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心肌炎是指各種原因引起的心肌炎性損傷所導(dǎo)致的心臟功能受損，包括收縮、舒張功能減低和心律失常。暴發(fā)性心肌炎為又稱急性重癥病毒性心肌炎，是心肌炎最為嚴(yán)重和特殊的類型。其病因多樣、起病急驟、進(jìn)展迅速，若不及時(shí)救治，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)急性心衰、心源性休克，甚至猝死。如何診斷暴發(fā)性心肌炎呢？當(dāng)出現(xiàn)危險(xiǎn)時(shí)，采取怎樣的措施才能保住性命？本文將帶大家一起梳理～

病因：

病毒感染是急性心肌炎的主要病因，但或由于檢測方面的原因，僅可10%~20%的急性心肌炎患者心肌組織中檢測到病毒基因，主要包括科薩奇病毒、腺病毒和流感病毒。

主要特點(diǎn)：

1、起病急驟，病情發(fā)展極其迅速、預(yù)后兇險(xiǎn)；

2、患者很快出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常(泵衰竭和循環(huán)衰竭)及嚴(yán)重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭，早期病死率極高，但一旦度過急性危險(xiǎn)期，長期預(yù)后良好

3、可發(fā)生于任何年齡，兒童及青壯年多見；男女發(fā)病無差異；

4、暴發(fā)性心肌炎主要由病毒感染引起；

5、冬春季發(fā)病較多，長期疲勞易發(fā)病。

癥狀：

1、病毒感染前驅(qū)癥狀

• 發(fā)熱、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹瀉；

• 是診斷心肌炎的重要線索，需詳細(xì)詢問病史。

2、心肌受損表現(xiàn) (前驅(qū)癥狀后數(shù)日或1~3周)

• 氣短、呼吸困難、胸悶或胸痛、心悸頭昏、極度乏力、食欲下降；

• 患者就診的主要原因，72%的患者發(fā)生呼吸困難，32%發(fā)生胸痛。

3、血流動(dòng)力學(xué)障礙

• 部分患者迅速發(fā)生急性左心衰或心源性休克，出現(xiàn)肺循環(huán)淤血或休克表現(xiàn)；

• 嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰、焦慮不安、大汗、少尿或無尿等；

• 可出現(xiàn)皮膚濕冷、蒼白、發(fā)紺、可呈現(xiàn)皮膚花斑樣改變甚至意識(shí)障礙；

• 少數(shù)發(fā)生暈厥或猝死。

4、其他組織器官受累表現(xiàn)

• 肝功能異常：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高可達(dá)1~2萬U/L，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)膽/酶分離；

• 腎功能損傷：血肌酐水平升高、少尿或無尿；

• 凝血功能異常：出血、彌散性血管內(nèi)凝血；

• 呼吸系統(tǒng)受累：肺部感染甚至低氧血癥即呼吸窘迫綜合征(ARDS)。

體征：

1、生命體征

• 體溫：部分患者有體溫升高；

• 血壓：低血壓，嚴(yán)重時(shí)血壓測不出；

• 呼吸：呼吸急促(頻率>30次/min)或呼吸抑制(嚴(yán)重時(shí)頻率<10次/min)，血氧飽和度<90%，甚至40~50%；

• 心率：心動(dòng)過速(>120次/min)或心動(dòng)過緩(<50次/min)。

2、心臟相關(guān)體征

• 心界通常不大；

• 聽診心音明顯低鈍，?？陕劶暗谌囊艏暗谌囊舯捡R律；

• 左心功能不全和合并肺炎時(shí)可出現(xiàn)肺部啰音；

• 罕有心功能不全表現(xiàn)。

3、其他表現(xiàn)

