按六經(jīng)類方,即將《傷寒論》方按六經(jīng)分類,這種分類法較早見于元·王好古《陰證略例》及喻昌《尚論后篇》,而對這種分類法發(fā)明較多的是清代的柯琴。略述如下:首先,王好古在《陰證略例》中按三陰分經(jīng)遣方,如“傷在厥陰,當(dāng)歸四逆湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸湯、吳茱萸湯”,“傷在少陰,通脈四逆湯加減、四逆湯”,“傷在太陰,理中湯”,是粗略的六經(jīng)類方法。其次,喻昌《尚論后篇》卷二、卷四將《傷寒論》方按六經(jīng)分類,即“太陽經(jīng)風(fēng)傷衛(wèi)方”15方,“太陽經(jīng)寒傷營方”39方,“太陽經(jīng)風(fēng)傷衛(wèi)寒傷營方”10方,“太陽合陽明方”9方,“陽明少陽各方”6方,“三陰及各證方”39方,共113方(除去重復(fù))。其體例是以“某某病證之法”冠首,后列方。對于太陽經(jīng)“風(fēng)傷衛(wèi)方”、“寒傷營方”、“風(fēng)傷衛(wèi)寒傷營方”分別以“辨中風(fēng)證用桂枝湯解肌大綱總法”、“辨?zhèn)C用麻黃湯發(fā)汗大綱總法”、“大青龍湯風(fēng)寒兩傷大綱總法”冠首,以示“三綱鼎立”之意。實(shí)際上,喻昌在此篇中對于《傷寒論》諸方分類排列的順序,與其《尚論篇》諸方排列順序相同,而多方劑分類而已?？虑倮^之而在《傷寒論附翼》中按六經(jīng)類方,即為“太陽方”、“陽明方”、“少陽方”、“太陰方”、“少陰方”、“厥陰方”,特點(diǎn)是先列六經(jīng)方總論,如“太陽方總論”、“陽明方總論”……“六經(jīng)方余論”等,每一經(jīng)方總論后析列代表性方,如“太陽方總論”下列桂、麻、青龍、抵當(dāng)?shù)葴?“陽明方總論”下列梔子豉、白虎、承氣等方,“少陽方總論”下列小柴胡、大柴胡、黃連、黃芩湯等。方后皆有方論。
柯琴的六經(jīng)類方法,實(shí)際上體現(xiàn)了六經(jīng)辨證論治?？虑贅O力推崇六經(jīng)辨治,在《傷寒來蘇集》之《傷寒論翼》、《傷寒附翼》中多次闡發(fā)六經(jīng)之義,認(rèn)為《傷寒論》之六經(jīng)非《內(nèi)經(jīng)·熱論》中之六經(jīng),仲景乃以地界分而不專以經(jīng)絡(luò)立論,“夫仲景之六經(jīng),是分六區(qū)地面,所該者廣,雖以脈為經(jīng)絡(luò),而不專在經(jīng)絡(luò)上立說”。柯氏反對六經(jīng)專屬經(jīng)絡(luò)之說,實(shí)與仲景三陰三陽之義相符。
在《傷寒論》原文中并無“六經(jīng)”之名,只有太陽、陽明、少陽、太陰、厥陰、少陰之名,最先以六經(jīng)為經(jīng)絡(luò)者為宋·朱肱《活人書》,如曰:“治傷寒先須識經(jīng)絡(luò),不識經(jīng)絡(luò),觸途冥行,不知邪氣之所在。”并繪制足六經(jīng)“經(jīng)絡(luò)圖”。朱氏以經(jīng)絡(luò)立論并不能很好地反映三陰三陽的本義,三陰三陽中的太少實(shí)際上反映了陰陽氣血盛衰的情況,如《素問·六元紀(jì)大論》曰:“陰陽之氣,各有多少,故曰三陰三陽?！笨率现?jīng)辨證,抓住了三陰三陽之陰陽氣血多少的不同作為出發(fā)點(diǎn),認(rèn)為六經(jīng)病證之所以不同,是由于人體陰陽氣血不同,從而使疾病表現(xiàn)的表里虛實(shí)寒熱各異,曰:“蓋六經(jīng)分界,如九州之風(fēng)土,人物雖相似,而衣冠、飲食、言語、性情之不同,因風(fēng)土而各殊,則人身表里之寒熱虛實(shí),亦皆因經(jīng)氣而異也”,“夫風(fēng)寒暑濕之傷人,六經(jīng)各有所受,而發(fā)見之脈不同,或脈同而證異,或脈證皆同而主證不同者,此經(jīng)氣之有別也”。