卒中是一組急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征，包括缺血性和出血性卒中兩大類。缺血性卒中即腦梗死；出血性卒中包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高和復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)。2008年公布的我國(guó)居民第3次死因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管病已成為我國(guó)國(guó)民第一位的死亡原因。卒中嚴(yán)重危害著人民群眾的生命健康和生活質(zhì)量，給患者及其家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為我國(guó)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。
卒中危險(xiǎn)因素非常復(fù)雜，除年齡和遺傳因素等不可干預(yù)者外。在可干預(yù)危險(xiǎn)因素中，吸煙、飲酒過(guò)量、缺乏體力活動(dòng)等不健康生活方式以及高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動(dòng)、高同型半胱氨酸血癥等疾病都與卒中的關(guān)系尤為密切。世界各國(guó)卒中防控的經(jīng)驗(yàn)表明，針對(duì)卒中危險(xiǎn)因素，采取有效的一、二、三級(jí)預(yù)防措施，可以避免大多數(shù)卒中的發(fā)生，控制已患病者的病情，降低卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率。短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是缺血性卒中發(fā)生的前兆，也是卒中篩查與防治的重點(diǎn)之一。卒中篩查與防治要“關(guān)口前移，重心下沉”，建立并完善相關(guān)工作體系，普及適宜技術(shù)，做到早發(fā)現(xiàn)與及時(shí)干預(yù)。
一、概述
（一）卒中預(yù)防的基本策略（圖1）
一級(jí)預(yù)防：指發(fā)病前預(yù)防。指導(dǎo)國(guó)民培養(yǎng)良好健康的生活方式，預(yù)防危險(xiǎn)因素的產(chǎn)生；特別是針對(duì)卒中高危人群，通過(guò)早期改善不健康生活方式，及早控制危險(xiǎn)因素。
二級(jí)預(yù)防：針對(duì)發(fā)生過(guò)1次或多次卒中的患者，探尋病因和控制可干預(yù)危險(xiǎn)因素，預(yù)防或降低卒中再發(fā)危險(xiǎn)。
三級(jí)預(yù)防：針對(duì)卒中患者加強(qiáng)治療和康復(fù)護(hù)理，防止病情加重，預(yù)防或減輕殘疾程度，促進(jìn)功能恢復(fù)。
（二）組織與管理
在各級(jí)衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，省、地市、縣區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要廣泛開展卒中的防治，進(jìn)行高危人群的篩查、早期規(guī)范干預(yù)和管理。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)探索卒中高危人群篩查與防治工作一體化連續(xù)性服務(wù)模式和綜合性防治措施，形成跨學(xué)科防治協(xié)作機(jī)制，為相關(guān)專業(yè)多學(xué)科協(xié)作和人才隊(duì)伍建設(shè)提供持續(xù)的、必要的條件和政策支持。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可設(shè)立卒中篩查防治門診和卒中病區(qū)（單元）。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極聯(lián)合，逐步建立區(qū)域內(nèi)卒中篩查與防治協(xié)作服務(wù)網(wǎng)，實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診協(xié)作機(jī)制，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。
二、健康指導(dǎo)
（一）生活方式干預(yù)
1．戒煙：(1)吸煙者應(yīng)戒煙，不吸煙者也應(yīng)避免被動(dòng)吸煙；(2)動(dòng)員全社會(huì)人員參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控?zé)煷胧?duì)吸煙者進(jìn)行干預(yù)，包括：戒煙咨詢、心理輔導(dǎo)、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等；(3)繼續(xù)加強(qiáng)宣傳教育，提高公眾對(duì)主動(dòng)與被動(dòng)吸煙危害性的認(rèn)識(shí)。
2．控制體重：(1)勸說(shuō)超重者和肥胖者通過(guò)采取合理飲食、增加體力活動(dòng)等措施減輕體重，降低卒中發(fā)病危險(xiǎn)；(2)體重指數(shù)正常值為18.5~23.9kg/m2，24.0-27.9kg/m2為超重，≥28.0kg/m2為肥胖。
3．合理飲食：提倡多吃蔬菜、水果，適量進(jìn)食谷類、牛奶、豆類和肉類等，使能量的攝入和消耗達(dá)到平衡；限制紅肉的攝入量，減少飽和脂肪（＜10%總熱量）和膽固醇(＜300mg/d)的攝人量；限制食鹽攝人量(＜6g/d)；不喝或盡量少喝含糖飲料。
4．體力活動(dòng)：采用適宜個(gè)體的體力活動(dòng)。(1)中老年人和高血壓患者進(jìn)行體力活動(dòng)之前，應(yīng)考慮進(jìn)行心臟應(yīng)激檢查，全方位考慮運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案；(2)成年人每周≥3次適度的體育活動(dòng)，每次時(shí)間≥30min（如快走、慢跑或其他有氧代謝運(yùn)動(dòng)等）。
