《經(jīng)方》雜志
小青龍湯方證探討
作者/李躍海 新疆和靜縣人民醫(yī)院
主講：李躍海 主治中醫(yī)師
整理：《經(jīng)方》作者群義工團(tuán)
編按：成功投稿《經(jīng)方》雜志的作者邀入作者群，互動(dòng)交流、精彩不斷~
我們要用好小青龍湯，首先要抓住這個(gè)病機(jī)。張仲景講的這個(gè)病機(jī)是很樸素的一種病機(jī)。在《傷寒論》第41條:'傷寒表不解，心下有水氣'。《傷寒論》第42條:'傷寒心下有水氣'。這個(gè)就是說的病機(jī)呀！這個(gè)病機(jī)解釋起來很簡單。傷寒表不解，就是黃煌老師經(jīng)常說的麻黃體質(zhì)或是實(shí)性體質(zhì)，得到表實(shí)證的一種體質(zhì)狀況。
心下有水氣，心下就是胃里，水氣就是水飲，胃里有水飲。這個(gè)水飲不是濕熱，是寒飲。胃里有寒飲，這就是他的這個(gè)病機(jī)！小青龍湯偏于實(shí)證，或者是寒飲兼有表實(shí)者。在臨床上關(guān)于咳嗽或咳喘或是鼻炎之類的運(yùn)用小青龍湯，就是抓住這個(gè)病機(jī)，就是傷寒表不解心下有水氣，也就說寒飲兼有表實(shí)的這種病人。這個(gè)寒飲是怎樣和心下有水氣聯(lián)系呢？
對(duì)于小青龍湯治療這個(gè)咳嗽、咳喘，有時(shí)候我們這個(gè)望診是很受重視的！并且也是咱們醫(yī)生診斷的第一步。這個(gè)寒飲的面色，一般大部份來說都是發(fā)黃、發(fā)暗、發(fā)青、發(fā)灰、發(fā)晦暗，不是說絕對(duì)的。尤其是這個(gè)舌頭和舌苔在運(yùn)用小青龍湯也是非常重要。如果你的舌苔干燥的，小青龍湯不好用。如果這個(gè)舌苔是白的，干凈的濕潤的水滑的，這種舌苔就可運(yùn)用小青龍湯，這是溫燥藥很重要的指證。這個(gè)舌上苔白滑就是一個(gè)陰寒的證和陰寒的舌頭，這個(gè)舌頭就提示我們可以用溫?zé)崴?。另外舌質(zhì)也是偏淡的，偏胖的或者是嫰的或者邊上有齒痕的也可以運(yùn)用!另外看嗓子，紅的充血通紅的人，這個(gè)藥也不好用！如果嗓子是淡白的、濕潤的，這個(gè)小青龍湯也可以。還有嘴唇，就是粘膜的顏色也是需要被重視的。另外這種病人大部分來說面部有虛浮尤其是眼袋也浮腫，這個(gè)其實(shí)也是符合張仲景所說的溢飲，也就是這個(gè)心下有水氣、溢于體表出現(xiàn)這個(gè)溢飲。當(dāng)然支飲也可以出現(xiàn)水腫，張仲景說:'咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。'這個(gè)支飲也是心下有水氣引起的支飲性咳喘。這個(gè)支飲或是寒飲都可以引起面部浮腫或是眼袋腫，這都是望診的內(nèi)容!咱們說的小青龍湯主要治療咳喘或者是鼻炎，那么在寒飲的這種咳嗽有什么特點(diǎn)呢?咳嗽的痰，大部分來說是清稀和泡沫樣痰，帶水的成分多一點(diǎn)?！督饏T要略》:'婦人吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當(dāng)先治其涎沫，小青龍湯主之;涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之。'所以這個(gè)涎沫就是分泌物多或是口里面的口水多。剛剛提到的舌苔水滑的、濕潤的、干凈的，這個(gè)是口腔里面口水多，有時(shí)候舌頭伸出來口角邊都是水泡子。包括這個(gè)吐痰，痰是白色的泡沫樣帶水清稀的我們也可以這理解為涎沫。包括這個(gè)流鼻涕，流清鼻涕，這個(gè)水一樣的鼻涕或是雞蛋清一樣的鼻涕，這種我們也可以考慮到是涎沫。