馮濟(jì)相
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分類： 外科.骨科
病因
1、大便異常：肛裂首先是因?yàn)閬?lái)自外力的沖擊或摩擦。如果糞便過(guò)粗過(guò)硬，此時(shí)肛門適應(yīng)性較差，會(huì)使肛管裂開(kāi)，有人研究發(fā)現(xiàn)，不僅是便秘，腹瀉也會(huì)產(chǎn)生肛裂，可占到肛裂誘因的4%～7%。
2、內(nèi)括約肌痙攣：內(nèi)括約肌張力高，可造成肛管靜息壓明顯增高，如此時(shí)肛門的舒展性不夠，當(dāng)干硬的糞便通過(guò)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生裂口。內(nèi)括約肌受到糞便殘?jiān)湍c液刺激，發(fā)生痙攣，導(dǎo)致劇烈疼痛。肛門內(nèi)括約肌張力升高的主要原因有：
（1）炎癥刺激 腸道、肛管或肛竇發(fā)生炎癥時(shí)，刺激內(nèi)括約肌緊張。
（2）酸性糞便刺激如同胃酸過(guò)多會(huì)刺激腸黏膜導(dǎo)致胃或十二指腸潰瘍、胃痙攣疼痛。糞便一般呈堿性，當(dāng)菌群失調(diào)時(shí)糞便成酸性，刺激肛門內(nèi)括約肌發(fā)生痙攣。
（3）括約肌外露
（4）情緒異常 如氣憤、緊張時(shí)。
3、缺血：當(dāng)肛門裂口不愈合或反復(fù)發(fā)作時(shí)才稱肛裂，而局部缺血是肛裂的最重要原因。缺血的原因有二：
（1）血管分布供應(yīng)肛門局部的血來(lái)自于肛門動(dòng)脈，而肛門動(dòng)脈從兩側(cè)向中間分布，在肛門前后交叉，結(jié)果在肛門前后形成兩個(gè)分布薄弱區(qū)。
（2）內(nèi)括約肌痙攣 肛管張力過(guò)大，血液循環(huán)差。
4、解剖缺陷：肛門外括約肌在肛管前后形成兩個(gè)三角形裂隙，對(duì)肛管缺乏足夠的支撐，但糞便撞擊時(shí)可產(chǎn)生裂。
值得注意的是，肛裂的發(fā)生是在長(zhǎng)期的、多種病因積累的基礎(chǔ)上造成的，這些因素包括肛管皮膚彈性的降低、血液供應(yīng)障礙、前后壁易于損傷、內(nèi)括約肌適應(yīng)性降低、肛?fù)p傷等。
臨床表現(xiàn)
1、疼痛：是肛裂的最主要癥狀，疼痛的程度和持續(xù)的時(shí)間預(yù)示著肛裂的輕重。糞便刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢，造成便后嚴(yán)重的燒灼樣或刀割樣疼痛，可放射到臀部、會(huì)陰部、骶尾部或大腿內(nèi)側(cè)。
一次典型的肛裂疼痛過(guò)程是：疼痛－緩解－高峰－緩解－再疼痛。便后數(shù)分鐘疼痛緩解，此期稱疼痛間歇期。之后因內(nèi)括約肌痙攣，產(chǎn)生劇痛，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，此時(shí)患者會(huì)坐立不安，難以承受，直至括約肌疲勞后，肌肉松弛，疼痛逐漸緩解。待到再次排便，疼痛再次發(fā)生。
2、便血：以排便時(shí)滴血或便后紙上擦血為主，血色鮮紅，不會(huì)像痔瘡一樣出現(xiàn)噴血，很少大出血。肛裂便血也會(huì)周期性反復(fù)發(fā)作。
3、便秘：很多肛裂患者本身就有便秘，一些患者在患肛裂后因肛門疼痛恐懼排便，久而久之引起糞便更為干硬，產(chǎn)生便秘，便秘又可使肛裂加重，如此往復(fù)形成惡性循環(huán)。
分期
肛裂根據(jù)病情輕重可以分為三期。
1、Ⅰ期肛裂：也稱初發(fā)肛裂，即新鮮肛裂或早期肛裂。肛管皮膚表淺損傷，創(chuàng)口周圍組織基本正常。
2、Ⅱ期肛裂：也稱單純肛裂。肛管已形成潰瘍性裂口，但無(wú)合并癥，無(wú)肛乳頭肥大、哨兵痔及皮下瘺管等。
3、Ⅲ期肛裂：即指陳舊性肛裂，裂口呈陳舊性潰瘍，合并肛乳頭肥大及哨兵痔，或伴有皮下瘺管及肛隱窩炎癥等。
檢查
肛裂檢查也很簡(jiǎn)單，不需要特殊設(shè)備，在肛腸科門診即能完成。但要注意，可看，可觸，但不要隨便用肛鏡，避免造成患者更大痛苦和肛門撕裂傷。
1、看：
