對(duì)[傷寒論]葛根湯類(lèi)方證的理解
要正確理解葛根湯類(lèi)方證，本人認(rèn)為首先就要從32條,33條談起。
32條原文如下
太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者,必自下利,葛根湯主之。
葛根湯方:
葛根四兩,麻黃三兩,(去節(jié))桂枝二兩(去皮)，生姜三兩(切)，甘草二兩(炙)，芍藥二兩，大棗＋二枚(擘)。
上七味,以水一升,先煮麻黃葛根,減二升,去白沫,內(nèi)諸藥,煮取三升,溫服－升,復(fù)取微似汗,余如桂枝湯法將息及禁忌。
33條原文如下
太陽(yáng)與陽(yáng)明合病,不下利,但嘔者,葛根加半夏湯主之。
葛根加半夏湯方:
葛根四兩,麻黃三兩,(去節(jié))桂枝二兩(去皮)，生姜三兩(切)，半夏半升(洗),甘草二兩(炙)，芍藥二兩，大棗＋二枚(擘)。
本文以解釋32條主。
太陽(yáng)病,結(jié)合同為葛根湯主之之證條文31條的"無(wú)汗"來(lái)分析,可知是指太陽(yáng)傷寒證,合病是什么意思呢？抄一段由李克紹徐國(guó)仟編[傷寒百問(wèn)] 笫6頁(yè)之9問(wèn)來(lái)解釋:
"9合病和并病是什么意思？可不可以叫做兩感？
答: 兩經(jīng)同時(shí)受病, 同時(shí)又出現(xiàn)兩經(jīng)的癥狀, 這兩經(jīng)的癥狀不分主次, 叫做兩感，” 兩感” 這＿名詞, 見(jiàn)于[內(nèi)經(jīng). 熱論],在[傷寒論] 中沒(méi)有這－名詞。有人把論中的” 合病”” 并病”看作是兩感, 這是不妥的, 茲說(shuō)明如下:
合病雖然也是不分先受同時(shí)出現(xiàn)兩經(jīng)病的癥狀, 但它并非兩經(jīng)同時(shí)受病, 而是－經(jīng)病為主，同時(shí)又影響到別經(jīng)而出現(xiàn)別經(jīng)的癥狀。例如太陽(yáng)陽(yáng)明合病, 出現(xiàn)下利或嘔, 就是由于太陽(yáng)表邪郁閉過(guò)重, 胃中津液不能正常宣泄暢達(dá)而致成的, 它好象現(xiàn)代醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的XX病并發(fā)XX證。合病既然有主有次, 就不同于兩感。
并病雖然也是兩經(jīng)病, 但它不是同時(shí)出現(xiàn), 而是有先有后,實(shí)質(zhì)是先發(fā)病的一經(jīng)癥狀尚未消失, 而另－經(jīng)的癥狀接著出現(xiàn)。后－經(jīng)病實(shí)質(zhì)是前一經(jīng)的繼發(fā)病, 所以也不是兩感"。
"太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者"顯然就是指太陽(yáng)經(jīng)的病影響到陽(yáng)明經(jīng)了，"必自下利"的必,有注家引用[史記.廉頗藺相如傳]"玉必元人臣愿奉壁往使"句來(lái)解釋"必"字應(yīng)以"如果""假使"解,不宜作"必定"解。自者自然也,說(shuō)明這種下利非誤治所致。
