一、調(diào)查基本情況
我們就修正后的保險(xiǎn)法在司法實(shí)踐中的法律適用情況進(jìn)行了調(diào)研，課題組深入到宜賓、樂(lè)山、遂寧、自貢、巴中等五個(gè)中級(jí)法院所轄中級(jí)和基層法院，有選擇性地召集承辦保險(xiǎn)合同糾紛案件的法官進(jìn)行座談，到四川省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)分別參加壽險(xiǎn)會(huì)員單位、財(cái)險(xiǎn)會(huì)員單位的征求意見(jiàn)會(huì)，聽(tīng)取意見(jiàn)和了解情況，到成都、樂(lè)山、宜賓等地的三家保險(xiǎn)公司進(jìn)行座談，并對(duì)各地法院報(bào)送的50件典型案例進(jìn)行重點(diǎn)分析，以及對(duì)全省法院五年來(lái)審理的保險(xiǎn)合同糾紛案件的統(tǒng)計(jì)情況及表現(xiàn)出的特點(diǎn)進(jìn)行分析研究。
1999年至2003年，我省法院共受理民商事案件1150175件，審結(jié)1141758件，結(jié)案率為99.27%,其中,受理保險(xiǎn)合同糾紛案件1028件，占民商事案件受案的0.89‰,審結(jié)995件，占民商事案件結(jié)案的0.87‰，解決爭(zhēng)議金額3227.21萬(wàn)元，為國(guó)家和當(dāng)事人挽回經(jīng)濟(jì)損失810余萬(wàn)元。受理的保險(xiǎn)合同糾紛案件呈現(xiàn)四大特點(diǎn)：
1、撤訴的多、駁回起訴的少。五年來(lái)，人民法院審結(jié)的案件中原告撤訴的有251件，占審結(jié)的995件的25.2%，接近四分之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，它是法院受理除離婚案件之后的，撤訴案件最多的民事案件，且撤訴案件由1999年的30件逐年增多至2003年的90件。駁回起訴的案件五年共有43件，占審結(jié)的4.3%，駁回起訴結(jié)案的少。統(tǒng)計(jì)表明，通過(guò)人民法院的公開(kāi)開(kāi)庭審理，查明了事實(shí)，分清了責(zé)任，一方面，原告知道訴訟無(wú)理主動(dòng)撤訴的多了，當(dāng)事人堅(jiān)持要求起訴的少了；另一方面，保險(xiǎn)公司為維護(hù)和樹(shù)立企業(yè)形象，加大了與對(duì)方當(dāng)事人的協(xié)調(diào)力度，通過(guò)雙方主動(dòng)友好協(xié)商達(dá)成調(diào)解意愿撤訴的多了。
2、判決的多、調(diào)解的少。審結(jié)的保險(xiǎn)合同糾紛案件調(diào)解結(jié)案的138件，占審結(jié)的13.9%，雖調(diào)解案件從1999年的27件上升到2003年的40件，但仍然所占比例很低，低于民事案件平均調(diào)解率20多個(gè)百分點(diǎn)，審結(jié)的案件判決的531件，占審結(jié)995件的53.4%。判決的多，體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是判決案件在保險(xiǎn)合同案件中最多；二是判決結(jié)案的逐年增多，從1999年的72件逐年上升至2003年的205件。這表明，保險(xiǎn)合同糾紛案件一旦進(jìn)入訴訟程序，除少數(shù)自行和解的外，由于法庭上的對(duì)抗性較強(qiáng)，雙方在法庭上和解的難度增大。
3、簡(jiǎn)易程序?qū)徖淼亩?、普通程序?qū)徖淼纳?/strong>。五年來(lái)審理的案件中，按照簡(jiǎn)易程序?qū)徑Y(jié)的案件695件，占審結(jié)的995件的69.9%。按普通程序結(jié)案的300件，占審結(jié)的995件的30.1%。根據(jù)人民法院適用簡(jiǎn)易程序的受案范圍可以看出，我省近七成的保險(xiǎn)合同糾紛案件是事實(shí)清楚，權(quán)利義務(wù)關(guān)系明確，標(biāo)的金額較小，爭(zhēng)議不大，由基層人民法院在管轄。加上基層法院審結(jié)的保險(xiǎn)合同糾紛案件上訴由中級(jí)法院審判的部分，全省絕大多數(shù)保險(xiǎn)合同糾紛案件都是由基層法院和中級(jí)法院審結(jié)。
4、爭(zhēng)議金額逐年增多、超審限逐年減少。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，人民法院受理的保險(xiǎn)合同糾紛案件，1999年審結(jié)133件解決爭(zhēng)議標(biāo)的金額為221.97萬(wàn)元，至2003年審結(jié)383件解決爭(zhēng)議標(biāo)的金額增加到1038.78萬(wàn)元，上升幅度達(dá)到了368.9%，保險(xiǎn)合同糾紛案件爭(zhēng)議標(biāo)的金額越來(lái)越大，顯現(xiàn)逐年大幅增多趨勢(shì)。與此同時(shí)，人民法院受理的保險(xiǎn)合同糾紛案件也越來(lái)越多，相反的則是超審限現(xiàn)象卻逐年減少，從1999年批準(zhǔn)延長(zhǎng)審限6件、超審限5件，逐步壓縮到2001年批準(zhǔn)延長(zhǎng)審限1 件，直至發(fā)展到近兩年來(lái)沒(méi)有保險(xiǎn)合同糾紛案件超審限情況出現(xiàn)。體現(xiàn)了人民法院近年來(lái)在各類案件審理中，嚴(yán)格執(zhí)行法律規(guī)定，保證案件的及時(shí)審結(jié)，加大了對(duì)案件審理期限監(jiān)督、管理和規(guī)范的力度。
總的來(lái)看，保險(xiǎn)合同糾紛案件的辦案質(zhì)量和效果較好。但調(diào)研中仍發(fā)現(xiàn)存在兩個(gè)問(wèn)題：一是法官的保險(xiǎn)法相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)有待提高。座談走訪中，部分中、基層法院特別是基層法院的一些法官對(duì)保險(xiǎn)法和保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)只有一般性的了解和掌握，從而在審理保險(xiǎn)合同糾紛案件中對(duì)爭(zhēng)議的問(wèn)題就存在著相當(dāng)多的理解和認(rèn)定上的誤區(qū)，導(dǎo)致處理存在失誤，影響了案件的質(zhì)量。一些邊遠(yuǎn)山區(qū)的基層法院法官受理案件后，由于與熟悉保險(xiǎn)法及專業(yè)知識(shí)的保險(xiǎn)代理人相比，業(yè)務(wù)素質(zhì)相差甚遠(yuǎn)，認(rèn)為保險(xiǎn)公司提出的拒賠理由言之鑿鑿、言之有理，無(wú)法在專業(yè)上超越和審查出拒賠是否存在問(wèn)題，只能以保險(xiǎn)公司的理由為理由作出判定，未能充分保護(hù)投保人的合法利益，法官的保險(xiǎn)法律專業(yè)知識(shí)亟待進(jìn)一步提高。二是執(zhí)法尺度極不統(tǒng)一。從調(diào)研的情況以及對(duì)典型案例的重點(diǎn)分析來(lái)看，我省存在著在保險(xiǎn)合同糾紛案件中對(duì)證據(jù)采信的標(biāo)準(zhǔn)和法律適用的執(zhí)法尺度，在裁判過(guò)程中極不統(tǒng)一的情況，特別是舉證責(zé)任和證明程度及證明力大小的確認(rèn)上問(wèn)題較為突出，存在著同樣的事實(shí)和情節(jié)，在適用法律上，不同的法院作出迥然不同的判法。
二、保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中存在的主要問(wèn)題
1、投保人、保險(xiǎn)人存在缺乏“最大誠(chéng)信”的現(xiàn)象。
保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，保險(xiǎn)合同糾紛很大一部分集中在雙方對(duì)投保人的“如實(shí)告知”義務(wù)和保險(xiǎn)人的“明確說(shuō)明”義務(wù)的爭(zhēng)論上。保險(xiǎn)合同是“最大誠(chéng)信”合同，“最大誠(chéng)信”原則貫穿于保險(xiǎn)合同的始終。但據(jù)調(diào)查反映，在締結(jié)、履行保險(xiǎn)合同過(guò)程中，投保人、保險(xiǎn)人最缺乏的就是“誠(chéng)信”。①投保人缺乏誠(chéng)信，不愿履行如實(shí)告知義務(wù)。在人身保險(xiǎn)中，有相當(dāng)一部分投保人、被保險(xiǎn)人往往是患病以后才意識(shí)到參加保險(xiǎn)的重要性，于是投保，但在投保申請(qǐng)書(shū)上并未如實(shí)寫(xiě)明病史，出險(xiǎn)后，保險(xiǎn)公司通過(guò)各種渠道了解到投保人、被保險(xiǎn)人的既往病史而拒賠。如發(fā)生在遂寧市的一起保險(xiǎn)合同糾紛，一個(gè)10歲小孩在95年時(shí)做脾臟切除手術(shù)，后于98年投保，但保單上沒(méi)有注明。后該小孩死亡，但死亡原因不清楚，保險(xiǎn)公司以投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)而拒賠，形成訴訟。另外，在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中，高額投?，F(xiàn)象較突出，出險(xiǎn)后不及時(shí)通知導(dǎo)致出險(xiǎn)原因無(wú)法查明。特別是在農(nóng)村，低價(jià)購(gòu)買二手車，高額投保，故意將車出險(xiǎn)的現(xiàn)象為數(shù)不少。②保險(xiǎn)人為多發(fā)展客戶，不情愿履行明確說(shuō)明義務(wù)。為了更好的保護(hù)被保險(xiǎn)人的利益，保險(xiǎn)法要求保險(xiǎn)人做到向投保人明確說(shuō)明保險(xiǎn)合同的主要條款和責(zé)任免除內(nèi)容。但為了能“拉”到更多的客戶，保險(xiǎn)代理人只說(shuō)明對(duì)投保人有利的內(nèi)容和解釋，不利的不說(shuō)或輕描淡寫(xiě)的進(jìn)行解釋，不能讓客戶正確認(rèn)識(shí)和知曉合同內(nèi)容，從而無(wú)法作出正確判斷的現(xiàn)象普遍存在。