5．限制飲酒：不飲酒；飲酒者應(yīng)適度，一般男性每日攝人酒精不超過(guò)25g，女性減半，不酗酒。
（二）定期體檢
40歲以上人群應(yīng)定期體檢，一般每年檢查1次為宜。了解心腦血管有無(wú)異常；監(jiān)測(cè)血壓、血糖和血脂水平，高危個(gè)體應(yīng)進(jìn)行顱內(nèi)外血管評(píng)估，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)積極干預(yù)。對(duì)于有卒中家族史的人群，應(yīng)及時(shí)接受遺傳咨詢，評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)。
（三）重視卒中早期癥狀
卒中早期癥狀：(1)突發(fā)一側(cè)面部或肢體麻木無(wú)力，口角歪斜流涎；(2)突發(fā)視力模糊或失明；(3)突發(fā)語(yǔ)言表達(dá)或理解困難；(4)突發(fā)嚴(yán)重的不明原因頭痛、嘔吐；(5)突發(fā)不明原因的頭暈、走路不穩(wěn)或突然跌倒、遺忘或記憶障礙，尤其是伴有1-4項(xiàng)中任一癥狀時(shí)。出現(xiàn)卒中早期癥狀，不論時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，以縮短入院前的延誤時(shí)間。
三、卒中高危人群篩查
（一）卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估
針對(duì)40歲以上人群，依據(jù)以下8項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估（每一項(xiàng)1分）。(1)高血壓病史(≥140/90mmHg，lmmHg=0.133kPa)或正在服用降壓藥；(2)心房顫動(dòng)和（或）心瓣膜病等心臟病；(3)吸煙；(4)血脂異常；(5)糖尿??；(6)很少進(jìn)行體育活動(dòng)；(7)明顯超重或肥胖（體重指數(shù)≥26kg/m2）；(8)有卒中家族史。
卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估≥3分的高危人群，或既往有缺血性卒中患者和（或）TIA病史者，依據(jù)個(gè)體危險(xiǎn)程度不同，選擇性進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，并對(duì)其進(jìn)行生活方式和適宜性技術(shù)干預(yù)。
（二）卒中高危人群篩查與干預(yù)流程（圖2）
（三）篩查方法與步驟
1．醫(yī)師接診、病史采集、體格檢查：主要詢問(wèn)有無(wú)卒中或TIA的癥狀，既往有無(wú)高血壓、血脂異常、糖尿病及心腦血管病史、吸煙飲酒史、飲食生活習(xí)慣、家族性心腦血管病史等，測(cè)身高、體重、腹圍、雙上肢血壓、聽(tīng)頸部血管雜音及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查等。
2．實(shí)驗(yàn)室檢查：根據(jù)病史、體征及既往有異常指標(biāo)需進(jìn)一步檢查者，應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血糖、血脂、同型半胱氨酸等。
3．腦、頸部血管超聲：腦、頸部血管超聲包括頸部動(dòng)脈超聲和經(jīng)顱多普勒超聲。腦、頸部血管超聲檢查通常無(wú)禁忌證，能夠判斷腦、頸部血管狹窄病變的程度和范圍，為臨床干預(yù)提供重要信息。執(zhí)業(yè)人員應(yīng)經(jīng)過(guò)血管超聲篩查知識(shí)和技術(shù)的專門培訓(xùn)。
4．其他篩查手段：包括心電圖、超聲心動(dòng)圖等。如腦、頸部血管超聲發(fā)現(xiàn)有血管病變，可選擇性行CTA、MRA、DSA等檢查。
四、內(nèi)科干預(yù)
針對(duì)卒中患者及高危人群，采取群體預(yù)防和個(gè)體干預(yù)的措施，及時(shí)對(duì)卒中危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。
（一）血壓管理
定期監(jiān)測(cè)血壓，既往有高血壓病史者應(yīng)該接受腦血管評(píng)估，根據(jù)是否有腦血管狹窄或動(dòng)脈瘤等腦血管病變合理控制血壓。一般將血壓控制在140/90mmHg以下。對(duì)高于目標(biāo)血壓的患者，應(yīng)早期使用降壓藥物，使血壓達(dá)標(biāo)。
（二）血糖管理
有卒中病史和（或）TIA或卒中高危人群，應(yīng)進(jìn)行糖尿病篩查，建議定期檢測(cè)空腹血糖，必要時(shí)做糖耐量試驗(yàn)或測(cè)定糖化血紅蛋白。糖尿病患者應(yīng)改變生活方式，控制飲食，加強(qiáng)體育鍛煉。2~3個(gè)月后血糖控制仍不滿意者，可選用口服降糖藥或使用胰島素治療。糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)為糖化血紅蛋白＜7%，但必須遵循個(gè)體化原則。對(duì)于年輕、病程短及無(wú)并發(fā)癥的患者，在避免低血糖的前提下，盡可能使糖化血紅蛋白接近正常水平；對(duì)于老年人、有嚴(yán)重或頻發(fā)低血糖史以及有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬。
（三）血脂調(diào)控
定期檢查血脂，異常者依據(jù)其危險(xiǎn)分層決定血脂控制的目標(biāo)值。首先改變生活方式，無(wú)效者采用藥物治療。藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者的血脂水平以及血脂異常的分型決定。
