日前，廣西壯族自治區(qū)本級(jí)與廣州正式啟動(dòng)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，區(qū)本級(jí)參保人在廣州看病更加便捷，徹底告別“住院墊付難、報(bào)銷(xiāo)跑斷腿”的異地就醫(yī)傳統(tǒng)模式。
兩地如何化解醫(yī)保政策差異？雙方社保部門(mén)跨越了哪些難點(diǎn)？如何防范風(fēng)險(xiǎn)？記者進(jìn)行了采訪調(diào)查。
廣西四類(lèi)參保者在廣州就醫(yī)可即時(shí)結(jié)算
“以后在廣州看病，再也不用跑回南寧報(bào)銷(xiāo)，方便多了！”廣西某區(qū)直單位的退休干部劉君儒隨兒子在廣州居住，拿到自治區(qū)社保局發(fā)放的異地就醫(yī)憑證后，他高興得不得了。
不久前，廣西壯族自治區(qū)社保局與廣州市醫(yī)保局簽署協(xié)議，啟動(dòng)廣西區(qū)本級(jí)與廣州市的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。區(qū)本級(jí)參保人是指自治區(qū)直屬機(jī)關(guān)及中央駐桂單位的參保者。此前，區(qū)本級(jí)參保人在廣州看病需先墊付資金，之后帶齊票據(jù)回南寧申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)，有時(shí)候?yàn)榱搜a(bǔ)辦證明、手續(xù)，來(lái)回還得跑上好幾趟。如今，參保者在廣州就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，由兩區(qū)市的醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算，個(gè)人只需支付費(fèi)用中該由本人承擔(dān)的部分。
廣西異地就醫(yī)人員主要有四種：退休后回原籍居住或隨子女在外居住人員、長(zhǎng)期駐外工作人員、短期外出突發(fā)急癥需要異地就醫(yī)人員，以及由于病情需要等轉(zhuǎn)往區(qū)廣州外醫(yī)院治療人員。在廣州居住或派駐工作一年以上、符合醫(yī)保待遇政策的區(qū)本級(jí)參保人，目前占據(jù)了異地就醫(yī)人群的絕大多數(shù)，現(xiàn)在他們只需持異地就醫(yī)憑證，即可在44家廣州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院、記賬結(jié)算業(yè)務(wù)。
粵桂毗鄰接壤，兩地群眾跨省份就業(yè)及日常往來(lái)較多，跨區(qū)域看病就醫(yī)的情況也不少。為推進(jìn)兩廣異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，自治區(qū)社保局曾設(shè)想在省級(jí)層面與廣東合作。然而，由于廣東省社保局不經(jīng)辦具體業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算則需落實(shí)到市一級(jí)社保部門(mén)。
“在這種情況下，考慮到廣州醫(yī)療資源更豐富，并且在廣東的自治區(qū)本級(jí)參保人主要集中在廣州，我們決定先打通兩地的異地就醫(yī)通道。”自治區(qū)人社廳副廳長(zhǎng)、社保局局長(zhǎng)王忠平說(shuō)。
“三個(gè)目錄”求同存異，兩個(gè)系統(tǒng)實(shí)時(shí)對(duì)接
我國(guó)各地的醫(yī)保政策有所差異，參保人的待遇也不盡統(tǒng)一，這些都加大了醫(yī)保流動(dòng)的難度。為了實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保異地“漫游”，廣西、廣州社保部門(mén)克服了重重困難。
最大的難題在于兩區(qū)市醫(yī)保的“三個(gè)目錄”存在一定差別，即：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍?！叭齻€(gè)目錄”規(guī)定了醫(yī)保統(tǒng)籌基金予以支付的藥品種類(lèi)、診療項(xiàng)目以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，為醫(yī)療費(fèi)用的支出“把關(guān)”。
“同一種藥品、診療項(xiàng)目或器材設(shè)施，在兩地的叫法卻不一致，無(wú)法通過(guò)網(wǎng)絡(luò)對(duì)應(yīng)結(jié)算?！睆V西壯族自治區(qū)社保局醫(yī)保經(jīng)辦管理處副處長(zhǎng)吳學(xué)武說(shuō)。為此，雙方逐項(xiàng)對(duì)比三個(gè)目錄，從大量的數(shù)據(jù)中找出不同名稱的同種藥品，并登記整理備案，以便在即時(shí)結(jié)算時(shí)一一對(duì)應(yīng)。
差異還體現(xiàn)在：目錄中的藥品、診療項(xiàng)目以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍有所不同，同款藥品、同樣檢查的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)存在差別，兩地醫(yī)保統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例有所區(qū)別。
