2013年國內(nèi)外胃腸病學(xué)相關(guān)學(xué)會及專家制訂或更新了諸多指南及共識意見，涉及的領(lǐng)域包括胃輕癱、慢性胃炎、胃食管反流病、賁門失弛緩癥、便秘/腹瀉、胰腺疾病、肝臟疾病、炎癥性腸病、艱難梭狀芽胞桿菌感染、胃腸腫瘤等。這些指南和共識的頒布，進(jìn)一步規(guī)范了消化系統(tǒng)疾病的診治，為臨床工作的開展提供了極大的便利。我們將對其中的肝臟疾病部分熱點(diǎn)指南及共識意見進(jìn)行總結(jié)回顧。
丙型肝炎病毒感染
2013年12月歐洲肝臟病學(xué)會(European Association for the Study of the Liver，EASL)頒布了新版《丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)感染管理指南》(以下簡稱指南)，該指南是在EASL2011年HCV感染診治指南基礎(chǔ)上所做的修訂，整合了最新的直接作用抗病毒藥物(direct-acting antiviral drug，DAA)等進(jìn)展，提出了抗病毒治療方案選擇應(yīng)考慮當(dāng)前藥物研發(fā)進(jìn)展等觀點(diǎn)。
急性與慢性丙型肝炎的診斷方面較2011版指南更加簡單明確:①抗HCV抗體是HCV感染的一線診斷方法;②對于可疑急性HCV感染或免疫功能不全的患者，初始診斷應(yīng)納入HCV RNA檢測(需注意的是檢測下限由原來的50IU/ml調(diào)整為15IU/ml);③HCV抗體陽性患者，應(yīng)運(yùn)用敏感的分子學(xué)方法檢測HCV RNA;④HCV抗體陽性，而HCV RNA陰性的患者，應(yīng)該在3個月后再次檢測HCV RNA。治療目標(biāo)與終點(diǎn):抗HCV治療的目標(biāo)是清除HCV病毒，終點(diǎn)是獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答(sustained virological response，SVR)，與之前不同的是新指南的檢測時間定為停藥后12周和24周，廢棄了原來的停藥后4周檢測。
治療前評估方面兩版指南變化不大，不同的是新版指南提出基因1a/b亞型檢測對于包含蛋白酶抑制劑的三聯(lián)治療有一定參考價值;IL28基因型檢測并非丙型肝炎病毒治療的先決條件。治療的適應(yīng)證與禁忌證方面，需要指出的是包含特拉普韋(telaprevir，TVR)/博賽潑維(boceprevir，BOC)的三聯(lián)抗病毒療法與標(biāo)準(zhǔn)方法比不良反應(yīng)更多見，尤其是基線血清白蛋白<35g/L，血小板低于100×109/L。
基因1型慢性HCV患者的抗病毒治療方案:推薦聚乙二醇干擾素(pegylated interferon，Peg-IFN)/利巴韋林(ribavirin，RBV)與TVR或BOC的三聯(lián)治療作為目前的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，如有指標(biāo)提示Peg-IFN/RBV二聯(lián)治療有較高取得SVR的患者或存在BOC和TVR治療禁忌，可采用二聯(lián)治療。而基因2、3、4、5與6型慢性HCV患者的治療與2011版指南相同。
治療監(jiān)測與應(yīng)答指導(dǎo)治療:①應(yīng)用BOC的三聯(lián)治療中，HCVRNA載量應(yīng)在治療4周、8周、12周、24周及治療結(jié)束時檢測，若應(yīng)用TVR則可略去8周的檢測;②如果在12周時HCV RNA下降少于2log10U/ml或在第24周時仍能發(fā)現(xiàn)HCV RNA，所有基因型的丙型肝炎的二聯(lián)治療都應(yīng)該停止;③如果在治療后第12周時HCV RNA>100IU/ml或在治療后第24周時仍能發(fā)現(xiàn)HCV RNA，含有BOC的三聯(lián)治療也應(yīng)該停止;④如果在治療的第4或12周，HCV RNA>1000IU/ml，含有TVR的三聯(lián)治療也應(yīng)該停止;⑤接受二聯(lián)治療并出現(xiàn)快速病毒學(xué)應(yīng)答、且基線病毒滴度較低的患者，基因型為1型的HCV患者應(yīng)治療24周，基因型為2型或3型的丙型肝炎患者應(yīng)治療16周;⑥基因型為2型或3型的丙型肝炎患者接受二聯(lián)治療，出現(xiàn)早期病毒學(xué)應(yīng)答或遲發(fā)病毒學(xué)應(yīng)答而未出現(xiàn)快速病毒學(xué)應(yīng)答，有任何影響持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的不良征兆，都應(yīng)該治療48周;⑦基因型為1型的患者接受二聯(lián)療法，出現(xiàn)遲發(fā)病毒學(xué)應(yīng)答，如果在第24周未能檢測出HCVRNA，可以治療72周。