肩關節(jié)周圍炎是臨床常見軟傷疾病之一。中醫(yī)治療肩周炎的方法多、療效好，并各有所長。郭師善用四步聯(lián)法治療肩周炎，其法簡效佳，深受患者喜愛與同行認可。筆者師從郭師臨床數(shù)年，耳濡目染，口授心會，現(xiàn)將其四步聯(lián)法總結如下：
1． 針刺通絡鎮(zhèn)痛
1.1 針刺選穴：
郭師選穴常用肩三針（肩髃、肩髎、肩貞）、條口，并根據(jù)不同疼痛部位，相應取其所過經(jīng)絡的輸穴，以合《難經(jīng)》所謂“輸主體重節(jié)痛”之義。例如肩前緣疼痛甚者，取手陽明之輸——三間；肩外緣疼痛甚者，取手少陽之輸——中渚；肩后緣疼痛甚者，取手太陽之輸——后溪。同時特別強調針刺選穴要少而精，多采用局部與遠端配穴。
1.2 針刺方法：
患病初期，多采用平補平瀉手法。肩三針針刺深度均刺在肩關節(jié)囊部位，并施以捻轉手法，使針感向遠端緩慢傳導，留針時配合電針密波刺激15~20分鐘以維持針感；其余穴位針刺方向向上，即針尖指向病所。對于痛點不移者，多加以溫針灸，以增強療效。后期，針刺多以輕刺激的補法為主，以免耗傷正氣。
2． 推拿解痙松粘
2.1 推拿解痙：
在行此法時患者應盡量做到身心放松，而醫(yī)者要精力集中，全神貫注。手法施治順序先遠端后近端，再局部，再從局部到近端至遠端，反復施以手法。手法力度先輕柔，而漸重，再輕柔，其力度以患者感到舒適為度。
早期治療以放松遠端肌肉，疏經(jīng)通絡止痛手法為主。以拿捏法、滾法等放松前臂肌肉，在合谷、手三里、曲池等遠端穴位施以點揉法。然后采用拿揉肩井法，放松斜方??；再以滾揉法放松肩胛周圍肌肉；以彈拔法彈拔肩胛間區(qū)、大、小圓肌、崗上??；后以點揉法按揉肩井、天宗、肩外俞及阿是穴。最后在肩關節(jié)處施用輕柔的拿揉法以放松三角肌，肱二、三頭??；并在將患肩關節(jié)外展、內(nèi)旋、外旋等體位下，以滾揉法放松局部肌肉，再用點穴法點按肩部俞穴，彈拔法彈拔肱二、三頭肌腱及腋后方肌肉。
2.2 手法松粘
在局部肌肉放松情況下，進行患肩關節(jié)被動運動。首先行患肢環(huán)轉運動，弧度由小漸大，緩緩運動。次行患肢前舉功能活動，其操作方法為，醫(yī)生立于患者身后，一手放于患肩，并點按肩貞穴，另一手托其肘部，逐漸使患肢前舉，同時讓患者用患側手掌盡力去接觸頭部，并向后枕部作“梳頭”樣活動。再行患肢外展活動，醫(yī)生半蹲于患側，雙手十指交叉疊放于患肩肩峰部，令患肩呈外展位，其肘部放于醫(yī)生的肩部，此時醫(yī)生雙拇指分別點按臑會與肩貞二穴，同時緩緩站直，使患肩逐漸外展上抬。后行患肢內(nèi)收功能活動，醫(yī)生站于患者身后，一手放置于患肩并用中指點按肩髃穴，另一手握住患肢肘部，作肩關節(jié)內(nèi)收運動。最后行肩關節(jié)后伸及后背功能運動，醫(yī)生站于患側，一手置放于肩部，拇指點按肩髃穴，另一手握住患肢腕部，逐漸緩緩地后伸，同時令患者屈曲肘關節(jié)，用手指盡量觸摸其后背，并緩慢向上移動至極限位，突然用力向后上方牽拉患肢。術畢后采用搓肩法及牽抖患肢法再次放松局部肌肉。
3． 中藥辨證施治
3.1 辨證分型：
郭師通常將