根據(jù)六經(jīng)病證的不同而立法處方,也就是六經(jīng)辨證論治的實(shí)質(zhì),“仲景制方,因乎經(jīng)氣。《內(nèi)經(jīng)》‘審其陰陽,以別柔剛,陽病治陰,陰病治陽,定其血?dú)?各守其鄉(xiāng)’之理也,所以表里攻補(bǔ)陰陽之品,或同或異,亦因其經(jīng)氣血之多少而為之定劑也”。
柯琴充分發(fā)揮了仲景的六經(jīng)辨證,進(jìn)而指出,六經(jīng)辨證實(shí)涵八綱辨證,“仲景以病分六經(jīng),而制方分表里寒熱虛實(shí)六法,六經(jīng)中各具六法而有偏重焉。太陽偏于表寒,陽明偏于里熱,太陰偏于虛寒,厥陰偏于實(shí)熱,惟少陽與少陰司樞機(jī)之職,故無偏重,而少陽偏于陽,少陰偏于陰,制方亦因之而偏重”?？虑俨⒁粤?jīng)辨證結(jié)合八綱辨證進(jìn)行立法處方,指出“于諸病之表里陰陽,分為六經(jīng),令各得其司。清理脈癥之異同,寒熱之虛實(shí),使治病只在六經(jīng)下手,行汗、吐、下、和解、溫補(bǔ)等法而無失也。”具體辨證立法為“太陽主表,故立方以發(fā)表為主”,“表有虛實(shí)之不同,故立桂枝、麻黃二法”;“陽明之病在胃實(shí),當(dāng)以下為正法矣,然陽明居中,諸病咸臻,故治法悉具”,“以棋喻之,發(fā)汗是先著,涌吐是要著,清火是穩(wěn)著,利水是閑著,溫補(bǔ)是忿著,攻下是末著”;“少陽提綱有口苦、咽干、目眩之癥,法當(dāng)清火,而火有虛實(shí),若邪在半表,則制小柴胡以解虛火之游行,大柴胡以解相火之熱結(jié),此治少陽寒熱往來之二法;若邪入心腹之半里,則有半夏瀉心、黃連、黃芩等劑”;“太陰主內(nèi),為陰中至陰,最畏虛寒,用溫補(bǔ)以理中,此正法也”;“少陰偏于陰”,“然少陰之陰中有陽,故其表證根于里,熱證因于寒,治表證先顧其里,熱證多從寒治,蓋陰以陽為主,固腎中之元陽,正以存少陰之真陰也”,“知其虛,得其機(jī)矣”;“厥陰以烏梅丸為主,丸者,緩也”,“厥陰之緩,所以制相火之逆也”。
由此可見,柯氏之六經(jīng)分類法,是抓住了六經(jīng)、八綱辨證論治的精髓,體現(xiàn)了仲景辨證論治的精神。另外,柯琴雖以六經(jīng)類方,但不泥于經(jīng),主張“方各有經(jīng),而用可不拘”,曰:“六經(jīng)各有主治之方,而他經(jīng)有互相通用之妙”,“如麻、桂二湯,為太陽營衛(wèi)設(shè),而陽明之病在營衛(wèi)者亦用之。真武湯為少陰水氣設(shè),而太陽之汗后亡陽者亦用之。四逆湯為太陰下利清谷設(shè),太陽之脈反沉者宜之。五苓散為太陽消渴水逆設(shè),陽明之飲水多者亦宜之。豬苓湯為少陰不利設(shè),陽明病小便不利者亦宜之。抵當(dāng)湯為太陽瘀血在里設(shè),陽明之蓄血亦用之。瓜蒂散為陽明胸中痞硬設(shè),少陰之溫溫欲吐者亦用之。”其本質(zhì)是抓住了辨證論治的實(shí)質(zhì),“合是證便用是方,方各有經(jīng),而用可不拘,是仲景法也”。如桂枝湯不但見于太陽篇,亦見于陽明、厥陰、太陰等篇,“桂枝湯為治傷寒、中風(fēng)、雜癥解外之總方。凡脈浮弱、汗自出而表不解者,咸得而主之,即陽明病脈遲、汗出多者宜之,太陰病脈浮者亦宜之,則知諸經(jīng)外證之虛者,咸得同太陽未解之治法,又可見桂枝湯不專為太陽用矣”。