• 休克時(shí)可出現(xiàn)濕冷、末梢循環(huán)差及皮膚花斑樣表現(xiàn)；

• 灌注減低和腦損傷時(shí)可出現(xiàn)煩躁、意識(shí)障礙甚至昏迷；

• 肝臟損傷時(shí)可出現(xiàn)黃疸；

• 凝血功能障礙時(shí)可見皮膚瘀斑瘀點(diǎn)。

輔助檢查：

1、實(shí)驗(yàn)室檢查

• 心肌損傷標(biāo)志物/心肌酶譜：以肌鈣蛋白最為敏感和特異；

• 無明顯酶峰，提示病變?yōu)闈u進(jìn)性改變；

• 持續(xù)增高說明心肌持續(xù)進(jìn)行性損傷和加重，提示預(yù)后不良。

2、心電圖

• 對(duì)本病診斷敏感度較高，但特異度低，應(yīng)多次重復(fù)檢查，比較其變化；

• 竇性心動(dòng)過速最為常見；頻發(fā)房性早搏或室性早搏是心肌炎患者住院的原因之一；

• 出現(xiàn)束支阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯提示預(yù)后不良；

• ST-T改變常見，代表心肌復(fù)極異常。

3、胸部X線和CT

• 大部分患者心影不大或稍微增大；

• 因左心功能不全而出現(xiàn)肺淤血或肺水腫象征；

• 急性肺泡性肺水腫時(shí)肺門呈蝴蝶狀；

• 合并有病毒性肺炎可出現(xiàn)嚴(yán)重彌漫性病變或整個(gè)肺部炎癥浸潤加上嚴(yán)重心力衰竭肺淤血實(shí)變而表現(xiàn)為所謂“白肺”。

4、超聲心動(dòng)圖

• 彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減低：為蠕動(dòng)樣搏動(dòng)，為心肌嚴(yán)重彌漫性炎癥導(dǎo)致心肌收縮力顯著下降所致，早期變化和加重極快；

• 心臟收縮功能異常：可見射血分?jǐn)?shù)顯著降低，甚至低至10%，但隨病情好轉(zhuǎn)數(shù)日后很快恢復(fù)至正常；

• 心腔大小變化：多數(shù)患者心腔大小正常，僅少數(shù)患者心腔稍增大，極少數(shù)明顯擴(kuò)大；

• 室間隔或心室壁可稍增厚，系心肌炎性水腫所致；

• 可以出現(xiàn)心室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，系心肌炎癥受累不均所致。

5、冠狀動(dòng)脈造影

• 部分心肌炎尤其是炎癥波及心包和胸膜者以胸痛就診，查心電圖有相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并心肌酶譜升高，與心肌梗死難以鑒別；

• 這種情況下建議盡早進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。

6、其他檢查

• 有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測；

• 心臟磁共振成像(MRI)；

• 經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢；

• 病原學(xué)檢測。

診斷：

暴發(fā)性心肌炎更多是一個(gè)臨床診斷而非組織學(xué)或病理學(xué)診斷，因而需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查綜合分析。當(dāng)出現(xiàn)發(fā)病突然，有明顯病毒感染前驅(qū)癥狀，尤其是全身乏力、不思飲食繼而迅速出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙、實(shí)驗(yàn)室檢測顯示心肌嚴(yán)重受損、超聲心動(dòng)圖可見彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減弱時(shí)，即可臨床診斷暴發(fā)性心肌炎。

鑒別診斷：

由于暴發(fā)性心肌炎可累及多器官和系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重且具有多樣性，病情進(jìn)展迅速，在病程早期常需要使用一些檢查以排除其他疾病，包括心血管系統(tǒng)疾病和其他可以引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)的疾病。

1、冠心病：急性大面積心肌梗死可出現(xiàn)肺淤血水腫導(dǎo)致循環(huán)衰竭、休克，心肌標(biāo)志物可顯著升高，暴發(fā)性心肌炎需要與其進(jìn)行鑒別；

2、病毒性肺炎：重癥肺炎合并膿毒血癥休克時(shí)也可出現(xiàn)心肌標(biāo)志物輕度一過性升高，但隨休克及血氧飽和度的糾正而顯著改善；

3、膿毒血癥性心肌炎：嚴(yán)重細(xì)菌感染休克時(shí)毒性損害也可導(dǎo)致心肌損傷而加重休克，并可出現(xiàn)明顯心臟抑制性表現(xiàn)；