有些老人的慢性支氣管炎這個(gè)時(shí)間久了，他確實(shí)是有這個(gè)泡沫樣的痰，這個(gè)臨床上很多！那么干咳有沒有??？這個(gè)干咳他有一種特點(diǎn)，它是沒有痰的，嗓子癢就咳，并且他是晚上咳得厲害，有時(shí)候躺都躺不住，晚上不能睡覺，這個(gè)和《金匱要略》所說的:'咳逆倚息，短氣不得臥。'的條文是相對(duì)應(yīng)的。這種干咳，一咳就是好幾分鐘啊！咳得厲害的時(shí)候他要坐起來咳，要靠這東西咳，這個(gè)是咳逆倚息不得臥，我認(rèn)為他不是喘，這個(gè)小青龍湯緊接住這個(gè)條文后頭沒有出現(xiàn)苓甘五味姜辛夏杏湯之類條文，他只是專注提的是咳，這個(gè)后面條文和前面條文如果結(jié)合起來的話，那么這個(gè)咳嗽是咳得相當(dāng)厲害，是陣發(fā)性的咳嗽并且是一咳就好幾分鐘，這個(gè)咳得很厲害的時(shí)候他就坐起躺不平?。∵@個(gè)也是屬于寒飲。另外有些人咳嗽，咳的話就吐了，吃完飯有時(shí)候就咳嗽，一咳就吐出來，一個(gè)是食物第二個(gè)吐出來就是胃里的黏液，像雞蛋清的粘液，這也是個(gè)水飲?。∵@個(gè)也是張仲景所說的心下有水氣，吳鞠通叫作胃咳。它不是小柴胡湯的咳又吐，因?yàn)楸仨氂行〔窈鷾C。運(yùn)用小青龍湯還有一個(gè)很重要的臨床表現(xiàn)就是口不干，張仲景所說的發(fā)熱不渴就是口不干，如果看到這個(gè)人口干喝水也不能喝多或者稍微喝多水就會(huì)難受。因?yàn)樗麄兾咐镉兴?，就是我們所說的這個(gè)心下有水氣，你再給他喝水，水化不掉就難受，所以不欲飲。還有一個(gè)就是傷寒表不解，心下有水氣，就是黃煌老師說的麻黃體質(zhì)，所以這種病人偏于壯實(shí)耐得住麻黃，這個(gè)脈是緊的這個(gè)很重要，如果脈是細(xì)的又是弱的，那就不好用麻黃了。這個(gè)脈應(yīng)當(dāng)是粗大繃緊有力這是緊脈，因?yàn)檫@是運(yùn)用麻黃類方的指證，還有這個(gè)人一般是不容易出汗。有些病人甚至還伴有表證，這就是我們所說的傷寒表不解！小青龍湯的方證有些問題要跟大家討論一下。
第一個(gè)就是關(guān)于口不渴的問題：張仲景說了這個(gè)發(fā)熱不渴，但是他又說了后渴，那么這不是一個(gè)矛盾嗎？這個(gè)口渴，當(dāng)然是我們辨寒熱的重要臨床表現(xiàn)，口渴就是里熱證？但是我們必須結(jié)合其他的。陽虛虛寒也會(huì)引起口渴??！少陰病篇:“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日，自利而渴者，屬少陰也，虛故飲水自救;若小便色白者，少陰病形悉具?！毙”惆资窍陆固撚泻?，不能制水故色白！這個(gè)口渴是拉肚子拉的太厲害了，那他就出現(xiàn)這個(gè)口渴。通過拉肚子把津液流失掉了，所以他說虛故飲水自救，虛了所以口渴要喝水來補(bǔ)充他的這個(gè)水分，這是身體的一種自然療能。所以張仲景說他不是一個(gè)熱證，因?yàn)樾”闵祝”悴皇悄欠N黃的、赤的、氣味大的。顏色是清長，沒氣味的干凈的小便。這是陽虛、虛寒引起口渴。所以運(yùn)用清熱藥肯定不行。那么還有種口渴，他是個(gè)支飲，也就是支飲口渴，心下有水氣也可以引起口渴?！督饏T要略》說:'以細(xì)辛,干姜為熱藥也，服之當(dāng)遂渴，而渴反止者，為支飲也。'這個(gè)細(xì)辛和干姜是個(gè)熱藥，本來這個(gè)病人口渴，吃了這個(gè)熱藥這個(gè)口渴會(huì)更厲害，但是這個(gè)口渴反而停止了！他說明這個(gè)口渴不是熱證，是心下有支飲，也是心下有水氣，有寒飲引起口渴，這個(gè)寒飲在里頭不化了、又不循環(huán)，這個(gè)正常的津液也不吸收、不利用。這個(gè)臨床上需要通過認(rèn)證或是診斷性試藥，如果說寒飲我們用小青龍湯、用干姜附子，這個(gè)溫中藥如果他吃下去口渴反而沒有了，那么說明他是個(gè)寒飲。所以不能說口渴就不能用小青龍湯，要綜合性的判斷。