所謂"太陽(yáng)與陽(yáng)明合病"的陽(yáng)明,據(jù)沈濟(jì)蒼[傷寒析疑]46頁(yè)所言,這個(gè)陽(yáng)明病在注家中存在著爭(zhēng)論,他認(rèn)為這個(gè)所謂陽(yáng)明,和"陽(yáng)明病胃家實(shí)"的陽(yáng)明是兩個(gè)不同的慨念,否則,33條的"不下利,但嘔",嘔與陽(yáng)明無(wú)關(guān),為什么也稱(chēng)"太陽(yáng)與陽(yáng)明合病"？這就更加說(shuō)明這個(gè)所謂"陽(yáng)明"只是指腸胃兩個(gè)臟器而言。沈濟(jì)蒼更指出:"[傷寒論]中提到的合病,并病這個(gè)名稱(chēng),只有12條,但實(shí)際上合病,并病在[傷寒論]中遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)這個(gè)范圍,有些條文明明是合病,并病,并沒(méi)有明說(shuō)是合病,并病.因此我們的目光不能僅僅局限于這12條,恰恰相反,[傷寒論]中提到的合病,并病的條文,大多比較簡(jiǎn)略,慨念也不太清楚,所以我們不宜隨文敷衍,據(jù)為定律"。
沈濟(jì)蒼之言,言之有理,因?yàn)檫@自利既不屬熱(臨床也證明屬熱則葛根湯不適合),亦非屬寒(屬寒屬三陰,不能稱(chēng)之為陽(yáng)明),而許多醫(yī)案也說(shuō)明這傷寒兼自利的葛根湯證沒(méi)有明顯可見(jiàn)之里熱，故"太陽(yáng)與陽(yáng)明合病"中的"陽(yáng)明"不應(yīng)視作有里熱。
從諸多的注釋本來(lái)看,大部份注家對(duì)本條的理解觀點(diǎn)較為－致,先抄錄幾位注家的觀點(diǎn)如下:
天津中醫(yī)學(xué)院篇編[中醫(yī)學(xué)解難.傷寒論分冊(cè)]25頁(yè)在"葛根湯治項(xiàng)背弦.嘔.利之理在何"文中認(rèn)為;"項(xiàng)背弦"."嘔"."利"三證，雖有表里之分但察其病因，同屬風(fēng)寒外感,太陽(yáng)表證不解。若風(fēng)寒偏中太陽(yáng)經(jīng)輸,氣血運(yùn)行不暢,經(jīng)脈失養(yǎng),則發(fā)為太陽(yáng)表實(shí)兼項(xiàng)背強(qiáng)幾幾證,若感邪過(guò)重,太陽(yáng)之邪內(nèi)迫陽(yáng)明,上犯于胃,胃不和則嘔,下迫大腸,傳導(dǎo)失職則利。嘔.利雖屬里證,實(shí)由表邪不解所引起，只要表證一散，嘔，利自消。葛根湯由桂枝湯加麻黃,葛根組成，功專(zhuān)發(fā)汗解表,升津舒脈。兼嘔者,加半夏降逆,以收表解里和之功,故上述三證雖然癥狀不同，均可主以本方,異病同治。
[醫(yī)宗金鑒]認(rèn)為;"太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者, 表里之氣升降失常,故下利也, 治法解太陽(yáng)之表, 表解則里自和矣"。