肩周炎分為三型，包括風寒濕型、瘀滯型和氣血虛型。風寒濕型表現(xiàn)為肩部疼痛，活動不利，遇寒加重，得溫稍緩，伴上肢沉重無力，畏寒喜暖，舌淡苔白或白膩，脈弦緊或浮滑；瘀滯型表現(xiàn)為肩部疼痛，痛有定處，夜間加重，痛如針刺，伴面色晦滯，口渴喜漱不欲咽，舌黯或有瘀點，舌下脈絡或有瘀滯，脈澀；氣血虛型表現(xiàn)為肩部疼痛時間較長，程度由重減輕，肩部明顯活動不利，伴面色晄白，神疲懶言，肢倦少動，食少納差，舌淡苔薄白，脈弱無力。
3.2 中藥治療：
選用郭師經(jīng)驗方肩舒湯為基本方。藥物組成：當歸、白芍、甘草、桑枝、防風、威靈仙、細辛。風寒濕型加葛根、桂枝；瘀滯型加全蝎、丹參；氣血虛型加黃芪、炒白術。
4． 主動功能鍛煉
肩周炎的功能鍛煉方法較多，郭師針對肩周炎患者功能受限部位，篩選出以下方法：
抬肘內(nèi)收法：將患肢手掌搭在健肢上臂，用健肢手掌心托住患肢的肘尖，將雙上肢其抬至與肩同高，健側手用力逐漸向健側牽拉，使患肢呈內(nèi)收運動，以松解患肩后側粘連，恢復肩關節(jié)內(nèi)收功能。
體后握手牽拉法：兩上肢后背，用健側手掌握住患側手腕，健側手用力將患肢盡量向后上方牽拉至最大高度；也可用一條毛巾或繩子為輔助器材，患肢后背用手握住毛巾的一端，毛巾經(jīng)過健側肩部，并用健肢手在胸前握住毛巾另一端做向下牽拉動作，促使患肢被動地向后上方牽動，以松解肩前部粘連，恢復肩關節(jié)后伸后背功能。
爬墻壓胸法：患者面對墻站立，兩腳與肩同寬，足尖距墻約30cm，雙手扶墻向上作爬墻運動，在患肢上舉至極限位時，盡量壓其胸部，使之貼近墻面，同時患肢手指尖在墻面作一個記號，待下一次鍛煉時須努力超過該極限位，此法能松解肩前上部及腋后下粘連，恢復肩關節(jié)前舉及外展功能。
以上主動鍛煉方法每法做10～20次為一遍。最好在早晚各做一遍，并逐漸加大活動量。
5． 討論：
肩周炎的好發(fā)年齡多為48~55歲之間，此時人體氣血漸虧，肝腎漸衰，筋骨肌肉失于氣血精氣之濡養(yǎng)，易感受風、寒、濕邪，三邪合而成痹，使經(jīng)絡受阻，瘀血內(nèi)停，遂成肩周炎。其病機為本虛標實，邪瘀阻絡，氣血內(nèi)虛。肩周炎早期存在明顯的無菌性炎癥反應，局部組織出現(xiàn)較廣泛的充血水腫，臨床上有的患者肩部有局部腫脹現(xiàn)象。此時如果采用重手法推拿或刺激較重的中頻電等治療，容易造成炎癥蔓延、組織腫脹加重，而采用針刺鎮(zhèn)痛應為首選治療方法之一。
根據(jù)“急則治其標”的原則，在局部選穴針刺時，以平補平瀉的手法使針感循經(jīng)傳導，達到激發(fā)經(jīng)氣、疏經(jīng)通絡止痛的目的。溫針灸不但可以溫經(jīng)散寒、通絡止痛，而且還可以達到溫養(yǎng)氣血，補益正氣的作用。從而減少加重“標實”的內(nèi)因，正如《內(nèi)經(jīng)·刺法論》所說，“正氣內(nèi)存，邪不可干”。
