汪承柏治肝炎血瘀證經(jīng)驗
雖已有血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、四物湯、失笑散等成方用于治療肝炎，但大多數(shù)臨床醫(yī)師仍以辨證論治為基礎(chǔ)，配用活血藥物。現(xiàn)在常用的活血藥物有百余種，按藥物作用可分為四級：第一級為通過補(bǔ)血養(yǎng)血達(dá)到活血化瘀目的，如何首烏、當(dāng)歸、阿膠、雞血藤、仙鶴草。第二級具有祛瘀生新、活血化瘀作用，如桃仁、紅花、川芎、赤芍、丹參、益母草、五靈脂、蒲黃、白頭翁、三七、茜草、丹皮等。第三級具有攻瘀散血作用，如大黃、元胡、水蛭、虻蟲、廑蟲、地龍、劉寄奴、澤蘭、生山楂、王不留行、牛膝。第四級具有強(qiáng)烈的破瘕祛瘀作用，如乳香、沒藥、血竭、三棱、莪術(shù)、穿山甲等?，F(xiàn)根據(jù)肝炎的特征，可常用以下幾種活血藥物。
生山楂 山楂酸而不斂，臨床應(yīng)用無礙邪之虞。山楂還有消食和胃的作用，對于肝胃不和、食滯者尤為適宜?，F(xiàn)代臨床應(yīng)用于肝炎，其降酶作用甚好，是治療慢性肝炎之有效藥物。
丹參 《本草匯言》稱“丹參，善治血分，去滯生新，補(bǔ)血生血，功過歸、地，調(diào)血斂血，力堪芍藥，逐瘀生新，性倍芎”。臨床配用涼血活血藥治療瘀膽型肝炎高膽紅素血癥，配用葛根治療殘留黃疸，頗有功效。用單味丹參或復(fù)方丹參注射液治療慢性肝炎，尤其是降絮，療效頗為滿意。
大黃 入血分，破一切瘀血。因其氣香故兼入氣分，少用之亦能調(diào)氣，治氣郁作痛。其力沉而不厚，下一切癮瘕積聚。能開心下熱痰以愈癲狂，降腸胃實熱以通燥結(jié)，是活血化瘀的首選藥物，故大黃在治療肝炎中應(yīng)用很廣。例如退黃，古代醫(yī)家用治黃疸的百余方中，約三分之一方中有大黃。孫思邈《千金要方》中16個治黃疸方，有一半處方中有大黃?！妒?jì)總錄》治黃36方中，有6個方中有大黃。可見大黃為退黃的主要藥物。治療急性重癥肝炎、肝昏迷，因其病機(jī)以陽明為樞紐，故常用承氣湯或牛黃承氣湯急泄陽明，以救少陰(腎)之急。例如瘀膽型肝炎，有膽腑不通，常用承氣湯以通腑逐瘀利膽。
赤芍既能涼血又能活血，故可以防止寒凝，用至80g/日而無不良反應(yīng)。動物實驗證明赤芍有解痙、輕度擴(kuò)張血管及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，并能降血脂、血糖。臨床證明重用本品對瘀膽型肝炎瘀熱交結(jié)證候者有明顯退黃作用。
三七 善化瘀血，又善止血，為治衄之要藥。臨床應(yīng)用證明本品有降酶、降絮、提高白蛋白、降低球蛋白等作用。三七可能是治療慢性肝炎最有希望的藥物。
水牛角 苦咸寒，有清熱涼血解毒之功效。動物實驗表明，可直接作用于淋巴組織，使淋巴小結(jié)和脾小結(jié)增生活躍。并有鎮(zhèn)靜作用。含有多種氨基酸。臨床應(yīng)用證明，可治療各種出血，能提高白蛋白，有降脂、降絮、降血氨等作用。
丹皮 有清熱涼血活血之功效。與其他涼血活血藥為伍治療瘀熱膠結(jié)發(fā)黃有顯效。有降酶作用，尤其用于肝細(xì)胞以非特異性反應(yīng)炎癥改變?yōu)橹鞯膯雾椆缺D(zhuǎn)氨酶升高，療效甚著。
生地 最善清熱，有涼血、化瘀血、生新血之功，治血熱妄行，熱迫吐衄及二便下血。急性重癥肝炎時常與犀角配伍，慢性肝炎血瘀熱盛傷陰，常與龜板、白芍、丹參等配伍，慢性肝炎之口舌生瘡與牛膝配伍收效甚快。
蒲黃 善治氣血不和，心腹疼痛，瘀血腹痛，用于慢性肝炎脅下疼痛，奏效甚快。五靈脂散血活血而止諸痛，與蒲黃相伍為失笑散。本品對降酶、降絮均有良效。
三棱、莪術(shù) 二藥性非猛烈而建功甚速，化血之力三棱優(yōu)于莪術(shù)，理氣之力莪術(shù)優(yōu)于三棱，二者配伍，相得益彰，能治心腹和脅下疼痛及一切氣滯血瘀之證，若與參、芪并用，能開胃進(jìn)食，調(diào)血和血，收效良好。尤其是與軟堅之鱉甲、穿山甲為伍治療慢性肝炎、肝硬變、肝脾腫大時，宜佐參、芪，久服無弊。因本品性淡味平，氣腥而竄，服后短期內(nèi)可有肝脾區(qū)疼痛加重，2周后即可緩解。
