中西醫(yī)治療慢性肝病的優(yōu)勢攻略
如果單純從病毒載量與疾病進(jìn)展關(guān)系的角度考慮、并且抗 HBV 治療能夠有效清 除病毒的話，則應(yīng)該對所有處于 HBV 活動復(fù)制狀態(tài)的患者均給予抗病毒治療， 從而避免肝硬化和 HCC 的發(fā)生。但事實(shí)上，并非所有高病毒載量者均會發(fā)展成 肝硬化或 HCC，而且抗病毒治療也不是對所有患者都有效。實(shí)際情況是，處于免 疫耐受期的個體，其體內(nèi) HBV 復(fù)制雖然活躍但無明顯肝臟炎癥壞死或很輕微， 觀察數(shù)年肝臟纖維化大多無明顯進(jìn)展［7］ ；另一方面，現(xiàn)有的抗病毒藥物只能有 效抑制 HBV 的復(fù)制，不能徹底清除 HBV，干擾素類對轉(zhuǎn)氨酶正?；蜉p度升高的 患者療效不理想，而核苷( 酸) 類藥物隨治療時間延長發(fā)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增 加。由此可見，免疫耐受期患者病毒水平雖高但不需立即開始治療，而且對現(xiàn)有 抗病毒藥物的應(yīng)答不佳( HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低) 。處于非活動性 HBsAg 攜帶 者狀態(tài)的個體，其體內(nèi) HBV 復(fù)制水平很低且肝臟炎癥壞死很輕微，隨訪多年其 肝硬化和 HCC 發(fā)生率很低，且 25 年內(nèi)累計(jì)有 45% 發(fā)生 HBsAg 轉(zhuǎn)陰，因而大 多不需要治療 ［8］ 。 值得注意的是， 為發(fā)現(xiàn)治療時機(jī)或防止漏診隱匿性疾病進(jìn)展， 對不治療的患者，也應(yīng)定期隨訪監(jiān)測，包括肝臟生化試驗(yàn)( 每 3 個月) 、血清 甲胎蛋白及肝臟超聲顯像檢查( 每 6 個月) 。鑒于此，國內(nèi)外多數(shù)指南均推薦 只對處于免疫清除期，即 HBV DNA 較高者同時丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶( ALT) 有明顯異 常者］ 進(jìn)行抗病毒治療。 我國 2010 版指南建議的一般治療適應(yīng)證為: ALT≥2 倍 正常值上限( ULN) ，HBeAg 陽者 HBVDNA≥2 × 104U / mL( 105copies / mL) 或 HBeAg 陰性者 HBVDNA≥2 × 103U / mL( 104copies / mL) 。這一建議的依據(jù) 為:( 1) 這類患者更容易發(fā)展為肝硬化或 HCC，( 2) 有明顯肝臟炎癥壞死證據(jù) 者對抗病毒治療應(yīng)答更好( 尤其是 HBeAg 的血清轉(zhuǎn)換率較高) 。
其持續(xù) HBV 復(fù)制和宿主抗 HBV 免疫功能低下是 CHB 兩個重要的臨床特征。 抗病毒治療可抑制 HBV DNA 復(fù)制，因而可以改善患者的預(yù)后，病毒抑制越徹底， 患者在組織學(xué)改善、HBeAg/HBe-Ab 血清轉(zhuǎn)換、持久的病毒學(xué)應(yīng)答方面就越好。 持續(xù) HBV 復(fù)制和宿主抗 HBV 免疫功能低下是慢性乙型肝炎(CHB)兩個重要的臨 床特征。CHB 發(fā)生發(fā)展
“濕熱毒邪”是慢性病毒性肝炎感染的始動因素，臨床常見慢性乙型肝炎 病毒（HBV）或慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染人體。
臨床辨證時應(yīng)該仔細(xì)分析方可提綱摯領(lǐng)、切中病機(jī)要害,取得最佳的治療效果。
中醫(yī)“治未病”理論在肝病中的應(yīng)用 胡建華’姚乃禮 2 錢英 3 唐旭東 4 1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院博士后 2 中國中醫(yī)科學(xué)院 3 首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院 4 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 摘要:本文論述了中醫(yī)“治未病”的源流、概念,總結(jié)了中醫(yī)“治未病”在肝病中 的應(yīng)用。從肝病進(jìn)展各個階段(如急性肝炎、慢性 HBV 攜帶者、脂肪肝、慢性肝 炎、肝硬化及肝功能衰蝎等)的中醫(yī)診治思路進(jìn)行探討,研究中醫(yī)“治未病”理論 在肝病治療中的指導(dǎo)意義。 針對目前慢性 HBv 攜帶者免疫耐受期的治療,突破慢性乙肝病毒攜帶者的免疫耐 受狀態(tài),促進(jìn)其免疫學(xué)應(yīng)答,清除 HBv 是慢性乙肝病毒攜帶者治療的難點(diǎn)。HBv 感 染的自然史一般可劃分 4 個期,即免疫耐受期、免疫清除期、非活動或低復(fù)制期 和再活動期[9]。而乙肝病毒攜帶者處于免疫不應(yīng)答狀態(tài),治療上十分困難,對目 前的抗病毒治療(干擾素和核昔酸類藥物)效果均不理想,因此指南建議如肝炎病 變不明顯或未做肝組織學(xué)檢查者,建議暫不進(jìn)行治療。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究
REvEAL 證明,肝硬化、肝癌的發(fā)生率隨著 HBvDNA 水平的升高而增加[l0],持續(xù)高 病毒載量的患者,乙肝疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)最高。臺灣一項(xiàng)全球影響最大的前瞻性研 究,年齡在 30 歲以上,持續(xù)高 HBvDNA 水平的慢乙肝 HBvDNA 攜帶者,相關(guān)肝硬化肝 癌的發(fā)生率與 HBvDNA 呈生物梯度的關(guān)系。而對于慢性乙肝病毒攜帶者,短期 的治療干預(yù)很難獲得預(yù)期的回報(bào),長期干預(yù)與長期預(yù)后的隨訪就顯得尤其重要. 但是中醫(yī)藥慢性乙肝病毒攜帶者的治療已有了初步嘗試,大量研究表明,中醫(yī)補(bǔ) 腎、健脾等方藥有一定抑制乙肝病毒,恢復(fù)免疫功能的作用。 在本研究的前期研究中,我們采用多中心、大樣本的流行病學(xué)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)腎虛型、 脾虛型為慢性乙肝病毒攜帶者的主要中醫(yī)證型。 結(jié)合慢性 HBv 感染的自然史及臨 床表現(xiàn),我們提出慢性 HBv 攜帶者主要病機(jī)為腎虛,濕熱毒邪內(nèi)伏肝血,擬定了中 醫(yī)補(bǔ)腎健脾和補(bǔ)腎清透顆粒制劑用于治療慢性 HBv 攜帶者,旨在通過長期干預(yù)治 療,以期改善感染后機(jī)體內(nèi)抗原特異性的 T 細(xì)胞免疫耐受恢復(fù)機(jī)體的細(xì)胞免疫功 能,打破免疫耐受,從而發(fā)揮抗病毒作用。通過本研究我們發(fā)現(xiàn),補(bǔ)腎清透方、補(bǔ) 腎健脾方均可顯著降低血清 HBvDNA 水平,兩方療效相當(dāng)。 而補(bǔ)腎清透治療組與補(bǔ) 腎健脾治療組對 IL 一 2、IL 一 4、IL 一 10、IFN 一丫、TNF 一二的改善與安慰 劑組比較,除了補(bǔ)腎清透治療組對 TNF 一二的改善無顯著差異外,余者差異均有 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療