湖北中醫(yī)學(xué)院的[傷寒論譯釋] 一書(shū)446頁(yè)認(rèn)為:” 太陽(yáng)為表證, 陽(yáng)明為里證, 現(xiàn)在既有脈浮頭項(xiàng)強(qiáng)痛惡寒無(wú)汗的表證,復(fù)有自下利的里證, 二者同病, 故名二陽(yáng)合病,所謂自下利,指出不是醫(yī)生誤治后的下利, 亦非三陰病里寒不足的下利,這是由于表熱無(wú)汗, 表邪不得外泄, 內(nèi)迫陽(yáng)明, 下走大腸而下利, 病勢(shì)偏重于表, 故用葛根湯解肌發(fā)汗, 雙解二陽(yáng), 肌表之邪能外泄, 自利也就應(yīng)手而愈了"。在447頁(yè)為32條寫(xiě)的按語(yǔ)如下:病者既有太陽(yáng)表證, 又有陽(yáng)明里證, 主要是由于邪郁肌表, 水寒之氣不從汗解, 下走大腸, 致水谷不別,而形成下利, 值此表里同病, 當(dāng)宜解表和里使水寒去則下利自愈, 各家認(rèn)為表寒重, 治宜解表,, 表解則里治和, 葛根湯正是散經(jīng)中的寒邪, 表邪去則利即自止
張志民周庚生[傷寒論方運(yùn)用法]－書(shū)61頁(yè)言道:” 本方證初起, 一般都有惡寒, 有時(shí)惡寒甚, 但不作戰(zhàn)寒, 不久則惡寒減，熱盛時(shí)可達(dá)40度, 偶或不發(fā)熱, 但必惡風(fēng)寒。下利多為水瀉便或雜粘液便, 爽利如泄, 多無(wú)腹痛, 有亦極輕有時(shí)可微有里急后重感, 舌苔薄白帶黃, 或微黃而垢, 舌質(zhì)微燥,脈浮緊數(shù)…………”
湖北中醫(yī)學(xué)院的[傷寒論選讀] －書(shū)22頁(yè)言道:”……………下利雖屬里證, 但由表證引起, 而且病情偏重于表,, 故不須治里, 只須解表，用葛根湯主之, 使表和里自愈, 亦稱(chēng)逆法挽舟法?！?/p>
張志民馮顯遜[傷寒論湯證新編]91頁(yè)” 傷寒論談合病共七條, 即32,33,36,172,256,219,268條, 可以互參。合病是指兩經(jīng)同時(shí)受邪的證侯, 邪氣較盛?！?. 葛根湯證以惡寒劇. 發(fā)熱高, 身痛. 項(xiàng)強(qiáng)也較劇烈為特點(diǎn), 同時(shí)當(dāng)與下述證侯作鑒別,…….(2) 葛根湯證與麻黃湯證均為傷寒表實(shí), 但前者無(wú)喘而有項(xiàng)背強(qiáng)后者有喘而元項(xiàng)背強(qiáng)……………..”
梅國(guó)強(qiáng)[傷寒論講義]64頁(yè)言道:” 太陽(yáng)與陽(yáng)明合病, 是太陽(yáng).陽(yáng)明同時(shí)發(fā)病, 但從葛根湯主之來(lái)以方測(cè)證, 仍嘆太陽(yáng)表證為主, 發(fā)熱, 惡風(fēng)寒, 頭痛, 無(wú)汗. 脈浮緊等為必具之脈證,其病機(jī)為風(fēng)寒束表, 衛(wèi)陽(yáng)被遏, 營(yíng)陰郁滯, 自不待言?！北刈韵吕? “必” 此處作為假設(shè)連詞” 如果”來(lái)用, 即上述太陽(yáng)傷寒證, 如果同時(shí)下利, 則病涉陽(yáng)明胃腸, 故稱(chēng)太陽(yáng)合病, 究下利之因, 無(wú)非風(fēng)寒之邪束于肌表不得外解, 而內(nèi)迫大腸,致傳導(dǎo)太過(guò)所致?！毕吕鼻肮冢?nbsp;自’’ 字, 是說(shuō)下利由于風(fēng)寒內(nèi)迫, 腸道而自然發(fā)生, 既非誤治, 亦非里虛,里熱等所致, 可見(jiàn)其用字精到傳神。既為屬鳳寒表證下利, 則多為水糞雜下, 而無(wú)臭穢及肛門(mén)灼熱感。太陽(yáng)表證與下利并見(jiàn), 從證侯的表里屬來(lái)看, 亦可稱(chēng)為表里同病, 而下利糸由表證引起, 病機(jī)從屬于表, 故治療當(dāng)以發(fā)汗解表為先, 表解則里自和。況葛根一味, 既可辛散表寒, 又可升津止利。淸. 喻嘉言所稱(chēng)的逆流挽舟法, 承此而來(lái)"