總之,柯氏之六經(jīng)類方,體現(xiàn)了六經(jīng)辨證論治,打破了經(jīng)絡(luò)說的局限性。雖按六經(jīng)類方而不泥于經(jīng),其靈活變通的思想,對臨證有很大的啟迪作用。
柯韻伯《傷寒論翼·制方大法》學(xué)術(shù)思想簡介
麥沛民.廣州中醫(yī)藥大學(xué)98級港臺博士研究生,廣州 510405;
李任先.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣州 510405)
摘要:《傷寒論翼》為清·柯韻伯主要學(xué)術(shù)思想集中體現(xiàn)之作,是《傷寒來蘇集》的重要組成部分?！秱撘怼ぶ品酱蠓ā窂谋孀C、立法、處方、選藥等方面論述了仲景的辨證論治思想,主要表現(xiàn)為:臨證立法處方應(yīng)“知其機(jī)得其情”;“六經(jīng)各有主治之方,而他經(jīng)有互相通用之妙”,“合是癥(證)便用是方”;獨(dú)重桂枝、柴胡二方;重傳變,重預(yù)防;六經(jīng)為百病立法,同病異治,異病同治等。其學(xué)術(shù)思想極大地拓寬了后世醫(yī)家的眼界和思路,為運(yùn)用仲景學(xué)說指導(dǎo)辨證論治,為擴(kuò)大經(jīng)方的臨床運(yùn)用奠定了理論基礎(chǔ)。
主題詞:柯琴; 《傷寒來蘇集》; 醫(yī)學(xué)史,清朝
近年來,《傷寒論》學(xué)者在探討《傷寒論》的研究中認(rèn)為,“拓寬經(jīng)方臨床運(yùn)用”是最具發(fā)展?jié)摿Φ姆较蛑??？马嵅叟R床運(yùn)用,“按方類證”,編成《傷寒來蘇集》,其強(qiáng)調(diào)“六經(jīng)為百病立法”的學(xué)術(shù)思想為后世把《傷寒論》的理法方藥運(yùn)用于雜病的治療,擴(kuò)大經(jīng)方臨床運(yùn)用提供了重要的理論依據(jù)。《傷寒論翼·制方大法》體現(xiàn)了仲景據(jù)理辨證,因證立法,方隨法出,法以方傳的辨證論治思想。本文對其主要學(xué)術(shù)思想作一簡介。
1、立法遣方要針對病機(jī)
柯氏認(rèn)為,凡病有名、有方、有癥、有機(jī)、有情。“因名立方者,粗工也。據(jù)癥(證)定方者,中工也。于癥(證)中審病機(jī)察病情者,良工也”。因此,臨證立法處方應(yīng)“不拘病之命名,惟求癥(證)之切當(dāng),知其機(jī)得其情”。主張“凡中風(fēng)、傷寒、雜病,宜主某方,隨手拈來,無不活法”。具體而言,即醫(yī)者必須從癥中審察在表在里、寒熱虛實(shí),并從能食或不能食,欲臥或不得臥,飲水或漱水不咽等“情”中,與有關(guān)病證作鑒別,這樣就能辨識其屬于何種證候,據(jù)證候遣方用藥。若拘泥于“桂枝湯治中風(fēng),不治傷寒。麻黃湯治傷寒,不治中風(fēng)”,“不審仲景此方主何等癥(證),又不審仲景何癥(證)用何等藥,只在中風(fēng)傷寒二癥(證)中較量,青龍白虎命名上敷衍”,那就是“將仲景活方活法”,變?yōu)椤八婪剿婪ā薄?br>2、獨(dú)重桂枝、柴胡二方柯氏認(rèn)為“風(fēng)寒中人,不在營衛(wèi),即入腠理,仲景制桂枝湯調(diào)和營衛(wèi),制柴胡湯調(diào)和腠理”,“仲景獨(dú)出桂枝癥(證)、柴胡癥(證)之稱,見二方任重,不可拘于經(jīng)也”,“仲景最重二方,所以自為桂枝癥(證)注釋,又為小柴胡注釋。桂枝有疑似癥,柴胡亦有疑似癥。桂枝有壞病,柴胡亦有壞病。