2、關(guān)于保險(xiǎn)合同條款存在的問(wèn)題。
這主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①條款語(yǔ)言不通俗易懂，內(nèi)容復(fù)雜，合同附件太多，有保險(xiǎn)陷阱。從我們調(diào)研的情況看，現(xiàn)行的保險(xiǎn)合同普遍讓老百姓不易看懂，在對(duì)保險(xiǎn)合同的理解上，投保人、被保險(xiǎn)人以及受益人均有一定困難，法官也要對(duì)保險(xiǎn)合同條款前后對(duì)照閱讀方能理解合同內(nèi)容。有些合同保險(xiǎn)人故意設(shè)有陷阱。如有一份人壽保險(xiǎn)合同，前面約定“肢體高度殘疾”屬于可賠范圍，但在合同末尾的小型黑體字注釋中則解釋：“高度殘疾是指功能完全、永久喪失”。在一般人看來(lái)，“高度”是“量”的概念，功能喪失三分之二以上就可稱為高度殘疾，而“完全、永久”是“質(zhì)”的概念，該保險(xiǎn)索賠案件，被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)事故導(dǎo)致左手功能喪失達(dá)70%，保險(xiǎn)人以高度殘疾是指功能完全、永久喪失，從而給予拒賠釀成糾紛。②格式條款安排不合理、不完善。保險(xiǎn)合同相關(guān)內(nèi)容分散在不同地方約定，而不是集中在一起表述，容易誤導(dǎo)投保人。一是保險(xiǎn)人把自己所負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任的除外情形制訂在合同免責(zé)事由的附帶條款中，在合同的結(jié)構(gòu)上影響對(duì)方的注意重點(diǎn)，使真正的免責(zé)意圖不容易被發(fā)現(xiàn)；二是以格式附件在形式上履行提醒對(duì)方注意免責(zé)情形的義務(wù)，實(shí)質(zhì)上卻不能真正達(dá)到提醒對(duì)方注意的目的。如有一份保險(xiǎn)合同第5條第5款承諾“投保人在被保險(xiǎn)人年滿18周歲以前身故而被保險(xiǎn)人生存，免交以后的保險(xiǎn)費(fèi)，本合同繼續(xù)有效”。對(duì)該條的理解并無(wú)任何除外免責(zé)情形,而在合同第6條免責(zé)條款中卻又列舉9種致被保險(xiǎn)人死亡的免責(zé)情形，并最后規(guī)定，“無(wú)論上述何種情形發(fā)生導(dǎo)致投保人身故，本公司不負(fù)第5條第5款責(zé)任?！?，這就完全推翻了第5條第5款的承諾內(nèi)容。所以，許多投保人在保險(xiǎn)人拒賠時(shí)都感到有種被欺騙的上當(dāng)感覺(jué)，這應(yīng)當(dāng)引起足夠的反思。
3、保險(xiǎn)人理賠審查過(guò)嚴(yán)，手續(xù)煩瑣。
國(guó)際保險(xiǎn)理念是“核保從嚴(yán)，理賠從寬”，但我國(guó)目前不能做到這一點(diǎn)，主要是成本問(wèn)題，對(duì)出險(xiǎn)的少部分人和保險(xiǎn)事故進(jìn)行調(diào)查，總比對(duì)大部分人和保險(xiǎn)事故調(diào)查要輕松的多。因此，保險(xiǎn)人往往在未認(rèn)真審核的情況下即承保，出險(xiǎn)后卻想盡一切辦法進(jìn)行審查拒賠。一方面以內(nèi)部嚴(yán)格的審批程序和設(shè)置繁瑣的理賠手續(xù)來(lái)拖延時(shí)間，另一方面花費(fèi)大量人力去調(diào)查與免責(zé)相關(guān)的事項(xiàng)，動(dòng)輒提出免責(zé)。保險(xiǎn)人在投保人投保時(shí)，應(yīng)當(dāng)審核保險(xiǎn)標(biāo)的是否符合保險(xiǎn)范圍，只要簽單，即認(rèn)可保險(xiǎn)標(biāo)的符合保險(xiǎn)人的要求，保險(xiǎn)人不能事后輕易拒賠，簽訂合同的嚴(yán)肅性、不輕易無(wú)效性應(yīng)該得到重視和保障。
4、保險(xiǎn)人普遍對(duì)追償權(quán)不重視。
在調(diào)查的幾家財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司中，幾乎沒(méi)有保險(xiǎn)人主動(dòng)行使代位追償權(quán)的，普遍存在行使追償權(quán)的意識(shí)淡薄，因而，保險(xiǎn)人也就沒(méi)有設(shè)立相關(guān)的機(jī)構(gòu)，也沒(méi)有相應(yīng)的制度，來(lái)重視和開(kāi)展這方面的工作，達(dá)到降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)或成本減少經(jīng)濟(jì)損失的目的。究其原因，主要是保險(xiǎn)人考慮到：一是不愿失去一些大客戶，如貨運(yùn)險(xiǎn)中的承運(yùn)人是鐵路部門的，保險(xiǎn)事故發(fā)生理賠后，不愿向鐵路部門進(jìn)行貨物損害追償，因?yàn)楹ε聛G掉了這個(gè)大客戶；二是有些造成保險(xiǎn)事故發(fā)生的侵權(quán)人的確沒(méi)有賠償能力，認(rèn)為行使追償權(quán)沒(méi)有價(jià)值和實(shí)際意義。
三、保險(xiǎn)法律適用中存在的主要問(wèn)題
1、保險(xiǎn)合同條款的解釋。
保險(xiǎn)人為了提高工作效率等目的，一般將投保單及正式保單等保險(xiǎn)合同單據(jù)格式化，這種格式化合同在符合現(xiàn)代社會(huì)規(guī)模交易的同時(shí)也存在許多弊端。最明顯的一點(diǎn)就是在締約自由的合法外衣內(nèi)，掩藏著保險(xiǎn)人利用自身強(qiáng)勢(shì)“壓榨”處于劣勢(shì)的投保人，導(dǎo)致合同實(shí)質(zhì)上的不公平。因此，法官在處理案件中，對(duì)一般合同與格式合同的內(nèi)容的注意程度及肯定標(biāo)準(zhǔn)是不一樣的。對(duì)于保險(xiǎn)合同這樣的格式合同，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)介入對(duì)合同內(nèi)容的合法性、合理性的認(rèn)定。最主要的是在對(duì)合同條款產(chǎn)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)合同法、保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定予以認(rèn)定。首先應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋，即按保險(xiǎn)合同的有關(guān)詞句、有關(guān)條款、合同的目的、交易習(xí)慣以及誠(chéng)實(shí)信用原則，確定該條款的真實(shí)意思，并可以按照以下規(guī)則予以認(rèn)定：書(shū)面約定與口頭約定不一致時(shí)，以書(shū)面約定為準(zhǔn)；投報(bào)單與保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證不一致的，以保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證載明的內(nèi)容為準(zhǔn)；對(duì)格式條款與非格式條款不一致的，應(yīng)當(dāng)采用非格式條款；保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容因記載方式或者時(shí)間不一致的，按照“批單”優(yōu)于“正文”、“后批注”優(yōu)于“前批注”、“加貼批注”優(yōu)于“正文批注”、“手寫(xiě)”優(yōu)于“打印”的規(guī)則解釋。按照通常理解仍然有兩種以上理解的，則應(yīng)當(dāng)作有利于被保險(xiǎn)人、受益人的解釋。
2、關(guān)于保證保險(xiǎn)合同。
