睡眠與年齡關(guān)系密切。通常情況下，剛出生到滿周歲的嬰兒需要的睡眠時(shí)間最長，每天約16小時(shí)；1～4歲幼兒夜間需12小時(shí)睡眠，有時(shí)白天還需2～3小時(shí)睡眠；5～10歲兒童每晚需10～12小時(shí)睡眠；10～12歲的兒童每晚需8～10小時(shí)睡眠；青少年通常每天需8小時(shí)睡眠；31～60歲成年人，男性約需6.5小時(shí)，女性需7.5小時(shí)睡眠；60歲以上老年人晚上有5.5～7小時(shí)睡眠就夠，如白天有半小時(shí)左右的小睡則更好。老年人睡眠質(zhì)量下降，其NREM睡眠中的深睡眠時(shí)間減少，大部分人的IV期深睡眠幾乎已消失，其原因較多，如睡眠結(jié)構(gòu)失調(diào)（深睡眠減少)僅是其中之一，還有夜尿增多、慢性疼痛等影響。因此，老年睡眠障礙治療策略采用多種方法相結(jié)合，效果更佳。
(一)臨床表現(xiàn)
失眠病人的睡眠表現(xiàn)為難以入睡或難以保持熟睡，醒后不能使人精神振作或恢復(fù)精力。失眠持續(xù)的時(shí)間有重要的診斷意義。僅僅幾天的短暫失眠常因急性應(yīng)激、急性內(nèi)科疾病、疲勞或病人自己服藥所致，而失眠超過3周應(yīng)考慮為慢性失眠。酒精或藥物濫用可能是慢性失眠的一個(gè)原因或結(jié)果，病人總擔(dān)心可能引起失眠，?？蓮?qiáng)化失眠。
(二)CCMD-3的相關(guān)討論
睡眠障礙，是由于情緒因素導(dǎo)致睡眠的質(zhì)、量或時(shí)序的變化，即失眠、嗜睡及睡眠—覺醒節(jié)律障礙；睡眠異常，指睡眠過程中出現(xiàn)異常的發(fā)作性事件。在兒童期主要與兒童的生長發(fā)育有關(guān)，在成人主要是心因性的。主要有睡行癥、夜驚及夢魘。睡眠障礙經(jīng)常是另一種精神障礙或軀體疾病的癥狀之一。即使某一特殊的睡眠障礙在臨床表現(xiàn)上似乎是獨(dú)立的，仍有許多精神或軀體因素可能與其有關(guān)。
失眠癥是一種持續(xù)相當(dāng)長時(shí)間的睡眠的質(zhì)和(或)量令人不滿意的狀況。在診斷失眠癥時(shí)，不能把一般認(rèn)為正常的睡眠時(shí)間作為判斷偏離程度的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)橛行┤耍此^短睡者）只需要很短時(shí)間的睡眠，卻并不認(rèn)為自己是失眠病人。相反，有些人為其睡眠質(zhì)量之差痛苦不堪，但他們的睡眠時(shí)間從主觀上和(或)客觀上看都在正常范圍。在失眠者中，典型情況是由應(yīng)激導(dǎo)致反復(fù)失眠，而失眠的人會(huì)對失眠越來越恐懼，并過分關(guān)注其不良后果，由此形成惡性循環(huán)，使得失眠持續(xù)存在。失眠癥多見于婦女、老年人，以及心理功能紊亂和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況差的人。失眠的人在就寢時(shí)，會(huì)感到緊張、焦慮、擔(dān)心或抑郁，并經(jīng)常過多地考慮如何得到充足的睡眠、個(gè)人問題、健康狀況，甚至死亡。他們常常試圖以服藥或飲酒來緩解自己的緊張情緒。在清晨常感到心身疲勞，不能清新，白天感到抑郁、擔(dān)心、緊張、易激惹和對自身情況過于關(guān)注。癥狀持續(xù)時(shí)間是失眠癥診斷的主要依據(jù)之一。為了確診失眠癥，要求病人的失眠必須每周至少發(fā)生3次并持續(xù)1個(gè)月以上，并對失眠及其后果過分關(guān)注，由此引起了明顯的苦惱或影響了社會(huì)功能。由于某些心理社會(huì)應(yīng)激幾夜沒睡好，不應(yīng)診斷失眠癥。