肩周炎早期以疼痛為主要表現(xiàn)，此時手法放松當以放松鄰近及遠端肌肉為主，避免對局部采用重手法的刺激，以防止炎癥進一步擴散，加重炎癥組織滲出、出血、粘連，從而達到減輕肩關節(jié)功能受限的目的。此時對局部多采用點穴定痛法疏筋止痛。在點穴時應注意力量由輕漸重，逐漸深透至疼痛部位，出現(xiàn)酸脹后，逐漸放輕手法引導經(jīng)氣向遠端傳導，以達到疏通經(jīng)絡的目的。其中、后期以肩關節(jié)功能受限為主要表現(xiàn)，此時手法放松以鄰近及局部為主，先用輕手法增進血液循環(huán)，放松緊張的肌肉；次用中強力度手法針對肩周粘連較重部位，肱二頭肌腱鞘、大小圓肌、崗下肌、肩峰滑囊等部位施以彈拔類手法，松解粘連，恢復組織彈性。在施用彈撥類手法時，醫(yī)者應盡量做到指力深透集中到粘連部位，彈撥速度應快而穩(wěn)定，切勿出現(xiàn)力量“漂浮”在淺層組織，這樣只會損傷正常軟組織；同時手法力度應以患者能忍受為度。在完成放松手法之后，應注意針對肩關節(jié)功能受限方向，而運用被動運動類手法，尤其對于肩前舉、外展、后伸后背功能應重點恢復，在施行此類手法時，醫(yī)者應首先分散患者注意力，以減輕患者對手法治療的恐懼而出現(xiàn)肌肉保護性緊張。被動運動過程中，要遵循“緩進、穩(wěn)定、突破”的原則，醫(yī)者應積極引導患者主動活動至功能活動極限位后，并保持一定時間，然后突然發(fā)力，沖破該極限10～15°，這樣既可防止強大的作用力損傷關節(jié)囊、周圍肌肉附著點，及深部的血管、神經(jīng)、骨骼，又可防止患者因負痛而出現(xiàn)不能配合的現(xiàn)象。在施術完成后，由于粘連的撕裂往往會引起短暫性疼痛加重，滲出，出血明顯故而運用痛點點穴法，以止痛止血，減輕患者疼痛，同時有利于防止患者因懼痛而放棄治療。
在針推治療的同時，結合內(nèi)服中藥以增強療效。肩舒湯中當歸活血養(yǎng)血、疏經(jīng)止痛；白芍、甘草柔筋緩急；防風為風家潤藥，疏風解表、勝濕止痛；威靈仙祛風濕、通經(jīng)絡；細辛辛散表邪而止痛；桑枝通行上肢、祛風通絡。全方共奏祛風散寒、勝濕通絡、活血止痛之效。風寒濕邪較甚之時，加葛根、桂枝以溫經(jīng)散寒通絡，領藥至痛處；瘀滯明顯時加全蝎搜剔經(jīng)絡瘀阻，丹參養(yǎng)血活血；氣血虛弱時加黃芪以益氣活血，白術健脾益氣。臨證之時，隨證加減，其效彰彰。
在肩周炎的病程中，我們發(fā)現(xiàn)患者往往因為負痛而不愿意活動患肩，這樣會促進病變周圍軟組織粘連加重。所以我們特別注意在治療的早期引導患者主動功能鍛煉，并將主動功能鍛煉貫穿于治療康復的全過程，能否堅持將會直接影響療效。無論通過何種方法解除肩部軟組織粘連，均會導致粘連撕裂而出血、滲出，從而形成新的粘連。此時通過主動鍛煉能進一步加速局部組織代謝，加速血循，改善組織營養(yǎng)，特別是能防止新生粘連的出現(xiàn)。強調在主動鍛煉時應以前次活動范圍為基礎，盡量主動地、積極地超越前次，但要避免想盡快恢復功能，而過度鍛煉導致局部組織疲勞、加重肩關節(jié)軟組織的勞損，而欲速不達。讓患者在“動靜結合”中尋找到平衡點，既能減輕疼痛，又能預防進一步粘連的出現(xiàn)。
用四步聯(lián)法治療肩關節(jié)周圍炎，充分體現(xiàn)了中醫(yī)綜合治療的特色，幾種療法互補，縮短療程，發(fā)揮其綜合效應，達到最佳效果。此法容易掌握，操作安全，痛苦極少，患者易于接受。
中醫(yī)臨床經(jīng)驗版?
【原創(chuàng)】郭劍華治療肩周炎四步法