中醫(yī)藥在防治慢性重型肝炎及其并發(fā)癥中的應(yīng)用。 古代中醫(yī)文提供了中醫(yī)治療肝 病的許多有效方劑和藥物,從《內(nèi)經(jīng)》中的治肝三大原則(辛散、甘緩、酸斂), 李冠仙的治肝十法(《知醫(yī)必辨》),王旭高的治肝十法(《王旭高醫(yī)書六種》)中 都可以找到相關(guān)的內(nèi)容。建國以來,尤其是近 20 多年來,中醫(yī)藥診治慢性肝病的 臨床和研究工作,在數(shù)量、質(zhì)量上都有了明顯的發(fā)展和提高,據(jù)市場調(diào)查,目前國 內(nèi)約有 70%的慢性肝病(包括重型肝炎)患者在接受和使用中醫(yī)中藥治療。大量資 料證實(shí)中醫(yī)中藥在改善重肝患者的癥狀、 肝功能指標(biāo)、 調(diào)節(jié)免疫功能、 抗纖維化、 防治并發(fā)癥等方面都有確切的作用和療效。
1.中醫(yī)藥一直是我國防治慢性肝病的主要措施，其強(qiáng)調(diào)辨證施治和分型論治，在
改善患者癥狀體征、增強(qiáng)體質(zhì)、延長生命等方面發(fā)揮了重要作用。
中藥復(fù)方聯(lián)合西藥抗病毒藥物治療慢性乙型肝炎研究進(jìn)展 中藥治療慢性乙型肝炎療效優(yōu)勢的研究進(jìn)展 干擾素聯(lián)合中藥干預(yù)治療慢性乙型肝炎療效觀察 健脾化痰祛瘀中藥聯(lián)合干擾素治療慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝臨床觀察 健脾補(bǔ)腎解毒降酶方治療慢性乙型肝炎合并脂肪肝 59 例
健脾、補(bǔ)腎法在治療慢性乙型肝炎中的應(yīng)用
中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎的綜述
摘要:目的：探討中醫(yī)治療慢性乙型肝炎的研究進(jìn)展，為今后中醫(yī)治療慢性乙型 肝炎的進(jìn)一步發(fā)展提供一定的理論基礎(chǔ)。方法：通過查閱近幾年的有關(guān)中醫(yī)治療 慢性乙型肝炎有關(guān)著作與文獻(xiàn)， 從而對中醫(yī)治療慢性乙型肝炎的研究進(jìn)行分析總 結(jié)。結(jié)果：現(xiàn)代中醫(yī)不僅要了解傳統(tǒng)中醫(yī)的基本理論， 還要對中醫(yī)治療疾病的 現(xiàn)代研究有更全面的了解，才能有利于慢性乙型肝炎的臨床辨證治療進(jìn)一步發(fā) 展。 Abstract: Objective: To investigate the treatment of chronic hepatitis B in Chinese medicine research, Chinese medicine treatment of chronic hepatitis B for future further development to provide a theoretical basis. Methods: In recent years, access to Chinese medicine treatment of chronic hepatitis B related books and literature related to Chinese medicine treatment of chronic hepatitis B were analyzed and summarized. Results: modern medicine not only to understand the basic theory of traditional Chinese medicine, Chinese medicine treatment of disease but also the modern study of a more comprehensive understanding of, and be conducive to the treatment of chronic hepatitis B in the further development of the clinical syndrome 關(guān)鍵詞: 慢性乙型肝炎 中醫(yī) 綜述 治療
Keywords: Overview
chronic Treatment
hepatitis
B
Traditional
Chinese
medicine
中醫(yī)現(xiàn)在將慢性乙型肝炎的中醫(yī)病名定為 “肝瘟”???,認(rèn)為 “肝瘟” 是指 濕熱疫毒侵襲肝臟所致的一種傳染性疾病。 慢性乙型肝炎是我國傳染病中發(fā)病率 最高，嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，而且人群普遍易感此疾病。慢性乙型肝炎 是常見傳染病， 具有傳染性強(qiáng) ， 傳播途徑復(fù)雜， 流行面廣， 發(fā)病率高等特點(diǎn)。 目前， 全世界超過 3. 5 億人正遭受乙型肝炎的侵害， 每年約 32. 8 萬患者 死于乙型肝炎的癌癥???。乙型病毒性肝炎是我國流行最為廣泛的傳染性疾病，全 國約有 9300 萬乙肝病毒感染者，慢性乙肝患者人數(shù)達(dá) 2000 萬以上???。現(xiàn)將中醫(yī) 治療病毒性肝炎的研究做出如下一個綜述。 1 中醫(yī)對慢性乙型肝炎的認(rèn)識 中醫(yī)學(xué)中雖無 “慢性乙型肝炎” 的病名,但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn),“慢性 乙型肝炎” 應(yīng)歸屬于 “黃疸” 、 “脅痛” 、 “郁證” 、 “臌脹” 、 “積 聚” 、 “虛勞”等范疇。正氣虛弱、 疫毒外侵、 氣滯血瘀引起正虛邪戀是其 基本病機(jī),裴建宏 ???從中醫(yī)病因理論著眼, 認(rèn)為的病因當(dāng)屬疫氣范疇, 其病理屬性 為濕熱疫氣侵襲, 膠固難解 ,損及肝脾,傷及氣血陰陽,并在病情發(fā)展過程中出現(xiàn) 正邪盛衰演變的復(fù)雜病理格局。童光東等???以晚清溫病學(xué)家柳寶詒 “腎虛伏氣” 理論為指導(dǎo),總結(jié)出對慢性乙型肝炎的伏氣認(rèn)識, “必須把握腎虛這一病機(jī)本質(zhì) 由此提出慢性乙型肝炎的病機(jī)為腎虛濕熱毒邪內(nèi)伏肝血” 假說。王育群 ???認(rèn)識 到慢性乙型肝炎的病因病機(jī)不外濕、熱、毒、瘀、虛五個方面,其發(fā)病是一個邪 正相爭的過程,其病機(jī)關(guān)系到正虛和邪戀兩個方面,正虛是病程久延的內(nèi)在因素, 邪戀是導(dǎo)致肝炎轉(zhuǎn)為慢性的主要條件。華海清???認(rèn)為慢性乙肝的病因與濕熱疫毒 密切相關(guān), 濕熱毒邪是乙肝發(fā)生的始動因素,脾運(yùn)不健是乙肝發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在基 礎(chǔ),肝發(fā)展的重要病理環(huán)節(jié),肝腎虧損是病變發(fā)展的必然結(jié)果;病機(jī)特點(diǎn)是正虛邪 戀,本虛標(biāo)實(shí)。 2 辨證論治 辨證論治是中醫(yī)治療慢性乙型肝炎的優(yōu)勢,充分體現(xiàn)了科學(xué)的個體化治療思想及 理法方藥的完整性,使臨床遣方用藥更具針對性。由于中醫(yī)有臟腑辨證、 八綱辨 證、 病因辨證、 三焦辨證等眾多的辨證方法,故慢性乙型肝炎的中醫(yī)證型紛繁