保證保險(xiǎn)是近年來(lái)保險(xiǎn)行業(yè)主要適用于消費(fèi)者購(gòu)房和購(gòu)車等領(lǐng)域而新開(kāi)設(shè)的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。信用保證保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)人為投保人向被保險(xiǎn)人提供擔(dān)保的保險(xiǎn)，當(dāng)投保人不能履行與被保險(xiǎn)人簽訂合同所規(guī)定的義務(wù)，給被保險(xiǎn)人造成經(jīng)濟(jì)損失時(shí)，由保險(xiǎn)人按照其對(duì)投保人的承諾向被保險(xiǎn)人承擔(dān)代為補(bǔ)償?shù)呢?zé)任。在審判實(shí)踐中,不能將保證保險(xiǎn)合同理解為是被保證人與被保險(xiǎn)人之間的基礎(chǔ)民事合同的從合同。被保證人與被保險(xiǎn)人之間的基礎(chǔ)民事合同的權(quán)利義務(wù)雖然是保險(xiǎn)人確定承保條件的基礎(chǔ)，基礎(chǔ)民事合同與保證保險(xiǎn)合同有一定的牽連性，但其并不能改變兩個(gè)合同在實(shí)體與程序上的獨(dú)立性，它們之間并不存在主從關(guān)系。所以，在保證保險(xiǎn)合同中，當(dāng)被保證人逾期不履行合同義務(wù)時(shí)，被保險(xiǎn)人不能同時(shí)要求作為基礎(chǔ)民事合同一方當(dāng)事人的被保證人和保證保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)人互負(fù)連帶責(zé)任，保險(xiǎn)人只能按照保證保險(xiǎn)合同的約定，當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生后獨(dú)立承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。對(duì)于基礎(chǔ)民事合同中設(shè)立有抵押權(quán)的，權(quán)利人是先行使抵押權(quán)后，不足部分方才依據(jù)保證保險(xiǎn)合同要求保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，這在實(shí)務(wù)中存在分歧。保險(xiǎn)人認(rèn)為，只有當(dāng)被保證人窮盡其財(cái)產(chǎn)仍不能履行其債務(wù)時(shí)，保險(xiǎn)人始得承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。故在絕大多數(shù)情況下，保證保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)人具有類似一般保證下保證人的先訴抗辯權(quán)，即在被保險(xiǎn)人尚未向民事合同的對(duì)方當(dāng)事人即被保證人提起訴訟并被依法強(qiáng)制執(zhí)行情況下，不得先向保證保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)人提起訴訟。這一觀點(diǎn)值得商榷。但是，有一點(diǎn)是明確而無(wú)爭(zhēng)議的，當(dāng)保證保險(xiǎn)合同約定在基礎(chǔ)民事合同債務(wù)履行期屆滿或其后的寬限期屆滿，作為債務(wù)人的被保證人未向被保險(xiǎn)人履行債務(wù)，得由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)向被保險(xiǎn)人賠償，若發(fā)生爭(zhēng)議被保險(xiǎn)人即可直接依保證保險(xiǎn)合同向保險(xiǎn)人提起理賠訴訟，并依合同相對(duì)性原則和保證保險(xiǎn)合同獨(dú)立性原則，作為基礎(chǔ)民事合同債務(wù)人的被保證人在該訴訟中只有充當(dāng)證人，不能成為該訴訟中保險(xiǎn)人一方的共同當(dāng)事人，也不是第三人。因此，法院在處理該類訴訟時(shí)，應(yīng)根據(jù)保證保險(xiǎn)合同的法律特征，將保證保險(xiǎn)合同與保證合同嚴(yán)格區(qū)分開(kāi)來(lái)，不能將二者混為一訴。
3、關(guān)于不定值保險(xiǎn)金額與保險(xiǎn)賠償金額。
在不定值保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)金額與保險(xiǎn)賠償金額的關(guān)系問(wèn)題，存在著法律適用上未弄清二者關(guān)系的情況。一種意見(jiàn)認(rèn)為，在保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生全損時(shí)應(yīng)當(dāng)按照“保險(xiǎn)金額”賠償。其理由是，根據(jù)保險(xiǎn)法第40條規(guī)定：“保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)價(jià)值，可以由投保人和保險(xiǎn)人約定并在合同中載明，也可以按照保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)保險(xiǎn)標(biāo)的的實(shí)際價(jià)值確定?！北ｋU(xiǎn)人自保險(xiǎn)合同簽訂之日起，一直是按照雙方約定的保險(xiǎn)金額收取保費(fèi)，而不是按照財(cái)產(chǎn)的實(shí)際價(jià)值收取。如果發(fā)生全損，卻按出險(xiǎn)時(shí)的實(shí)際價(jià)值進(jìn)行賠償，明顯是權(quán)利和義務(wù)不對(duì)等。 另一種意見(jiàn)認(rèn)為，應(yīng)該按照“出險(xiǎn)時(shí)的實(shí)際價(jià)值”賠償。我們認(rèn)為這種意見(jiàn)是正確的，其理由是，從保險(xiǎn)原理上看，保險(xiǎn)的基本功能在于補(bǔ)償被保險(xiǎn)人的財(cái)產(chǎn)損失，保險(xiǎn)法律制度的設(shè)計(jì)都是圍繞這個(gè)大的原則。在保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)金額是投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的實(shí)際投保金額，也是保險(xiǎn)人計(jì)算保費(fèi)的主要依據(jù)和承擔(dān)賠償責(zé)任的最高限額。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)目的在于補(bǔ)償遭受的實(shí)際損失，保險(xiǎn)金額一般不得高于保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的實(shí)際價(jià)值。根據(jù)保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的實(shí)際價(jià)值關(guān)系，一般可將保險(xiǎn)金額分為三種情況：其一為足額保險(xiǎn)，又稱為全額保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人財(cái)產(chǎn)所具有的保險(xiǎn)標(biāo)的的價(jià)值，可以得到完全的保護(hù)，財(cái)產(chǎn)部分損失，就損失部分可以得到全額賠償，但財(cái)產(chǎn)全損時(shí)，則只能得到財(cái)產(chǎn)出險(xiǎn)時(shí)的價(jià)值。其二為不足額保險(xiǎn)，又稱低額保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)金額低于保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的實(shí)際價(jià)值的保險(xiǎn)，其不足部分應(yīng)看做被保險(xiǎn)人自保，出險(xiǎn)時(shí)可從保險(xiǎn)人那里獲得有比例的賠償。第三種情況是超額保險(xiǎn)，即保險(xiǎn)金額大于保險(xiǎn)價(jià)值的保險(xiǎn)，根據(jù)保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)金額超過(guò)保險(xiǎn)價(jià)值的，超過(guò)的部分無(wú)效。在不定值保險(xiǎn)中，足額保險(xiǎn)的全損按照出險(xiǎn)時(shí)保險(xiǎn)標(biāo)的實(shí)際價(jià)值的損失計(jì)算賠償，雖表面上看，保險(xiǎn)理賠對(duì)投保人有失公平，但是在局部損失理賠中，保險(xiǎn)人為修復(fù)會(huì)更換新的發(fā)動(dòng)機(jī)等所需部件，不會(huì)修復(fù)時(shí)按折舊賠付更換一個(gè)舊發(fā)動(dòng)機(jī)等所需部件，并且這種局部損失理賠允許存在多次重復(fù)，從此角度分析，全損按照出險(xiǎn)時(shí)保險(xiǎn)標(biāo)的實(shí)際價(jià)值的損失計(jì)算賠償，并不失公平。當(dāng)然，合同約定是定值保險(xiǎn)的，定值保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)按照定值保險(xiǎn)金額進(jìn)行賠付。
4、關(guān)于投保人如實(shí)告知義務(wù)的問(wèn)題。
