15.面對不典型的矛盾病機——高熱寒戰(zhàn)1個月
診斷現(xiàn)場
西醫(yī)診斷：肝膿腫。西藥用氨芐青霉素、慶大霉素、滅滴靈等靜脈滴注7天，配服清熱解毒、瀉肝通絡、豁痰利水中藥7劑，體溫不降；乃加用氫考，體溫陡然降至37℃以下，但停用氫考幾天后又波動在38．5—39.5℃之間，血象仍居高不下。西醫(yī)認為已經(jīng)化膿，欲行肝臟穿刺抽取膿液，患者懼而不從，要求中醫(yī)會診。
辨證論治
[學生乙]西醫(yī)的肝膿腫，又稱肝膿瘍，相似于中醫(yī)的“肝癰”。本例到底是不是肝癰呢?《簡明中醫(yī)辭典》解釋肝癰：“多由肝郁化火，氣滯血瘀，聚而成癰；或由積濕生痰蘊蒸而成。初起期門穴處隱痛，漸右脅脹痛，拒按，不能右側臥，常惡寒發(fā)熱，脈象弦數(shù)；繼則局部脹痛增劇，脅肋脹滿，身熱不退；如遷延失治，則膿腫破潰，可咳吐或下利膿血……”觀本例除了高熱寒戰(zhàn)之外，其他癥征均與肝癰大相徑庭，所以襲用清熱解毒、瀉肝通絡、豁痰利水等治療肝癰的套方套藥了無寸功。老師強調辨病與辨證相結合，宏觀辨證與微觀辨證相結合，并經(jīng)常告誡“觀其脈證，知犯何逆，以法治之，千萬不要對號入座”，這又是很典型的1例。
[老師]無誤。西醫(yī)診斷是依據(jù)B超來的，而B超對肝膿腫相當敏感。大家知道，肝膿腫發(fā)病率較低，而誤診率較高(特別是初期)。在B超未投入臨床使用時，誤診率更高。過去有的病例是在死亡之后，經(jīng)尸體解剖才發(fā)現(xiàn)為肝膿腫的。據(jù)臨床所見，肝膿腫的病變部位一般是在肝的右葉，其臨床癥征與中醫(yī)的肝癰很相似。而本例肝膿腫卻發(fā)生在肝的左葉，其具體病位是在劍突之下，即中醫(yī)所稱的“心下”。所以患者心下痞滿悶脹、拒按。如果單就這一癥狀講，倒頗相似于《傷寒論》的小結胸，“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。
[學生甲]為什么不試投小陷胸湯呢?
[老師]局部癥征頗相似于小陷胸湯證，即痰熱結胸證，從整體上看卻不是?；颊吒邿岷畱?zhàn)遷延1個月，汗之不解，仍淅淅惡寒，潮熱多汗，口有腐穢味，大便稀，小便黃少，苔灰黃厚腐膩，脈濡數(shù)，顯然是濕溫證。但屢用宣通、芳化、淡滲等法乏效，必有隱藏于深層的病機。其面色蒼白晦暗，舌質黯淡有瘀斑，絡脈瘀阻可知；而曾用大辛大熱的麻黃附子細辛湯加紅參，不僅未加重病情，體溫反而有所下降，則提示其暗寓有陽虛這一體質病因。
[學生乙]溫病學教材上沒有“陽虛濕溫證”，古代文獻上是否有記載?
[老師]病名似未見到，但有類似此證的醫(yī)案記錄。而當今臨床上，此證并不罕見，本案便是。
思辨解惑
[學生甲]我理解“陽虛濕溫”，陽虛指體質，濕溫指病邪。這樣，陽虛濕溫證這一病名是否有悖于中醫(yī)傳統(tǒng)理論呢?
[學員乙]我也有同感。中醫(yī)外感熱病學揭示了病邪“從化”的客觀規(guī)律，即從陰化寒，從陽化熱。如《醫(yī)宗金鑒》說，“六經(jīng)為病盡傷寒，氣同病異豈期然。推其形藏原非一，因從類化故多端。明諸水火相勝義，化寒變熱理何難”。說明陽虛體質感受外邪，只能從陰而化為陽虛寒濕證，而不會化為陽虛濕溫證。老師以為然否?