第二個(gè)問題關(guān)于干咳：大部分的醫(yī)生認(rèn)為小青龍湯的痰液必須帶泡沫的清稀的，但是有些沒有。有些干咳，你不能夠碰到干咳就是一個(gè)陰虛了，就是有熱了，！這個(gè)咳逆倚息不能臥不一定有痰，他就是干咳也能用。干咳沒有痰尤其咳嗽一點(diǎn)痰也沒有，但是他的這個(gè)舌像，舌苔，顏面上，他的這個(gè)臨床表現(xiàn)，他的各方面也就是說沒有具備用這個(gè)涼藥的特點(diǎn)。舌苔干凈的、濕潤的、水滑的、舌體胖大的，臨床上口又不干口又不苦，嗓子也不痛不紅，你怎么樣去清他的熱?這個(gè)張仲景里頭放了一個(gè)芍藥，有芍藥甘草湯治療陣發(fā)性的陣咳，我的老師陳老他對(duì)于這種不管寒熱虛實(shí)的陣發(fā)性咳嗽他就放白芍，他說白芍可以治療這個(gè)陣咳。所以這個(gè)陣發(fā)性的干咳，當(dāng)然有白色泡沫痰就更好的，有些干咳沒有痰，白芍在里頭肯定有很大關(guān)系。
再就是關(guān)于這個(gè)小青龍湯加石膏的問題：有時(shí)候用原方還差一點(diǎn)還欠一點(diǎn)不行，怎么辦？經(jīng)方也是可以靈活的，他不是一成不變的。他的這個(gè)加味方，小青龍湯在臨床上加石膏的比較多??！那在什么情況下，我們考慮加石膏??？我們有熱那肯定要加石膏，并且這個(gè)石膏的量要適當(dāng)重一點(diǎn)。比如說這個(gè)人煩躁，這個(gè)煩躁也是用石膏的指證。還有一個(gè)出汗，用石膏。剛剛我說過這個(gè)傷寒表不解是表實(shí)證，表實(shí)證是沒有汗的這是個(gè)單純的，如果合并里熱頭上有可能有些出汗!他這個(gè)出汗是里熱引起的出汗，并不是表虛表證引起的出汗。麻黃跟石膏一塊配伍是可以治療里熱引起的出汗的表證，比如麻杏石甘湯、越婢湯這個(gè)都有汗出的，有汗是不忌麻黃的，那我們加石膏清熱。還有一些有痰如果說黃痰、膿痰、粘痰，我們還得用啊，因?yàn)檫@個(gè)水飲寒飲化熱了。我們照樣用小青龍湯，但是我們加石膏，有些痰還有血絲了，有時(shí)候還有些口干，化熱了他想喝水，但是喝水下去，胃也是難受的。但是有些是熱引起的我們也要加石膏。有熱的我們加石膏至少要用四十克?。∪绻l(fā)燒了石膏可能要用六十克。
還有一個(gè)沒有熱我們能不能用石膏？也能用石膏、也要用石膏，我們要用但少一點(diǎn)加三十克。因?yàn)檫@個(gè)石膏可以節(jié)制麻黃的發(fā)散作用、節(jié)制麻黃的副作用。我的老師陳老用麻黃的時(shí)候，一般都用石膏，他用麻杏石甘湯治療咳嗽特別多。他說麻黃沒有石膏吃的這個(gè)人難受，這是一些特別的情況。石膏可以節(jié)制麻黃桂枝細(xì)辛干姜的溫燥作用。病人吃了藥以后，就是不難受。石膏可以加上三十克。但是不是所有小青龍湯都加石膏，這個(gè)大便溏稀了、這個(gè)腸胃也不好，這個(gè)舌頭白白的，舌頭大的嫩的，這種情況你不能夠強(qiáng)硬的加石膏！這種舌頭是不能用石膏的。有時(shí)候我的老師陳老他看到這種舌頭，雖然病人口干他也不用石膏。所以我們要看病人能不能耐受石膏。