保險(xiǎn)法第17條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，并可以就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知”?！叭鐚?shí)告知”是投保人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)承擔(dān)的法定義務(wù)，是誠(chéng)實(shí)信用原則這一民法基本原則在保險(xiǎn)合同法律關(guān)系中的體現(xiàn)。該義務(wù)要求投保人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)主動(dòng)、如實(shí)告知保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)標(biāo)的或被保險(xiǎn)人有關(guān)的情況。投保人的如實(shí)告知義務(wù)，以保險(xiǎn)人詢問(wèn)事項(xiàng)為限。告知義務(wù)主體不僅限于投保人，如果投保人與被保險(xiǎn)人不是同一人，被保險(xiǎn)人自己對(duì)自己健康狀況最了解，被保險(xiǎn)人也應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。對(duì)于企財(cái)險(xiǎn)而言，根據(jù)會(huì)計(jì)法規(guī)定，帳冊(cè)的真實(shí)性和合法性是體現(xiàn)投保人誠(chéng)信而無(wú)須保險(xiǎn)人詢問(wèn)。對(duì)于人壽險(xiǎn)而言，我們認(rèn)為，體檢是保險(xiǎn)人內(nèi)部核定是否承保的一個(gè)依據(jù)，體檢只能代表當(dāng)時(shí)的健康狀況，結(jié)論只能作為參照。如實(shí)告知義務(wù)是投保人的法定義務(wù)，體檢不能代替也不能免除投保人的告知義務(wù)。
5、關(guān)于保險(xiǎn)人明確說(shuō)明義務(wù)的問(wèn)題。
保險(xiǎn)法第18條規(guī)定：“保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說(shuō)明，未明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力?！蹦敲?，如何認(rèn)定保險(xiǎn)人是否已經(jīng)盡到了“明確說(shuō)明”的義務(wù)？最高人民法院的一個(gè)批復(fù)中提到：“明確說(shuō)明”是指保險(xiǎn)人對(duì)于免責(zé)條款，除了在保險(xiǎn)單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實(shí)含義和法律后果。保險(xiǎn)合同糾紛中，因保險(xiǎn)人未履行明確說(shuō)明義務(wù)而敗訴的比較多。保險(xiǎn)人如何證明已經(jīng)盡到說(shuō)明義務(wù)，是一件不易解決的事情。比如合同條款中用黑體標(biāo)明、投保單上被保險(xiǎn)人簽字能不能視為已經(jīng)履行說(shuō)明義務(wù)?？陬^說(shuō)明在只有利益關(guān)系相對(duì)的雙方在場(chǎng)的情況下，很難舉證證明和認(rèn)定。有的保險(xiǎn)合同采取在合同上單獨(dú)印刷一行字，即“保險(xiǎn)人已將保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，包括責(zé)任免除部分向我做了說(shuō)明，我也充分了解，同意該保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，同意按該保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，訂立合同?！比缓笥赏侗Ｈ撕炞郑遣皇潜ｋU(xiǎn)人盡到了說(shuō)明義務(wù)。我們認(rèn)為，僅憑此種形式不能說(shuō)明保險(xiǎn)人已盡說(shuō)明義務(wù)，條款本身的說(shuō)明，不能說(shuō)明保險(xiǎn)公司履行了明確說(shuō)明義務(wù)。如何才算履行了說(shuō)明義務(wù)，我們將在對(duì)策中提出具體意見(jiàn)。
6、關(guān)于出險(xiǎn)原因不明或多因一果的賠付問(wèn)題。
近因原則是民法中因果法律關(guān)系在保險(xiǎn)理賠過(guò)程中的具體體現(xiàn)，在理賠中是關(guān)鍵性的原則之一，但在實(shí)務(wù)中把握困難，存在的問(wèn)題較多。保險(xiǎn)損失的近因，是指在保險(xiǎn)事故發(fā)生的最直接、最有效、起主導(dǎo)作用或支配作用的因素，并非指時(shí)間上、空間上的最近原因。近因在確定由于多種原因造成損失的事故是否屬于保險(xiǎn)事故，能否獲得賠償，起著至關(guān)重要的作用。如果多種原因相對(duì)獨(dú)立，無(wú)法分清哪一個(gè)原因起主要作用，那么保險(xiǎn)標(biāo)的的損害無(wú)法分清，保險(xiǎn)人則不承擔(dān)賠償責(zé)任。如果是多因一果，比如超載、剎車不靈、采取措施不當(dāng)?shù)仍蛞疖囕v傾覆，據(jù)近因原則則不應(yīng)賠，但我們認(rèn)為，在當(dāng)前保險(xiǎn)法未明文確立該原則的情況下，超載屬于合同約定的保險(xiǎn)人免責(zé)范圍，由于剎車不靈等原因不屬免責(zé)范圍，從公平原則出發(fā)，保險(xiǎn)人不能全部免除保險(xiǎn)責(zé)任，應(yīng)當(dāng)按比例賠付比較公平。
7、關(guān)于社保報(bào)銷額能否沖抵健康險(xiǎn)中保險(xiǎn)人應(yīng)付保險(xiǎn)金。
調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人對(duì)社保報(bào)銷額能否沖抵健康險(xiǎn)中保險(xiǎn)人應(yīng)給付的保險(xiǎn)金不能達(dá)成一致。保險(xiǎn)人的做法是，扣除后才給付余下的醫(yī)療費(fèi)用。我們認(rèn)為，健康險(xiǎn)作為人身保險(xiǎn)，不適用損失補(bǔ)償原則。投保人有了社保還投商業(yè)保險(xiǎn)的目的不是為保險(xiǎn)公司減少損失，而是為自己的權(quán)益設(shè)定保護(hù)。試想一名公務(wù)員與一名普通農(nóng)民都以相同的保費(fèi)投同一種健康險(xiǎn)，一若他們同時(shí)出險(xiǎn)，均花去醫(yī)療費(fèi)3萬(wàn)元。公務(wù)員在社保報(bào)銷2萬(wàn)元。此時(shí)，保險(xiǎn)人給付二人保險(xiǎn)金分別是1萬(wàn)元、3萬(wàn)元，還是都為3萬(wàn)元。我們認(rèn)為應(yīng)當(dāng)都為3萬(wàn)元。社保作為公務(wù)員的一種福利待遇，不應(yīng)當(dāng)沖抵商業(yè)保險(xiǎn)金。人身保險(xiǎn)的標(biāo)的是人的壽命和身體，被保險(xiǎn)人發(fā)生死亡、傷殘等事故，對(duì)其本人及家庭所帶來(lái)的損失不僅是經(jīng)濟(jì)上的，更重要的是精神上的，不適用損害補(bǔ)償原則。保險(xiǎn)法第68條規(guī)定：“人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償”。從這一規(guī)定不難看出，人身保險(xiǎn)合同不是補(bǔ)償性合同，而是給付性合同，不適用損失補(bǔ)償原則。值得注意的是，意外險(xiǎn)造成傷害的賠償問(wèn)題，與健康險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)同樣如此。除非這類保險(xiǎn)合同中另有明確約定，方才應(yīng)當(dāng)按照合同另有的約定計(jì)算支付保險(xiǎn)賠償金。
五、對(duì)策和建議
（一）對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)監(jiān)管的建議
1、完善保險(xiǎn)合同格式條款的內(nèi)容和形式。
保險(xiǎn)合同格式條款的內(nèi)容，表現(xiàn)出條款的設(shè)計(jì)者從拓展保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，宣傳保險(xiǎn)有益的一面出發(fā)，更多的是體現(xiàn)如何保護(hù)保險(xiǎn)人的利益，弱化了對(duì)投保人的說(shuō)明和解釋義務(wù)，并存在希望通過(guò)合同盡量地減少這種說(shuō)明和解釋義務(wù)的傾向。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，在保險(xiǎn)合同結(jié)構(gòu)上，把特別說(shuō)明或聲明的拒賠內(nèi)容用很小的字體表現(xiàn)在合同最后或附單上不容易引人注意的地方。把格式條款內(nèi)容分為幾大塊，有投保人的義務(wù)、保險(xiǎn)人的義務(wù)、被保險(xiǎn)人的義務(wù)、免責(zé)條款、特別聲明等內(nèi)容，每一塊內(nèi)容中都有保險(xiǎn)人不予賠償或免責(zé)的內(nèi)容，分散排列使非保險(xiǎn)專業(yè)人士的投保人很難徹底地理解合同內(nèi)容，而根據(jù)保險(xiǎn)法的規(guī)定，只有保險(xiǎn)人對(duì)免責(zé)條款未盡說(shuō)明和解釋義務(wù)的才不受其限制，而其他部分的“免責(zé)”不予賠償?shù)膬?nèi)容就沒(méi)有規(guī)定說(shuō)明和解釋義務(wù)，這種格式條款的不予賠償內(nèi)容普遍設(shè)計(jì)為分散、零星的單獨(dú)表述，要完全讀懂保險(xiǎn)合同內(nèi)容，必須反復(fù)的前后對(duì)照合同條款的內(nèi)容進(jìn)行仔細(xì)理解，才能完全讀懂和掌握合同的意思和內(nèi)容，這種設(shè)計(jì)無(wú)法讓投保人正確理解和知曉合同的全部?jī)?nèi)容，也為這種理解和知曉設(shè)置了障礙。