復(fù)雜???，所以筆者在這里只選其中一類來寫。就中醫(yī)來說，對感染慢性乙型肝炎 有四種說法：第一種是肝氣郁滯之說，肝郁氣滯而引起血瘀經(jīng)絡(luò)，從而導(dǎo)致肝脾 腫大，肝郁而使脾受克，造成脾虛，運(yùn)化不暢，內(nèi)濕隨之而生，肝氣郁而化熱， 以致濕熱蘊(yùn)結(jié)阻礙膽汁排泄的正常管道，溢于出現(xiàn)皮膚肌膚黃染，同時濕邪侵入 阻遏氣機(jī)，治療本病無疑用疏肝解郁，中醫(yī)多以小柴胡湯為基本方劑加減運(yùn)用， 當(dāng)然還有柴胡疏肝散、 逍遙散、 四逆散、 丹梔逍遙散， 也為臨床醫(yī)生所采納運(yùn)用； 第二種是陽氣衰之說，據(jù)現(xiàn)今研究證明乙肝病毒具有抑制陽氣，易入營血、臟腑 和絡(luò)脈是纏糾難祛的濕熱病毒，陽虛氣衰先天的除外，大多是由于濕熱滯留，郁 久化火為毒而引發(fā)來的，因?yàn)殛枤庖送ú灰擞?，所以治療此病一般均主張采用?陽之法，使陽氣激發(fā)，驅(qū)邪外出；第三種是疫毒致陰陽雙損之說，疫毒病邪具有 兩重性質(zhì)，既有多濕也不乏有熱，它在體內(nèi)可損陰又在損陽，既可導(dǎo)致病者產(chǎn)生 陰虛證候，又可出現(xiàn)陽虛方面的證候，濕熱疫毒侵入機(jī)體，隱伏血分，造成氣血 失調(diào)，使臟腑受損，所以要祛邪扶正，調(diào)氣理血，同時要根據(jù)病情的不同發(fā)展階 段初、中、后期進(jìn)行辯證施治，當(dāng)然是以清熱利濕、涼血解毒為主，也不要忽視 具體情況的靈活運(yùn)用；第四種是濕邪困脾之說。脾喜潤惡濕，有傳輸運(yùn)化功能， 由于濕邪困脾而導(dǎo)致虛弱，造成功能失職，影響了肝功能的正?；顒樱虼艘倚?肝炎病毒的侵入較多為隱匿發(fā)病，這是由于免疫功能逐漸失職有關(guān)，治療本病可 以用培土的方法，能提高機(jī)體的免疫功能，間接對慢性乙型肝炎治療起到良好作 用???。 3 中醫(yī)治療 栗廣輝????等用乙肝益氣活血湯治療慢性乙肝 120 例,治療 3～6 個月后總有效率 為 91167 %。邊文貴????等用扶正祛邪調(diào)肝方治療 128 例,綜合療效治療組總有效 率為 8414 %。謝建軍????采用慢肝靈治療慢性乙型肝炎 68 例,臨床觀察在改善自 主癥狀及生化指標(biāo)方面效果肯定。 同時依據(jù)肝主疏泄,肝主藏血生理功能,以及肝 脾相克,肝腎同源的原則,分別從氣、 血以及臟腑論治,并依據(jù)不同的個體,予以 小柴胡湯、 逍遙散、 柴胡疏肝散、 二陳湯、 四物湯、 六味地黃丸、 一貫煎 等隨證加減。謝旭善等????用肝病 3 號(五味子、 丹參、 蒲黃等)治療慢性乙型 肝炎 280 例,總有效率為 94 %。韓德榮等????用華奇膠囊(人參、 冬蟲夏草、 三 七、 靈芝等藥物組成)治療慢性乙型肝炎 132 例,總有效率為 9417 %。李先鋒????
用口服益肝解毒湯 (由太子參、 柴胡、 郁金等 18 味組成 )治療 89 例慢性乙 型肝炎患者 ,每日 1 劑;對照組 73 例給予甘利欣注射液 30ml、 門冬氨酸鉀鎂注 射液 20ml,每日 1 次 ,靜脈滴注 ,加服復(fù)方益肝靈片 ,每次 4 片 ,每日 3 次; 3 個月后結(jié)果顯示 ,治療組 HBV2 DNA 轉(zhuǎn)陰率為 46 . 4% ,與對照組 16 . 0%比較 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P < 0 . 05)。戴廣法 ????則采用解毒治本湯劑 (葉下珠、 茵陳、 田基黃等組成 ) ,每日 1 劑,治療 30 例慢性乙型肝炎患者;與 30 例口服護(hù)肝片 進(jìn)行對比 , 3 個月后治療組乙型肝炎病毒 DNA 的轉(zhuǎn)陰率為 66 . 7%,對照組為 8% ( P < 0 . 01)。有人研究證實(shí) ????,葉下珠中所含主要活性成分沒食子酸 ,具有 明顯的抗乙肝病毒作用;并具有提高機(jī)體免疫力 ,防止肝細(xì)胞損傷和抗肝纖維化 作用。 此外 ,江偉????運(yùn)用益氣化瘀解毒湯 (黃芪、 赤芍、 丹參等組成 )治療 70 例慢性乙型肝炎患者 ,每日 1 劑口服 ,與 50 例對照組口服甘利欣膠囊進(jìn)行比 較 , 1 療程均為 15 天 , 3 個療程后顯示 ,治療組乙型肝炎病毒 DNA 的轉(zhuǎn)陰率 為 32186% ,對照組為 12%,兩組存在差異 ( P < 0105)。上述研究表明 ,中醫(yī)治 療慢性乙型肝炎的過程中，中藥對慢性乙型肝炎患者具有一定的抗病毒作用 , 并且主要體現(xiàn)在對乙型肝炎病毒 DNA 病毒量的抑制及提高轉(zhuǎn)陰率 ,但抗乙型 肝炎病毒的作用靶點(diǎn)和環(huán)節(jié)尚不十分明確 ,中藥中發(fā)揮抗病毒作用的主要成分 尚不清楚 ,其抗乙型肝炎病毒作用機(jī)制研究尚有待深入， 但中醫(yī)在治療慢性乙型 肝炎方面還是不錯的。 4 分析總結(jié) 綜上所述 , 慢性乙型肝炎是比較難治的傳染性疾病之一 ,中醫(yī)在治療慢性乙肝 方面已經(jīng)應(yīng)用很多年, 已經(jīng)顯示其在治療慢性乙型肝炎上獨(dú)有的治療特色和療 效上優(yōu)勢。中醫(yī)對慢性乙型肝炎的有關(guān)論述頗多，但它的分型大致相同。幾乎沒 有超出肝氣郁滯、陽氣衰、疫毒致陰陽雙損、濕邪困脾的范圍，與之相對應(yīng)的是 疏肝解郁、通陽、祛邪扶正、調(diào)氣理血、培土等方法。慢性乙 型肝炎傳染性較 強(qiáng) ，它的 傳播途 徑和乙 肝一樣， 主要傳 播途徑 有血液 傳播、 性傳播 、母嬰 傳 播。凡 含有乙 肝病毒 (HBV) 的血液 或體液 (唾 液、乳 汁、羊 水、精 液、分 泌物等 )，可直接進(jìn)入或通過破損的皮膚、粘膜進(jìn) 入體內(nèi)而造成傳播。中醫(yī) 講究“治未病 ” ，但從這個角度來說并中醫(yī)沒有很確切的方 法可預(yù)防慢性乙 型肝炎。 而且就治療慢性乙型 肝炎這方面來說，中 醫(yī)治療也存在 問題 ,如中