面對(duì)種種“不同”，兩地社保部門(mén)協(xié)商一致的處理方法是“求同存異”——按就醫(yī)地政策看病，按參保地規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。比如說(shuō)，廣西壯族自治區(qū)參保者在廣州就醫(yī)時(shí)，使用了在當(dāng)?shù)啬軋?bào)銷(xiāo)、在廣西卻未進(jìn)目錄的一種藥品，那么在結(jié)算時(shí)該藥品仍然被納入可報(bào)銷(xiāo)范圍，而具體報(bào)銷(xiāo)比例、起付標(biāo)準(zhǔn)則執(zhí)行自治區(qū)有關(guān)規(guī)定。
掃清政策不同帶來(lái)的障礙后，技術(shù)上的難題也需攻克。廣西壯族自治區(qū)社保局信息技術(shù)處副處長(zhǎng)韓棟告訴記者，兩地社保部門(mén)采用的信息系統(tǒng)來(lái)自不同的開(kāi)發(fā)商。專業(yè)技術(shù)人員反復(fù)嘗試，最終實(shí)現(xiàn)兩個(gè)系統(tǒng)實(shí)時(shí)對(duì)接。目前，廣西社保局能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直接了解廣西參保者在廣州看病的一些基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
兩地共同監(jiān)管，防范醫(yī)保費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)
整體而言，廣州的醫(yī)療條件比廣西好。醫(yī)?！奥巍睂?shí)現(xiàn)后，會(huì)不會(huì)讓更多的廣西患者流向廣州？
“社保局對(duì)于異地就醫(yī)有著嚴(yán)格規(guī)定?！眳菍W(xué)武告訴記者，廣西只會(huì)對(duì)異地安置、異地工作、異地急診以及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院四類(lèi)參保者發(fā)放異地就醫(yī)憑證，鼓勵(lì)其他人群在參保地就醫(yī)，合理分流患者。
四類(lèi)參保者中，經(jīng)廣西區(qū)本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定，確實(shí)因病情需要或受限于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件需要轉(zhuǎn)診的病人，方能獲得異地就醫(yī)批準(zhǔn)，并在自治區(qū)社保局備案。
經(jīng)測(cè)算，兩地診療費(fèi)、藥品價(jià)格相差在10%以內(nèi)。多數(shù)情況下，廣州看病收費(fèi)高于廣西。今后隨著異地就醫(yī)覆蓋面的擴(kuò)大，是否會(huì)造成自治區(qū)本級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌基金出現(xiàn)虧空？
據(jù)悉，為了避免醫(yī)保費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，自治區(qū)社保局開(kāi)始嘗試付費(fèi)總額控制，將87家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入付費(fèi)總額控制范圍，以收定支。去年，自治區(qū)本級(jí)醫(yī)保基金支出預(yù)算共10.9億元，全年實(shí)際支出9.7億元，預(yù)算結(jié)余1.2億元。
“隨著兩廣一體化進(jìn)程的推進(jìn)，異地就醫(yī)需求會(huì)不斷增加，如何讓資金回流也是我們今后探索解決的問(wèn)題?！蓖踔移秸f(shuō)。
還有人擔(dān)憂，異地就醫(yī)會(huì)不會(huì)導(dǎo)致“大處方”“大檢查”的出現(xiàn)？為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療等違規(guī)行為，自治區(qū)社保局現(xiàn)已建立反欺詐系統(tǒng)，可在線監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。下一步，兩地社保部門(mén)還將共同完善異地就醫(yī)管理手段，互相配合，實(shí)時(shí)監(jiān)管參保者就醫(yī)及醫(yī)院診療行為。
廣西人社廳廳長(zhǎng)蔣明紅說(shuō)：“通過(guò)網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)大集中，爭(zhēng)取明年完成區(qū)內(nèi)統(tǒng)籌單位間的異地即時(shí)結(jié)算，并拓展與西南、中南地區(qū)省市的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算通道。
（原文標(biāo)題：醫(yī)?！奥巍保瑘?bào)銷(xiāo)不愁）
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