桂枝癥(證)罷,桂枝不中與矣,而隨癥(證)治法,仍不離桂枝方加減。柴胡癥(證)罷,柴胡不中與矣,而設(shè)法救逆,仍不出柴胡方加減”。柯氏認(rèn)為桂枝湯為“仲景群方之魁,乃滋陰和陽,調(diào)和營衛(wèi),解肌發(fā)汗之總方也”。“凡頭痛發(fā)熱惡風(fēng)惡寒,其脈浮而弱,汗自出者,不拘何經(jīng),不論中風(fēng)、傷寒、雜病,咸得用此發(fā)汗,若妄汗妄下,而表不解者,仍當(dāng)用此解肌”。緊扣營衛(wèi)不和這一病機(jī),擴(kuò)大此方的臨床應(yīng)用,用于治療自汗、盜汗、虛瘧、虛痢等內(nèi)科雜病,取得良效?！坝蕹Ｒ源藴巫院?、盜汗、虛虐、虛痢隨手而愈。因知仲景方可通治百病”。又認(rèn)為小柴胡湯“與桂枝湯相”,“為脾癥(證)虛熱,四時瘧疾之圣方”。明確指出:“小柴胡雖治在半表半里,實(shí)以理三焦之氣,所以稱樞機(jī)之劑”。正是該方具有調(diào)理三焦氣機(jī)的功效,所以,柯氏認(rèn)為“上焦無開發(fā)之機(jī)”所致之胸滿、胸中煩、心煩、心下悸,“中焦廢轉(zhuǎn)運(yùn)之機(jī)”之腹?jié)M、脅下痞硬,“下焦失決瀆之任”之小便不利,皆可用小柴胡湯治療?？率蠈Χ降睦斫鈶?yīng)用是基于“仲景之六經(jīng),為百病立法,非為傷寒一科”的深刻認(rèn)識,因而大大超越了前人,豐富和發(fā)展《傷寒論》,誠仲景之功臣。
3、阻斷病邪傳變之路,先安未受邪之地
柯氏認(rèn)為“桂枝之自汗,大青龍之煩躁,皆兼里熱。仲景于表劑中,使用寒藥以清里”,“自汗是煩之兆,躁是煩之征,汗出則煩得外泄,故不躁,宜用微寒酸苦之味以和之。汗不出,則煩不得泄,故躁,宜用大寒堅(jiān)重之品以清之”?！胺蛏炙?、石膏是里藥入表劑,今人不審表中有里,因生疑畏,當(dāng)用不用,至熱并陽明,而斑黃狂亂發(fā)矣,是不任大青龍之過也”。進(jìn)而明確指出:“仲景于太陽經(jīng)中用石膏以清胃火,是預(yù)保陽明之先著,加姜棗以培中,又慮夫轉(zhuǎn)屬太陰”。盡管有學(xué)者對桂枝、大青龍湯證的重心在表還是在里,桂枝、大青龍湯是表里雙解之劑,存在不同意見。但柯氏對仲景太陽經(jīng)中的大青龍湯證用石膏以清胃火,是預(yù)保陽明之先著,加姜棗以培中,是防邪入太陰的理解,與葉天士“若斑出熱不解者,胃津無也,主以甘寒……或其人腎水素虧,雖未及下焦……甘寒之中加入咸寒,務(wù)在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳”[2]一樣體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“治未病”的思想,誠“先圣后圣,其揆一也”。
4、同病異治,異病同治
所謂“同病異治”,是指同一疾病,可因人、因時、因地的不同,或由于病情的發(fā)展,病機(jī)的變化,以及邪正消長的差異,治療上應(yīng)根據(jù)不同的情況,采取不同的治法。而不同的病證,在其發(fā)展過程中,出現(xiàn)了相同的病機(jī)變化時,也采取相同的方法進(jìn)行治療。
如水氣病,柯氏認(rèn)為“小青龍重在半里之水……治傷寒未解之水氣,故用溫劑,汗而發(fā)之。十棗湯治中風(fēng)已解之水,故用寒劑引而竭之……小青龍之水,動而不居,五苓散之水,留而不行,十棗湯之水,縱橫不羈,大陷胸之水,痞硬堅(jiān)滿,真武湯之水,四肢沉重,水氣為患不同,所以治法各異”。