醫(yī)精確的辨證分型比較混亂,大多數(shù)的臨床研究觀察為近期療效 ,一些中藥及復(fù) 方的研究至今尚缺乏嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)等。 因此, 中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎必須把 中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究放在首位,堅(jiān)持證論治為根本,辨辨病和超出辨證相結(jié)合,而且 還要充分發(fā)揮自身的優(yōu)勢,提高科學(xué)創(chuàng)新和臨床實(shí)踐的成效性。同時還要統(tǒng)一臨 床診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合現(xiàn)代細(xì)胞、 分子生物學(xué),充分發(fā)掘中醫(yī)藥寶庫, 開發(fā)出更多有效、 副作用小、 價格低廉的中藥制劑,以縮短療程,提高臨床療效， 另外，還要仔細(xì)研究中醫(yī)經(jīng)典書籍，尋找治療慢性乙型肝炎的更有效的方法。相 信在未來的時間里，中醫(yī)必將發(fā)揮它的巨大作用，而它治療慢性乙型肝炎也必將 能取得重大突破。
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慢性乙型肝炎(CHB)是世界范圍的重大傳染病,其發(fā)生發(fā)展受病毒因素(如病毒基 因型、病毒變異、病毒復(fù)制等)與機(jī)體因素(如生物遺傳特征、免疫狀態(tài)、細(xì)胞凋 亡、細(xì)胞壞死等)兩方面因素及其相互作用的影響。持續(xù)乙型肝炎病毒(HBV)復(fù)制 和宿主抗 HBV 免疫功能低下是 CHB 兩個重要的臨床特征。HBV 感染后形成對 HBV 特異性免疫耐受,導(dǎo)致病毒持續(xù)復(fù)制不能被清除是 HBV 感染慢性化、疾病遷延不 愈的主要原因。HBv 感染后在機(jī)體內(nèi)形成免疫耐受的機(jī)制十分復(fù)雜,是多種因素 相互作用的結(jié)果。以樹突狀細(xì)胞(DCS)一 T 淋巴細(xì)胞軸功能低下為中心的細(xì)胞免 疫功能障礙導(dǎo)致的免疫耐受是 HBV 持續(xù)感染、慢性乙型肝炎難以治愈的主要原 因。要打破慢性無癥狀 HBv 攜帶者和 cHB 患者體內(nèi)產(chǎn)生的免疫耐受,使有效的抗
HBV 免疫應(yīng)答得以恢復(fù),從而降低病毒載量,乃至徹底清除病毒,還有很長一 段路要走。 近十幾年來,干擾素 Q(工 FN 一 Q)、核苷(酸)類似物(NUC)抗病毒治療研究取 得了令人矚目的進(jìn)展,是目前 CHB 的主要治療策略,NUC 等藥物能有效抑制病毒復(fù) 制,控制疾病進(jìn)展,顯著改善預(yù)后。但在經(jīng)歷快速發(fā)展之后,相關(guān)研究步伐明顯減 緩,當(dāng)前正面臨著抗病毒治療發(fā)展的“瓶頸” 。影響 NUC 療效的因素除藥物本身特 性、 病毒基因型等因素外,與機(jī)體的免疫狀態(tài)有很大關(guān)系,免疫細(xì)胞對于病毒的清 除起著重要的作用。目前 NUC 治療重大缺陷就是 HBeAg/HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低。 研究發(fā)現(xiàn),拉米夫定單藥治療 HBeAg 陽性患者 48 周或 52 周時,HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換 率僅 16 一 21%,HBsAg 陰轉(zhuǎn)率<1%。阿德福韋醋單藥 HBeAg 陽性患者 48 周或 52 周時,HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為 12%,HBsAg 陰轉(zhuǎn)率為 0%。即使延長療程,對 HBeAg 陽性患者予拉米夫定長期治療,HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換率也僅為 47%，HBSAg 陰轉(zhuǎn)率為 0-3%。而且 NUC 存著諸如耐藥率高、療程長、難以停藥等缺點(diǎn)。
慢性乙型肝炎的臨床治療主要以核苷酸類藥物、 干擾素類藥物及免疫調(diào)節(jié)藥物為 主， 其總體治療目標(biāo)是減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化， 延緩和減少肝臟失代償、 肝硬化及并發(fā)癥發(fā)生，從而減輕臨床癥狀，提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)代病理學(xué)研究顯 示，慢性乙肝的發(fā)病機(jī)制與免疫應(yīng)答密切相關(guān)［9］ 。機(jī)體免疫力低下人群的清除 病毒能力差， 感染乙肝病毒后極易轉(zhuǎn)化為慢性黃疸型乙肝， 此類乙肝病情易反復(fù)、 預(yù)后差，在乙肝類疾病的臨床治療中屬于難點(diǎn)，應(yīng)用常見的西藥治療停藥后，病 情可復(fù)發(fā)甚至加重。由于西藥對肝功能轉(zhuǎn)歸、免疫力調(diào)節(jié)等方面作用較小，并且 不良反應(yīng)較多［10］ ，此時輔以中藥治療能起到事半功倍的效果。
千百年來，我國中醫(yī)藥學(xué)總結(jié)出了大量的單方、復(fù)方的寶貴藥劑，為現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué) 研究治療病毒性乙型肝炎提供了很好的基礎(chǔ)。特別是近年來，隨著藥物分離、分 析手段的進(jìn)一步提高，中藥有效成分或部位的制劑也已經(jīng)廣泛應(yīng)用。該文收集了 近年來治療病毒性乙型肝炎的單方中藥和制劑、中藥復(fù)方制劑以及中、西藥聯(lián)合 治療研究所取得的進(jìn)展， 并指出了研究中存在的問題及在今后的中藥研發(fā)和臨床 用藥中應(yīng)努力做好的幾項(xiàng)工作。
中醫(yī)學(xué)根據(jù)病毒性乙型肝炎臨床表現(xiàn)和發(fā)病特點(diǎn)，把它歸屬于“黃疸”“脅 痛”“郁證”“癥積”等范疇。認(rèn)為濕熱疫毒內(nèi)侵，邪伏血分，以致正氣虧損、 氣血失調(diào)是病毒性乙型肝炎的基本病機(jī)。治療原則以解毒行氣化淤為主，結(jié)合病 情演變進(jìn)行辨證施治。治療方法當(dāng)以養(yǎng)肝、柔肝、舒肝，理氣化淤扶正，清熱利 濕解毒為主。 目前國內(nèi)外用于治療病毒性乙型肝炎的藥物眾多， 我國中醫(yī)藥治療病毒性乙型肝 炎有肯定的療效，根據(jù)文獻(xiàn)記載，已有兩千多年的歷史。隨著醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代科學(xué)的 發(fā)展，采用中醫(yī)藥和現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)相結(jié)合，極大地提高了治療效果，顯示出中醫(yī)藥 治療病毒性乙型肝炎的特有優(yōu)勢。 近年來， 我國醫(yī)藥工作者通過堅(jiān)持不懈的努力， 在體內(nèi)、體外對中藥進(jìn)行了抗病毒、降酶、提高免疫功能、保肝護(hù)肝及有效成分 控制等方面的工作，取得了較好的成績，生產(chǎn)出包括口服液、顆粒劑、膠囊劑、 丸劑、片劑、針劑及外用藥等對病毒性乙型肝炎有效的單方、復(fù)方、有效成分制 劑。它們在抑制乙型肝炎病毒復(fù)制、消除炎癥、恢復(fù)肝功能、抗肝臟纖維化、改 善肝臟血液供應(yīng)、降酶、退黃、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、恢復(fù)機(jī)體平衡等方面發(fā)揮著 重要的作用。 1 單方中藥和制劑治療［1～4］ 梔子、黃芪、生地、貫眾、赤芍、黃連、大青葉、紫草、白茅根、巴戟天、吳茱 萸、半邊蓮、兩面針、玄參、半夏、荔枝核、黃精、夏枯草、茯苓、白術(shù)、丹皮、 枸杞子、何首烏、葛根、皂角刺、青蒿、北野菊、雞骨草、蟾蜍皮等能有效抑制 HBV。五味子、金銀花、苦參、甘草、龍膽草、水飛薊、豬苓、三七、雞內(nèi)金、 靈芝、絞股藍(lán)、川芎、桃仁、紅花等則能降低血清轉(zhuǎn)氨酶，改善肝功能。而虎杖、 茵陳、大黃、黃芩、黃柏、郁金、金錢草、魚腥草、敗醬草、白花蛇舌草、柴胡、 板藍(lán)根、連翹、丹參、女貞子、甘藍(lán)、馬鞭草、蒲公英等對以上作用兼而有之。
