中醫(yī)論致病因素之“六淫”—濕、寒、熱三邪綜析之七
十六、濕病的治療—扶正
人體的一切生理活動，都與臟腑功能的協(xié)同作用以及全身氣機(jī)的出入升降活動有密切的關(guān)系。在人體病理狀況下，各臟腑的功能障礙和虛損，都會導(dǎo)致全身氣機(jī)活動的異常。濕邪為質(zhì)陰有形之邪，最易阻遏氣機(jī)，損傷陽氣，影響臟腑功能。所以，治療濕病，還必須配合調(diào)理氣機(jī)與臟腑功能，這是屬于扶正的治療。
1、上焦扶正：
肺居上焦，是臟腑中位置最高的臟器，也是上焦與濕病關(guān)系最密切的臟器。肺通過宣發(fā)和肅降的作用，將津液分別輸布到體表和下焦。上焦氣機(jī)的失調(diào)主要是肺的宣發(fā)和肅降功能失調(diào)，導(dǎo)致上焦向外和下降的氣機(jī)運(yùn)動失常。由于濕得熱則升，人體中濕熱病的病位偏上，與肺的氣機(jī)關(guān)系尤其密切，肺主一身之氣，肺氣宣則一身氣機(jī)通達(dá)，三焦通暢，營衛(wèi)皆和，津液敷布，氣化得行則濕邪自然可去，所以古人說 “濕熱治肺，千古定論”。
* 宣肺法──通過宣通肺氣，開通津液運(yùn)化的源頭，使三焦氣機(jī)和水液運(yùn)行上下通暢，外達(dá)肌表，達(dá)到導(dǎo)濕下行，布津于外，濕從汗解的利濕目的。
藥物：杏仁、桔梗、麻黃。
杏仁：宣肺下氣，以宣發(fā)為主兼有肅降功能，作用穩(wěn)當(dāng)，副作用少，是最常用的宣肺藥物。
桔梗：宣肺、化痰和引藥上行的作用，對濕熱夾痰者可取化痰宣肺之效，對于濕瘀互結(jié)于胸腔者可取宣肺和引藥上行之效。
麻黃：性味辛溫，為宣肺利水之要藥，對水濕泛濫的水腫和寒濕病證有較強(qiáng)的療效。
滑石：與杏仁合用是宣肺利濕的常用配伍。
藥方：以杏仁為主的藥方，如三仁湯( 杏仁、飛滑石、白通草、白蔻仁、竹葉、厚樸、生苡仁、半夏 )；宣痹湯( 杏仁、防己、滑石、連翹、山梔子、薏苡仁、半夏、蠶砂)等。越婢加?xùn)X湯( 麻黃、石膏、甘草、白朮、生姜、大棗 )。但麻黃一般不用于濕熱病證。
注意：宣肺法一般不單獨(dú)使用。遇上肺氣壅盛嚴(yán)重者，咳喘上氣，上半身水腫嚴(yán)重，在宣肺的基礎(chǔ)上，還需要加上通降肺氣的藥物，如厚樸、桑白皮、蘇子等，藥方如杏仁薏苡湯(杏仁、薏苡仁、桂枝、生姜、厚樸、半夏、防己、白蒺藜 )。
2、中焦扶正：
中焦是全身氣機(jī)水濕運(yùn)化的樞紐，是濕病的病變中心，濕邪阻于中焦，會影響各臟腑的氣機(jī)與功能。其癥狀表現(xiàn)為脾胃氣機(jī)升降和運(yùn)化的失調(diào)；脾陽、脾氣虛損；邪郁少陽和肝氣不能暢順等。針對這些病機(jī)的治療方法主要有理氣和中、健脾益氣、溫補(bǔ)脾陽、和解少陽、疏肝理氣等。
* 理氣和中法──使用疏理氣機(jī)、消除氣滯的藥物和方法，調(diào)理脾胃氣機(jī)的升降運(yùn)化，疏通中焦氣滯，清除中焦?jié)裥?。因?yàn)槠⑴K喜燥惡濕，濕邪侵犯脾胃，多出現(xiàn)脾胃困濕、運(yùn)化失常的病機(jī)。所以此法適用于中焦?jié)癫〉母鞣N證候。
癥狀：1.脾氣不升，出現(xiàn)神疲乏力、腹脹、泄瀉等；2.胃失和降，出現(xiàn)噯氣惡心、嘔吐呃逆、胃脘脹悶、腹脹泄瀉等。由于脾和胃互為表里關(guān)系密切，脾升胃降的關(guān)系并不是對立的而是相互依存相互影響的，因此，大多數(shù)都并見脾不升，胃不降癥狀。
藥物：選用性味辛苦而溫的行氣藥，如枳實(shí)、枳殼、厚樸、陳皮、木香、甘松、佛手、大腹皮、砂仁、白豆蔻
枳實(shí)：和枳殼行氣開泄，消痞散結(jié)，有較好的消除脘腹脹痛和癥瘕鼓脹的能力，枳殼比枳實(shí)藥力和緩。
厚樸：行氣降逆，多用于胃氣上逆。