醫(yī)生應(yīng)盡量確定失眠的原因（往往不止一個(gè)），并在診斷失眠癥前，排除軀體疾病和精神障礙，以制定長期治療方案。
(1)確定主要的睡眠癥狀，如失眠、過度嗜睡或睡眠過程中的行為紊亂，然后考慮可能的原因：并存的內(nèi)科疾病或治療；濫用精神活性物質(zhì)，如咖啡因、尼古丁或酒精；精神障礙，如心境或焦慮障礙；急性或慢性應(yīng)激事件；睡眠窒息、夜間肌陣攣；偶然事件，如驚恐發(fā)作或夢魘；行為方面的問題，包括過分擔(dān)心不能入睡、作息無規(guī)律或躺在床上沉思亂想的不良習(xí)慣。
(2)讓病人完成2周的記錄或日記（主要記錄就寢、起床時(shí)間，就餐時(shí)間及數(shù)量，飲酒、鍛煉、用藥情況，每天的睡眠持續(xù)時(shí)間和質(zhì)量等），這對診斷和治療非常有益，可能提示影響病人睡眠的生活方式。如果病人與他人同住一個(gè)房間，應(yīng)向同住者詢問病人是否打鼾、睡眠過程中是否有異常行為或白天睡眠過多等。
(3)對可疑有睡眠呼吸障礙綜合征的病人，應(yīng)建議檢查睡眠腦電圖、心電圖、呼吸及四肢運(yùn)動(dòng)方面的檢查。
嗜睡癥是指白天睡眠過度或睡眠發(fā)作，或醒來時(shí)達(dá)到完全覺醒狀態(tài)的過渡時(shí)間過分延長。確診嗜睡癥必須注意：每日出現(xiàn)嗜睡至少1個(gè)月或反復(fù)的短暫嗜睡發(fā)作至少持續(xù)1個(gè)月；引起了明顯的苦惱或影響了社會(huì)功能；必須排除發(fā)作性睡?。ㄅ懦摪Y的猝倒、睡眠麻痹、入睡前幻覺等癥狀，其夜間睡眠片斷并減少）或睡眠呼吸暫停（如夜間呼吸暫停、典型的間歇性鼾聲等，并且常有肥胖、高血壓、陽痿、認(rèn)知缺損、夜間多動(dòng)及多汗、晨起頭痛的病史），以及排除伴有日間嗜睡癥狀的任何軀體疾病。
睡眠—覺醒節(jié)律障礙是指睡眠—覺醒節(jié)律與環(huán)境所允許的睡眠—覺醒節(jié)律之間不同步，從而導(dǎo)致病人主訴失眠或嗜睡。CCMD-3與ICD-10一樣，強(qiáng)調(diào)本障礙僅適用于心理因素起主要作用的睡眠—覺醒節(jié)律障礙，有器質(zhì)性因素參與的病例應(yīng)在ICD-10的G47.2即非心因性睡眠—覺醒節(jié)律障礙下分類。確診需要注意這種情況幾乎天天發(fā)生并至少已持續(xù)1個(gè)月，由此使病人深感苦惱或影響其社會(huì)功能。如果本障礙在病人的臨床相中占主要地位，即使存在焦慮、抑郁或輕躁狂癥狀也應(yīng)作附加診斷。
睡行癥與夜驚關(guān)系密切。許多人(包括某些正常人)都有這兩種狀況的既往史和家族史。由于這兩種狀況多見于兒童期，提示發(fā)育因素在發(fā)病中有一定作用。有些病例兩種狀況與發(fā)熱性疾病并存。但這兩種狀況也可能首發(fā)于老年人或見于癡呆的早期。診斷應(yīng)排除器質(zhì)性精神障礙(如癡呆)或軀體障礙(如癲癇)。有夢魘的成年人常常伴有明顯的心理紊亂，通常表現(xiàn)為人格改變。服用某些精神藥物，如利血平、甲硫噠嗪、三環(huán)類抗抑郁劑及BZ類藥也對夢魘產(chǎn)生有一定作用。必須注意將夢魘與夜驚相鑒別。后者在睡眠期的前1/3出現(xiàn)，以強(qiáng)烈的焦慮、驚叫、過多的軀體運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)高度興奮為特征，而且夜驚者不能回憶夢境內(nèi)容。
(三)治療原則
1.基本原則
(1)處理失眠癥時(shí)應(yīng)注意確定失眠原因的重要性，同一病人可能有多種原因。
(2)對慢性失眠采取長期治療的方法，通過支持性的疏導(dǎo)、鼓勵(lì)、安慰有助于獲得療效，特別是對長期失眠、多次復(fù)發(fā)者，還需結(jié)合更多的有關(guān)預(yù)防措施和行為治療。