又如,“手足厥逆之癥,有寒熱表里之各異,四逆散解少陰之里熱,當(dāng)歸四逆湯解厥陰之表寒,通脈四逆湯挽少陰真陽之將亡,茯苓四逆湯留太陰真陰之欲脫,四方更有各經(jīng)輕重淺深之別也”。同是“水氣病”,柯氏針對其不同病機(jī),分別采用了外散風(fēng)寒、內(nèi)除水飲的小青龍湯,峻下逐水的十棗湯,化氣利水、通達(dá)表里的五苓散,峻下逐水、瀉熱破結(jié)的大陷胸湯,溫陽利水的真武湯。同是“手足厥逆之癥”,柯氏針對其“寒熱表里之各異”,各經(jīng)輕重淺深之別”采用不同治法?！傲?jīng)各有主治之方,而他經(jīng)有互相通用之妙”是柯氏在其“制方大法”里所體現(xiàn)的“異病同治”思想的重要理論依據(jù)。
《傷寒論》分六經(jīng)證治,六經(jīng)皆有其主治之方。如太陰之麻黃、桂技,陽明之白虎、承氣,少陽之柴胡、黃芩,太陰之理中、四逆,少陰之通脈、白通,厥陰之烏梅?？率险J(rèn)為這是仲景之定法。然“仲景之方,因癥(證)而設(shè),非因經(jīng)而設(shè),見此癥(證)便與此方,是仲景之活法”。進(jìn)而明確指出:“六經(jīng)各有主治之方,而他經(jīng)有互相通用之妙”。如“麻桂二湯,為太陽營衛(wèi)設(shè),而陽明之病在營衛(wèi)者亦用之。真武湯為少陰水氣設(shè),而太陽之汗后無陽者亦用之,四逆湯為太陰下利清谷設(shè),太陽之脈反沉者宜之。五苓散為太陽消渴水逆設(shè),陽明之飲水多者亦宜之。豬苓湯為少陰下利設(shè),陽明病小便不利者亦宜之。抵當(dāng)湯為太陽瘀血在里設(shè),陽明之蓄血亦用之。瓜蒂散為陽明胸中痞硬設(shè),少陰之溫溫欲吐者亦用之”?！昂鲜前Y(證)便用是方,方各有經(jīng),而用可不拘”?？梢?“仲景立方,只有表里寒熱虛實(shí)之不同,并無傷寒、中風(fēng)、雜證之分別”,充分體現(xiàn)了“異病同治”這一中醫(yī)治療上的靈活性。
柯韻伯注釋《傷寒論》有一個顯著特點(diǎn),就是除了參證《黃帝內(nèi)經(jīng)》的一些條文外,幾乎沒有引用前人的注釋和觀點(diǎn),喜獨(dú)抒已見。
柯氏“原夫仲景之六經(jīng),為百病立法,不專為傷寒一科,傷寒雜病治無二理,咸歸六經(jīng)節(jié)制”;“仲景制方,不拘病之命名,惟求癥(證)之切當(dāng),知其機(jī)得其情”;“六經(jīng)各有主治之方,而他經(jīng)有互相通用之妙”;“仲景之方,因癥(證)而設(shè),非因經(jīng)而設(shè),見此癥(證)便與此方,是仲景之活法”等學(xué)術(shù)思想貫穿全書,不僅發(fā)前人所未發(fā),更重要的是極大地拓寬了后世醫(yī)家的眼界和思路,為運(yùn)用仲景學(xué)說指導(dǎo)辨證論治,為運(yùn)用經(jīng)方治療臨床各科的疑難重癥奠定了理論基礎(chǔ)。
誠如陸九芝在《世補(bǔ)齋醫(yī)書》所言:“余之治傷寒也,即從來蘇集入手,故能不以病名病,而以證名病;亦能不以藥求藥,而以病求藥;即治雜病,亦能以六經(jīng)分之。是皆先生之教也”[3]。
章太炎亦稱“自金以來,解《傷寒論》者多矣。大抵可分三部,陋若陶華,妄若舒詔,僻若黃元御,弗與焉。依據(jù)古經(jīng),言必有則,而不能通仲景之意,則成無已是也。才辯自用,顛倒舊編,時亦能解前人之執(zhí),而過或甚焉,則方有執(zhí)、喻嘉言是也。假借運(yùn)氣,附會歲露,以實(shí)效之書,變?yōu)樾?則張志聰、陳念祖是也。去此三謬,能卓然自立者,創(chuàng)通大義,莫如浙之柯氏”[4]。
可見,柯氏學(xué)術(shù)思想對后世影響之大以及后世醫(yī)家學(xué)者對其評價之高。