大黃、黨參、西洋參、益母草、靈芝、水牛角粉、蠶蛹、甘草、牛膝、生地、 山藥、大棗、阿膠、鱉甲、熟地、澤瀉、冬蟲夏草、三七、肉桂、紫河車、龜板、 山羊血等能糾正蛋白代謝紊亂（升高血清白蛋白、降低球蛋白） 。而益母草、黃 芪、山楂、雞血藤、漢防己、阿魏、延胡索等能明顯改善肝微循環(huán)和降低門靜脈 高壓。柴胡、鱉甲、龜板、虎杖、百合、冬蟲夏草、甘草、山楂、莪術(shù)、漢防己、
大黃、馬鞭草、生牡蠣則等能抗肝臟纖維化。當(dāng)歸、郁金、赤芍、丹參、川芎、 紅花、桃仁等對以上作用兼而有之。
茵陳、大黃、郁金、黃芩、黃柏、金錢草、虎杖、山梔子、丹參、蒲公英、 姜黃、紅花、大青葉、苦參、龍膽草、青蒿、益母草等能降低血清膽紅素，利膽 退黃。野桃樹根、莪術(shù)、當(dāng)歸、斑蝥、白花蛇舌草、馬鞭草、穿心蓮、郁金、黃 柏、穿山甲、冬蟲夏草、蒲公英、延胡索、豬苓、茯苓、漢防己等能防治肝癌變、 肝腹水和軟縮肝脾。
當(dāng)前西醫(yī)對 無癥狀乙肝病毒攜帶者 ASC 是指被乙肝病毒感染后，血清中的乙肝病毒表面抗原持續(xù) 6 個月以上仍不能 轉(zhuǎn)陰!但無明顯不適癥狀和體征!肝功能指標(biāo)正常者 患者的治療主要采用干擾素 "拉呋啶"阿糖腺苷等抗病毒藥物， 這些藥物不僅療效尚未肯定， 且由于成本昂貴， 療程較長，并有一定的副作用，故難以推廣。中醫(yī)藥對 ASC 的治療屢見報(bào)道!且 取得了一些療效!現(xiàn)將有關(guān)文獻(xiàn)綜述如下$ 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為!ASC 與機(jī)體免疫功能有關(guān)!其臨床轉(zhuǎn)歸取決于宿主免疫功 能!若免疫功能低下!入侵于體內(nèi)的乙肝病毒就不能及時被致敏的淋巴細(xì)胞攻擊! 釋放到血液循環(huán)中的乙肝病毒則不能被特異性抗體所中和!從而導(dǎo)致病毒的長期 攜帶$而免疫功能低下!則相當(dāng)于中醫(yī)所說的正氣不足!也即與*素問/生氣通天論 +中,冬傷于寒!春必病溫的伏氣學(xué)說有詞異義同之論$要清除體內(nèi)伏 邪!就必須以補(bǔ)益精氣為前提!使正氣充盛!邪不能留而自消!也即提高機(jī)體的免 疫力!激發(fā)機(jī)體的特異性及非特異性免疫作用，以達(dá)到制止病毒在體內(nèi)感染和復(fù) 制的作用 總的來說諸多醫(yī)家均強(qiáng)調(diào)了以扶正祛邪為治療該病的基本原則!扶正包括益氣健 脾，疏肝理氣，滋補(bǔ)肝腎，溫腎通陽等法，祛邪多為清熱解毒，清熱利濕，活血 化瘀，涼血解毒等法，各種治法的確定均以%&’患者的舌脈象、體質(zhì)、面色等作 為辨證的權(quán)衡標(biāo)準(zhǔn)。 總體來看，多年來的臨床與實(shí)驗(yàn)研究表明，中醫(yī)藥治療 具有一定療效，表現(xiàn)在 可以促使某些病毒標(biāo)志物陰轉(zhuǎn)，其機(jī)制可能主要與某些治法與方藥能抑制 HBV
調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能及誘導(dǎo)人體新生干擾素等作用有關(guān)，但存在的問題也是不容 忽視的!這主要體現(xiàn)在)+%%臨床觀察多，機(jī)理探討少，專方專 藥多，辨證施治少，中醫(yī)藥治療 ASC 的某些方藥，迄今尚缺乏嚴(yán) 格的多中心、雙盲設(shè)計(jì)、對照研究方藥的可重復(fù)性較低，影響療 效的可信性，近期觀察多、遠(yuǎn)期隨訪少，今后，需密切追蹤現(xiàn) 代醫(yī)學(xué)病理、藥理對 的研究，結(jié)合中醫(yī)本身的認(rèn)識，篩選針
對性強(qiáng)、重復(fù)性高的方藥，加強(qiáng)辨證和辨病相結(jié)合，發(fā)揮多種轉(zhuǎn)換療法的優(yōu)勢， 以縮短 HbASg 的陰轉(zhuǎn)時間提高陰轉(zhuǎn)率、并重視 患者的遠(yuǎn)期療效觀察
目前西醫(yī)藥對 CHB 的治療措施主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)及保肝等，以保護(hù)肝 細(xì)胞，減輕肝臟的炎癥損傷，減輕肝臟纖維化，從而緩解疾病的進(jìn)展。中醫(yī)藥有 獨(dú)特的病因概念、診斷與治療理論體系并用于臨床實(shí)踐。很多臨床對照試驗(yàn)調(diào)查 了中西醫(yī)結(jié)合治療 CHB 的療效，但是這些證據(jù)沒有經(jīng)過嚴(yán)格的方法學(xué)評價，因 此，有必要對現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評價，以量化的指標(biāo)評價其臨床療效。
《亞太地區(qū)慢性乙型肝炎處理共識》將 “中醫(yī)中藥和其他草藥在 CHB 治療中有 何作用” 作為 “未解決和需進(jìn)一步研究的問題”提出，認(rèn)為需要進(jìn)一步研究解 決作用機(jī)制等問題。
綜上所述，有關(guān)中醫(yī)藥治療病毒性肝炎臨床試驗(yàn)的方法 學(xué)質(zhì)量有待提高。需要注意以下幾點(diǎn): ①嚴(yán)格實(shí)行隨機(jī)分配 方法和分配方案的隱藏，保證組間良好的可比性，減少偏倚 的產(chǎn)生; ②確定統(tǒng)一的臨床終點(diǎn)指標(biāo)以判斷療效; ③隨訪時 間要足夠長，便于觀察終點(diǎn)指標(biāo)，詳細(xì)報(bào)告失訪人數(shù)及失訪 原因; ④設(shè)計(jì)觀察不良反應(yīng)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化方案; ⑤統(tǒng)一中藥 使用的指導(dǎo)方針，包括治法、中藥的配伍、劑量、服用方法 和療程劃分; ⑥保證納入研究的患者疾病的嚴(yán)重程度一致。
中草藥潛在的療效有待嚴(yán)格設(shè)計(jì)的隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn) 加以證實(shí)。調(diào)查藥物的負(fù)性事件應(yīng)當(dāng)采用標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測或有效 的自我報(bào)告系統(tǒng)。結(jié)局測量應(yīng)包括終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)如肝組織纖 維化、肝硬化或肝癌及病死率。