木香：善長于入脾導(dǎo)滯而消食積，通利大腸而治里急后重，能升能降，徹里徹外，有較強(qiáng)的行氣止痛作用。
陳皮：行氣理脾，燥濕化痰，作用平和，能同時解決濕困脾胃引起的氣滯痰濕等問題。
白豆蔻：和砂仁既能行氣散滯，又有較強(qiáng)的芳香化濕作用，是醫(yī)濕困為主、脾胃氣滯的常用藥大腹皮：利水消腫、行氣寬中，是消除水濕腫滿之佳品。
藥方：如三仁湯( 杏仁、飛滑石、白通草、白蔻仁、竹葉、厚樸、生苡仁、半夏 )、連樸飲(川連、制厚樸、石菖蒲、制半夏、淡豆豉、炒山梔、蘆根 )、平胃散( 陳皮、蒼朮、厚樸、甘草 )、藿香正氣散( 藿香、紫蘇、白芷、大腹皮、茯苓、半夏、陳皮、白朮、厚樸、桔梗、甘草 )等。
對于脾胃升降失調(diào)嚴(yán)重，又有寒熱錯雜、實(shí)中夾虛的痞證，可使用寒熱并用的辛開苦降法。代表藥方為半夏瀉心湯( 半夏、黃芩、干姜、人參、炙甘草、黃連、大棗 )。其中黃連、黃芩苦寒降泄；干姜、半夏辛溫開泄燥濕，能迅速解除升降失調(diào)，恢復(fù)脾升胃降的正常狀態(tài)。
注意：理氣和中法的藥物溫燥行氣，宜于氣滯實(shí)證中應(yīng)用，如過用會耗氣傷陰，為防止 “香燥疏氣，愈疏愈痛”，虛證一般不用，或僅作為少量輔助藥使用；使用辛開苦降法，小心 “過寒傷脾，過熱不降”。
要根據(jù)病情的寒熱，仔細(xì)分別苦寒降泄和辛溫開泄兩組藥物之間藥量的比例。
* 健脾益氣法──使用補(bǔ)益脾氣的藥物，培補(bǔ)脾氣的不足和糾正脾臟功能的低下，使脾臟功能恢復(fù)正常。健脾益氣法適用于濕病的后期，在濕邪基本袪除，脾氣虧虛，脾失健運(yùn)的病證。
癥狀：倦怠乏力、呼吸少氣、動則氣喘、面色白或萎黃、懶于言語、食欲欠佳、食量較少、便溏、舌淡紅或舌淡、苔薄白、脈弱。
藥物：黨參、白朮、茯苓、山藥、黃耆、砂仁、甘草等。
藥方：四君子湯( 人參、茯苓、白朮、炙甘草 )，參苓白朮散( 人參、白朮、茯苓、扁豆、山藥、桔梗、蓮肉、砂仁、苡仁、甘草 )。
* 溫補(bǔ)脾陽法──在健脾益氣法的基礎(chǔ)上，再配合溫中散寒的藥物，以達(dá)到溫補(bǔ)脾陽，袪散陰寒的目的。溫補(bǔ)脾陽法適用于脾氣不足，導(dǎo)致脾臟陽氣虛衰，虛寒內(nèi)生的病證。
癥狀：脘腹隱痛、喜溫喜按、畏寒肢泠、神疲乏力、動則氣促、面色無華、納少、納多脘脹、大便稀溏、舌淡苔少、脈弱。
藥物：干姜、川椒、丁香、吳茱萸、高良姜等。
藥方：理中丸( 人參、白朮、干姜、甘草 )。
注意：1）脾喜燥惡濕，脾氣要流通。所以使用健脾益氣與溫補(bǔ)脾陽的方法時，多配伍理氣滲濕燥濕的中藥。
2）在病邪還沒袪除之前，不宜使用這兩種補(bǔ)脾方法，以避免閉門留寇。舌苔薄白是病邪基本袪除的重要標(biāo)志。濕熱病后期，濕熱邪氣已除，現(xiàn)出脾氣虛或脾陽虛時就可以使用這兩種方法。
3）脾陽虛證常伴有腎陽虛，所以可以兼補(bǔ)腎陽。
* 疏肝理氣法──用疏肝行氣藥，使肝臟氣機(jī)條達(dá)。適用于七情郁結(jié)、氣郁生濕的病證和濕邪停滯中焦而導(dǎo)致肝氣不疏暢的病證，是調(diào)理中焦氣機(jī)不可缺的方法。肝主疏泄與全身氣機(jī)的暢通，脾胃和氣血津液的運(yùn)化均相關(guān)，濕邪易遏氣機(jī)，必然遏肝氣，所以疏肝理氣也是濕病中調(diào)理氣機(jī)的必要環(huán)節(jié)。
癥狀：胸脅痞滿脹痛、煩躁易怒、大便不調(diào)、脈弦，情緒不舒常導(dǎo)致各種癥狀加劇。
藥物：香附、柴胡、香櫞、佛手、青皮、枳殼、木香、烏藥、吳茱萸、川貝等。
藥方：逍遙散( 當(dāng)歸、白芍、白朮、柴胡、茯苓、甘草、薄荷、生姜 )、柴平湯( 柴胡、人參、半夏、黃芩、甘草、陳皮、厚樸、蒼朮 )。
3、下焦扶正：
