重癥監(jiān)護病房的早晨
患者老溫要拔管
雨 后的早晨，柔和的陽光在天窗玻璃上愉快地舞蹈，為這緊張忙碌的科室生活帶來無限的生機和活力。年輕人要像八九點鐘的太陽那樣，充滿朝氣。我值了一晚上夜 班，雖然有點累，當想到陽光下萬物生長，感覺到陽光賜予的那種溫暖和活力，就覺得渾身充滿了干勁。美美的一天，就從陽光開始吧！
在我學醫(yī)的 這些年，幾乎每個帶教老師都諄諄教導我，一定要從年輕就養(yǎng)成認真負責的好習慣，動態(tài)地留心患者的病情變化。今晨，我像以往一樣先在病房轉了一圈，看看患者 有沒有新的變化，需不需要做特殊的處理，尤其是昨晚術后患者老溫，他的心率一直偏快，約130次/分，經(jīng)積極補液等對癥處理后，今晨心率100次/分。老 溫，你終于減速了，真夠給力的！“咕咕”，肚子辛苦了一晚上，我也應該要好好犒勞一下了。
7:30，我剛要推開科室門去一樓買早點，就被一患者家屬堵在門外。她，是老溫的妻子，憔悴的面孔帶著焦急，頭發(fā)也草草地扎個馬尾，肯定在門外守了一夜，沒休息好。
“小大夫，麻煩問一下，我們家大當家的，什么時候送回普通病房啊？”
“目前還算平穩(wěn)，氣管插管還沒拔，要等他的主管醫(yī)生來看看，再決定要不要回去，你先耐心等一下，好吧？”
“醫(yī)生，那一會兒麻煩你告訴我一聲，我心里現(xiàn)在亂得很，人家都說只有病情很重的人才來你們這監(jiān)護室，我老擔心我家那口子有什么不好?！崩蠝氐钠拮觾墒执曛陆?，一臉疲憊。
“阿 姨，咱們行的是開顱手術，大腦是高級司令部，我們要確?；颊甙踩?，對不對？術后先在監(jiān)護室觀察一段時間，這里的護士時時刻刻都在觀察患者病情變化，若病情 穩(wěn)定的話就可以轉出去。現(xiàn)在他狀態(tài)還可以，家屬是患者的后盾，你先要把自己照顧好，才能照顧好病人?？梢韵瘸鋈コ渣c東西，病人若轉出ICU會喊你的?！蔽?nbsp;當時在祈禱：老溫，希望你一切都平穩(wěn)，心率可別提速了，要不，心跳加速的該是你妻子和我們醫(yī)務人員了。
8:00醫(yī)護人員準時交接班，然后醫(yī)生查房。護士站的電話響了，主管護士轉達說：“17床的主管醫(yī)生交班前來看過老溫，電話說可以拔氣管插管?！?7床，床頭監(jiān)護儀：呼吸18次/分，心率98次/分，血氧飽和度為98%。生命體征平穩(wěn)，老溫神志清楚，安靜地躺在病床上。
“該 出手時就出手！”《好漢歌》如是說，那也可以理解為，該不該出手一定要謹慎，要有成熟的時機。確?；颊甙踩?，首先要評估患者，主動咳嗽良好，吸痰被動嗆咳 反射良好。于是戴口罩、帽子，準備好簡易麻醉機以備緊急搶救用。帶教老師在床尾監(jiān)督，護士已經(jīng)準備好面罩，拔管前老師再次囑咐老溫：拔管后，有痰的話一定 要咳出來。他點點頭表示理解。吸痰，痰不多，但黏稠，患者無嘔吐，予面罩吸氧，監(jiān)護儀顯示血氧飽和度97%，血壓心率正常，患者神志清楚。
我松了一口氣，問老師：“他一會兒呼吸若沒大問題，是不是可以轉回去了？”
“這個人神經(jīng)鞘瘤，后組顱神經(jīng)可能受損，昨晚心率快，也與這個瘤子有很大關系，要注意其呼吸變化，半小時后查血氣?！鄙霞夅t(yī)師謹慎地囑咐我。
拔 管后，我又觀察了約五分鐘，胸廓起伏還算勻稱，就是心率又上來了，110次/分，或許是剛才拔管心臟受刺激吧？我想著應該沒多大問題，就跑到門外對其家屬 說：“管已經(jīng)拔了，還可以，就是心率有點快，再觀察看看。”老溫的妻子拍了下胸口，“老天爺保佑，我擔心死了，沒事就好?！?br>
患者情況突變，幾經(jīng)反復
氣管終于成功就位
當 我回去走到17床時，護士喊住我。媽呀！吸痰管里有很多血性痰液，拔個管應激反應也忒大了吧，再看血氧，SPO294%，心率120次/分，“先盯著血 氧，抬高床頭。”叮囑完護士，我沖到護士站，告訴帶教老師張老師，張老師打電話給外科大夫告知病情，話還沒說完，17床護士焦急大聲喊：“張醫(yī)生趕緊來看 看，血氧又下來了，90%?！?br>
