摘要:《傷寒論翼》為清·柯韻伯主要學術(shù)思想集中體現(xiàn)之作,是《傷寒來蘇集》的重要組成部分?！秱撘怼ぶ品酱蠓ā窂谋孀C、立法、處方、選藥等方面論述了仲景的辨證論治思想,主要表現(xiàn)為:臨證立法處方應(yīng)“知其機得其情”;“六經(jīng)各有主治之方,而他經(jīng)有互相通用之妙”,“合是癥(證)便用是方”;獨重桂枝、柴胡二方;重傳變,重預防;六經(jīng)為百病立法,同病異治,異病同治等。其學術(shù)思想極大地拓寬了后世醫(yī)家的眼界和思路,為運用仲景學說指導辨證論治,為擴大經(jīng)方的臨床運用奠定了理論基礎(chǔ)。
主題詞:柯琴; 《傷寒來蘇集》; 醫(yī)學史,清朝
近年來,《傷寒論》學者在探討《傷寒論》的研究中認為,“拓寬經(jīng)方臨床運用”是最具發(fā)展?jié)摿Φ姆较蛑??？马嵅叟R床運用,“按方類證”,編成《傷寒來蘇集》,其強調(diào)“六經(jīng)為百病立法”的學術(shù)思想為后世把《傷寒論》的理法方藥運用于雜病的治療,擴大經(jīng)方臨床運用提供了重要的理論依據(jù)?！秱撘怼ぶ品酱蠓ā敷w現(xiàn)了仲景據(jù)理辨證,因證立法,方隨法出,法以方傳的辨證論治思想。本文對其主要學術(shù)思想作一簡介。
1、立法遣方要針對病機
柯氏認為,凡病有名、有方、有癥、有機、有情?！耙蛎⒎秸?粗工也。據(jù)癥(證)定方者,中工也。于癥(證)中審病機察病情者,良工也”。因此,臨證立法處方應(yīng)“不拘病之命名,惟求癥(證)之切當,知其機得其情”。主張“凡中風、傷寒、雜病,宜主某方,隨手拈來,無不活法”。具體而言,即醫(yī)者必須從癥中審察在表在里、寒熱虛實,并從能食或不能食,欲臥或不得臥,飲水或漱水不咽等“情”中,與有關(guān)病證作鑒別,這樣就能辨識其屬于何種證候,據(jù)證候遣方用藥。若拘泥于“桂枝湯治中風,不治傷寒。麻黃湯治傷寒,不治中風”,“不審仲景此方主何等癥(證),又不審仲景何癥(證)用何等藥,只在中風傷寒二癥(證)中較量,青龍白虎命名上敷衍”,那就是“將仲景活方活法”,變?yōu)椤八婪剿婪ā薄?br>2、獨重桂枝、柴胡二方柯氏認為“風寒中人,不在營衛(wèi),即入腠理,仲景制桂枝湯調(diào)和營衛(wèi),制柴胡湯調(diào)和腠理”,“仲景獨出桂枝癥(證)、柴胡癥(證)之稱,見二方任重,不可拘于經(jīng)也”,“仲景最重二方,所以自為桂枝癥(證)注釋,又為小柴胡注釋。桂枝有疑似癥,柴胡亦有疑似癥。桂枝有壞病,柴胡亦有壞病。桂枝癥(證)罷,桂枝不中與矣,而隨癥(證)治法,仍不離桂枝方加減。柴胡癥(證)罷,柴胡不中與矣,而設(shè)法救逆,仍不出柴胡方加減”。柯氏認為桂枝湯為“仲景群方之魁,乃滋陰和陽,調(diào)和營衛(wèi),解肌發(fā)汗之總方也”?！胺差^痛發(fā)熱惡風惡寒,其脈浮而弱,汗自出者,不拘何經(jīng),不論中風、傷寒、雜病,咸得用此發(fā)汗,若妄汗妄下,而表不解者,仍當用此解肌”。緊扣營衛(wèi)不和這一病機,擴大此方的臨床應(yīng)用,用于治療自汗、盜汗、虛瘧、虛痢等內(nèi)科雜病,取得良效?！坝蕹Ｒ源藴巫院?、盜汗、虛虐、虛痢隨手而愈。因知仲景方可通治百病”。又認為小柴胡湯“與桂枝湯相”,“為脾癥(證)虛熱,四時瘧疾之圣方”。明確指出:“小柴胡雖治在半表半里,實以理三焦之氣,所以稱樞機之劑”。正是該方具有調(diào)理三焦氣機的功效,所以,柯氏認為“上焦無開發(fā)之機”所致之胸滿、胸中煩、心煩、心下悸,“中焦廢轉(zhuǎn)運之機”之腹?jié)M、脅下痞硬,“下焦失決瀆之任”之小便不利,皆可用小柴胡湯治療?？率蠈Χ降睦斫鈶?yīng)用是基于“仲景之六經(jīng),為百病立法,非為傷寒一科”的深刻認識,因而大大超越了前人,豐富和發(fā)展《傷寒論》,誠仲景之功臣。
3、阻斷病邪傳變之路,先安未受邪之地
柯氏認為“桂枝之自汗,大青龍之煩躁,皆兼里熱。仲景于表劑中,使用寒藥以清里”,“自汗是煩之兆,躁是煩之征,汗出則煩得外泄,故不躁,宜用微寒酸苦之味以和之。汗不出,則煩不得泄,故躁,宜用大寒堅重之品以清之”?！胺蛏炙?、石膏是里藥入表劑,今人不審表中有里,因生疑畏,當用不用,至熱并陽明,而斑黃狂亂發(fā)矣,是不任大青龍之過也”。進而明確指出:“仲景于太陽經(jīng)中用石膏以清胃火,是預保陽明之先著,加姜棗以培中,又慮夫轉(zhuǎn)屬太陰”。盡管有學者對桂枝、大青龍湯證的重心在表還是在里,桂枝、大青龍湯是表里雙解之劑,存在不同意見。但柯氏對仲景太陽經(jīng)中的大青龍湯證用石膏以清胃火,是預保陽明之先著,加姜棗以培中,是防邪入太陰的理解,與葉天士“若斑出熱不解者,胃津無也,主以甘寒……或其人腎水素虧,雖未及下焦……甘寒之中加入咸寒,務(wù)在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳”[2]一樣體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“治未病”的思想,誠“先圣后圣,其揆一也”。