格式條款的這種設(shè)計(jì)存在規(guī)避法律的嫌疑。許多當(dāng)事人說(shuō)，從前面的合同條款看，保險(xiǎn)人對(duì)許多保險(xiǎn)事故都應(yīng)當(dāng)賠付，但后面的分散、零星的解釋、說(shuō)明和不引人注意的小字卻完全推翻了前面承諾的賠付，讓人有一種上當(dāng)受騙的感覺(jué)。因此，要消除投保人上當(dāng)受騙的感覺(jué)，保險(xiǎn)合同格式條款應(yīng)當(dāng)盡快地進(jìn)行完善。一是保險(xiǎn)人免責(zé)的范圍和不予賠償?shù)膬?nèi)容，應(yīng)當(dāng)集中表現(xiàn)，便于投保人一目了然；二是保險(xiǎn)事故不予賠付的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)與其基本事實(shí)內(nèi)容集中表述，不再采用分散的、零星的、不對(duì)應(yīng)的表述方式，便于投保人真正了解哪些事故不屬于賠償范圍，從而決定是否投保和投何險(xiǎn)種。
2、加強(qiáng)保險(xiǎn)代理人行為的規(guī)范和管理。
近年來(lái)，我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)有了長(zhǎng)足發(fā)展，這里面有保險(xiǎn)代理人為保險(xiǎn)事業(yè)的拓展所付出的功勞和貢獻(xiàn)，但對(duì)于保險(xiǎn)代理人的管理也存在一些問(wèn)題。相當(dāng)部分的保險(xiǎn)代理人為了攬保取得傭金，向投保人介紹保險(xiǎn)險(xiǎn)種過(guò)程中，報(bào)喜不報(bào)憂，過(guò)分夸大保險(xiǎn)的范圍和好處，對(duì)保險(xiǎn)人免責(zé)和不賠付情形不作說(shuō)明和解釋，有的不符合投保條件也同意簽訂保險(xiǎn)合同，有的隨意約定費(fèi)率，有的隨意出具白條代為收取保費(fèi)，更有甚者騙取保費(fèi)，從而引發(fā)不少糾紛，嚴(yán)重?fù)p害了保險(xiǎn)人的信譽(yù)。要讓保險(xiǎn)事業(yè)健康有序地發(fā)展，提高人們對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的信任度，必須要加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)代理人的管理。一是要提高保險(xiǎn)代理人的報(bào)考任職條件，提高其文化和業(yè)務(wù)素質(zhì)；二是規(guī)范保險(xiǎn)代理人行為，提高保險(xiǎn)代理人的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，以忠實(shí)和誠(chéng)信行為取信于民，盡到保險(xiǎn)人的說(shuō)明義務(wù)，并做到對(duì)締約前調(diào)查的重視，不能因保險(xiǎn)事故發(fā)生才再去調(diào)查收集證據(jù)，找來(lái)借口拒賠損害保險(xiǎn)信譽(yù)，對(duì)于嚴(yán)重違反行業(yè)規(guī)范行為的代理人實(shí)行“禁入制度”；三是加強(qiáng)代理制度建設(shè)和票據(jù)管理，杜絕詐騙行為的發(fā)生，從而禁止唆使、誤導(dǎo)保險(xiǎn)代理人進(jìn)行違背誠(chéng)信義務(wù)的活動(dòng)，保障保險(xiǎn)事業(yè)快速健康的發(fā)展。
3、進(jìn)行探索和研究保險(xiǎn)人說(shuō)明義務(wù)的方式。
說(shuō)明義務(wù)是指保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，就保險(xiǎn)合同的內(nèi)容向投保人進(jìn)行說(shuō)明的義務(wù)。由于投保人對(duì)保險(xiǎn)條款內(nèi)容往往不甚了解，因此，為保護(hù)被保險(xiǎn)人利益，我國(guó)保險(xiǎn)法規(guī)定，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)就保險(xiǎn)合同的條款向投保人盡說(shuō)明義務(wù)。當(dāng)前保險(xiǎn)合同糾紛案件中，保險(xiǎn)人是否依法履行了說(shuō)明義務(wù)是當(dāng)事人之間爭(zhēng)議較多的問(wèn)題。如何才算依法履行了保險(xiǎn)人的說(shuō)明義務(wù)，長(zhǎng)期困擾著保險(xiǎn)人，也是法官在辦案中必然面臨和必須加以判斷的問(wèn)題。由于說(shuō)明義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，牽涉到保險(xiǎn)合同中約定的保險(xiǎn)人責(zé)任免除問(wèn)題，主要的判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單上或者其他保險(xiǎn)憑證上對(duì)有關(guān)免責(zé)條款做出能夠足以引起投保人注意的提示，并且應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)免責(zé)條款的內(nèi)容以書(shū)面或口頭形式向投保人做出解釋。一是繼續(xù)完善保險(xiǎn)人現(xiàn)行普遍采用的在合同格式條款中表述投保人對(duì)下列條款已閱讀知曉的做法，讓當(dāng)事人首先知曉合同條款的內(nèi)容，二是實(shí)行保險(xiǎn)合同內(nèi)容的說(shuō)明義務(wù)多樣化。對(duì)保險(xiǎn)合同條款的說(shuō)明義務(wù)可以繼續(xù)采取傳統(tǒng)的口頭方式進(jìn)行說(shuō)明；對(duì)于口頭說(shuō)明不足以引起當(dāng)事人理解的，可以針對(duì)不同的險(xiǎn)種制定規(guī)范的書(shū)面說(shuō)明內(nèi)容作為合同的附件進(jìn)行說(shuō)明；對(duì)合同條款的重要內(nèi)容和意思的說(shuō)明和解釋，還可以采取使用“說(shuō)明筆錄”的方式，把說(shuō)明和解釋工作情況記錄在卷由當(dāng)事人簽字；對(duì)重要客戶的說(shuō)明義務(wù)可以采用錄音錄像方式進(jìn)行，把履行說(shuō)明義務(wù)的工作情況用音像制品方式固定下來(lái)，從而證明保險(xiǎn)人履行了自己的說(shuō)明義務(wù)。
4、規(guī)范解除保險(xiǎn)合同的程序。
規(guī)范解除保險(xiǎn)合同問(wèn)題涉及到投保人的告知義務(wù)問(wèn)題，投保人的告知義務(wù)主要存在于合同訂立之前，如實(shí)對(duì)保險(xiǎn)人的詢問(wèn)予以回答或者說(shuō)明，供其決定是否接受承?；驔Q定費(fèi)率的高低。保險(xiǎn)合同成立后，投保人不再負(fù)有告知義務(wù)，但對(duì)合同條款進(jìn)行修正時(shí)，或保險(xiǎn)合同有必要續(xù)展效力時(shí)，有任何影響風(fēng)險(xiǎn)的新的事實(shí)存在，投保人仍應(yīng)就有關(guān)事實(shí)向保險(xiǎn)人誠(chéng)實(shí)告知。從我國(guó)保險(xiǎn)法第17條規(guī)定來(lái)看，我國(guó)采取詢問(wèn)回答主義，投保人應(yīng)如實(shí)告知的以保險(xiǎn)人在投保書(shū)中列明或者在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)詢問(wèn)的事項(xiàng)為限。對(duì)告知義務(wù)的違反主要有兩種類型，一是告知不確定，二是未告知。對(duì)于違反告知義務(wù)的法律后果，根據(jù)保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定，投保人違反告知義務(wù)，并不產(chǎn)生保險(xiǎn)合同無(wú)效的后果，保險(xiǎn)人只是有條件地取得解除保險(xiǎn)合同的權(quán)利。這就涉及到保險(xiǎn)人解除權(quán)的正當(dāng)行使問(wèn)題。對(duì)各地報(bào)送的50件典型案例重點(diǎn)分析來(lái)看，保險(xiǎn)人往往在投保人或受益人提出索賠時(shí)，才以享有保險(xiǎn)合同解除權(quán)為由，拒絕對(duì)發(fā)生的保險(xiǎn)事故進(jìn)行賠付，這就存在一定問(wèn)題。從法理上講，當(dāng)事人可以放棄權(quán)利而不能放棄義務(wù)，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同是享有權(quán)利，而保險(xiǎn)人不行使解除權(quán)，保險(xiǎn)合同不是當(dāng)然的就被解除，此時(shí)，由于保險(xiǎn)人未及時(shí)行使合同解除權(quán)，在合同未依法解除期間所發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人是不得全部免責(zé)的，不得以享有解除權(quán)而來(lái)對(duì)抗拒賠。因而，要防止不必要的糾紛，保險(xiǎn)人就應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險(xiǎn)法及合同法關(guān)于合同解除的相關(guān)規(guī)定，重視和規(guī)范解除保險(xiǎn)合同的程序性工作，按照法定的合同解除程序行使解除權(quán)，才能在拒賠時(shí)合法有理，得到法院的認(rèn)可和支持。