乙型肝炎的治療 2. 1 抗病毒治療 2. 1. 1 干擾素 干擾素( Interferon，IFN) 是機(jī)體免疫細(xì)胞產(chǎn) 生的一種具有抗病毒、抗細(xì)胞增殖和免疫調(diào)節(jié)等生物活性的 細(xì)胞因子，是目前公認(rèn)有效的抗病毒藥物。主要作用靶位點(diǎn) 是 HBV-DNA，抑制病毒蛋白的表達(dá)，表現(xiàn)為 HBV 及乙型肝炎 e 抗原( HBeAg) 均可能轉(zhuǎn)陰。另外，IFN-α 還通過免疫調(diào)節(jié)機(jī) 制，調(diào)節(jié)機(jī)體對乙型肝炎病毒的免疫應(yīng)答，協(xié)助抗病毒效應(yīng)。 IFN-α 治療慢性乙型肝炎療效報(bào)道各異，且差別較顯著。國內(nèi)外權(quán)威報(bào)道顯示: IFN-α 治療近期有效率 40% ～50%，持續(xù)性病毒應(yīng)答約 30% ～ 40%，即持久的 HBV-DNA 和 HBeAg 轉(zhuǎn)陰，血清 ALT 復(fù)常［2］ 。有關(guān) HBeAg 陰性患者的 4 次隨 機(jī)對照試驗(yàn)表明，治療結(jié)束時應(yīng)答率為 38% ～ 90%，但持久應(yīng)答率僅為 10% ～ 47% ( 平均 24%)［3］ 。普通 IFN-α 療程至少 1 年才能獲得較好的療效［4］ 。 臨床試驗(yàn)表明，IFN-α 只有在血清 HBeAg 陽性、血清低水平 HBV-DNA 和丙氨 酸轉(zhuǎn)氨酶( ALT) 持續(xù)增高、肝功能代償良好者的患者中顯示較好的療 效 ［5］ 。 為了加強(qiáng)療效， 可在治療開始時進(jìn)行誘導(dǎo)治療， 即每日 1 次， 用藥 0.5 ～ 1 月后改為每周 3 次，至療程結(jié)束［6］ 。
丙型病毒性肝炎的治療目的是最大限度地抑制 甚至清除病毒、減輕肝組織炎癥壞死及纖維化、防止 進(jìn)展為肝硬化和 HCC,從而改善患者的生活質(zhì)量。 近年來,在丙型肝炎治療方面取得了明顯進(jìn)展,治療 藥物主要有干擾素、病毒唑等核苷類藥物。單獨(dú)使用 干擾素或與病毒唑聯(lián)合可使 50%~75%患者的血清
轉(zhuǎn)氨酶 ALT 迅速改善,使 30%~50%患者的血清 HCV RNA 低于檢測值[3]。普通干擾素和利巴韋林 聯(lián)合治療,其持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率(sustained viral response,SVR)為 40%,較用普通干擾素的 SVR 高 20%,聯(lián)合療法能更有效地降低 HCV RNA 及較低的 復(fù)發(fā)率。目前丙型肝炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是聚乙二醇 干擾素 A-2a 和利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用,療程長短主要取決 于 HCV 基因型,? 型感染者為 48 周,? 型或 ? 型感 染者為 24 周。按此標(biāo)準(zhǔn)治療,HCV? 型感染者的持 續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率約為 40%,? 型和 ? 型約為 80%[1]。 因此,在治療丙型肝炎患者前應(yīng)進(jìn)行 HCV 基因型的 檢測。由于目前可利用的治療方法對 HCV? 型感染 者不敏感,其療效有限。目前正研究白細(xì)胞介素-12 三重治療包括金剛烷胺或金剛乙胺與干擾素和病毒 唑的聯(lián)合用藥,及聯(lián)合用藥包括蛋白酶抑制劑,將用 于對抗病毒感染治療無效的患者[3]。 HCV 型別與 HCV 的傳播、丙型肝炎的診斷、治 療、轉(zhuǎn)歸及預(yù)防有密切關(guān)系。
以活血化演為主配合其它治療遷延慢性肝炎的一管之見,擇述如下,供同道參考。 活血化癖法與清熱化濕法、疏肝健脾法同用，適合于濕熱內(nèi)蘊(yùn)型,或者用于濕熱 內(nèi)蘊(yùn)成為肝郁脾虛型或氣滯血疲型的兼證患者。 活血化癖法與疏肝解郁、健脾和胃法同用，此治法適合于肝郁脾虛型。 活血化痕法與養(yǎng)肝滋腎法同用。此法適合于肝腎陰虛型。
活血化癖法與軟堅(jiān)散結(jié)、疏肝通絡(luò)法同用。此治法適合于氣滯血疲型。
在中醫(yī)藥學(xué)中,活血化廠痕的藥很多,如何選用在治療本病的過程中甚為關(guān)鍵。 可 以在治療中選用具有祛痕生新、 疏通經(jīng)絡(luò),又不燥傷肝腎之陰,月具有養(yǎng)血養(yǎng)陰作 用或消食作用的藥物為主。現(xiàn)將臨床上較為常用而療效較著的,略舉幾種如下: 1。丹,、郁金 丹參味苦、性微寒,其功用有“丹參一味,功同四物”之說,具有祛癖生新的作 用。 《本經(jīng)》謂:“主心腹邪氣,腸鳴幽幽如走水,寒熱積聚,破瘡除癮,止煩滿,益 氣。 ”其臨床報(bào)導(dǎo)對縮小肝脾腫大效果顯著。 郁金味辛苦、性涼,入肝經(jīng),有行氣解郁,涼血破疲之功。L《新修本草》曰:“主 血積、下氣、生肌、止血、破惡血、血淋、尿血,金瘡” 。 丹參、郁金能促進(jìn)肝血循環(huán),改善肝細(xì)胞新陳代謝,幫助肝細(xì)胞新生,臨床立用一 仃降酶降濁絮度、縮小肝脾的作用。 2。山檢 人脾、胃、肝經(jīng),消食積,以治肉積尤效,又能化痕開郁行結(jié),且其味酸,能治肝 病。張錫純說:“山植,味至酸微甘,性平。皮赤肉紅黃,故善入血分為化痕血之首 要藥。能除疙癖旅痕??。若以甘藥佐之,化痰血不傷新血,開郁氣而不傷正氣, 其性尤和一乎也” 。,青島醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)報(bào)導(dǎo):山核能消食運(yùn)脾活血化疲,_幾能降低 血清膽固爵及內(nèi)臟器官膽固醇的沉著,業(yè)可擴(kuò)張血管。 3。當(dāng)歸 味甘,辛、性溫,入肝、心、脾經(jīng),有補(bǔ)血和血,活血止痛之功。 《藥品化義》說: “當(dāng)歸性溫能散,味甘能緩。經(jīng)曰:肝欲散,以辛散之;肝苦急,以甘緩之。散之緩 之,肝性可喜,即所為補(bǔ),故專入肝以助血海,使血流行” 。 《醫(yī)學(xué)衷巾參西錄》 譽(yù)其: “為生血活血之主藥,而又能宣通氣分,使氣血各有所歸,故名當(dāng)歸。其力能升、 能降,內(nèi)潤臟腑,外達(dá)肌表。 ??生新兼能化癖,??活血兼能止血,??舉凡血虛
