鮮紅，伴腰膝酸軟、 心煩少寐、倦怠乏力、頭暈耳鳴等；腎衰排毒膠囊 （冬蟲夏草、大黃、大黃炭、蒲公英、茵陳蒿等組成）補(bǔ)腎扶正、活血化瘀、排毒降濁，用于慢性腎炎、慢性腎功能衰竭等；保肝片（五味子、柴胡、當(dāng)歸、丹參等組成）扶正疏肝，清熱利濕，防治慢性腎炎患者因使用雷公藤多苷片或糖皮質(zhì)激素等出現(xiàn)肝功能異常。
6 權(quán)衡利弊，合理使用免疫抑制劑治療慢性腎炎的免疫抑制劑較多，考慮到療效、 用藥成本、不良反應(yīng)等因素，張教授較常用的免疫抑制劑為糖皮質(zhì)激素（如潑尼松、美卓樂）和雷公藤多苷片，兩者對(duì)蛋白尿均有一定療效，但糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致柯興氏征、血糖異常、感染、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，雷公藤多苷片主要不良反應(yīng)為骨髓抑制、肝損害等。
張教授臨證治療慢性腎炎用藥斟酌，權(quán)衡利弊。 慢性腎炎以大量蛋白尿?yàn)橹髡?，若腎穿刺的病理提示微小病變可考慮給予足量糖皮質(zhì)激素正規(guī)治療，因?yàn)樵撝委煼桨傅寞熜б驯还J(rèn)；若無腎臟病理報(bào)告支持，可口服半量激素，加用雷公藤多苷片（20mg，每日3 次）、保肝片（4 片，每日3 次），雷公藤多苷片可興奮下丘腦-垂體-腎上腺軸（勻孕粵粵），具有增強(qiáng)腎上腺素皮質(zhì)的功能，與糖皮質(zhì)激素的藥理作用存在互補(bǔ)性，兩者聯(lián)合使用可增強(qiáng)激素療效而減少其不良反應(yīng)，保肝片可防治雷公藤多苷片的肝損害。 對(duì)于中量蛋白尿患者，張教授臨證多以雷公藤多苷片（10~20 mg，每日3 次）、保肝片（4 片，每日3 次），可加服黃葵膠囊（5粒，每日3 次）。慢性腎炎以蛋白尿、血尿均突出者，予雷公藤多苷片（20 mg，每日3次）、黃葵膠囊（5 粒，每日3 次）和保肝片（4 片，每日3 次），此時(shí)激素療效不確定，而雷公藤多苷片可以通過免疫調(diào)節(jié)、抗炎、保護(hù)腎臟足細(xì)胞等作用控制病情，黃葵膠囊可祛除慢性腎炎中的濕熱因素。 慢性腎炎以尿血為主者，不使用激素及雷公藤多苷片，治療以中藥辨證為主，可配合黃葵膠囊（5 粒，每日3次）。
值得注意的是雷公藤多苷片對(duì)男子生育有影響，對(duì)于未育男性患者，張教授主張先治療腎炎。雷公藤多苷對(duì)男性生殖系統(tǒng)作用的靶細(xì)胞是生精細(xì)胞，雖可阻止精子形成，但其作用是可逆的，通常在停藥后男性生殖系統(tǒng)的功能恢復(fù)正常。
7 積極消除誘發(fā)因素感染、感冒、勞累、血壓不穩(wěn)、血糖高等都可能是慢性腎炎誘發(fā)因素。張教授提出避免7 種感染： 咽喉炎、牙齦炎、鼻竇炎、中耳炎、支氣管炎、皮膚感染、泌尿系感染，以上均是濕熱內(nèi)盛的表現(xiàn)；提出4個(gè)“有效”控制：有效地控制血壓、有效地控制血糖、有效地控制血脂、有效地保護(hù)腎臟，因?yàn)楦哐獕?、高血糖、高脂血癥都對(duì)慢性腎炎有負(fù)面影響，所以應(yīng)積極治療各種誘發(fā)因素。
8 總結(jié)雖然慢性腎炎病情復(fù)雜，但是張教授臨證緊緊抓住腎虛血瘀與濕熱兩個(gè)重要的致病因素，將補(bǔ)腎活血與清熱利濕貫穿于治療始終。根據(jù)患者具體病情辨證施治，靈活運(yùn)用補(bǔ)腎活血法。清熱利濕注意選用兼有健脾和胃、活血化瘀作用的藥物，既可祛除濕熱邪氣，又可輔助化瘀藥?kù)畛鲅L(zhǎng)期服用不傷脾胃。張教授治療慢性腎炎，注重顧護(hù)中焦，一方面健脾補(bǔ)中，益氣升提可治療蛋白尿、血尿，另一方面溫中健胃，可防寒性藥物傷胃。 張教授還研制了多種中成藥，針對(duì)不同類型的慢性腎炎而設(shè)，有很好的療效。根據(jù)慢性腎炎蛋白尿、血尿的具體情況還制定了免疫抑制劑應(yīng)用方案，臨床安全有效。臨證注重預(yù)防，積極防治慢性腎炎導(dǎo)致的腎功能損害、預(yù)防腎臟纖維化、注重消除慢性腎炎的誘發(fā)因素。
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