5、加強(qiáng)追償工作。
在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同中，根據(jù)保險(xiǎn)法第45條的規(guī)定，因第三者對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的損害而造成保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人自向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金之日起，有權(quán)在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險(xiǎn)人對(duì)第三者請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利。但從我省法院五年來(lái)受理的保險(xiǎn)合同糾紛案件1028件的統(tǒng)計(jì)分析來(lái)看，絕大部分案件都是投保人、被保險(xiǎn)人或受益人作為原告起訴保險(xiǎn)人要求賠償支付保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)人作為原告起訴的就比較少，而對(duì)于保險(xiǎn)人已就財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)理賠后，代位行使對(duì)造成保險(xiǎn)事故的第三者請(qǐng)求賠償權(quán)利的案件，更是少之又少。這表現(xiàn)出保險(xiǎn)人對(duì)理賠后的財(cái)產(chǎn)代位追償權(quán)的工作，沒(méi)有引起足夠的重視。實(shí)際上，造成保險(xiǎn)事故的許多第三者是有能力或有部分能力賠償?shù)?，這部分賠償款追索回來(lái)全部是保險(xiǎn)人的利潤(rùn)。保險(xiǎn)人在這方面的工作，應(yīng)當(dāng)借鑒銀行部門成功的經(jīng)驗(yàn)，成立專門的機(jī)構(gòu)和人員，加強(qiáng)和重視追償工作，對(duì)保險(xiǎn)人享有的代位追償權(quán)的情況進(jìn)行清理歸類，負(fù)責(zé)和決定對(duì)那些有賠償能力的第三者依法行使追償權(quán)，為國(guó)家、企業(yè)挽回和減少經(jīng)濟(jì)損失。
（二）審理保險(xiǎn)合同糾紛案件應(yīng)當(dāng)把握的幾個(gè)問(wèn)題。
1、關(guān)于投保人違約的認(rèn)定問(wèn)題。
這次調(diào)研和對(duì)重點(diǎn)案件的分析看，保險(xiǎn)合同糾紛案件的處理中，存在著對(duì)待投保人違約行為的法律適用上，投保人違約一律認(rèn)定保險(xiǎn)人拒賠有理的情況。我們認(rèn)為，保險(xiǎn)合同成立后，投保人違約的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，發(fā)生保險(xiǎn)事故的，應(yīng)當(dāng)區(qū)分不同情形進(jìn)行處理，而不是保險(xiǎn)人對(duì)于投保人違約行為就當(dāng)然的免除保險(xiǎn)責(zé)任。正確的認(rèn)識(shí)是，是否構(gòu)成保險(xiǎn)人拒賠的理由，應(yīng)當(dāng)看保險(xiǎn)法如何規(guī)定和保險(xiǎn)合同是否另有約定，以及投保人違約的程度是一般性違約還是根本性違約，分別進(jìn)行判定和處理。投保人構(gòu)成根本性違約的，根據(jù)保險(xiǎn)法的規(guī)定或者保險(xiǎn)合同的約定，保險(xiǎn)人可以免除保險(xiǎn)責(zé)任或拒賠保險(xiǎn)金，但對(duì)一般性違約則不然。如汽車保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人未在約定的48小時(shí)內(nèi)報(bào)案的，屬于一般性違約，保險(xiǎn)人不得以此拒賠保險(xiǎn)金；又如保險(xiǎn)事故的發(fā)生并非投保人未告知的重大事項(xiàng)引起，可以認(rèn)定該未告知的事項(xiàng)對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生沒(méi)有“嚴(yán)重影響”，保險(xiǎn)人不得以投保人未告知為由解除保險(xiǎn)合同或者不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
2、關(guān)于保險(xiǎn)人解除保險(xiǎn)合同的認(rèn)定問(wèn)題。
保險(xiǎn)法第16條的規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)人解除保險(xiǎn)合同進(jìn)行了比投保人解除保險(xiǎn)合同更為嚴(yán)格的限制，保險(xiǎn)人只有在保險(xiǎn)法另有規(guī)定或者保險(xiǎn)合同另有約定外，方可解除保險(xiǎn)合同。根據(jù)保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)人解除保險(xiǎn)合同的情形有以下幾種：①投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)，或者因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同；②被保險(xiǎn)人或者受益人謊稱發(fā)生了保險(xiǎn)事故，向保險(xiǎn)人提出給付保險(xiǎn)金，或者故意制造保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同；③投保人、被保險(xiǎn)人未按照約定履行其對(duì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)標(biāo)的安全應(yīng)盡的責(zé)任，或者在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)標(biāo)的危險(xiǎn)程度增加的，保險(xiǎn)人有權(quán)要求增加保險(xiǎn)費(fèi)或者解除合同；④投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，并且其真實(shí)年齡不符合人身保險(xiǎn)合同約定的年齡限制的，保險(xiǎn)人可以解除合同；⑤投保人支付首期人身保險(xiǎn)費(fèi)后，超過(guò)規(guī)定的期限60日未支付當(dāng)期保險(xiǎn)費(fèi)的，人身保險(xiǎn)合同效力中止，自合同效力中止之日起二年內(nèi)經(jīng)保險(xiǎn)人與投保人協(xié)商未達(dá)成協(xié)議的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。法律對(duì)保險(xiǎn)人有權(quán)解除或可以解除保險(xiǎn)合同而未行使解除權(quán)和未按程序行使解除權(quán)的法律后果未作明確規(guī)定。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人或受益人前來(lái)索賠要求支付保險(xiǎn)金的，保險(xiǎn)人才以有權(quán)解除合同的理由拒賠，在司法實(shí)務(wù)中不應(yīng)當(dāng)一律認(rèn)定保險(xiǎn)人拒賠理由成立，應(yīng)當(dāng)區(qū)分不同情形處理：一是保險(xiǎn)合同沒(méi)有約定和保險(xiǎn)法沒(méi)有規(guī)定保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。如投保人、被保險(xiǎn)人未按照約定履行其對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的安全應(yīng)盡的責(zé)任，保險(xiǎn)人不行使要求增加保險(xiǎn)費(fèi)或者解除合同的，除非保險(xiǎn)合同另有約定，否則發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人仍應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。二是保險(xiǎn)合同約定和保險(xiǎn)法規(guī)定保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的，保險(xiǎn)人則不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。如保險(xiǎn)法第17條3款規(guī)定，投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