[老師]病邪從陰化寒，從陽化熱的一般規(guī)律是客觀存在的。然則疾病千端，證型萬變，很難拘于—一格。一般只能大致地包括個別，而不能窮盡一切個別。
[學生甲]本例高熱寒戰(zhàn)羈留纏綿1個月，西醫(yī)診斷為肝膿腫，使用抗生素配合中藥清熱解毒、瀉肝通絡、豁痰利水，療效不好。老師接診后突破思維定勢，以重劑溫陽導滯為主，輔以清熱利濕，祛瘀通絡，竟然漸入佳境，有些出人意料。這種以溫熱藥物為主治療肝膿腫的經(jīng)驗，迄今似未見到臨床報道，值得認真總結。
[老師]問題的關鍵是準確辨證，而不是具體用什么藥物。當辨清“陽虛濕溫”之證后，
我才大膽使用大方復治法，以重劑干姜附子湯合平胃散溫陽導滯為主，配合三仁湯宣暢三焦，清熱利濕，再加穿山甲、三七、王不留行祛瘀通絡。
[學生丙]我附帶提一個問題：關于內(nèi)臟之癰，張仲景《金匱要略》記載了肺癰和腸癰的證治，據(jù)說詳而完備，按法治之多驗。世稱仲景之書，原為扶危救顛而設，觀肝癰的危重程度，絕不亞于膈癰和腸癰，為什么仲景之書竟不記載呢?
[老師]仲景書中無肝癰，歷代醫(yī)書提到肝癰的也不多，清代《馬培之外科醫(yī)案》倡用舒肝滌痰湯治療肝癰，迄今未見單獨使用之而治愈的報道。我想，古代文獻記載肝癰殊少，是否與醫(yī)家們?nèi)狈π兄行У慕?jīng)驗有關呢?至于現(xiàn)代及當代醫(yī)家中，則不乏單獨使用中藥治療肝癰而終告失敗，不得已轉西醫(yī)治療，甚至轉外科手術者。
本例乃肝膿腫之炎變期，尚未腐敗成膿，我亦不敢貿(mào)然獨用中藥，而是中西藥物配合治之。因此，擺在當代中醫(yī)面前的臨床課題是，如何大幅度地提高中醫(yī)藥治療肝癰的療效，以期有朝—日可以單獨使用中藥來治療肝癰危重癥，而本例以高熱寒戰(zhàn)為主癥的治驗，則提醒我們臨證時高度注意不典型的肝癰或肝癰的變證。
16.一首高效驗方的發(fā)現(xiàn)——喉癢嗆咳2個月
診斷現(xiàn)場
辨證論治
[老師]本例喉癢嗆咳，其病名為“喉源性咳嗽”。顧名思義，其咳嗽的根源和主要病位在咽喉部，而不在肺。
其主要癥侯是：咽喉干燥、發(fā)癢，癢則咳，咳則嗆而持續(xù)不斷。這是病位在肺或其他臟腑的一般性咳嗽所不具備的特征性癥侯。
改予六和湯合參苓白術散加減以善后。
思辨解惑
[老師]《內(nèi)經(jīng)》云“五氣為病……肺為咳”。后世醫(yī)家為了執(zhí)簡馭繁，把咳嗽分為外感與內(nèi)傷。外感咳嗽為外邪犯肺，以宣肅肺氣為主；內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調，波及于肺，以調理臟腑功能為主，兼宣肅肺氣。
[學生乙]“喉源性咳嗽”這一病名，中醫(yī)教材上未見到，不知載于哪—本醫(yī)書?
[老師]據(jù)干老先生考證，喉源性咳嗽這一病名在古代文獻中似乎尚未見到。干老認為，元代《丹溪心法?咳嗽十六》謂“干咳嗽，難治。此系火郁之證，乃痰郁其中，邪在中”，似乎與本證相類似。
[學生乙]咽喉屬肺系，治肺即可間接治咽喉，怎能說“所治者為無辜之肺而非病灶所在的喉”呢?
[老師]“咽喉屬肺系”一語不確切。咽主地氣，屬脾胃；喉主天氣，屬肺。從整體上講，治肺可以間接治喉，但只宜宣發(fā)，而不宜肅降肺氣。
[學生丙]治療喉源性咳嗽的代表方是什么?