另外這個(gè)小青龍湯的減味方有沒有？我很敬佩的醫(yī)家就是吳鞠通，在《吳鞠通醫(yī)案》里面用小青龍湯用的特別的活。吳鞠通運(yùn)用小青龍湯最大的亮點(diǎn)就是小青龍湯減味方，他去掉麻黃和細(xì)辛，他叫小青龍湯去麻辛湯。這個(gè)人或者是有表虛的，或者是虛人，他就把麻黃細(xì)辛去了，一般情況這個(gè)經(jīng)方都是加味方。他就是把這個(gè)傷寒表不解，這一個(gè)病機(jī)改掉，心下有水氣保留就是這個(gè)寒飲。就如后世所說的寒飲射肺。我們把《傷寒論》的條文延伸下去，傷寒表不解心下有水氣，這個(gè)發(fā)展延伸下去一句變成，中風(fēng)表不解心下有水氣，那么就是小青龍湯去麻辛湯，就是把麻黃湯類方變成桂枝湯類方，由表實(shí)變?yōu)楸硖?，由?shí)變?yōu)樘摪。?/span>
為什么要去麻黃呢？這個(gè)解釋在《小品方》比《金匱要略》還好?！督饏T要略》里面苓甘五味姜辛夏仁湯說了，因?yàn)檫@個(gè)人手腳涼、麻痹、又腫了，本來是用麻黃的但是最后不放麻黃放杏仁，這是為什么？以其人血虛，麻黃發(fā)其陽故也。因?yàn)檫@個(gè)人血液不足、津液不足，血液也是津液，這個(gè)人虛了再用麻黃發(fā)其陽，發(fā)其陽這里不是說發(fā)表??！張仲景這個(gè)“陽”在不同的條文里頭，它有不同的含義，在這里的“陽”是津液。因?yàn)檫@個(gè)人血虛，血虛就是津液不足，津血汗一樣的都是津液。他的人津液虛了，反而再用麻黃發(fā)其陽就是耗傷他的津液，那么這個(gè)更虛了，就犯了虛虛之戒。這個(gè)就是張仲景所說的虛人不適合用麻黃的，津液不足的病人是不適合用麻黃的。他就是津液虛，漏汗就出來就了，津液不足、脈浮露。為什么桂枝湯里面沒有麻黃？都是同樣是表證，麻黃發(fā)其陽故也，麻黃發(fā)散人體的津液所以不能用。《小品方》里面說的是麻黃甘草湯?！缎∑贩健罚骸奥辄S甘草湯:治皮中涌水，面目身體虛腫久。麻黃二兩，甘草一兩。方后云：此治表實(shí)，老人和虛人不可用之，宜詳?！狈胶筮@一句話講得很好：“此治表實(shí)，老人和虛人不可用之，宜詳?！边@里說得更明確，剛剛所說的以其人血虛，麻黃發(fā)其陽故也，麻黃是不能用于虛人，麻黃是治療表實(shí)證。還有句話老人要慎重，老人很多心臟不好更要小心使用。我的老師陳老對(duì)于老人使用麻黃的量是少量使用，怕老人心臟受不了。所以心臟功能不好的人使用麻黃要注意包括心率失常和心衰的病人！這個(gè)《小品方》或是《金匱要略》就是小青龍湯去麻辛所治療的寒飲咳嗽。一般是虛人、人瘦弱、手掌干枯干癟癟的、身上的皮膚也是干枯的、毛發(fā)很稀疏、脈細(xì)弱無力、汗出惡風(fēng)、出虛汗應(yīng)當(dāng)也是適合使用。小青龍湯去麻辛其實(shí)也就是桂枝湯，把生姜改成干姜，另外加上五味子半夏，也是桂枝湯類方。
病例分享1：小青龍加石膏湯治咳嗽案
某男，8歲。2017年1月初診?？人?月。夜間陣發(fā)性干咳，每晚二次，每次1~2分鐘。其人體壯實(shí)、面黃暗，視其舌苔白潤，問之不欲飲水，不易汗出。乃寒飲偏實(shí)之癥。處小青龍加石膏湯二劑。 藥盡而愈。
病例歷分享2：小青龍加石膏湯治咳嗽案。
某男，28歲，2016年12月26日初診?？人越?月，夜甚，呈陣發(fā)性咳嗽，痰黃粘偶夾血絲，諸藥無效。視其人體壯，面青黃無澤，舌淡胖苔水滑干凈，脈緊而不數(shù)。問之無口干口苦，大便可。斷為寒飲偏實(shí)，小青龍湯證也，因其痰黃粘偶夾血絲，加石膏以清之。麻黃10克桂枝10克白芍10克甘草10克干姜10克細(xì)辛6克五味子10克姜半夏15克生石膏30克。三劑。2017年1月12日其家人告之，藥很靈，服完咳嗽就好了。