總結(jié)上述注家觀點(diǎn),可以知道對(duì)32條的理解,是認(rèn)為因?yàn)樘?yáng)傷寒束表,或者更確切地說(shuō),是較重的傷寒束表, 內(nèi)迫陽(yáng)明,影響了大腸,傳導(dǎo)失職而自利，因病機(jī)從屬于表, 故治療當(dāng)以發(fā)汗解表為先, 表解則里自和。
本人認(rèn)為注家們的上述觀點(diǎn)都正確。問(wèn)題來(lái)了,16條言道"............桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發(fā)熱汗不出者,不可與之也，常須識(shí)此,勿令誤也",而葛根湯從其組成來(lái)看,是在桂枝湯的基礎(chǔ)上加麻黃葛根組成,我們?cè)倏纯?6條指出:"太陽(yáng)與陽(yáng)明合病, 喘而胸滿(mǎn)者,, 不可下, 宜麻黃湯"，這些都會(huì)使本人對(duì)本條不使用麻黃湯加減來(lái)治而使用桂枝湯加減組成的葛根湯來(lái)治產(chǎn)生了懷疑。
由于[傷寒論]原文葛根場(chǎng)是在31條里,所有的注家都都將重點(diǎn)放在31條來(lái)解釋葛根湯及證, 古往今來(lái)只有我一人將葛根湯方從31搬到32條來(lái)解釋, 而我用先解釋32條, 再用32條的觀點(diǎn)來(lái)解釋31條的方法來(lái)解釋葛根湯類(lèi)方,所以, 在這里先陳述我的觀點(diǎn), 然后再用我的觀點(diǎn)在31條反搏戓補(bǔ)充注家們的觀點(diǎn)。
我用了多年時(shí)間研究過(guò)麻黃湯的證和治,寫(xiě)過(guò)拙文[ 36條指出:"太陽(yáng)與陽(yáng)明合病, 喘而胸滿(mǎn)者,, 不可下, 宜麻黃湯"是病機(jī)在表,而表證就是傷寒表實(shí),故用麻黃湯但解其表,表解即喘滿(mǎn)自消。 既然本條之證,表證是太陽(yáng)傷寒,病機(jī)從屬于表, 治療當(dāng)以發(fā)汗解表為先, 表解則里自和，為什么不象36條－樣直接用麻黃湯解表戓麻黃湯加減來(lái)解表，卻使用桂枝湯加減組成的葛根湯來(lái)解表呢？ 沈濟(jì)蒼提出自己的觀點(diǎn),他在[傷寒析疑]44頁(yè)言道:” 有些學(xué)者認(rèn)為葛根湯是桂枝湯加麻黃. 葛根, 為什么不屬于桂枝湯加減法？我認(rèn)為這個(gè)問(wèn)題是不難理解的。桂枝加葛根湯屬于桂枝湯加減法, 這很明確，而葛極湯與麻黃. 葛根同用. 發(fā)汗力量要比桂枝湯強(qiáng)得多, 應(yīng)該屬于麻黃湯類(lèi)證, 不能因?yàn)楦鸶鶞杏泄鹬奈逦端幎a(chǎn)生誤解。那未葛根湯證與麻黃湯證的鑒別點(diǎn)又在那里呢？