腎主津液，全身水液代謝與臟腑的關(guān)系，概括地說，其標(biāo)在肺、其樞在脾、其本在腎。在各種濕病的過程中，濕邪損害各臟腑陽氣，最終都累及腎臟陽氣，到濕病后期，腎虛是普遍存在的病機(jī)，下焦的陽虛證實(shí)質(zhì)上都是腎陽虛證。
濕病后期要調(diào)補(bǔ)腎陽，主要有四個病機(jī)和相應(yīng)治法：
(1).腎臟陽氣不足、陽氣不振。濕邪和寒濕邪氣長期阻遏損耗全身陽氣，導(dǎo)致腎陽虛衰，腎臟的溫煦氣化和溫運(yùn)的功能低下，虛寒內(nèi)生，癥見全身畏寒肢泠，腰膝酸軟而痛，頭目眩暈，精神萎靡，面色不華，耳鳴，舌質(zhì)淡胖苔白潤，脈弱。治療用溫腎回陽、溫經(jīng)散寒的方法。藥物用附子、肉桂、桂枝、干姜等。
(2).腎的精氣不足。腎陽是以腎的精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)的，腎陽與腎陰是互根互用的，嚴(yán)重的腎陽虛必定腎精不足，腎陽化生無源。單純溫腎回陽只能振奮陽氣于一時，精氣不補(bǔ)終必化源不濟(jì)，難以保證在質(zhì)與量上均恢復(fù)腎陽。補(bǔ)腎精可以用六味地黃丸( 熟地、山藥、山萸肉、茯苓、丹皮、澤瀉 )與腎氣丸( 熟地、山藥、山萸肉、茯苓、丹皮、澤瀉、桂枝、附子 )，以治療陽氣不足、寒濕內(nèi)停的病證。六味地黃丸適用于濕病后期，濕邪基本消退，腎精虧虛的證候。六味地黃丸以熟地、山茱萸、淮山藥填精補(bǔ)腎，以茯苓、丹皮、澤瀉利濕瀉火，防止膩滯，全方補(bǔ)中有瀉，補(bǔ)益腎精，可以恢復(fù)腎臟的主水氣化功能。腎氣丸是在六味地黃丸的基礎(chǔ)上加桂枝、附子而成，在補(bǔ)益腎精的基礎(chǔ)上突出溫補(bǔ)腎陽，適用于濕病后期，濕邪基本消退，腎陽虧損證候
(3).水濕內(nèi)停。腎陽虛，氣化無力，常導(dǎo)致水濕泛濫，全身浮腫，腰以下腫甚，甚者水氣凌心、心悸、氣促，端坐不得臥。陽氣不運(yùn)則水濕難消，而水濕不袪也難復(fù)陽氣，應(yīng)該溫腎回陽與燥濕利濕并用。
(4).脾腎陽虛。腎陽是脾陽的 “鍋底火”，兩者都是水液代謝的主要臟腑，關(guān)系密切，所以在濕病中兩臟的陽虛證常一起出現(xiàn)。溫補(bǔ)腎陽與溫補(bǔ)脾陽要同時兼顧。
具體方法：
* 溫陽利水法──將溫腎回陽、燥濕健脾和淡滲利濕的藥物合用，達(dá)到溫補(bǔ)腎陽、振奮和溫通陽氣，袪除濕邪，使水腫消退的目的。溫陽利水法適用于腎陽虛或脾腎陽虛，陰寒水濕內(nèi)盛，以水腫為主的證候。除了有腎陽虛的癥狀外，還見到全身水腫，腰以下腫甚，小便不利，甚則腹部脹滿，心悸氣促，端坐不得臥等癥狀。常用藥方如真武湯( 茯苓、芍藥、生姜、白朮、附子 )、五苓散( 豬苓、澤瀉、白朮、茯苓、桂枝 )、苓桂朮甘湯( 茯苓、桂枝、白朮、甘草 )
* 溫陽止瀉法──將溫補(bǔ)腎陽、健脾益氣和化濕的藥物合用，達(dá)到溫補(bǔ)腎陽脾陽，化濕止瀉的目的。適用于腎陽虛不能溫煦脾臟，脾失健運(yùn)，水濕下泄的病證。除了有腎陽虛的癥狀外，還見到腹部泠痛、久瀉久痢，或五更泄瀉，或下利清谷的癥狀。常用藥方如四神丸( 補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子、生姜、大棗 )，附子理中丸( 附子、人參、白朮、干姜、甘草 )。
注意：腎陽虛是濕病中正氣受傷的嚴(yán)重階段，其來既漸，其愈也緩，需要較長時間的調(diào)補(bǔ)才能恢復(fù)；治療中要處理好標(biāo)本關(guān)系，寒濕為標(biāo)，腎陽虛是本。濕邪壅盛時，如過于補(bǔ)腎精則不利于袪邪，所以，濕邪尚盛時，多用溫陽利水法，少用補(bǔ)益腎精。到濕邪少或無時，就應(yīng)治本，補(bǔ)益腎精。
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