4、同病異治,異病同治
所謂“同病異治”,是指同一疾病,可因人、因時、因地的不同,或由于病情的發(fā)展,病機的變化,以及邪正消長的差異,治療上應(yīng)根據(jù)不同的情況,采取不同的治法。而不同的病證,在其發(fā)展過程中,出現(xiàn)了相同的病機變化時,也采取相同的方法進行治療。
如水氣病,柯氏認為“小青龍重在半里之水……治傷寒未解之水氣,故用溫劑,汗而發(fā)之。十棗湯治中風已解之水,故用寒劑引而竭之……小青龍之水,動而不居,五苓散之水,留而不行,十棗湯之水,縱橫不羈,大陷胸之水,痞硬堅滿,真武湯之水,四肢沉重,水氣為患不同,所以治法各異”。
又如,“手足厥逆之癥,有寒熱表里之各異,四逆散解少陰之里熱,當歸四逆湯解厥陰之表寒,通脈四逆湯挽少陰真陽之將亡,茯苓四逆湯留太陰真陰之欲脫,四方更有各經(jīng)輕重淺深之別也”。同是“水氣病”,柯氏針對其不同病機,分別采用了外散風寒、內(nèi)除水飲的小青龍湯,峻下逐水的十棗湯,化氣利水、通達表里的五苓散,峻下逐水、瀉熱破結(jié)的大陷胸湯,溫陽利水的真武湯。同是“手足厥逆之癥”,柯氏針對其“寒熱表里之各異”,各經(jīng)輕重淺深之別”采用不同治法?！傲?jīng)各有主治之方,而他經(jīng)有互相通用之妙”是柯氏在其“制方大法”里所體現(xiàn)的“異病同治”思想的重要理論依據(jù)。
《傷寒論》分六經(jīng)證治,六經(jīng)皆有其主治之方。如太陰之麻黃、桂技,陽明之白虎、承氣,少陽之柴胡、黃芩,太陰之理中、四逆,少陰之通脈、白通,厥陰之烏梅?？率险J為這是仲景之定法。然“仲景之方,因癥(證)而設(shè),非因經(jīng)而設(shè),見此癥(證)便與此方,是仲景之活法”。進而明確指出:“六經(jīng)各有主治之方,而他經(jīng)有互相通用之妙”。如“麻桂二湯,為太陽營衛(wèi)設(shè),而陽明之病在營衛(wèi)者亦用之。真武湯為少陰水氣設(shè),而太陽之汗后無陽者亦用之,四逆湯為太陰下利清谷設(shè),太陽之脈反沉者宜之。五苓散為太陽消渴水逆設(shè),陽明之飲水多者亦宜之。豬苓湯為少陰下利設(shè),陽明病小便不利者亦宜之。抵當湯為太陽瘀血在里設(shè),陽明之蓄血亦用之。瓜蒂散為陽明胸中痞硬設(shè),少陰之溫溫欲吐者亦用之”?！昂鲜前Y(證)便用是方,方各有經(jīng),而用可不拘”?？梢?“仲景立方,只有表里寒熱虛實之不同,并無傷寒、中風、雜證之分別”,充分體現(xiàn)了“異病同治”這一中醫(yī)治療上的靈活性。
柯韻伯注釋《傷寒論》有一個顯著特點,就是除了參證《黃帝內(nèi)經(jīng)》的一些條文外,幾乎沒有引用前人的注釋和觀點,喜獨抒已見。
柯氏“原夫仲景之六經(jīng),為百病立法,不專為傷寒一科,傷寒雜病治無二理,咸歸六經(jīng)節(jié)制”;“仲景制方,不拘病之命名,惟求癥(證)之切當,知其機得其情”;“六經(jīng)各有主治之方,而他經(jīng)有互相通用之妙”;“仲景之方,因癥(證)而設(shè),非因經(jīng)而設(shè),見此癥(證)便與此方,是仲景之活法”等學術(shù)思想貫穿全書,不僅發(fā)前人所未發(fā),更重要的是極大地拓寬了后世醫(yī)家的眼界和思路,為運用仲景學說指導辨證論治,為運用經(jīng)方治療臨床各科的疑難重癥奠定了理論基礎(chǔ)。
誠如陸九芝在《世補齋醫(yī)書》所言:“余之治傷寒也,即從來蘇集入手,故能不以病名病,而以證名病;亦能不以藥求藥,而以病求藥;即治雜病,亦能以六經(jīng)分之。是皆先生之教也”[3]。
章太炎亦稱“自金以來,解《傷寒論》者多矣。大抵可分三部,陋若陶華,妄若舒詔,僻若黃元御,弗與焉。依據(jù)古經(jīng),言必有則,而不能通仲景之意,則成無已是也。才辯自用,顛倒舊編,時亦能解前人之執(zhí),而過或甚焉,則方有執(zhí)、喻嘉言是也。假借運氣,附會歲露,以實效之書,變?yōu)樾?則張志聰、陳念祖是也。去此三謬,能卓然自立者,創(chuàng)通大義,莫如浙之柯氏”
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