3、侵權(quán)損害賠償案件中不輕易追加保險(xiǎn)人為被告或者第三人。
我們認(rèn)為，在侵權(quán)損害賠償案件中，應(yīng)當(dāng)以不追加保險(xiǎn)人作被告或者第三人為原則，以追加為例外。在人身侵權(quán)損害賠償糾紛案件的司法實(shí)務(wù)中存在著兩種情況。一種情況是機(jī)動(dòng)車主作為侵權(quán)人向保險(xiǎn)人就第三者責(zé)任險(xiǎn)投保的，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被侵權(quán)人為了獲得賠償起訴要求追加保險(xiǎn)人或者法院依職權(quán)通知保險(xiǎn)人作為被告或第三人參加訴訟，從而直接判決賠償保險(xiǎn)人向被侵權(quán)人進(jìn)行賠償，這種情況的存在不在少數(shù)。另一種情況是被侵權(quán)人自己進(jìn)行人身意外傷害保險(xiǎn)的，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，侵權(quán)人要求追加保險(xiǎn)人作為被告或者第三人參加訴訟，扣除被侵權(quán)人在保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)獲得的保險(xiǎn)金后，由侵權(quán)人再來(lái)賠償不足部分的損失，個(gè)別案件僅支持了侵權(quán)人的請(qǐng)求并作出判決。在侵權(quán)損害賠償案件中，追加保險(xiǎn)人作為被告或者第三人來(lái)直接承擔(dān)侵權(quán)人的賠償責(zé)任，存在法律沖突，原因在于：侵權(quán)損害的法律關(guān)系與保險(xiǎn)合同的法律關(guān)系是不同的兩種法律關(guān)系，它們的構(gòu)成要件不同，適用的法律不同，認(rèn)定責(zé)任的方式不同，保險(xiǎn)人向侵權(quán)人給付保險(xiǎn)金是依據(jù)的保險(xiǎn)合同約定和保險(xiǎn)法的有關(guān)規(guī)定，而不是按過(guò)錯(cuò)責(zé)任來(lái)確定，侵權(quán)損害賠償則是按行為人的過(guò)錯(cuò)責(zé)任來(lái)確定的。若追加保險(xiǎn)人為被告或者第三人，保險(xiǎn)人提出既然根據(jù)保險(xiǎn)合同追加為被告或者第三人，要求在侵權(quán)損害賠償糾紛案件中一并審理和解決保險(xiǎn)合同糾紛，這就偏離了追加保險(xiǎn)人的本意，不審理又與追加保險(xiǎn)人為當(dāng)事人在法律適用上采取雙重標(biāo)準(zhǔn)而相沖突，但是同意審理又脫離了本訴，且審理起來(lái)對(duì)于財(cái)產(chǎn)損害賠償?shù)?，保險(xiǎn)人又享有追償權(quán)，要求向同為當(dāng)事人的侵權(quán)人直接追償，就應(yīng)該予以支持，否則顯失公正。前述第二種情況的處理，沒(méi)有注意區(qū)別財(cái)險(xiǎn)（賠償）與壽險(xiǎn)（給付）原則的區(qū)別。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)實(shí)行的是損失補(bǔ)償原則，人身保險(xiǎn)實(shí)行的是損害賠償原則。被保險(xiǎn)人對(duì)于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的賠償只能獲得一次保險(xiǎn)金，在侵權(quán)人處已得到的賠償，應(yīng)當(dāng)扣減保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)支付的保險(xiǎn)金，獲得保險(xiǎn)金賠償后對(duì)財(cái)產(chǎn)的追索權(quán)轉(zhuǎn)移給了保險(xiǎn)人。被保險(xiǎn)人或受益人對(duì)于人身保險(xiǎn)的賠償，在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)支付保險(xiǎn)賠償金，同時(shí)法律不禁止被保險(xiǎn)人或受益人向侵權(quán)人請(qǐng)求人身?yè)p害賠償，即被保險(xiǎn)人或受益人有權(quán)要求侵權(quán)人支付人身?yè)p害賠償金。在壽險(xiǎn)中，侵權(quán)人不能因保險(xiǎn)人向受害人給付保險(xiǎn)金而扣減自己應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償責(zé)任；保險(xiǎn)人也不能因侵權(quán)人已向受害人賠償而扣減或免除自己應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任，受害人自行投保的利益應(yīng)當(dāng)歸于自己享有。
4、應(yīng)當(dāng)暫不受理第三人要求保險(xiǎn)人支付搶救費(fèi)的案件。
《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》于2004年5月1日起施行，該法第75條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)交通事故中的受傷人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)搶救，不得因搶救費(fèi)用未及時(shí)支付而拖延救治，肇事車輛參加機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)的，由保險(xiǎn)公司在責(zé)任限額范圍內(nèi)支付搶救費(fèi)用?，F(xiàn)行做法是，交警部門在發(fā)生車禍后，對(duì)肇事車輛參加機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任險(xiǎn)的，向保險(xiǎn)人發(fā)出支付傷員搶救費(fèi)用通知書(shū)，而當(dāng)前保險(xiǎn)人的第三者責(zé)任險(xiǎn)為商業(yè)保險(xiǎn)，我國(guó)第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例還未出臺(tái)與道路交通安全法配套，保險(xiǎn)人沒(méi)有支付不是強(qiáng)制保險(xiǎn)的搶救費(fèi)用的法定義務(wù)。目前，保險(xiǎn)人支付搶救費(fèi)用的情況很不統(tǒng)一，僅僅有部分保險(xiǎn)人接到通知書(shū)后，根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定進(jìn)行審查，認(rèn)為必須支付保險(xiǎn)金的，方同意先行支付搶救費(fèi)用。正因?yàn)槿绱?，保險(xiǎn)人接到交警部門發(fā)來(lái)的支付搶救費(fèi)用通知書(shū)不予支付搶救費(fèi)用的情況時(shí)有發(fā)生，作為保險(xiǎn)合同以外第三人的受害人一旦以此將保險(xiǎn)人為被告直接提起訴訟的，人民法院在國(guó)家沒(méi)有相關(guān)配套法律法規(guī)出臺(tái)前，受理案件既沒(méi)有法律規(guī)定，又沒(méi)有合同約定，因此應(yīng)當(dāng)暫不受理此類糾紛。
5、保險(xiǎn)合同糾紛案件中醫(yī)療費(fèi)用賠償數(shù)額的認(rèn)定問(wèn)題。
保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同涉及醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)額賠償問(wèn)題的審查，目前參照的是社會(huì)保險(xiǎn)體系中的醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行審查和確定賠償?shù)臄?shù)額。而社會(huì)保險(xiǎn)體系中的醫(yī)療保險(xiǎn)是實(shí)行的最基本的醫(yī)療保險(xiǎn)水平和標(biāo)準(zhǔn)，有許多的治療費(fèi)用和藥品費(fèi)用不屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付的范圍，屬于自費(fèi)范圍。在機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任險(xiǎn)和壽險(xiǎn)等商業(yè)保險(xiǎn)合同中發(fā)生保險(xiǎn)事故后，救治受傷人的醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)額確定上，許多自費(fèi)范圍的治療和藥品費(fèi)用是救治病人必須開(kāi)支的費(fèi)用，若將這部分剔除不予賠償，明顯有失公正與公平。調(diào)研中，保險(xiǎn)人也承認(rèn)存在這種不公正性，認(rèn)為為防止亂用藥亂治療，目前只能參照醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)作為保險(xiǎn)人對(duì)應(yīng)當(dāng)支付醫(yī)療費(fèi)的數(shù)額審查標(biāo)準(zhǔn)來(lái)執(zhí)行較為適宜。