當(dāng) 歸 為生血活血之主藥，又能宣通氣分，使氣血各有所歸：其性能升能降，內(nèi)潤臟腑，外達(dá)肌表，故能緩肝木之急，當(dāng)歸散合甘麥大棗湯可治療慢性肝炎因臟躁而出現(xiàn)的情緒激動。當(dāng)歸性雖溫，因能生血滋陰，能滋陰即可退熱，故對血虛、陰虛有熱者，亦可用之。如對慢性肝炎有內(nèi)熱者，常以當(dāng)歸六黃湯為治，收效良好。對慢性肝炎熱毒熾盛(如痤瘡合并感染)者，本品與苦參、生芪、茅根并用，使邪毒達(dá)表，收效甚速。
選藥原則和注意事項
臨床體會，對肝炎血瘀患者具體應(yīng)用藥物時，要綜合考慮以下幾點。
一藥多用 如生山楂，有活血、和胃、消食、降酶、降脂等作用，凡血瘀患者又兼見飲食不消，轉(zhuǎn)氨酶、血脂高者可選用本品。
按血瘀程度 如輕度血瘀可選擇作用和平之丹參、赤芍類；血瘀重者可選用桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等。
按兼癥 有脅痛者可選用蒲黃、五靈脂、乳香、沒藥；有出血者可選用三七；偏寒者選用溫藥，偏熱者選用寒涼之品。
根據(jù)肝功能 谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高者可以用生山楂、葛根；絮狀反應(yīng)陽性及球蛋白不正常者，可選用三七、水牛角粉、茜草、丹參類；退黃可選用葛根、丹參、茜草、赤芍等。
對肝炎病人應(yīng)用活血藥物固然對改善癥狀、恢復(fù)肝功有較好的療效，但用之不當(dāng)亦可產(chǎn)生某些不良反應(yīng)。以下幾個問題值得注意：
與補(bǔ)益法并用 血瘀常與氣虛并存，有“氣行則血行，氣滯則血滯”之說?；钛瑫r加用補(bǔ)氣藥，符合“血實宜決之，氣虛宜掣引之”的治則。臨床辨證論治中大部分病例有血瘀合并氣虛，在活血化瘀同時加用補(bǔ)氣藥，療效更顯著。如果用活血藥物的目的在于抑制γ球蛋白，此時應(yīng)加用補(bǔ)血藥。有些高球蛋白血癥病人形體俱實，無虛證可辨，未加補(bǔ)氣藥，單以活血藥組方，結(jié)果仍是白蛋白下降。所以對活血化瘀藥物使用時間較長，特別是分量較重時必須加入補(bǔ)氣藥以防白蛋白下降。
血瘀證常與肝陰虛并存。肝體陰而用陽，主疏泄，肝陰不足常使肝失疏泄，日久則產(chǎn)生肝氣郁滯而導(dǎo)致血瘀，故應(yīng)與養(yǎng)陰柔肝藥并用。養(yǎng)陰生津補(bǔ)充血中陰液，使血不稠黏而易行。王旭高說：“疏之更甚者，當(dāng)養(yǎng)陰柔肝?！睂Υ?，曾有教訓(xùn)：治療中曾發(fā)生幾例未與養(yǎng)陰柔肝并用而致活血傷血，血虛生風(fēng)的病例。故應(yīng)養(yǎng)陰和血，選用熟地、白芍、旱蓮草、丹參等藥味，療效尚好。
與降酶藥并用 活血藥物有促進(jìn)肝臟微循環(huán)的作用。慢性肝炎活動期肝細(xì)胞本來有充血、炎癥腫脹，此時應(yīng)用過多的活血藥，可能加重肝臟充血，原來谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常者可以升高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶異常者更為增高。為了防止上述問題出現(xiàn)，可以與降谷丙轉(zhuǎn)氨酶藥物并用。如舌苔不膩可加白芍、牛膝、烏梅，舌苔膩者可加生山楂、葛根、升麻等。
與止血藥物合用 慢性肝炎肝硬變者常有食管靜脈曲張，加用過多活血藥可導(dǎo)致出血。此外肝炎常有齒衄、鼻衄，按一般原則，有出血傾向不宜用活血藥物。為了解決治療中的矛盾，曾用三七、白頭翁、蒲黃等藥物，收效較好
