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心力衰竭(heartfailure,HF)是各類心血管疾病發(fā)展的終末階段，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和液體潴留，這種疾病好發(fā)于老年人。近年來，我國正處于老齡化社會(huì)，老年人成為心力衰竭的主要發(fā)病人群，其發(fā)病率、病死率高，盡管治療心力衰竭的手段不斷完善，但它仍是目前死亡的主要原因。

對(duì)于老年人來說，由于自身機(jī)體功能的衰退，很容易發(fā)生心功能不全，導(dǎo)致容量負(fù)荷過重、全身組織灌注不足等，而容量超負(fù)荷和肺淤血癥狀是老年HF患者住院的主要原因，制定合理的容量管理方案已經(jīng)成為老年HF治療的關(guān)鍵一環(huán)。

老年HF患者的容量管理是指保證心輸出量基礎(chǔ)上獲得最低肺動(dòng)脈楔壓，保證容量充足的基礎(chǔ)上盡量減輕心臟前負(fù)荷，使之達(dá)到液體負(fù)平衡狀態(tài)，以改善患者預(yù)后、降低再入院率及提高生活質(zhì)量。相對(duì)于其他HF患者的治療措施，對(duì)老年HF患者的容量管理要更為重要及嚴(yán)格，如何簡單有效評(píng)估及實(shí)施容量管理已成為臨床主要關(guān)注點(diǎn)。

1. 心肌病變

包括原發(fā)性心肌損害(老年人常見的如冠狀動(dòng)脈疾病導(dǎo)致的缺血性心肌損害等)和繼發(fā)性心肌損害(老年人常見的如甲狀腺功能亢進(jìn)或功能減退、糖尿病等內(nèi)分泌代謝性疾病、系統(tǒng)性浸潤性疾病和心臟毒性藥物等)。

2. 心臟負(fù)荷過度

后負(fù)荷過度：高血壓、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞及肺阻塞性疾病等。

前負(fù)荷過度：瓣膜關(guān)閉不全、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、動(dòng)靜脈瘺、腳氣性心臟病等。

1. 老年慢性心衰并發(fā)癥多、有較長的心功能不全史，且更易發(fā)生慢性HF急性失代償情況。

2. HF是一種增齡性心臟病，其病因明確、程度重、癥狀及體征不典型、多伴嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)后差、病死率及致殘率較高。

3. 老年人出院后常擅自停藥或不規(guī)則服藥而轉(zhuǎn)為難治性心衰。老年(>60歲)HF患者多為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpEF)，其左室射血分?jǐn)?shù)≥50%，主要治療措施是緩解水鈉潴留，使患者保持在等容量水平，而在HF急性發(fā)作時(shí)維持負(fù)平衡。

老年HF患者失代償時(shí)的立即目標(biāo)是判斷及糾正血流動(dòng)力學(xué)情況，強(qiáng)調(diào)及時(shí)治療。對(duì)老年HF患者治療原則是充分清除機(jī)體內(nèi)過剩的體液，同時(shí)避免神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活。臨床上多從出入量管理、藥物治療及血液超濾等方面來穩(wěn)定其血流動(dòng)力學(xué)，從而降低心臟前后負(fù)荷。

1. 出入量管理

臨床上多采用綜合評(píng)估診斷容量超負(fù)荷，如有無近期體重增加、尿少、水腫、腦鈉肽(brainnatriureticpeptide，BNP)升高等。

住院期間對(duì)老年HF患者每天應(yīng)實(shí)時(shí)記錄及動(dòng)態(tài)觀察體重、記錄24小時(shí)尿量、血壓、水腫及氣促情況、肺部啰音、頸靜脈壓、皮膚灌注、BNP、記錄飲食，還可測中心靜脈壓(CVP)、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、脈搏等，嚴(yán)格指導(dǎo)出入量管理。

各指標(biāo)意義如下:

(1) 據(jù)體重變化調(diào)整出入量：如體重3天內(nèi)突然增加大于2kg則須增加出量及限制入量。

(2) 24小時(shí)尿量：注意有無短期內(nèi)尿量減少，入量大于出量的情況，老年慢性HF患者應(yīng)保持尿量約2L/d，老年急性HF保持尿量約3~5L/d。

(3) 血壓：反映患者的容量狀況，鑒別容量充足與否，如利尿劑有無過度使用、出入量有無出超、皮膚有無干燥、有無口干等。當(dāng)血壓升高時(shí)控制入量和增加出量后血壓降低提示容量超負(fù)荷。2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南指出對(duì)于HFpEF和持續(xù)性高血壓的老年患者收縮壓目標(biāo)值應(yīng)控制在130mmHg以下。

(4) 水腫：評(píng)估容量超負(fù)荷程度。

(5) 血BNP：反映機(jī)體容量負(fù)荷狀態(tài)。

CVP>12cmH2O、PCWP>16cmH2O提示容量超負(fù)荷，并且能更準(zhǔn)確反映機(jī)體容量狀態(tài)。臨床上常根據(jù)以上多種指標(biāo)指導(dǎo)補(bǔ)液及利尿，改善HF癥狀及體征。

2. 控制液體攝入

限制液體入量為預(yù)防容量負(fù)荷過重的基礎(chǔ)。液體出入量要以維持體重、水腫癥狀減輕等為基礎(chǔ)。對(duì)老年人應(yīng)盡量少輸或不輸氯化鈉溶液，以免水鈉潴留，加重HF癥狀。

