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在我國糖尿病患者中，半數(shù)以上是老年人，老年糖尿病患者作為一個特殊群體，具有哪些臨床特點，應(yīng)該采取哪些降糖策略和注意事項，是應(yīng)該特別關(guān)注的。
一、老年糖尿病患者的特點
1.合并多種糖尿病并發(fā)癥和伴隨疾病
除了長期高血糖所導(dǎo)致的糖尿病大血管、微血管并發(fā)癥外，老年糖尿病還常合并多種代謝異常和心腦血管疾病，以高血壓、冠心病、腦血管病、血脂紊亂、超重肥胖最多見。80%老年糖尿病患者死于心腦血管并發(fā)癥，所以老年糖尿病的治療不僅要控制血糖，還要針對慢性并發(fā)癥和大血管病變進行綜合治療。
2.多臟器功能減退
重要臟器主要是腎功能和肝臟功能逐年減退。如肌酐清除率隨年齡增長而逐年下降，容易出現(xiàn)緩慢的藥物蓄積效應(yīng)，增加老年患者降糖治療中嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險。另一方面，由于合并多種疾病常需要同時服用多種藥物，藥物間的相互作用也會損害臟器功能，加重藥物的不良反應(yīng)。
3.餐后血糖升高為主
4.容易發(fā)生低血糖
應(yīng)用降糖藥物治療的糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L即屬于低血糖。老年糖尿病患者發(fā)生低血糖最常見的原因是藥物因素。另外，老年人對低血糖的感知能力較差，不能及時識別和處理低血糖，更易于發(fā)生嚴(yán)重低血糖。進食量少、運動時間選擇不當(dāng)及運動量過大等也會導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。
老年糖尿病發(fā)生的低血糖，多為無癥狀低血糖，常發(fā)生在夜間，伴有意識障礙為嚴(yán)重低血糖。低血糖反復(fù)發(fā)作或持續(xù)時間較久，腦細(xì)胞可發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損害，出現(xiàn)精神恍惚、嗜睡、抽搐、甚至昏迷，也可可誘發(fā)心肌梗死，還可出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常甚至危及生命。所以，老年患者首先要盡量避免低血糖。
二、老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)
老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)分為三個層次：
1.如果患者臟器功能和認(rèn)知能力良好，預(yù)期生存期>15年，應(yīng)嚴(yán)格控制糖化血紅蛋白(HbA1c)
2.如果合并其他疾病，預(yù)期生存期5~15年，可以適當(dāng)放寬至HbA1c
3.如果患者既往有嚴(yán)重低血糖史或合并其他嚴(yán)重疾病，預(yù)期生存期
另外，高齡（>80歲）老年患者，神經(jīng)反應(yīng)比較遲鈍，容易發(fā)生無癥狀性低血糖和低血糖昏迷，一旦發(fā)生低血糖可誘發(fā)心肌梗死或腦卒中，如果在夜間發(fā)生低血糖會錯過搶救時機導(dǎo)致嚴(yán)重腦損傷甚至死亡。因此，對于預(yù)期生存期
三、老年糖尿病患者的藥物選擇
口服降糖藥中應(yīng)首先選擇抗高血糖藥，即二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑和DPP-4抑制劑。這些藥物單獨應(yīng)用基本上不發(fā)生低血糖，所以適合低血糖耐受性差的老年糖尿病患者。
1.二甲雙胍
口服降糖藥的首選，主要降低空腹血糖。合理應(yīng)用可達(dá)到良好的降血糖效果，也較為安全，主要優(yōu)點是不會發(fā)生低血糖和減輕體重。一般劑量為250~500mg/次、3次/d，最大劑量為2000mg/d。
2.α-糖苷酶抑制劑
有阿卡波糖片和米格列醇。主要降低餐后血糖，適合老年患者餐后高血糖的治療。優(yōu)點是基本不從腎臟排泄，不增加肝腎代謝負(fù)擔(dān)，減少低血糖發(fā)生，是比較安全的降糖藥物。應(yīng)小劑量起始、緩慢增加劑量可減輕胃腸道不良反應(yīng)。一般劑量25~50mg/次、3次/d，進餐時將藥片嚼碎，與第一口飯同時服下。注意本類藥物與胰島素聯(lián)合應(yīng)用出現(xiàn)低血糖時，要直接給予單糖（葡萄糖）治療，而不能給予雙糖多糖（果汁、餅干等）治療。
3.DPP-4抑制劑
近年新應(yīng)用于臨床，顯示出良好的降糖效果，并有不增加體重、低血糖風(fēng)險小等優(yōu)勢。
4.胰島素促分泌劑
老年患者隨著病程延長，血糖逐漸升高，在應(yīng)用抗高血糖藥物的基礎(chǔ)上需要聯(lián)合胰島素促分泌劑（磺脲類或格列奈類），由于這類藥物可導(dǎo)致低血糖，所以要比較謹(jǐn)慎。
對于剛達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的老年患者，應(yīng)慎用降糖作用較強的磺脲類藥，以防很快發(fā)生低血糖。老年患者應(yīng)選擇半衰期短、排泄快的短、中效磺脲或格列奈類藥物，如格列吡嗪、格列喹酮、格列齊特、瑞格列奈等，應(yīng)從小劑量開始，逐步增加劑量。每日一次的磺脲類藥物如達(dá)美康緩釋片、格列美脲、格列吡嗪控釋片，可以提高服藥依從性，給老年患者帶來方便。
5.胰島素治療
當(dāng)口服降糖藥失效或禁忌、血糖明顯高于目標(biāo)值時，要開始胰島素治療。
胰島素為強效降糖藥，低血糖風(fēng)險明顯大于口服降糖藥。加強對患者低血糖教育、選擇合適的胰島素品種和劑量，定期血糖監(jiān)測和及時復(fù)診是應(yīng)用胰島素防止低血糖的主要措施。
在開始應(yīng)用胰島素時盡量選擇胰島素筆注射給藥和每日注射一次的簡單方案。預(yù)混胰島素適用于空腹及餐后血糖均較高的胰島功能進一步減退患者，對于容易發(fā)生低血糖的老年患者選擇預(yù)混胰島素類似物（例如諾和銳30、優(yōu)泌樂25）可以更加模擬生理性胰島素作用，減少低血糖風(fēng)險。
四、定期復(fù)診和加強血糖監(jiān)測
定期復(fù)診和加強血糖監(jiān)測是老年糖尿病降糖治療的兩個重要的輔助措施。初次給老年患者應(yīng)用胰島素促分泌劑或胰島素時，盡量請患者在3天或1周內(nèi)復(fù)診，還要叮囑患者在應(yīng)用藥物兩三天就要注意有無餐前饑餓、多汗、心悸、頭暈等低血糖的表現(xiàn)。
老年糖尿病患者要自備血糖儀，在家進行自我血糖監(jiān)測，應(yīng)用口服降糖藥尤其是胰島素促分泌劑的患者應(yīng)每周3天、每天監(jiān)測5~7個時間點血糖。使用基礎(chǔ)胰島素的患者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測3天空腹血糖，復(fù)診前1天加測三餐后2小時和空腹、睡前血糖；應(yīng)用預(yù)混胰島素患者每周監(jiān)測3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，復(fù)診前1天加測三餐后2小時和空腹、睡前血糖。
老年糖尿病患者，還要注意控制好血壓、血脂、高凝狀態(tài)等心腦血管病變，最終達(dá)到改善生存質(zhì)量、延長生存壽命，減少并延緩并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率的目的。
傅漢菁 首都醫(yī)科大學(xué)附屬同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師
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