血枯,陰分虧損之證,片宜用之” 。臨床應(yīng)用證明,當(dāng)歸配柴胡、甘一草有明顯抗肝 損傷,對炎癥腫脹的肝細(xì)胞有修復(fù)作用,業(yè)且能抑制肝臟纖維組織增生。 對降酶及 絮濁度有效。 4。大黃 入脾、胃、大腸、肝經(jīng),其功用除有清熱、解毒、緩下、退黃作用外,業(yè)有止血、 消崔、化難之功。臨床上常與茵陳、桅子業(yè)用,其退黃之效甚速。故筆者不僅用 于急性黃膽型肝炎,亦常用于延慢性肝炎,但要結(jié)合病情給以生用、酒制、炒炭而 對癥施用。張錫純謂之:“味苦,氣香,性涼。能入血分,破一切痕血。為其氣香故 兼入氣分,少用之亦能調(diào)氣,治氣郁作疼,其力沉而不浮,以攻決為用認(rèn)下一切雇 癮積聚。 ” 5。雞內(nèi)金 功能健胃助消化,善于消食磨積。 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》譽(yù)“為消化癖積之要藥? 不但能消脾胃之積,無論臟腑何處有積,雞內(nèi)金皆能消之,是以男子疚癖,女之癱 疚久久服之皆能治愈。 又凡虛勞之證,其經(jīng)絡(luò)多癖滯加雞內(nèi)金干滋補(bǔ)藥巾,以化其 經(jīng)絡(luò)之癖滯而病始可益” 。遷延慢性肝炎屬脅下“雇積”,雞內(nèi)金善健胃助消化, 又能通經(jīng)絡(luò)化疲積而治肝消積。以上列舉的丹參、郁金、雞內(nèi)金、山植、當(dāng)歸在 臨床中?？梢耘c茵陳、柴胡、甘草配用,因上述藥物在實(shí)驗(yàn)室證明有明顯的抗損 仿,促進(jìn)炎性腫脹的肝細(xì)胞獲得修復(fù),抑制肝臟纖維組織增生,對降酶及濁絮度有 效,有的還能提高淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率,其煎劑或注射均有不同程度的抑制 HBsAg 的 作用。
綜上所述,應(yīng)用干擾素治療慢性病毒性肝炎時有著廣泛的嚴(yán)重不良反應(yīng)譜,兒乎 涉及機(jī)體的各個系統(tǒng),治療過程中有 5%到 8%的患者因嚴(yán)重不良反應(yīng)而需減量或 終止治療。針對上述問題,鄒祥惠提出干擾素治療慢性乙型肝炎、丙型肝炎的合 理應(yīng)用,應(yīng)選擇合適病例以提高治療效果和減少不良反應(yīng)。 從卜述臨床資料,可總 結(jié)出治療的禁忌證為:嚴(yán)重抑郁,肝硬化失代償,肝硬化伴脾亢,自身免疫性肝炎, 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn),冠狀動脈疾病,腎移植,妊娠,癲癰,糖尿病合并高血壓或腎病。 此外,還有實(shí)驗(yàn)室檢查異常:粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低卜、貧血和高滴度的自身抗 體。對上述禁忌證的患者治療應(yīng)極其慎重,以免發(fā)’1 幾難以頂料的后果。盡管!
幾擾素的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率較低,臨床醫(yī)生仍應(yīng)提高警惕,治療前應(yīng)詳細(xì)詢問 病史并仔細(xì)檢杏,治療中進(jìn)行各利‘檢杏和監(jiān)測,一旦出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),應(yīng)及時 終止治療,對癥處理。 一般認(rèn)為干擾素的不良反應(yīng)與所川劑覺、次數(shù)直接相關(guān),但個體旅異卜分明顯。 干擾素的常見不良反應(yīng)已為廣大臨床醫(yī)師和患者所熟悉,但有些嚴(yán)重不良反應(yīng)常 迫使治療中斷,引起嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至危及患者生命,囚而有必要引起醫(yī)生’J 患 者的高度重視。 attovich 等 〔’ · 對意大利的一份 73 個臨床中心的資料進(jìn)行了總結(jié),分析了 11211 例慢性乙型肝炎或丙烈肝炎患者接受 a 干擾素治療的情況,發(fā)現(xiàn)有 0.04%(5 例) 患者死于治療引起的并發(fā)癥,肝功能衰竭或膿毒癥;。.07%(8 例)患者發(fā)生廠危及 生命的不良反應(yīng),包括嚴(yán)重的導(dǎo)致自殺傾向的抑郁癥和骨髓抑制,粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<0. 5xlo9/I,血小板計(jì)數(shù)<2.5xlo’2/I_;1.2%(x31 例)的患者發(fā)生了嚴(yán)重的但未危及 生命的副作用,這些副作用包括:癥狀性甲狀腺疾病(71 例),免疫介導(dǎo)的皮膚疾 病(14 例),糖尿病(10 例),精神病(4 例),陽瘓(5 例),外周神經(jīng)病變(3 例)和溶血 性貧血(2 例)。凡 ttovich 等對以卜述資料分析后認(rèn)為,干擾素治療慢性病毒性 肝炎嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率為 1%布右,致命的或危及生命的不良反應(yīng)發(fā)’l 二率為 1%。左右。流感樣癥狀本組有發(fā)熱、寒顫、頭痛、肌肉酸痛者 127 例（94.78%） ， 均于注射后 2~5h 開始發(fā)熱，體溫可高可低，注射 3~5 次后大多數(shù)病例不再 發(fā)熱或呈低熱。 2.2 血液系統(tǒng)不良反應(yīng) 治療一周后化驗(yàn)血常規(guī)，42 例患者（31.34%）出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)和中性細(xì)胞絕對 值減少。治療 1 個月后 9 例患者（6.72%）出現(xiàn)血小板數(shù)目減少。 2.3 消化道癥狀 食欲下降、味覺異常、腹脹、惡心、嘔吐癥狀 101 例（占 75.37%） 。其中 87 例 （64.93%）患者在治療 2 周后癥狀緩解。 2.4 甲狀腺功能及血糖的影響 本組病例中出現(xiàn)甲狀腺功能異常 14 例（10.45%） ，男性 3 例（2.24%） ，女性 11 例（8.21%） 。甲狀腺功能低下者 9 例（6.72%） ，所有病例中甲狀腺功能異常癥狀 不明顯，干擾素減量后恢復(fù)正常，只有 1 例請內(nèi)分泌科會診后需要甲狀腺素替代
治療，干擾素繼續(xù)應(yīng)用直至療程結(jié)束。1 例血糖增高，尿糖陰性，減少劑量后恢 復(fù)正常。 2.5 腎臟不良反應(yīng) 134 例患者中 1 例因腎病綜合征停止治療，停藥 2 個月后病情自然緩解。2 例輕 度蛋白尿，2 周后復(fù)查自行消失。 2.6 呼吸道癥狀 本組患者中有 5 例患者出現(xiàn)干咳癥狀，多次胸片檢查均無異常發(fā)現(xiàn)。 2.7 神經(jīng)精神癥狀 134 例患者中出現(xiàn)乏力、四肢酸困癥狀 54 例（40.30%） ；抑郁、情緒低落、失眠 癥狀者有 9 例（6.72%） ，其中有 1 例因?yàn)橐钟?、有自殺傾向而停藥治療，其余患 者因癥狀輕微堅(jiān)持到療程結(jié)束。 2.8 皮膚反應(yīng) 12 例患者（9.70%）表現(xiàn)為脫發(fā)，因癥狀較輕繼續(xù)治療，停藥治療 2 個月后自行 消失；有 5 例（3.73%）患者表現(xiàn)為斑丘疹，皮疹分布于軀干部、四肢和面部， 伴瘙癢，1 例患者因癥狀較重給予干擾素減量治療，并對癥給予抗過敏治療后癥 狀緩解，余 4 例患者未予特殊處理，療程結(jié)束 1 個月后自然緩解。