[老師]養(yǎng)陰清肺湯。此方載于喉科專著《重樓玉鑰》，本是治療陰虛白喉之方。此方養(yǎng)津生津之力頗宏，可以借用于治療喉源性咳嗽。方中內(nèi)寓增液湯(生地、麥冬、玄參)，潤肺復滋腎，俾金水相生，泉源不竭；又內(nèi)寓芍藥甘草湯(白芍、甘草)，既能滋養(yǎng)脾陰，俾脾氣散精，上歸于肺，灑陳于咽，又能緩急解痙，而減輕嗆咳。
[學生甲]六味湯是治療風寒喉痹方，用于風燥傷津液、咽喉失濡養(yǎng)之證竟見效，更不好理解。
[老師]若真是風寒喉痹，用六味湯時須加辛溫藥以散寒開痹。本方載于《喉科秘旨》，治喉證初起，不論紅白，皆可加減應用。細析方中6味藥：荊芥辛微溫，祛風解表；防風辛甘微溫，祛風解痙；桔梗苦平，祛痰利咽；生甘草甘平，清火解毒；僵蠶咸辛平，祛風散結；薄荷辛涼，疏風散熱。綜合觀之，全方藥性歸于平和，不寒不熱，而能疏風祛痰，散結利咽。故無論風寒、風熱、風燥，皆可加減應用。如風寒加蘇葉、細辛，風熱合翹荷湯，風燥合養(yǎng)陰清肺湯等。
附帶言之，幾年前醫(yī)界有人宣稱自擬一首治療慢性咽炎新方，治愈率、有效率相當高，不少報刊相繼報道。而檢視其“新方”，竟然就是這首六味湯!
17.沖出教科書的“樊籠”——頓咳1個月
診斷現(xiàn)場
西醫(yī)診斷為百日咳，用西藥治療1周乏效。中醫(yī)診為頓咳，先予瀉白散合《干金》葦莖湯4劑，繼予貝母瓜蔞散合桑白皮湯3劑，同時配服雞苦膽，1日1枚，連續(xù)服藥1周，持續(xù)性痙攣性嗆咳仍未明顯緩解。
刻診：癥如上述，精神萎頓，雙目浮腫，瞼內(nèi)紅赤，舌紅苔薄黃，脈細數(shù)。
辨證論治
[學生甲]頓咳即百日咳，獨見于小兒；因其具有傳染性，又稱為“疫咳”。
從理論上講，應當早期發(fā)現(xiàn)，早期隔離和及時治療，但在臨床上，至今還沒有“截斷扭轉”的方藥，病家醫(yī)家都只能眼睜睜地看著患兒逐漸進入痙咳期。
[學生乙]頓咳的早期癥狀與一般外感咳嗽很難區(qū)別，所以只能按外感咳嗽來治療。我就曾遇到過幾例，按外感咳嗽治療無效，遷延數(shù)日，愈咳愈頻，直至出現(xiàn)持續(xù)性痙攣性嗆咳，并伴有特殊的深長吸氣聲和雞鳴樣回聲，方知確實是頓咳。于是按照《景岳全書》所示，用桑白皮湯(桑皮、半夏、蘇子、杏仁、貝母、黃芩、黃連、山梔)加減瀉肺鎮(zhèn)咳，療效不好。又轉而試用錢氏瀉白散瀉肺清熱，《千金》麥門冬湯潤燥降逆，《千金》葦莖湯清肺豁痰，效果均不滿意，真是“千方易得，—效難求”!
思辨解惑
[學生甲]今觀老師使用簡氏頓咳方加味治療本例頓咳，效果不錯，似有所會悟。但老師將其病機概括為“毒傷肝腎，肝火刑肺”，聽起來頗感生僻(特別是“毒傷肝腎”4字)，不知這—病機概括有何根據(jù)?