其他尚需注意的還有接受BOC/TVR為基礎(chǔ)的三聯(lián)治療的患者，當(dāng)開始出現(xiàn)明顯貧血時，應(yīng)首先減少利巴韋林劑量;在獲得SVR患者的后續(xù)隨訪中除了對于HCVRNA載量檢測、肝硬化患者并發(fā)癥及腫瘤的監(jiān)測外，需注意停藥后可能出現(xiàn)的甲狀腺功能減退。
Peg-IFN/RBV治療后獲非持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答患者的再治療:基因型為1型的HCV患者，應(yīng)用Peg-IFN/RBV治療后未能完全根除HCV時，應(yīng)考慮應(yīng)用包含蛋白酶抑制劑的三聯(lián)療法進(jìn)行治療;除了基因型為1型的HCV患者，之前應(yīng)用不包含Peg-IFN(無論是否包含RBV)的治療方案治療無效時，可以再應(yīng)用Peg-IFN/RBV治療。重癥肝病患者的治療和特殊群體的HCV患者的治療與2011版指南變化不大，在此不再贅述。
脂肪性肝病
脂肪性肝病現(xiàn)已取代病毒性肝炎成為全球第一大肝病，對人類健康和社會發(fā)展構(gòu)成嚴(yán)重危害。脂肪性肝病的防治涉及預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)中的消化、內(nèi)分泌、心血管、感染、營養(yǎng)、影像、運(yùn)動康復(fù)等多個領(lǐng)域，脂肪性肝病的病情和風(fēng)險評估、治療方案的制定需要多學(xué)科的協(xié)作。為了規(guī)范和優(yōu)化脂肪性肝病診療工作流程，中國醫(yī)師協(xié)會脂肪性肝病專家委員會組織有關(guān)專家依據(jù)國內(nèi)外最新脂肪性肝病及其相關(guān)疾病診療指南，經(jīng)充分討論起草了《脂肪性肝病診療規(guī)范化專家建議》 (以下簡稱《建議》)，旨在規(guī)范我國脂肪性肝病診治中心/專病門診的建設(shè)及其診療行為。
《建議》中介紹了脂肪性肝病的篩查和評估，對篩查方法、必要的臨床檢查、評估內(nèi)容的實(shí)施進(jìn)行了詳細(xì)的介紹，建議以下患者進(jìn)入診治中心/專病門診進(jìn)一步評估:①超聲發(fā)現(xiàn)有脂肪性肝病或肝臟脂質(zhì)沉積;②有不明原因的肝功能異常;③肥胖、高脂血癥、2型糖尿病以及長期過量飲酒等高危人群。
脂肪性肝病的治療:①在糾正不良的生活方式、合理膳食、中等量的有氧運(yùn)動等方面給予合理的建議;②合并肥胖的脂肪性肝病患者，如果改變生活方式6~12個月體質(zhì)量未能降低5%以上，建議謹(jǐn)慎選用二甲雙胍等藥物輔助減肥和防治糖尿病;③合并空腹血糖受損/糖耐量異常/2型糖尿病的脂肪性肝病患者，建議使用二甲雙胍和匹格列酮等胰島素增敏劑防治糖尿病;④改變生活方式3~6個月以上，血清低密度脂蛋白仍大于4.14mmol/L時，建議使用他汀類藥物以減少心血管事件的發(fā)生;⑤合并腸道菌群紊亂的脂肪性肝病患者，建議使用益生元/益生菌制劑調(diào)節(jié)腸道菌群和改善胃腸道癥狀;⑥慢性HBV和(或)HCV感染合并脂肪性肝病時，應(yīng)明確肝臟損傷的主要原因，積極處理并存的肥胖、胰島素抵抗和酒精濫用，并對有抗病毒治療指征者實(shí)施抗病毒治療。此外，該《建議》還對兒童和孕婦脂肪性肝病的治療給予推薦意見，并明確了脂肪性肝病的監(jiān)測和隨訪方式。
膽汁淤積性肝病
膽汁淤積性肝病是各種原因引起的膽汁形成、分泌和(或)膽汁排泄異常引起的肝臟病變。2009年國內(nèi)肝臟學(xué)專家聯(lián)合制訂了《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識》，隨著相關(guān)臨床證據(jù)的不斷積累，專家委員對其進(jìn)行了更新。膽汁淤積性肝病的診斷方面:①詳細(xì)的病史和體格檢查非常重要;②生化指標(biāo)建議堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)高于正常上限(upper limits of normal，ULN)1.5倍，且γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyltranspeptidase，γ-GT)高于ULN3倍;③超聲、CT是鑒別肝內(nèi)、肝外膽汁淤積的一線無創(chuàng)性成像方法;④對于慢性肝內(nèi)膽汁淤積的成人患者必須檢測血清抗線粒體抗體(anti-mitochondrial antibody，AMA)。