伴有血脂異常的缺血性卒中和（或）TIA患者，應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)及藥物治療。根據(jù)危險(xiǎn)分層使用他汀類藥物，對(duì)伴有多種危險(xiǎn)因素、有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)者，低密度脂蛋白膽固醇正常值＜2.07mmol/L；其他患者低密度脂蛋白膽固醇＜2.59mmol/L。他汀類藥物治療前及治療中，應(yīng)注意肌痛等臨床癥狀，監(jiān)測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和磷酸肌酸激酶變化。對(duì)于腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，謹(jǐn)慎使用他汀類藥物。
（四）急性期溶栓治療
溶栓治療應(yīng)嚴(yán)格遵循溶栓時(shí)間窗及適應(yīng)證治療；在治療時(shí)間窗內(nèi)，首先考慮靜脈溶栓，如不適合，經(jīng)嚴(yán)格評(píng)估后可進(jìn)行動(dòng)脈溶栓；溶栓治療須在具備溶栓條件的醫(yī)院進(jìn)行，醫(yī)院對(duì)溶栓進(jìn)行組織化管理，建立綠色通道，加強(qiáng)多學(xué)科合作，縮短溶栓治療的時(shí)間延誤；溶栓須由具有醫(yī)師資質(zhì)且接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照指南規(guī)范實(shí)施。
1．靜脈溶栓適應(yīng)證：急性缺血性卒中患者發(fā)病4.5h內(nèi)，推薦靜脈應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療。發(fā)病6h內(nèi)的缺血性卒中患者，如不能使用重組組織型纖溶酶原激活劑可考慮靜脈給予尿激酶。
2．動(dòng)脈溶栓：應(yīng)符合以下條件：(1)臨床癥狀符合缺血性卒中的診斷、血管造影顯示閉塞特點(diǎn)符合動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈病變；(2)前循環(huán)卒中治療時(shí)間窗在6h以內(nèi)；后循環(huán)缺血治療時(shí)間窗為12h內(nèi)；(3)靶血管為大血管閉塞（基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈Ml及M2段等）。
（五）抗血小板治療
1．推薦卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者（根據(jù)Framingham量表10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)≥6%~10%）使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。
2．非心源性缺血性卒中和（或）TIA患者的二級(jí)預(yù)防中要加強(qiáng)科學(xué)的危險(xiǎn)分層及分層管理（Essen或ABCD2評(píng)分）。除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物?？寡“逅幬锏倪x擇以單藥治療為主，阿司匹林、氯吡格雷均可以作為首選藥物。對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾病或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷。
3．高血壓患者長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林應(yīng)注意腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在血壓控制穩(wěn)定后(＜150/90mmHg)應(yīng)用。
（六）抗凝治療
1．對(duì)于心房顫動(dòng)不合并缺血性卒中和（或）TIA的患者，根據(jù)危險(xiǎn)分層、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和患者意愿，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院是否具備抗凝監(jiān)測(cè)條件，決定是否進(jìn)行抗凝治療。如有抗凝適應(yīng)證，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行抗凝治療。使用華法林需要監(jiān)測(cè)
凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，新一代抗凝藥物沙班類有不用監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值的優(yōu)點(diǎn)。
2．對(duì)于既往有陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)的缺血性卒中和（或）TIA病史的患者，推薦使用華法林進(jìn)行抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件；對(duì)于非心源性缺血性卒中和（或）TIA患者，某些特殊情況下可考慮給予抗凝治療，如主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊、基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等。
3．對(duì)于腦靜脈系統(tǒng)血栓患者，如無(wú)禁忌證應(yīng)盡早進(jìn)行抗凝治療。
（七）中醫(yī)藥治療
中醫(yī)藥治療強(qiáng)調(diào)以辨證論治為原則，根據(jù)卒中病程各階段的證候動(dòng)態(tài)變化遣方用藥。
（八）其他
1．降纖治療：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療。
2．?dāng)U容治療：對(duì)一般缺血性卒中患者不推薦擴(kuò)容。對(duì)低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死患者可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意心功能狀況。