(3)心理治療和心理教育的主要目的是根除或減輕失眠問題，阻止短暫失眠發(fā)展為慢性失眠，并改善病人的生活質(zhì)量。為此，可進(jìn)行心理教育、行為干預(yù)結(jié)合藥物治療。
(4)藥物治療：應(yīng)注意藥物對睡眠的影響，并作適當(dāng)調(diào)整；催眠藥有助睡眠，但不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，使用期不超過21～28天。
2.失眠癥的治療
(1)心理教育及行為干預(yù)：
①保持有規(guī)律的作息制度，如傍晚做放松活動(dòng)，定時(shí)上床和起床，盡管晚上睡眠不佳，早晨仍要按時(shí)起床。白天體育鍛煉有助于睡眠，但傍晚鍛煉可加重失眠。如臥床20分鐘后不能入睡，應(yīng)起床，等想睡時(shí)再睡。應(yīng)使病人明白由應(yīng)激或軀體病導(dǎo)致的暫時(shí)睡眠障礙很常見，不必過分擔(dān)心。改進(jìn)睡眠習(xí)慣比應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥更為有效。飲酒雖然可幫助入睡，但能引起睡眠不穩(wěn)和早醒。興奮劑（包括咖啡和茶）能引起或加重失眠，因此應(yīng)該避免在睡前飲用咖啡和酒。
②采用刺激控制法。很多失眠癥病人對睡眠產(chǎn)生恐懼，當(dāng)夜晚來臨時(shí)費(fèi)盡心機(jī)地思考如何盡快人睡，同時(shí)害怕失眠，造成內(nèi)心沖突，由此形成惡性循環(huán)。打破這種惡性循環(huán)的一種辦法是順其自然，采取能睡多少就睡多少的態(tài)度，聽任睡眠的自然來臨稱為刺激控制療法。例如告訴病人只有當(dāng)想睡時(shí)才上床，睡前不讀書、不看電視、不吃東西、不工作。如上床約20分鐘仍不能入睡，應(yīng)該下床到另一房間，在昏暗的燈光下看書并避免看電視，只有當(dāng)想睡時(shí)才回到床上，目的是重建臥室與睡眠間的關(guān)系。不論夜晚睡眠如何，都應(yīng)在早上固定時(shí)間起床，這樣可固定睡眠—覺醒節(jié)律（時(shí)間控制），并提高睡眠效率（在床上的時(shí)間確實(shí)用于睡眠）。最后，盡量減少或避免白天打盹或午睡。
③刺激控制療法應(yīng)結(jié)合睡眠限制療法，即縮短清醒時(shí)的臥床時(shí)間，直到允許躺在床上的時(shí)間與期望維持的有效睡眠時(shí)間一樣長。第二天應(yīng)在固定時(shí)間起床，保證在床上的時(shí)間至少有85%用于睡眠。
④在就診過程中，應(yīng)向病人介紹有關(guān)刺激控制法、時(shí)間控制法及睡眠限制療法等方面的知識(shí)，如飲食、鍛煉、藥物使用以及環(huán)境因素(如光、聲及溫度)對睡眠的影響。特殊的方法包括放松療法，認(rèn)知—行為治療主要針對導(dǎo)致失眠的不良認(rèn)知方式。
(2)藥物治療：有5個(gè)基本要點(diǎn)（特別是對成年及老年慢性失眠者）：
①選擇半衰期較短的藥，使用最低有效劑量，以減輕白天鎮(zhèn)靜作用。
②間斷給藥（每周2～4次）。
③短期用藥（連續(xù)用藥不超過3～4周）。
④逐漸停藥，突然停藥時(shí)，半衰期較短的藥比半衰期較長的藥撤藥反應(yīng)出現(xiàn)得更快更嚴(yán)重，故停服半衰期短的藥物，需經(jīng)過幾天逐步減藥過程。
⑤對急、慢性失眠的研究發(fā)現(xiàn)，佐必登的作用與BZ療效類似，由于這類藥物均通過調(diào)節(jié)GABA受體復(fù)合體發(fā)揮作用，應(yīng)注意藥物成癮，連續(xù)使用不應(yīng)超過4周。用藥不可同時(shí)飲酒，否則會(huì)增加藥物成癮的危險(xiǎn)性。開處方前應(yīng)注意安全問題，如孕婦、睡眠呼吸暫停綜合征病人和肝、腎功能不全者等。由于這些問題，美國在近30年來，減少使用BZ約30%，轉(zhuǎn)而將抗抑郁藥作為催眠藥使用。尤其SSRI和其他新興抗抑郁藥(如三唑酮、奈法唑酮)治療抑郁伴發(fā)的睡眠障礙有效，副作用較少。