治療方面:首先要針對導(dǎo)致膽汁淤積性肝病的不同原因進(jìn)行治療，藥物治療方面共識中對常用藥物熊去氧膽酸、S-腺苷-L-蛋氨酸、糖皮質(zhì)激素的治病機(jī)制進(jìn)行了闡述，并對內(nèi)窺鏡治療、肝移植術(shù)、血液凈化治療的適應(yīng)證進(jìn)行了說明。共識中重點(diǎn)對幾種常見的導(dǎo)致膽汁淤積性肝病的疾病的診斷、鑒別診斷及治療進(jìn)行了詳細(xì)介紹，其中包括原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)、自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)、PBC-AIH重疊綜合征、原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)、藥物膽汁淤積性肝病、各型病毒性肝炎所致膽汁淤積性肝病及酒精性肝病合并膽汁淤積。
抗結(jié)核藥所致藥物性肝損傷(drug induced liver injury，DILI)
在結(jié)核病抗結(jié)核治療過程中可能會出現(xiàn)各種不同程度的藥物不良反應(yīng)，其中以抗結(jié)核藥所致DILI最為多見、危害性最大，也是我國DILI的常見類型之一。目前，國內(nèi)外尚缺乏統(tǒng)一的抗結(jié)核藥所致DILI診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理指南，為提高廣大臨床醫(yī)生對抗結(jié)核藥所致DILI的認(rèn)識及其處理水平，中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會經(jīng)多次召開專題研討會，并邀請結(jié)核病、肝病和藥物學(xué)等多學(xué)科專家進(jìn)行反復(fù)討論與修改，制訂了《抗結(jié)核藥所致藥物性肝損傷診斷與處理專家建議》。
DILI的危險因素與診斷:①老年人、酗酒、肝炎病毒感染或合并其他急慢性肝病、營養(yǎng)不良和人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染等是其共同的危險因素;②抗結(jié)核藥所致DIL多為急性，可將其分為肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型和混合型，本建議對3種類型的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了詳細(xì)說明;③制訂了詳細(xì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合Roussel Uclaf Causality評分表(RUCAM)進(jìn)行量化評估，使得DILI診斷更加方便。
根據(jù)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和總膽紅素水平結(jié)合臨床癥狀制訂了治療原則:①僅ALT<3倍ULN，無明顯癥狀，無黃疸，可在密切觀察下保肝治療，并酌情停用肝損傷發(fā)生頻率高的抗結(jié)核藥物;②ALT≥3倍ULN或總膽紅素≥2倍ULN，應(yīng)停用肝損傷發(fā)生頻率高的抗結(jié)核藥物，保肝治療，密切觀察;③ALT≥5倍ULN或ALT≥3倍ULN伴有黃疸、惡心、嘔吐、乏力等癥狀，或總膽紅素≥3倍ULN，應(yīng)立即停用所有抗結(jié)核藥物，積極保肝治療。
肝功能恢復(fù)中和恢復(fù)后的抗結(jié)核藥物應(yīng)用:①對僅表現(xiàn)為ALT升高的患者，待ALT<3倍ULN時，可加用鏈霉素或阿米卡星、異煙肼和乙胺丁醇，每周復(fù)查肝功能，若肝功能進(jìn)一步恢復(fù)則加用利福平或利福噴丁，待肝功能恢復(fù)正常后，視其基礎(chǔ)肝臟情況等考慮是否加用吡嗪酰胺;②對于ALT升高伴有總膽紅素升高或黃疸等癥狀的患者，待ALT降至<3倍ULN及總膽紅素<2倍ULN時，可加用鏈霉素或阿米卡星、乙胺丁醇和氟喹諾酮類藥物，若肝功能進(jìn)一步恢復(fù)則加用異煙肼，待肝功能恢復(fù)正常后，視其結(jié)核病嚴(yán)重程度及基礎(chǔ)肝臟情況等考慮是否加用利福噴丁或吡嗪酰胺。