（1）看“哨兵痔” 肛裂患者一般都會(huì)在肛緣前后側(cè)長(zhǎng)贅皮，這在臨床被形象稱為“哨兵痔”，是肛裂的重要標(biāo)志之一。
（2）看裂口位于肛門的前后正中位置，需要輕輕把肛門牽開(kāi)才能看到?？纯戳芽谑欠裥迈r，深度如何。有時(shí)會(huì)看到裂口內(nèi)是白色的，這說(shuō)明比較深，已經(jīng)裂到內(nèi)括約肌表面的筋膜組織。
2、摸：肛裂指診一定要輕、緩、柔。
（1）摸肛管緊張度指套多放潤(rùn)滑油，輕輕放入肛管，感受肛管的緊張度，借此判斷肛裂的嚴(yán)重程度。肛管張力過(guò)大，即使沒(méi)有裂口，也應(yīng)該治療。
（2）摸瘢痕組織和瘺管 瘢痕組織輕重預(yù)示肛裂的病程和預(yù)后。肛裂合并的皮下瘺也需要指診來(lái)判斷。
（3）摸肛乳頭 肛裂患者盡量不要用肛鏡，可以用手指去檢查是否有肛乳頭肥大。
鑒別診斷
肛裂和肛門皸裂不是一回事。肛門皸裂是肛門濕疹、肛周皮炎及肛門瘙癢癥長(zhǎng)期不愈致肛周皮膚皮革樣變后的繼發(fā)病，疼痛輕，出血少，其裂口是分布于肛周皮膚，比較淺，數(shù)量較多。
藥物治療
Ⅰ期肛裂采取藥物治療一般可以控制或治愈。
1、軟化大便：增加膳食纖維食物，養(yǎng)成按時(shí)排便的好習(xí)慣，保持大便通暢，中斷惡性循環(huán)，緩解疼痛，解除括約肌痙攣。大便秘結(jié)可加用潤(rùn)腸通便藥物，服用益生菌類。
2、涂藥：常用有麻醉、促裂口愈合及緩解括約肌痙攣三類。
（1）麻醉類 利多卡因凝膠等。
（2）促裂口愈合類 痔瘡膏、重組人表皮生長(zhǎng)因子等。
（3）緩解括約肌痙攣類 目前主要有兩種藥。
①地爾硫卓軟膏鈣通道阻滯劑，如果沒(méi)有市售可以自制，用30mg的地爾硫卓片劑碾碎后與15g凡士林混勻配成。地爾硫卓作為鈣通道阻滯劑，可通過(guò)抑制細(xì)胞外鈣離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，起擴(kuò)張血管并解除平滑肌痙攣的作用，原主要用于口服治療心絞痛和高血壓。制成膏劑外涂于肛裂局部，也可以緩解內(nèi)括約肌痙攣，降低肛管壓，改善血液循環(huán)，使肛裂愈合。
②硝酸甘油軟膏也可以自制，0.5mg的硝酸甘油片劑碾碎后與2.5g凡士林混勻配成。硝酸甘油具有抑制神經(jīng)遞質(zhì)而起松弛平滑肌、擴(kuò)張血管的作用。該藥有頭痛等不良反應(yīng)，如果較明顯，應(yīng)停藥。據(jù)報(bào)道，這兩種藥的治愈率可達(dá)50%～90%。
簡(jiǎn)易治療
1、擴(kuò)肛：擴(kuò)肛主要適用I、II期肛裂。用手指或器械（可以用肛腸科常用的喇叭口肛門鏡）擴(kuò)張肛門。此方法操作簡(jiǎn)便，對(duì)緩解肛門劇痛有一定效果，但會(huì)復(fù)發(fā)，且可并發(fā)肛門血腫、出血、短時(shí)間內(nèi)肛門失禁等不良反應(yīng)。操作應(yīng)輕柔，切忌粗暴，應(yīng)多放潤(rùn)滑的油膏。在患者能承受的情況下，循序漸進(jìn)。
2、注射肉毒桿菌毒素：適用各期肛裂。
使用時(shí)將A型肉毒素用0.9%氯化鈉溶液稀釋后，注射于裂口兩側(cè)的內(nèi)括約肌處。A型肉毒素是一種極其強(qiáng)烈的神經(jīng)毒素，肛門內(nèi)括約肌局部注射后，通過(guò)阻斷神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜乙酰膽堿釋放，導(dǎo)致化學(xué)性去神經(jīng)作用及局部肌肉麻痹，從而降低肌肉的緊張度，改善局部供血，達(dá)到愈合肛裂的目的。A型肉毒素是一種安全有效的生物制劑，局部少量注射后大部分迅速與該處肌肉相結(jié)合，極少量毒素進(jìn)入血循環(huán)后即被清除，不會(huì)導(dǎo)致全身中毒反應(yīng)。
手術(shù)治療
采取肛裂切除肛管松解術(shù)，這是臨床最安全可靠的手術(shù)方法。
適用于Ⅱ、Ⅲ期肛裂，手術(shù)目的是切除肛裂及其附屬物，對(duì)肛管作降壓處理。
經(jīng)過(guò)藥物或手術(shù)的治療，絕大多數(shù)會(huì)治愈，只有極少數(shù)患者會(huì)反復(fù)發(fā)作。