(1) 對(duì)伴有體液潴留者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和補(bǔ)液速度，限制鈉攝入<2g/d。

(2) 嚴(yán)重肺水腫者，出入量負(fù)平衡可1~2L/d，甚至可達(dá)3~5L/d，3~5天后，若BNP、液體潴留癥狀明顯好轉(zhuǎn)應(yīng)減少水負(fù)平衡，逐步過度到出入量大致持平，同時(shí)限制鈉攝入小于2g/d。(3)未出現(xiàn)明顯低血容量者，液體入量每天要少于1.5L，不多于2L。

(4) 血鈉<130mmol/L時(shí)每天液體攝入量應(yīng)<2L。

(5) 嚴(yán)重HF患者每天液體攝入應(yīng)小于1.5~2.0L，輕中度HF患者常規(guī)無需限液。

(6) 美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)Ⅲ~Ⅳ級(jí)老年HF患者要限制鈉攝入<3g/d，使用利尿劑者，可放寬。臨床上要根據(jù)實(shí)際出入量、體重變化及臨床表現(xiàn)等情況實(shí)行個(gè)體化方案。

3. 利尿劑

利尿劑是能減少HF患者水鈉潴留的藥物，老年慢性HF患者若存在液體潴留或老年急性HF發(fā)作時(shí)，推薦使用利尿劑。老年人對(duì)體液急劇變化的代償和適應(yīng)能力較差，大量利尿劑使用后易導(dǎo)致體位性低血壓，故老年人用藥應(yīng)減少初始劑量，并根據(jù)患者出入量、體重變化情況緩慢的增加劑量。

老年慢性HF患者應(yīng)選擇中等強(qiáng)度的利尿劑(氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、螺內(nèi)酯)，小劑量、緩慢間斷給藥，而急性左心力衰竭及有明顯水鈉潴留者或嚴(yán)重HF時(shí)應(yīng)臨時(shí)使用袢利尿劑以減輕心臟前負(fù)荷。利尿劑包括袢利尿劑、噻嗪類利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、保鉀性利尿劑。

4. 血管擴(kuò)張劑

血管擴(kuò)張劑可減輕心臟負(fù)荷。高齡患者使用時(shí)易引起低血壓，作為初始治療時(shí)要從小劑量開始，逐漸加量，并根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整用量。包括重組人腦利鈉肽、硝酸酯類和硝普鈉等。

硝酸酯類藥物靜脈泵入起始劑量為5~10μg/min，最大劑量200μg/min;硝普鈉適用于后負(fù)荷增加、嚴(yán)重HF以及肺淤血或肺水腫患者，靜脈泵入起始劑量為0.3μg/(kg·min)，最大劑量可達(dá)10μg/(kg·min)。

重組人腦利鈉肽(萘西立肽)能夠快速改善急性失代償性HF患者血流動(dòng)力學(xué)及PCWP，治療效果比硝酸酯類藥物好。且對(duì)血壓、心率及心律影響小，沒有發(fā)現(xiàn)癥狀性低血壓及其他的嚴(yán)重不良反應(yīng)。當(dāng)收縮壓≥100mmHg且上述利尿劑效果不佳時(shí)可加用重組人腦利鈉肽。

5. 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物

ACEI類藥物是改善老年慢性HF患者癥狀及預(yù)后的重要藥物，可降低心臟前后負(fù)荷，并與利尿劑協(xié)同發(fā)揮作用。適用于老年頑固性慢性HF或伴高血壓者，對(duì)利尿劑、血管擴(kuò)張劑無效的老年慢性HF患者，應(yīng)盡早從小劑量開始使用，一般每隔兩周增加一倍，直至達(dá)目標(biāo)劑量，調(diào)整到合適劑量后終身維持用藥。

最新2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南提出對(duì)于HFpEF患者，血管緊張素受體和腦啡肽酶雙重抑制劑(ARNI)對(duì)腎小球?yàn)V過率的保護(hù)作用優(yōu)于ACEI或ARB，并且可減少HFREF患者的死亡和再入院率。因此ARNI類藥物是老年HF患者治療的福音。

6. 血液超濾

血液超濾對(duì)減輕容量負(fù)荷有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，它可安全有效地清除老年HF患者體內(nèi)多余液體，排出更多鈉，且不引起電解質(zhì)紊亂，不激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，并對(duì)部分利尿劑抵抗患者有很好的效果，是快速減輕HF患者容量超負(fù)荷的一種可選擇方法。超濾治療期間不推薦同時(shí)使用袢利尿劑，結(jié)束后可根據(jù)實(shí)際狀況選擇利尿劑。連續(xù)使用超濾時(shí)應(yīng)避免出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境的紊亂，并注意熱量及蛋白的丟失。

綜上所述，在臨床實(shí)際工作中，老年HF患者治療成功的關(guān)鍵是實(shí)現(xiàn)容量目標(biāo)管理。對(duì)老年HF患者的容量進(jìn)行規(guī)范管理，并構(gòu)建規(guī)范的評(píng)估流程，掌握導(dǎo)致容量負(fù)荷過重的機(jī)制，應(yīng)用各種治療措施(出入量管理、利尿、藥物治療及血液超濾)保證容量平衡是老年HF患者容量管理的目標(biāo)。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，仍需不斷認(rèn)識(shí)及加強(qiáng)對(duì)老年HF患者液體的管理及改善預(yù)后等綜合治療。