我們說(shuō)麻黃湯證無(wú)項(xiàng)背強(qiáng)幾幾而有喘, 故重在發(fā)汗解表, 宣肺平喘, 葛根湯證無(wú)喘而有項(xiàng)背強(qiáng)幾幾, 故重在解表散寒, 宣通經(jīng)輸, 兩方證各有側(cè)重點(diǎn), 在用法上自應(yīng)加以區(qū)別" 冉雪峰[冉注傷寒論]一書(shū)在101頁(yè)的解釋31條時(shí)認(rèn)為:"按此條葛根湯,與前第十四條桂枝加葛根湯,藥品量數(shù)煎法服法均同,,其間恐有錯(cuò)誤,林億疑前桂枝加葛根湯只加葛根,不加麻黃,錢(qián)天來(lái)謂前條是由中風(fēng)來(lái),故用桂枝加葛根,此條是由傷寒來(lái),故用麻黃加葛根。查前條系論列在辨桂枝證欄內(nèi),此條系論列在辨麻黃湯證欄內(nèi),前條汗出,是桂枝的證,此條無(wú)汗,是麻黃的證。林錢(qián)各說(shuō),原有可通。但本方無(wú)杏仁,有姜棗,不得稱(chēng)為麻黃湯,且條文明明是葛根湯,何得改為麻黃加葛根湯,麻黃湯內(nèi)用桂枝,桂枝湯內(nèi)不用麻黃,上條開(kāi)桂枝用麻黃的變例,有汗用桂枝,無(wú)汗用麻黃,此條開(kāi)無(wú)汗用桂枝的變例。再即本條顯著的條文,解說(shuō)本條深遂的意義，本條首標(biāo)太陽(yáng)病,是明昭其為表證,太陽(yáng)病而惡風(fēng),是明昭其為桂枝證,惡風(fēng)是本條的關(guān)鍵,惡風(fēng)與無(wú)汗相佐,相連標(biāo)出,值得注意,由此看出兩個(gè)要義，－,外邪內(nèi)搏,已達(dá)陽(yáng)明界畔,外閉機(jī)勢(shì)已緩,故不似傷寒的惡寒,而似中風(fēng)的惡風(fēng),二,邪雖內(nèi)陷,但不是陽(yáng)明病,,而是太陽(yáng)病,外證現(xiàn)象存在,故不顯陽(yáng)明的惡熱,而顯太陽(yáng)病的惡風(fēng),太陽(yáng)病惡風(fēng),,故以桂枝湯為處方基礎(chǔ),因項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,不得不加葛根,因無(wú)汗,不得不加麻黃。此為麻黃湯證兼桂枝湯證,故用桂枝湯代麻黃湯。后賢誤釋葛根為陽(yáng)明解表專(zhuān)藥,須知陽(yáng)明篇中,并無(wú)葛根湯。太陽(yáng)將入陽(yáng)明,當(dāng)用葛根,陽(yáng)明不外合太陽(yáng),并無(wú)用葛根的必要,本方中注有不須啜粥字樣,千金翼外臺(tái)玉凼成本均同。不須啜粥,是不注意表層,而注意里層,細(xì)心均可領(lǐng)會(huì)互證。是方意麻黃只助葛根轉(zhuǎn)輸,葛根不助麻黃發(fā)表,是不可以不辨。" 沈,冉兩人的觀點(diǎn)那－種正確呢？拋開(kāi)冉雪峰的其它觀點(diǎn),單就葛根湯是桂枝類(lèi)方還是麻黃湯類(lèi)方而言,我認(rèn)為冉雪峰的觀點(diǎn)正確,因?yàn)槲覀儾荒転楦鸶鶞楣鹜?發(fā)汗力量大就認(rèn)為葛根湯是麻黃湯類(lèi)方,因?yàn)樗](méi)有伍杏仁,誠(chéng)然,麻黃湯證無(wú)項(xiàng)背強(qiáng)幾幾而有喘, 故重在發(fā)汗解表, 宣肺平喘, 葛根湯證無(wú)喘而有項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,無(wú)喘并不是不伍杏仁的理由,在臨床上麻黃湯證并不－定有喘,本人最近治過(guò)幾例麻黃湯證,并無(wú)喘可見(jiàn),但咳,這無(wú)喘,麻黃湯是不是應(yīng)該去掉杏仁呢？