4、應(yīng)激性心肌?。河址Q心尖球形綜合征，好發(fā)于絕經(jīng)期后女性，有胸痛、心電圖ST-T改變以及心肌損傷標(biāo)志物升高；

5、普通急性心肌炎：急性心肌炎病情可長期遷延而成為慢性或持續(xù)性心肌炎；

6、非病毒性暴發(fā)性心肌炎：包括自身免疫性疾病、藥物毒性和藥物過敏所導(dǎo)致的急性爆發(fā)性心肌炎。

治療原則：以生命支持為依托的綜合救治方案

1、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)

• 嚴(yán)密監(jiān)測和控制出入水量；

• 嚴(yán)密監(jiān)測心電、血氧飽和度、血壓；

• 血常規(guī)、心肌酶、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血乳酸、血?dú)獾雀黜?xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；

• 床邊胸部平片檢查；

• 床旁超聲心動(dòng)圖；

• 有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。

2、積極的一般對(duì)癥及支持治療

• 絕對(duì)臥床休息，減少探視；

• 清淡易消化而富含營養(yǎng)的飲食，少食多餐；

• 鼻導(dǎo)管、面罩吸氧或機(jī)械通氣正壓給氧；

• 改善心肌能量代謝；

• 補(bǔ)充水溶性和脂溶性維生素；

• 液體補(bǔ)充量出為入，勻速補(bǔ)充；

• 使用質(zhì)子泵抑制劑防止應(yīng)激性潰瘍和消化道出血；

• 高熱時(shí)可物理降溫或糖皮質(zhì)激素治療。

3、抗病毒治療

• 神經(jīng)氨酶抑制劑 (H1N1，A和B)：磷酸奧司他韋 (Oseltamivir phosphate Capsules)，75mg，2次/d；靜脈滴注帕拉米韋，300~600mg，1次/d，3～5d；

• 鳥苷酸類似物：阿昔洛韋，更昔洛韋；

• 干擾素: 腸道病毒感染患者。

4、免疫調(diào)節(jié)治療

• 糖皮質(zhì)激素：具有抑制免疫反應(yīng)、抗炎、抗休克、抗多器官損傷等作用，消除變態(tài)反應(yīng)，抑制炎性水腫，減輕毒素和炎癥因子對(duì)心肌的不良影響；推薦甲基潑尼松龍靜脈滴注，200mg/d，連續(xù)3~5d后依情況減量；

• 免疫球蛋白：建議每天20~40g使用2d，此后每天10~20g持續(xù)5~7d。

5、生命支持治療

• 循環(huán)支持：LABP、ECMO；

• 呼吸支持：無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、氣道插管和人工機(jī)械通氣；

• 血液凈化及連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)。

6、休克和急性左心衰竭的藥物治療

• 休克的藥物治療：容量不足時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液，根據(jù)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)決定補(bǔ)液速度和劑量，首先給與多巴胺和5%碳酸氫鈉治療，必要時(shí)加用小劑量阿拉明；糖皮質(zhì)激素盡早足量使用；

• 急性左心衰的藥物治療：正壓呼吸、血液超濾和利尿劑，心率明顯加快時(shí)使用小劑量洋地黃類藥物；少用單胺類強(qiáng)心劑；謹(jǐn)慎使用血管擴(kuò)張劑。

7、心律失常的治療

• 快速識(shí)別并糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙；

• 血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，根據(jù)臨床癥狀、心功能及心率失常性質(zhì)選用適當(dāng)治療策略及抗心律失常藥物；

• 積極改善心臟功能、低血壓情況，糾正電解質(zhì)紊亂、血?dú)夂退釅A平衡紊亂等內(nèi)環(huán)境紊亂；

• 不宜使用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑等負(fù)性肌力、負(fù)性頻率抗心律失常藥物；胺碘酮靜脈泵入首選但不宜過快推注；

• 心動(dòng)過緩首先考慮植入臨時(shí)起搏器；

• 大多數(shù)暴發(fā)性心肌炎患者度過急性期后可痊愈。

圖1：成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療流程圖