病例分享3：小青龍湯去麻黃、細(xì)辛治咳嗽案。
患兒5歲，體質(zhì)瘦弱，毛發(fā)稀疏，手掌干枯，面黃略灰，平素極易流涕咳嗽，上次咳嗽諸藥無效，因喉中痰粘咯不出而出現(xiàn)上氣喘憋癥狀，處《武威漢簡方》治久咳逆上氣湯方得速愈。此次又得外感，癥見發(fā)熱（體溫38.2攝氏度），無汗，鼻塞，流清涕，咳嗽。處以大青龍湯加半夏一劑，溫覆取微汗而熱退，但咳嗽，鼻塞、流涕如故。夜間咳嗽重，呈陣發(fā)性咳嗽，按上次經(jīng)驗(yàn)處以《武威漢簡方》治久咳逆上氣湯方反而加劇，后又更方數(shù)次均無效，越治越重，已經(jīng)數(shù)日矣！尤夜間咳個(gè)不停，白天食后咳則嘔吐，嘔吐物先為食物，后為雞蛋清樣粘液。想到小柴胡湯合半夏厚樸湯，未見半點(diǎn)熱象不敢妄投。視其舌苔白而濕潤，咽淡而潤，平素不欲飲水，鼻塞、流清涕、多噴嚏，想到小青龍湯，患兒體質(zhì)單薄瘦弱，掌枯發(fā)疏，脈細(xì)無力，加之夜間易于汗出，焉能耐受麻黃發(fā)散攻伐之力？突憶《吳鞠通醫(yī)案》僧，四十二歲，脈雙弦而緊，寒也;不欲飲水，寒飲也；喉中癢，病從外感來也；痰清不粘，亦寒飲也；咳而嘔，胃腸衰而寒飲乘之，謂之胃咳也；背惡寒，時(shí)欲厚衣向火，衛(wèi)外之陽虛，而寒飲乘太陽經(jīng)也；面色淡黃微青，唇色淡白，亦寒也。法當(dāng)溫中陽而護(hù)表陽，未便以吐血之后而用柔潤寒涼，小青龍湯去麻、辛加枳實(shí)、廣皮、杏仁、生姜湯主之。用此方十?dāng)?shù)帖而愈?？贾倬坝小皞南掠兴畾猓榷⒋∏帻垳髦?。即寒飲咳喘偏實(shí)或兼表實(shí)之證者。尚若寒飲咳喘偏虛或兼表虛之證小青龍湯可否用之？當(dāng)然不能。仲景有“以其人血虛，麻黃發(fā)其陽故也”，虛人及表虛之證是不能妄用麻黃的。那么何方為妥呢？吳鞠通先賢給我們提供了一條很好的思路，可用小青龍湯去麻黃、細(xì)辛之法。即將小青龍湯分為一方二法，第一法對(duì)于寒飲咳嗽偏實(shí)或兼表實(shí)之證，遵仲景原文“傷寒心下有水氣，咳而微喘…小青龍湯主之”；第二法:對(duì)于寒飲咳嗽偏虛或兼表虛之證，將仲景原文引申改為“中風(fēng)心下有水氣，咳而微喘…小青龍湯去麻杏、細(xì)辛主之”。此患兒咳而嘔雞蛋清樣粘液，乃仲景所言“心下有水氣也”；面黃略灰， 舌苔白而濕潤，咽淡而潤，平素不欲飲水，鼻流清涕，寒飲也；形薄、掌枯、發(fā)疏、脈細(xì)，虛也；夜間汗出，表虛不固也。處以小青龍湯去麻黃、細(xì)辛一劑以觀之（桂枝5克白芍5克甘草5克干姜5克五味子5克姜半夏8克）。
藥后咳嗽顯減，鼻塞流涕減?；純悍卦锼幙诓豢省⑻駶?，且得效，說明辨證用方無誤，原方繼服。數(shù)劑而愈。
1.ZURE：可以說一下武威漢簡久咳逆上氣方的組成和應(yīng)用嗎？
李躍海：曾兄好！我常用藥及劑量為 紫菀10克，麥門冬20~30克，款冬花10克，生石膏30~60克，白前10克，桂枝10克，蜂蜜二匙（同煎），紅棗15枚。主治:熱咳無表證而痰粘難以咯出者。
2.高廣非：這張方有陳無擇的麥門冬湯之意。
3.李剛：小青龍加生白術(shù)，制附子可以。既可固表，又可溫陽化飲。小兒原方酌減即可。
4.中醫(yī)劉為立：葉天士用小青龍湯也常常減麻黃、細(xì)辛?；蛴寐辄S不用細(xì)辛，用細(xì)辛則不用麻黃。
5．經(jīng)方學(xué)子 ：前三天我小孫女鼻塞流涕咳嗽微喘，吸乳都感覺氣透不過來，下午唇紅，大便爛而臭，流口水，用一個(gè)完整的小青龍湯二天就好了，經(jīng)方效果就是好。
。。。。。。
聯(lián)系客服