顯然不行,我在過(guò)拙文[麻黃湯為什么被稱(chēng)之為麻黃湯？]中分析過(guò),麻黃湯麻黃伍杏仁,并不是為了治喘,因?yàn)榇呛笆硪?表去喘自消,不用杏仁來(lái)治,麻黃伍杏仁,是麻黃主宣肺氣,杏仁主降肺氣,加強(qiáng)肺氣的升和降,才能有能力宣衛(wèi)氣透表以驅(qū)邪，不伍杏仁的葛根湯,怎能視作麻黃湯類(lèi)方呢？ 陳蔚在31條里認(rèn)為:"前方治汗出,是邪從肌腠而入輸,故主桂枝,此方治無(wú)汗,是邪從肌表而入輸,故主麻黃,然邪即入輸,肌腠亦病,方取桂枝湯全方,加葛根麻黃,亦肌表而解之治,與桂枝二麻黃一同意,而用卻不同" 陳蔚觀點(diǎn),雖然我不知聽(tīng)云,但"與桂枝二麻黃一同意"一句吾啟發(fā)了我,桂枝二麻黃一湯中有杏仁,故我大膽地認(rèn)為葛根湯是麻黃桂枝合方,方中有杏仁！ 雖然古往今來(lái)只有我－人提出葛根湯是麻黃桂枝合方,方中有杏仁,但葛根湯中有杏仁,沈濟(jì)蒼認(rèn)為葛根湯是麻黃湯類(lèi)方的觀點(diǎn)就成立了,而且也就可以大有理由解釋本條之證表邪利自止了。 至于方中為什么伍葛根呢？有注家解為解二陽(yáng)之邪,麻黃桂枝能解太陽(yáng)之邪,葛根辛寒能解陽(yáng)明之邪,問(wèn)題在于正如上述所言,陽(yáng)明只是指臟器而言,與"陽(yáng)明病胃家實(shí)"的陽(yáng)明是兩個(gè)不同的慨念,況且臨床上也未見(jiàn)有明顯的陽(yáng)明里證,用葛根來(lái)解什么陽(yáng)明呢？ 汪苓友認(rèn)為用葛根"發(fā)散中有升舉之義",同樣值得懷疑,表邪去則利自止,這是大家包括他本人的共識(shí),邪解了利自止,還需要用葛根升舉嗎？34的下利是較盛的邪熱在里,葛根黃芩黃連湯中的主藥葛根,難道也是為了升舉以止利？下利是機(jī)體驅(qū)邪從下而出,但清其熱,其邪得泄則利止,用葛根升舉以止利,這不等于留邪嗎？ 因幾乎所有的注家都認(rèn)為31條之項(xiàng)背強(qiáng)幾幾是邪阻經(jīng)輸,筋脈失養(yǎng)所致,故多數(shù)注家都認(rèn)為葛根湯中的葛根是生津液津液濡養(yǎng)筋脈,這同樣值得懷疑(原因后述)，邪郁經(jīng)輸,將表寒散了,筋脈自然得養(yǎng),無(wú)需要用辛寒的葛根去抵消辛溫的麻桂,況且臨床上傷寒兼項(xiàng)背強(qiáng)幾幾之證也好,本條傷寒兼自利之證也罷,也未必有津虧的癥狀,故其理不通 本人認(rèn)為在解表需要發(fā)汗,特別是表邪較重,需要較大量的解表藥量,而下利又消耗津液極易做成津虧的情況下,在解表的同時(shí)伍葛根生津,其目的,就是防傷津使病傳化為胃家實(shí)的陽(yáng)明證,未病先防,傷寒論之精華也,方名葛根湯,突出葛根的重要作用,畢竟,自利亦是陽(yáng)明功能受影響,受到表邪外束使功能失常,易受邪侵 用這一觀點(diǎn)就容易解釋葛根湯為什么要用麻桂合方了,既需要祛在表之寒邪,同時(shí)又不希望汗出太多,故麻黃湯合桂枝湯解表,同時(shí)斂陰不使汗出多傷陰也。
聯(lián)系客服
