病例簡介
患者男，59，以“反復(fù)胸悶及心悸半年，加重1周”為主訴入院。
現(xiàn)病史：患者始于半年前無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)胸悶及心悸癥狀，無明顯胸痛及放散痛，每次持續(xù)2小時左右，可自行好轉(zhuǎn)，5個月前曾就診于我院完善冠脈造影檢查提示：前降支近段長段病變，狹窄最重達(dá)70%，對角支開口60%狹窄，回旋支近段60-70%狹窄，遠(yuǎn)段60-70%狹窄，右冠近段75%狹窄，左室后支70%狹窄，后降支開口50-60%狹窄，右冠優(yōu)勢。近1周來無明顯上述癥狀再發(fā)，自覺程度較前加重，伴心前區(qū)刺痛，為求進一步診治就診我院，經(jīng)門診收入院，患者發(fā)病以來無咳嗽咳痰，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無腹痛腹瀉，飲食睡眠可，兩便正常。
既往史：高血壓病史20余年，2型糖尿病病史20余年。
查體：T 36.5℃，P 67次/分，R 18次/分，BP 133/81mmHg；其他查體未見明顯異常。
輔助檢查：心電圖（2023年08月01日入院）：竇性心律，ST-T改變。
初步診斷：1. 冠心病 急性冠脈綜合征 心功能Ⅱ級(NYHA分級) 2. 高血壓3級 很高危 3. 2型糖尿病
診療過程：入院后復(fù)查冠狀動脈造影術(shù)提示：冠狀動脈血管內(nèi)膜不光滑，部分管壁鈣化，冠脈血管管腔彌漫變細(xì)，前降支近段長段狹窄，最重60%-70%狹窄，其下方輕度肌橋樣改變，對角支開口50%-60%狹窄；回旋支近段60%-70%狹窄，遠(yuǎn)段70%-75%狹窄；右冠近段70%狹窄，左室后支75%狹窄，后降支50%狹窄，右冠優(yōu)勢。冠脈狹窄較前無明顯變化，結(jié)合患者病情，擬使用壓力微導(dǎo)管于RCA行冠脈內(nèi)血流儲備分?jǐn)?shù)測定（FFR）: RCA冠脈內(nèi)血流儲備分?jǐn)?shù)測定結(jié)果為0.76，于RCA近段植入支架一枚。術(shù)后患者癥狀好轉(zhuǎn)，順利出院。
術(shù)前 術(shù)后
右冠FFR結(jié)果
本案例患者首次冠脈造影發(fā)現(xiàn)其冠脈有臨界病變，當(dāng)時未進行FFR功能監(jiān)測，術(shù)后行藥物保守治療，但出院后胸痛癥狀仍反復(fù)發(fā)作，于是再次入院復(fù)查冠脈造影，顯示冠脈狹窄較前無明顯變化，遂選擇行FFR評估冠脈血流儲備，F(xiàn)FR測定為0.76，結(jié)合患者癥狀及病情，于右冠植入藥物洗脫支架1枚，術(shù)后患者胸痛癥狀明顯緩解。
與僅能對病變的解剖學(xué)進行評價的冠脈造影術(shù)和腔內(nèi)影像學(xué)（血管內(nèi)超聲或光學(xué)相干斷層成像等）不同，冠狀動脈血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）是評估冠狀動脈血流的功能學(xué)和生理學(xué)指標(biāo)，近20余年來，F(xiàn)FR的臨床范圍不斷擴大，系統(tǒng)掌握其定義、原理、適應(yīng)癥、禁忌證及操作流程等能更好地指導(dǎo)臨床決策。
01
定義
存在狹窄病變情況下該冠狀動脈提供給心肌的最大血流量與理論上無狹窄情況下心肌所能獲得最大血流量的比值。簡化定義為心肌最大充血狀態(tài)下的狹窄遠(yuǎn)端冠狀動脈內(nèi)平均壓（Pd）與冠動脈口部主動脈平均壓（Pa）的比值。
02
原理
正常狀態(tài)下，血流經(jīng)心外膜冠狀動脈傳導(dǎo)時并不產(chǎn)生明顯的阻力，即血管內(nèi)壓力由近至遠(yuǎn)保持恒定，心肌血流量主要受微循環(huán)阻力變化的影響。臨床上采用血管擴張劑誘發(fā)心肌微循環(huán)最大程度的充血，可使心肌微循環(huán)阻力小到忽略不計且恒定，此時心肌血流量僅受灌注壓的影響，由此認(rèn)為狹窄使最大充血狀態(tài)下灌注壓的降低程度可以反映狹窄使心肌血流量減少的程度。
03
適應(yīng)證
疾病類型 | ①穩(wěn)定性心絞痛（推薦等級IA） ②不穩(wěn)定性心絞痛 ③NSTEMI ④STEMI |
病變類型 | ①臨界病變 ②單支串聯(lián)病變、多支病變、左主干病變 ③分叉病變，彌漫病變、慢性完全閉塞（CTO） ④肌橋 ⑤CABG術(shù)前評估、PCI術(shù)后評估 |
04
禁忌證