張老師扔下電話急步走到17床，邊走邊說：準備氣管插管物品和搶救車。當我抱著氣管插管工具箱跑到老溫身邊時，一護士捏著球囊，麻醉機吸入純氧，一護士抽動脈血氣，老師已戴好口罩、帽子?；颊咚闹┥野l(fā)涼，心率138次/分。
“經(jīng)口？經(jīng)鼻？”護士長邊問邊準備氣管插管物品。
“經(jīng)鼻，中號?！睆埨蠋煶蛄艘谎郏?7%，護士此時來報血氣結果，提示存在嚴重代謝性酸中毒，氧合差，需緊急行氣管插管，建立人工氣道。
這位老溫，還真不讓人平靜。老師試了半天，導管老誤入食管，血氧還老波動，血氧一下來，你必須先給點氧氣，瞅準氧合時機再插導管。主任看插管困難，就親自助陣，經(jīng)鼻試了一把，還是不行?；颊咭庾R逐漸朦朧，喊他名字，已經(jīng)沒反應，他雙下肢開始抽搐，心率比以前更快。
“適 當加快補液速度，糾酸，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，先穩(wěn)住，改換小號經(jīng)口氣管插管。”主任邊扣緊面罩給患者吸氧，邊鎮(zhèn)定地說。沒想到，患者喉頭水腫，插管困難，嘔吐一次， 嘔吐物為咖啡色胃內容物，吸凈口腔異物，立即予胃腸減壓，經(jīng)鼻吸痰，仍能抽出血性痰液。患者因上呼吸道梗阻，氣道很難打開，主任個子比較高，半蹲著用力挑 著喉鏡，張老師費勁地尋找氣道通路，急得臉頰通紅。試插一次，仍未成功。電話連線主管支氣管鏡老師請求支援。在可視支氣管鏡引導下，氣管終于成功就位。
告知風險必須要談
家屬也必須要理解
為患者連接呼吸機后，患者呼吸循環(huán)逐漸平穩(wěn)，主任囑咐：“患者心率快，身體發(fā)花，連接中心靜脈壓監(jiān)測（CVP）指導補液，向家屬告知病情，要交代清楚，注意談話方式?！?br>
當 我拿著簽字同意書來到病房門外，老溫妻子一臉迷惑和緊張，看到知情同意書上相關的醫(yī)療操作風險，忐忑不安：“我不懂，怎么對患者有利怎么來吧?？蓜偛挪皇?nbsp;還好好的嗎？怎么一下子就呼吸不行了呢？非得要做這種操作嗎？盡量好好治吧，有風險也得這么做，我，一個農民，不懂這些?！?br>
老溫，農民，以 前很少生病，就醫(yī)次數(shù)少，你講的這些操作他們不知道，但是風險卻會讓他們記得非常清楚，任何危及生命的事情，每個人都不愿去碰。而你也不能為患者打保票百 分之百的安全?；颊卟幌矚g聽到“大概，可能”，他們需要一個數(shù)字，我們學醫(yī)的人，對待任何檢查數(shù)值，都不能含糊，不能以“差不多，好像，大概”來代替，可 是，面對這些操作，我們醫(yī)生不能預知下一刻會發(fā)生什么，不知道會不會出現(xiàn)所謂的“意外”，或者并發(fā)癥。
在醫(yī)患緊張的氛圍中，家屬不接受意外，而我們又必須保證自己行醫(yī)資格不受侵犯，所以，告知風險必須要談，家屬也必須要理解，自己操作中也必須要謹慎，一次成功，確保零風險。
“阿 姨，叔叔暫時沒什么生命危險，他心率比較快，根據(jù)他的情況，考慮容量不夠，需要補液，但是若補液多，心臟受不了。這個操作可以了解患者心功能，又能指導我 們補液。”我看了看老溫妻子的眼，她眼神或許明白了一些?！帮L險是有些，但是醫(yī)生做過很多這方面的操作，會盡量確保風險最低，我們會給患者打局麻藥減輕他 的痛苦，我們有搶救設備確?；颊甙踩嘈盼覀儭！?br>
老溫的妻子，眉頭不再緊縮，“行，我簽字，盡量好好治，告訴他，我在外面很好，讓他放心?！?br>
下午，深靜脈穿刺順利，經(jīng)過補液、控制癲癇、抗感染等對癥和支持治療，患者夜間安詳入眠。次日上午為患者成功試脫呼吸機。入室第三天，患者轉出ICU。
轉出前，老溫的妻子見到老溫，情緒很是激動。我們向她交代轉回去注意事項，如多翻身扣背排痰，不要讓痰液堵住氣管插管，患者有什么異常及時報告醫(yī)生或者護士等等。
“唉，生這場病可真遭罪，真是麻煩你們了。你說這瘤子長得可真懸，整得比打仗都緊張，幸虧有你們啊，謝謝?！鄙屏嫉睦蠝仄拮硬粩嗟乇硎靖兄x……
生命，貴比金；陽光，暖人心；醫(yī)患，彼信任；健康，永前進。
今天，天氣依然好！
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