抗結(jié)核藥所致DILI的預(yù)防:①有高危因素的患者需謹(jǐn)慎選用抗結(jié)核藥物，盡量少用或慎用肝損傷發(fā)生頻率較高的抗結(jié)核藥物;②在抗結(jié)核治療中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測肝臟生化指標(biāo)的變化;③對合并慢性乙型肝炎的患者，如具有抗病毒治療指征，則應(yīng)盡快采用核苷類藥物抗病毒治療，同時或稍后進(jìn)行抗結(jié)核治療;④對合并丙型肝炎的患者，如肝功能狀況良好，建議先行抗結(jié)核治療，再進(jìn)行抗丙型肝炎病毒治療。
肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE)
HE是急慢性嚴(yán)重肝臟疾病較為常見的并發(fā)癥之一，是肝臟疾病死亡的主要原因之一。近年來，我國學(xué)者對HE和輕微型肝性腦病(minimal hepatic encephalopathy，MHE)的流行病學(xué)進(jìn)行了多中心的研究，結(jié)果顯示我國HE發(fā)生率較高，在住院的肝硬化患者中，約40%存在MHE。因此，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會的專家聯(lián)合制訂了《中國肝性腦病診治共識意見》，以進(jìn)一步規(guī)范我國HE的預(yù)防、診斷和治療。
病因及流行病學(xué):①各種原因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等終末期肝臟疾病是我國HE/MHE的主要原因，出血、感染和電解質(zhì)紊亂是常見的誘因;氨中毒學(xué)說仍然是HE/MHE的主要發(fā)生機(jī)制;②流行病學(xué)研究顯示失代償期肝硬化患者HE發(fā)生率至少為30%，隨肝功能損傷加重其發(fā)生率也增加;我國住院肝硬化患者中，MHE發(fā)生率約為39.9%，隨肝功能損傷加重其發(fā)生率增加，且與病因無明顯相關(guān)性。
臨床診斷:①嚴(yán)重肝病和(或)廣泛門-體分流患者出現(xiàn)可識別的神經(jīng)精神癥狀時，如能除外精神疾病、代謝性腦病、顱內(nèi)病變和中毒性腦病等，提示HE;②根據(jù)基礎(chǔ)疾病將HE分為A、B、C型，West-Haven分級標(biāo)準(zhǔn)是目前應(yīng)用最廣泛的HE嚴(yán)重程度分級方法，將HE分為0~4級;③HE多有血氨升高，應(yīng)嚴(yán)格標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)運(yùn)和檢測程序，具體包括止血帶壓迫時間不可過長、采血時不能緊握拳頭、標(biāo)本低溫轉(zhuǎn)運(yùn)并在2小時內(nèi)檢測;④腦電圖和誘發(fā)電位等可反映HE的大腦皮質(zhì)電位，以誘發(fā)電位診斷效能較好。但受儀器設(shè)備、專業(yè)人員的限制，多用于臨床研究;⑤MHE的診斷目前主要依靠神經(jīng)心理學(xué)測試，其中以數(shù)字連接試驗(yàn)(number connection test A，NCT-A)和數(shù)字符號試驗(yàn)(digit-symbol test，DST)應(yīng)用最為廣泛，二者均陽性可診斷為MHE。
治療方面:①強(qiáng)調(diào)尋找及去除誘因是治療HE/MHE的基礎(chǔ)并對不同等級HE的營養(yǎng)支持治療給予了詳細(xì)的建議;②對常用藥物乳果糖、拉克替醇、利福昔明及門冬氨酸鳥氨酸的應(yīng)用進(jìn)行了詳細(xì)的說明，并肯定了益生菌在HE治療和減少復(fù)發(fā)中的作用;③對于HE患者出現(xiàn)嚴(yán)重的精神異常表現(xiàn)，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑時要注意藥物選擇和劑量的個體化，并向家屬告知利弊和潛在風(fēng)險。除此之外，該共識還對HE/MHE的預(yù)防和目前尚存在的問題進(jìn)行了歸納，以便在今后的臨床工作中得到解決。