血管擴張藥物的應(yīng)用禁忌證： | 不建議使用FFR的情況： |
1.二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯，或病態(tài)竇房結(jié)綜合征 2.血流動力學(xué)不穩(wěn)定 3.痙攣性支氣管哮喘 4.腺苷或ATP超敏 | 1.微血管病變 2.左心室肥厚 3.冠狀動脈竊血 4.冠狀動脈痙攣 5.中心靜脈壓力過高 6.嚴(yán)重扭曲血管病變 7.評估急性冠脈綜合征的易損斑塊 |
05
血管擴張藥物的使用
備注：腺苷和ATP，尼可地爾、瑞加德松、硝普鈉及多巴酚丁胺在臨床使用較少，不推薦使用罌粟堿。有冠脈彈丸注射和靜脈注射兩種給藥方式。
06
操作流程
一直以來主要是利用壓力導(dǎo)絲對狹窄遠(yuǎn)近斑塊速度峰值進行檢測，從而指導(dǎo)臨床治療策略的選擇，但壓力導(dǎo)絲存在操控性差、無法在回撤過程中保持軌道導(dǎo)致數(shù)據(jù)漂移等缺點，臨床上使用率不高。目前國內(nèi)首個FFR壓力微導(dǎo)管多中心臨床試驗——SUPREME研究結(jié)果顯示：目前壓力微導(dǎo)管FFR測量結(jié)果與壓力導(dǎo)絲高度一致，具有很強的一致性；且壓力微導(dǎo)管的顯著漂移發(fā)生率更低（降低43%）。給FFR增加了新的使用方式。
壓力微導(dǎo)管與壓力導(dǎo)絲對比
技術(shù)路徑 | 壓力微導(dǎo)管 | 壓力導(dǎo)絲 |
測量過程 | 可以兼容各種工作導(dǎo)絲，在工作導(dǎo)絲靜止情況下通過前后推送壓力微導(dǎo)管完成血管病變的測量，與壓力導(dǎo)絲路徑相比，降低了血管損傷風(fēng)險和操作難度 | 針對較難通過病變，需要用工作導(dǎo)絲先先通過病變，在交換壓力導(dǎo)絲 |
臨床顯著漂移 | 操作簡單，無需斷開耗材末端與主機的連接，較少信號干擾，較小臨床顯著漂移概率。SUPREME研究結(jié)果顯示：與壓力導(dǎo)絲相比，壓力微導(dǎo)管的顯著漂移發(fā)生率更低（降低43%） | 操作相對復(fù)雜，當(dāng)需要向遠(yuǎn)端推送或?qū)⒅Ъ芮蚰业绕餍低扑椭聊繕?biāo)病變時，需要斷開耗材末端與主機的連接，增大信號受干擾幾率，增加臨床顯著漂移概率，使手術(shù)操作復(fù)雜，延長那個手術(shù)時間 |
復(fù)雜病變應(yīng)用 | 針對串聯(lián)、彌漫、分叉、左主干等復(fù)雜病變，壓力微導(dǎo)管在工作導(dǎo)絲上推送即可完成回撤、核實漂移，多個位置測量等操作，降低手術(shù)風(fēng)險，縮短手術(shù)時間 | 針對復(fù)雜病變，多個位置測量時，需要反復(fù)抽動壓力導(dǎo)絲完成，難度較高，且容易發(fā)生頭端變形損毀，增加手術(shù)時間 |
PCI術(shù)后評估 | 只須延工作導(dǎo)絲推送壓力微導(dǎo)管測量即可 | 需撤出工作導(dǎo)絲，再推送壓力導(dǎo)絲才可以測量 |
細(xì)小血管評估 | 直徑較粗，無法進行準(zhǔn)確評估 | 直徑較細(xì)，較容易對其進行評估 |
綜上，壓力微導(dǎo)管與壓力導(dǎo)絲測量血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR） 結(jié)果高度一致，且發(fā)生漂移的概率更低，面對復(fù)雜病變時，壓力微導(dǎo)管操作相對簡單，降低了血管損傷風(fēng)險，縮短手術(shù)時間，且對于術(shù)者的操作水平要求相對不高，有利于FFR的普及，規(guī)范冠脈介入診療，最大限度減少平均支架植入數(shù)量，減少住院費用，降低了心血管主要不良事件的發(fā)生率。最后以冠狀動脈疾病診斷和指導(dǎo)流程進行回顧學(xué)習(xí)。
參考文獻(xiàn)：
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[2] 冠狀動脈血流儲備分?jǐn)?shù)臨床應(yīng)用專家共識[J].中華心血管病雜志,2016,0(4):292-297.
[3] 何華斌,陳建海,熊杰.經(jīng)壓力微導(dǎo)管測量冠狀動脈介入術(shù)中血流儲備分?jǐn)?shù)的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2022,19(29):119-123.
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