運(yùn)動(dòng)治療
方一 提肛運(yùn)動(dòng)治肛裂
本人因患癌癥而吞咽困難，有3個(gè)月靠流質(zhì)度日，不久肛門萎縮。隨著病情好轉(zhuǎn)、飲食恢復(fù)正常，久閉的肛門已失去往日的功能，硬屏造成了肛裂。每次大便時(shí)疼痛難忍、鮮血淋漓，中、西藥久治不愈。后經(jīng)在醫(yī)院工作的親友指點(diǎn)改用提肛法鍛煉，不到半個(gè)月感覺(jué)有好轉(zhuǎn)，3個(gè)月后基本治愈。
方法很簡(jiǎn)單：就是收縮肛門，做強(qiáng)忍動(dòng)作。慢慢地把肛門往內(nèi)縮，盡量縮足然后逐漸放松。每天不少于做3次。上床后、起床前、大便結(jié)束后，每次提放10下左右。習(xí)慣成自然，有時(shí)想到了坐車、走路時(shí)也會(huì)縮幾下。
為了配合提肛鍛煉，要注意兩點(diǎn)：
1、便后用手紙把肛門往里輕輕塞幾下，使其恢復(fù)原位。
2、便后應(yīng)及時(shí)清洗肛門。遇到肛門周圍不適，可涂一點(diǎn)金霉素眼藥膏。（吳仲安）
方二 腳尖走路治痔瘡
兩年前我患了痔瘡，對(duì)我的工作、生活、學(xué)習(xí)來(lái)說(shuō)是煩惱多多，苦不堪言。同事及時(shí)向我傳授了“祖?zhèn)魍练健薄＝?jīng)過(guò)近一年時(shí)間的“活學(xué)活用”，果然收效顯著。
其實(shí)“土方”很簡(jiǎn)單，只要每天早晚兩次在家中練習(xí)用腳尖走路即可。具體方法是：
雙腳走路時(shí)，雙雙抬起腳后跟，一個(gè)勁地用腳尖走路。早晚兩次在家中各走10個(gè)來(lái)回（約100米左右），且持之以恒，堅(jiān)持不懈。因?yàn)檫@樣練習(xí)走路，既有利于提肛收腹，又使肛門靜脈瘀血難以形成，從而避免了痔瘡，又防止了脫肛，可謂一舉兩得。通過(guò)近一年來(lái)的實(shí)踐我不僅告別了痔瘡之苦，而且身體也步入了健康發(fā)展的“良性軌道”。
提肛運(yùn)動(dòng)在古代稱作“縮谷道”，谷道，就是肛門。醫(yī)圣張仲景在《傷寒論》中有：“大豬膽一枚，瀉汁，和少許法醋，以灌谷道內(nèi)，如一食頃，當(dāng)大便，出宿食惡物甚效。”《傷寒論》中用豬膽汁和醋少許灌入肛門治療便秘的方法，與現(xiàn)今開(kāi)塞露塞肛門治療便秘，有極其相似之處。
北宋大文豪蘇軾《仇池筆記》的“搬運(yùn)法”講到：“揚(yáng)州有武官侍其者，官于二廣十余年，終不染瘴。面紅膩，腰足輕快，初不服藥。每日五更起坐，兩足相向，熱摩涌泉穴無(wú)數(shù)，以汗出為度。歐公平時(shí)不信仙佛，笑人行氣。晚年云：數(shù)年來(lái)足瘡一點(diǎn)，痛不可忍，近有人傳一法，用之三日，不覺(jué)失去。其法：重足坐，閉目，握固，縮谷道，搖颭兩足，如氣毬?tīng)?，氣極即休，氣平復(fù)為之。日八九度，得暇則為，乃搬運(yùn)捷法也。文忠痛已即止，若不廢，當(dāng)有益?！?nbsp;
這也是傳統(tǒng)養(yǎng)生保健的好辦法，“熱摩涌泉穴，以汗出為度”，至今仍有人使用。縮谷道的辦法，就是提肛運(yùn)動(dòng)，現(xiàn)在被用來(lái)減輕肛裂，還有人認(rèn)為可改善性功能，似乎也有一定道理。
至于腳尖走路治療痔瘡，顯然是近年來(lái)發(fā)明的方法，照理可以講得通。疑問(wèn)是否適合所有痔瘡，痔瘡有內(nèi)痔、外痔、混合痔，都適合？如果足部有骨折等情況建議不要使用，假如是嚴(yán)重肛門疾病如肛瘺等，不主張隨便選用上法，老老實(shí)實(shí)去肛腸科手術(shù)吧。
預(yù)防
保持輕松愉悅的心態(tài)很重要。對(duì)便秘的治療和預(yù)防是預(yù)防肛裂復(fù)發(fā)的最重要途徑。注意肛門清潔衛(wèi)生，養(yǎng)成便后及時(shí)清洗肛門的衛(wèi)生習(xí)慣，有肛竇炎、肛乳頭炎、肛周濕疹、肛周皮膚病等肛周炎癥性疾病應(yīng)及時(shí)治療。做到這些就可有效預(yù)防肛裂發(fā)生和復(fù)發(fā)。
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