我們認(rèn)為，人民法院在保險(xiǎn)合同糾紛案件中醫(yī)療費(fèi)用賠償數(shù)額的認(rèn)定上，仍應(yīng)當(dāng)參照醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定賠償?shù)尼t(yī)藥費(fèi)用，但在具體確定上應(yīng)當(dāng)從寬把握。對(duì)于搶救期間的醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)論是醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用還是自費(fèi)，除保險(xiǎn)合同另有明確約定的外，應(yīng)當(dāng)是一律納入保險(xiǎn)賠償范圍予以確定；對(duì)于非搶救的醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)生證明是必須用的自費(fèi)藥物的費(fèi)用，也應(yīng)當(dāng)納入保險(xiǎn)賠償范圍予以確定；其他自費(fèi)藥物的費(fèi)用，可以剔除在保險(xiǎn)賠償?shù)姆秶鷥?nèi)。還需注意的是，在人身?yè)p害保險(xiǎn)賠償中沒(méi)有精神損害的保險(xiǎn)賠償責(zé)任規(guī)定，也就不存在要求保險(xiǎn)人支付精神損害保險(xiǎn)賠償金的問(wèn)題。
（三）立法建議
1、關(guān)于保證保險(xiǎn)的法律建議。
保證保險(xiǎn)合同的性質(zhì)是擔(dān)保的一種方式，還是保險(xiǎn)的一個(gè)險(xiǎn)種,在審理保證保險(xiǎn)合同糾紛時(shí)是否應(yīng)將基礎(chǔ)民事合同與保險(xiǎn)合同合并審理，由于沒(méi)有法律具體規(guī)定，司法實(shí)踐對(duì)此的認(rèn)識(shí)不一致。我們認(rèn)為，保證保險(xiǎn)合同是保險(xiǎn)人為被保證人向權(quán)利人以保險(xiǎn)合同的方式提供擔(dān)保，當(dāng)被保證人的行為致使權(quán)利人遭受經(jīng)濟(jì)損失時(shí)，保險(xiǎn)人依據(jù)保險(xiǎn)合同承擔(dān)責(zé)任的一種財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同。它具有擔(dān)保合同的性質(zhì)，但不是擔(dān)保合同，而是一個(gè)保險(xiǎn)險(xiǎn)種。保證保險(xiǎn)法律關(guān)系的當(dāng)事人為保險(xiǎn)人、債權(quán)人或受益人、投保人。在消費(fèi)者購(gòu)買房屋或車輛簽訂按揭合同時(shí)，往往要求消費(fèi)者對(duì)銀行的按揭借款進(jìn)行保證保險(xiǎn)，以消費(fèi)者為投保人、按揭銀行為受益人與保險(xiǎn)公司簽訂保證保險(xiǎn)合同。投保人違反按揭合同約定的付款義務(wù)就是保險(xiǎn)事故的發(fā)生，由保險(xiǎn)人按照保證保險(xiǎn)合同約定向受益人予以賠償，保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任后，有權(quán)依照合同向投保人追償?，F(xiàn)在存在的主要問(wèn)題是，按揭合同與保證保險(xiǎn)合同是兩個(gè)不同的民事法律關(guān)系，消費(fèi)者未履行按揭合同義務(wù)造成保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，銀行作為消費(fèi)者指定的保證保險(xiǎn)受益人有權(quán)要求保險(xiǎn)公司理賠消費(fèi)者所欠按揭借款債務(wù)，保險(xiǎn)公司向銀行理賠后，消費(fèi)者和銀行的債權(quán)債務(wù)關(guān)系就應(yīng)當(dāng)解除，而現(xiàn)在的銀行按揭合同和保證保險(xiǎn)合同都沒(méi)有明確這一點(diǎn)。從法律意義上講，保證保險(xiǎn)合同的履行，不等于按揭合同的消費(fèi)者債務(wù)的履行，因?yàn)槭芤嫒耸强梢宰兏付ǖ?，于是并不?dāng)然的消費(fèi)者借款債務(wù)消滅，銀行從理論上講還可以繼續(xù)要求消費(fèi)者償還按揭借款，這就構(gòu)成對(duì)消費(fèi)者潛在的重大危害。因此，對(duì)于保證保險(xiǎn)而言，沒(méi)有相關(guān)的法律法規(guī)的適用和規(guī)定，應(yīng)當(dāng)從立法上明確保證保險(xiǎn)的性質(zhì)、適用條件及范圍和法律責(zé)任等方面的內(nèi)容，從而加強(qiáng)和規(guī)范對(duì)消費(fèi)者在此方面的法律保護(hù)。
2、盡快制定強(qiáng)制保險(xiǎn)法律法規(guī)。
《道路交通安全法》從2004年5月1日施行以來(lái)，人們?cè)絹?lái)越關(guān)心影響生活和工作的該法第75條的執(zhí)行情況。該條涉及肇事車輛參加機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)的，由保險(xiǎn)人在責(zé)任限額范圍內(nèi)支付搶救費(fèi)用。由于我國(guó)沒(méi)有出臺(tái)強(qiáng)制保險(xiǎn)條例與之配套，當(dāng)前保險(xiǎn)人的險(xiǎn)種大都是自愿投保的商業(yè)保險(xiǎn)，法律規(guī)定的是參加機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)的，才應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)人在責(zé)任限額范圍內(nèi)支付搶救費(fèi)用，而現(xiàn)行的機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任險(xiǎn)不是強(qiáng)制保險(xiǎn)險(xiǎn)種，所以，保險(xiǎn)人沒(méi)有支付不是強(qiáng)制保險(xiǎn)的搶救費(fèi)用的法定義務(wù)。當(dāng)事人要求保險(xiǎn)人支付搶救費(fèi)的，人民法院還不便給予支持，這就會(huì)導(dǎo)致?lián)p害國(guó)家的法律權(quán)威和保險(xiǎn)行業(yè)的信譽(yù)。立法機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)盡快出臺(tái)機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例等法律法規(guī)規(guī)定，與《道路交通安全法》第75條的規(guī)定配套起來(lái)，明確保險(xiǎn)人支付搶救費(fèi)用的具體情形，達(dá)到執(zhí)法的統(tǒng)一。在未出臺(tái)強(qiáng)制保險(xiǎn)的法律法規(guī)規(guī)定之前，可由保監(jiān)會(huì)與最高人民法院、公安部等相關(guān)單位先行協(xié)調(diào)，出臺(tái)一個(gè)規(guī)范性文件來(lái)統(tǒng)一執(zhí)法尺度。以健全的法律規(guī)定來(lái)維護(hù)人民群眾的合法權(quán)益。
3、完善和規(guī)范機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任險(xiǎn)條例。
保險(xiǎn)人在機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任險(xiǎn)的格式條款中，設(shè)計(jì)的第三者范圍是不包括被保險(xiǎn)人本人和家屬成員在內(nèi)的第三者。換句話說(shuō)，機(jī)動(dòng)車行駛途中將本人或者本人的家屬成員撞傷亡的，保險(xiǎn)人是不予賠付保險(xiǎn)金的，而撞傷亡的其他人卻能得到保險(xiǎn)人的賠付，同樣的人、同樣的生命、同樣的車禍，得到的卻是不同的結(jié)果，違反了社會(huì)生產(chǎn)生活中基本的公平、公正原則。實(shí)際上，保險(xiǎn)條款這種設(shè)計(jì)存在邏輯錯(cuò)誤，機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任險(xiǎn)中的第三者，普遍認(rèn)識(shí)是針對(duì)機(jī)動(dòng)車上的人而言的第三者，即在行駛車輛外的所有路人為第三者；而除本人和其家屬成員以外的第三者是針對(duì)簽訂合同雙方當(dāng)事人本人而言的第三者，保險(xiǎn)合同格式條款在邏輯上偷換概念，錯(cuò)誤的將本人和其家屬成員排除在機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任險(xiǎn)的第三者之外，因此，應(yīng)當(dāng)從立法上進(jìn)一步完善和規(guī)范機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任險(xiǎn)條例，糾正本人和其家屬成員不是機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任險(xiǎn)的第三者的錯(cuò)誤規(guī)定。
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