⑥褪黑素的最理想作用是治療睡眠節(jié)律障礙，包括睡眠位相滯后、時(shí)差反常、倒班作業(yè)引起的睡眠障礙，以及盲人或腦損傷者的睡眠障礙。
⑦光療，對時(shí)差綜合征有很好的療效。
⑧各種中醫(yī)中藥治療失眠的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用足反射法、針刺治療、耳針療法、復(fù)方酸棗仁安神膠囊等，對治療失眠有效。
(四)護(hù)理
失眠癥的護(hù)理程序
【護(hù)理評估】
1.評估主觀資料
(1)難以維持正常睡眠，如主訴感到?jīng)]有睡好，出現(xiàn)精神癥狀，易怒、白天倦怠、抑郁、焦慮、恐懼及易驚醒等。注意評估持續(xù)時(shí)間、所在地點(diǎn)和可能的原因等。
(2)注意現(xiàn)在和過去的睡眠情況，日常上床和起床時(shí)間，失眠的性質(zhì)(如入睡、維持睡眠和蘇醒困難)。
2.評估客觀資料
如臉色發(fā)灰、黑眼圈、眼瞼紅腫、呵欠、白天瞌睡、注意力下降、煩躁易怒等，并評估睡眠時(shí)間。
3.相關(guān)因素
(1)病理生理因素：繼發(fā)于缺氧，如呼吸、循環(huán)、消化或泌尿生殖系統(tǒng)疾病等；腹瀉、多尿、尿潴留、排尿困難、疼痛等；焦慮、抑郁等惡劣情緒的伴發(fā)癥狀，如入睡困難或早醒等；生活方式改變，如職業(yè)、心理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的變化影響生活規(guī)律；年齡因素，如婦女絕經(jīng)期前或性功能改變等。
(2)治療因素，如藥物影響。
(3)環(huán)境因素，如各種干擾(噪音、如廁、恐懼、護(hù)理操作、燈光、低溫等)。
【主要護(hù)理診斷】
(1)睡眠障礙：失眠。
(2)睡眠障礙：睡眠—覺醒節(jié)律障礙。
【護(hù)理目標(biāo)】
(1)能明確失眠原因，適應(yīng)環(huán)境，睡眠達(dá)8小時(shí)左右（不論是否應(yīng)用催眠藥）。
(2)養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，能講出2～3條改善睡眠的方法。
【護(hù)理措施】
1.安全護(hù)理和生活護(hù)理
(1)創(chuàng)造良好睡眠條件，如病房空氣新鮮、溫度適宜、安靜。夜班工作人員做到談話輕、行走輕、操作輕、關(guān)門輕。
(2)幫助病人養(yǎng)成按時(shí)入睡、早睡早起的良好睡眠習(xí)慣。避免睡前興奮，如不宜看刺激緊張的電視，不宜喝濃茶、咖啡。晚飯不宜吃得過飽，尿頻者睡前不宜多飲水。
2.心理護(hù)理
應(yīng)做好睡前心理護(hù)理，注意疏導(dǎo)和消除病人由失眠產(chǎn)生的焦慮情緒。如對緊張害怕者，工作人員可在病人視線內(nèi)活動(dòng)，并教會(huì)病人一些利于入睡的方法。
3.特殊護(hù)理
(1)夜間：密切觀察病人睡眠情況，不定時(shí)巡視病房，每班作睡眠記錄。了解睡眠障礙的程度，并給予解決。夜間按時(shí)叫容易尿床的病人起床小便，尿床后要及時(shí)更換床單、衣褲。
(2)減少睡眠時(shí)受傷的可能性，把床放低，或使用床擋。
(3)日間：減少日間睡眠時(shí)間（少于1小時(shí)），不宜臥床過長，鼓勵(lì)病人參加各項(xiàng)活動(dòng)。
(4)必要時(shí)遵醫(yī)囑給予安眠藥，主觀性失眠可給安慰劑。
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