本組病例中最常見的藥物不良反應(yīng)為類流感樣綜合征，其次為消化道癥狀；以上 毒副作用的發(fā)生隨著治療的繼續(xù)進(jìn)行可自行消失或減輕； 白細(xì)胞及中性細(xì)胞的計(jì) 數(shù)在開始應(yīng)用干擾素治療 2 周迅速下降，停藥后可迅速恢復(fù)至基線水平。干擾素 可使血小板計(jì)數(shù)下降 10%~50%，往往持續(xù)整個療程[2]。食欲不振、腹脹、味覺 異常等消化道反應(yīng)可能與其應(yīng)用干擾素治療后引起的肝功能異常有關(guān)， 也不除外 利巴韋林引起的胃腸道反應(yīng)，多數(shù)在干擾素或利巴韋林減量后癥狀緩解。甲狀腺 功能的異常在干擾素的治療中越來越受到人們的重視，在本組觀察病例中，引起 甲狀腺功能功能異常的患者 11 例為女性，占觀察病例的 8.21%。Kee 等[3]及 Jamil 等[4]分別對應(yīng)用干擾素的 461 例和 511 例患者進(jìn)行觀察，對發(fā)生 TD 患者 進(jìn)行多變量分析，結(jié)果顯示：女性、甲狀腺自身抗體陽性及甲狀腺疾病史的患者 與 TD 明顯相關(guān)，女性、亞裔人是干擾素治療過程中發(fā)生 TD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。干 擾素導(dǎo)致神經(jīng)精神系統(tǒng)不良反應(yīng)的病例也時有報(bào)道，嚴(yán)重抑郁者甚至有自殺行
為，其發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，一旦有抑郁傾向建議立即停止治療，以免發(fā) 生不良后果。長期干擾素治療引起輕中度脫發(fā)的病例時常見到，停藥后大多可以 恢復(fù)，而蕁麻疹多為自限性，嚴(yán)重者需要減量治療。其他少見的不良反應(yīng)因發(fā)生 比例較少，如腎損害、內(nèi)分泌的影響、心血管并發(fā)癥的發(fā)生、間質(zhì)性肺炎、嚴(yán)重 過敏反應(yīng)等等，因后果嚴(yán)重， ，一旦出現(xiàn)即停用干擾素治療，同時立即進(jìn)行相應(yīng) 處理。結(jié)果表明，干擾素聯(lián)合利巴韋林在慢性丙型肝炎抗病毒治療中雖然有較多 的藥物毒副作用，但也取得了較好的療效，為了安全而有效地進(jìn)行抗病毒治療， 我們應(yīng)熟悉干擾素的相關(guān)不良反應(yīng)，密切觀察患者病情變化， 及時減量或停藥治 療，以避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。 目前,長效干擾素 A-2a 聯(lián)合利巴韋林是治療慢性丙型肝 炎的首選方案。長效干擾素 A-2a 最常見的不良反應(yīng)是流感樣 癥狀,如疲勞、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌痛和關(guān)節(jié)痛,還有脫 發(fā)、失眠、惡心、腹瀉和精神異常(抑郁和易怒);還可引起 中性粒細(xì)胞和血小板減少等。本研究表明:復(fù)方小柴胡湯有減輕長效干擾素不良 反應(yīng)(多系統(tǒng)癥狀),升高外周血白細(xì)胞、 中性粒細(xì)胞數(shù)目,提高丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 復(fù)常率,提高患者的耐受性、依從性等多方面的優(yōu)勢。至于本復(fù)方對肝臟組織學(xué) 的影響尚有待進(jìn)一步的對照研究。
干擾素和利巴韋林合用引起的血液系統(tǒng)損害很常見,如溶血、嗜中性粒細(xì)胞減少 和血小板減少等,由干擾素引起的嗜中性粒細(xì)胞減少和血小板減少會導(dǎo)致骨髓抑 制,利巴韋林對紅細(xì)胞有直接毒性而容易引起溶血[10],這類不良反應(yīng)多發(fā)生在 長效干擾素和利巴韋林治療病毒性丙型肝炎且依賴劑量調(diào)節(jié),減少用量就可減輕 不良反應(yīng),同時會影響治療效果。所以有人用生長因子升高血紅蛋白保持最佳的 治療劑量從而提高患者的生命質(zhì)量[11]。
IFNA-2b 主要有四大生物學(xué)作用:抗病毒、抗細(xì)胞增殖、免疫調(diào)節(jié)和抗肝纖 維化作用。
一、 中醫(yī)藥治療慢性肝病的進(jìn)展 肝病生理特點(diǎn)上“體陰而用陽” ，病理上多表現(xiàn)“肝陰常不足，陽常有余” ，中醫(yī)
藥治療慢性肝病經(jīng)歷了以下方面。 1.辨證分型論治
2.病證結(jié)合
1.經(jīng)方治療 1.1 四逆散 疏肝解郁，調(diào)和肝脾，透解郁熱。柴胡疏肝、透熱為君，又配以 白芍柔肝體、養(yǎng)肝陰，與柴胡一散一收，助其疏肝達(dá)邪，而不致升散太過耗傷肝 陰。 1.2 逍遙散（和劑局方）為疏肝理脾常用方劑，方中仍以柴胡為君，順其條達(dá)之 性以疏肝解郁，當(dāng)歸、杭芍、白術(shù)、云苓以養(yǎng)血柔肝健脾。在宋代崇尚辛香溫燥 之品的時代，以平和疏肝藥柴胡卻配以大劑柔潤之藥，足可鑒人們對肝體之養(yǎng)的 重視。 1.3 痛瀉要方 不用辛香溫燥行氣之品，卻以白術(shù)健脾補(bǔ)中，佐以杭芍養(yǎng)血平肝， 共達(dá)養(yǎng)肝疏肝之功，以補(bǔ)養(yǎng)中寓疏泄之意，不疏肝而肝氣自舒。 1.4 柴胡疏肝散 以疏肝理氣、和血止痛見長,亦在柴胡、香附等疏肝理氣藥中佐 以杭芍養(yǎng)血柔肝,以免耗傷肝體。 1.5 一貫煎 滋養(yǎng)肝腎，疏肝理氣，方中重用生地以養(yǎng)肝陰，稍佐川楝子以疏泄肝 氣。 4.自擬方治療 5.單味藥治療：護(hù)肝片、水飛薊素、甘草酸苷 四、 西醫(yī)治療慢性肝病的現(xiàn)狀 肝臟炎癥及其所致的纖維化是疾病進(jìn)展的重要 因素，針對病因治療的基礎(chǔ)上，有效控制肝組織炎癥，可以減少肝細(xì)胞損傷和延 緩肝纖維化發(fā)展。 1.抗病毒治療 目前我國慢性肝病大多是由感染乙肝病毒（HBV）或丙肝病毒 （HCV）引起，抗病毒治療已經(jīng)置于非常重要的地位。治療 HBV 感染所引起的 慢性肝病，目前有肌注普通干擾素或長效干擾素、或口服核苷類似物等。而對于 HCV 感染治療以 Peg 干擾素聯(lián)合利巴韋林為主。 2.保肝、抗炎治療 常用還原型谷胱甘肽、硫普羅寧、多烯磷脂酰膽堿、促肝細(xì) 胞生長素、腺苷蛋氨酸、雙環(huán)醇等抗炎、保肝、利膽、解毒等治療；維生素及輔 酶類藥物則能夠促進(jìn)能量代謝，保持代謝所需各種酶的正?；钚浴?3.抗肝纖維化治療 西藥目前尚無特效抗肝纖維化治療的藥物， 4.調(diào)節(jié)免疫治療 5.對癥治療 五、中西醫(yī)對慢性肝病的研究進(jìn)展 1、中醫(yī)藥對造模動物的實(shí)驗(yàn)研究
古代文獻(xiàn)提供了中醫(yī)治療肝病的許多有效方劑和藥物,從《內(nèi)經(jīng)》中的治肝三大 原則(辛散、甘緩、酸斂),李冠仙的治肝十法(《知醫(yī)必辨》),王旭高的治肝十法 (《王旭高醫(yī)書六種》)中都可以找到相關(guān)的內(nèi)容。
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