[老師]頓咳的典型癥狀表現(xiàn)在痙咳期：持續(xù)性痙攣性嗆咳，并伴有深長吸氣聲和雞鳴聲，甚則吐食、鼻衄、目衄，顯系肺金嚴重受戕，導致津枯液乏，痰火上升。這種連續(xù)不斷地向上沖激的邪氣到底是何物呢?換言之，人身之中，到底哪一種邪氣才有這樣大的沖激之力?我看恐怕只有肝氣和肝火才能肆虐如此。因為肝氣橫恣上逆，可以導致肝火升騰莫制(氣有余便是火)。對照《易經(jīng)》，肝屬木，于卦為震，震為雷，則肝中所藏之相火為“雷火”；因其威力強大，又名“霹靂火”，故能反侮肺金，中醫(yī)稱為“木火刑金”或肝火刑肺。
[學生丙]既是肝火升騰莫制，理應重劑清肝瀉火，但觀老師所用方藥，似乎并非如此，
[老師]肝火有實火與虛火之分，但將肝火稱作雷火之時，主要是指虛火為患，故宜乎滋之涵之潛之。況肝為將軍之官，其性剛烈，縱然兼夾實火，亦不宜使用苦寒重劑。因苦寒可能化燥而進一步劫傷肝陰，則肝火愈益升騰莫制。
故我遵師訓治療此證，恒以滋養(yǎng)肝陰，斂戢雷火為主，配合滋腎解毒，潤肺豁痰，而習用簡氏頓咳方加味：白芍、甘草配地龍、蟬衣、黃連養(yǎng)肝斂火，玄參、麥冬、生牡蠣配貫眾、僵蠶滋腎解毒；北沙參、麥冬配天竺黃潤肺豁痰。方中還寓有三蟲湯(僵蠶、地龍、蟬衣)，配合驗方蜈蚣甘草粉，解痙通絡鎮(zhèn)咳之力頗宏，所以療效較為可靠。
[學生乙]老師用的是簡氏頓咳方的加味方，請問原方是由哪些藥物組成的?
[老師]原方系我的老師簡裕光老先生創(chuàng)制，是治療痙咳期的基礎方，其組成只有6味藥：白芍15g，麥冬15g，玄參15g，五味子6g，生牡蠣30g，貫眾15g，此方創(chuàng)制于60年代末期，那時連續(xù)幾年的冬春季節(jié)，川西農(nóng)村流行百日咳，不少處于痙咳期的患兒，遍用成方及單驗方乏效。簡老乃擬此方，以白芍、五味子養(yǎng)肝陰，麥冬潤肺燥，玄參、生牡蠣、貫眾滋腎解毒。藥味平淡如斯，但隨癥加味，多能很快緩解痙咳。若非親眼所見，簡直難以相信。
[學生甲]觀老師使用頓咳方時所加之藥，是以僵蠶、地龍、蟬衣等蟲藥為主，其療效較好的主要原因恐在于此吧?
[老師]蟲類藥物泄熱、熄風、解痙、鎮(zhèn)咳等功效遠勝于草本之品。近現(xiàn)代擅用蟲藥的名醫(yī)當推章次公和朱良春。
朱良春介紹了3首治療頓咳的蟲藥驗方，我都分別試用過，確實有效，除了本例用過的蜈蚣甘草粉之外，另2首是：
①頓咳散：蟬衣、僵蠶、前胡各6g，生石膏、杏仁、川貝、海浮石各4.5g，六軸子、北細辛、陳京膽各1．5g，諸藥研極細，每次1歲服0.3g，1日可服4～5次(間隔3小時)，白糖開水送下。
②蜂房冰糖液：露蜂房1個，先用開水泡4～5次，至無紅湯為止；再用清水漂幾次，用紗布包好，加水2碗，煎數(shù)沸，再加冰糖50g，煎取藥汁，候溫頓服。
但頓咳散有的藥物難配齊，故我在使用簡氏頓咳方加味之時，多配用蜈蚣甘草粉或蜂房冰糖液。
18.經(jīng)過千錘百煉的方劑——咯血反復發(fā)作3年，加重28天
診斷現(xiàn)場
患者10余年前曾罹“肺結核”，經(jīng)抗癆治療已愈。近3年來常因勞累、感冒而咯出少量鮮血，或咳嗽痰中帶血絲。經(jīng)多次檢查，排除肺結核復發(fā)，懷疑為“支氣管擴張”。28天前因家事怫逆，大怒之后，飲白酒數(shù)杯，昏然睡去。半夜醒來，咳嗽一陣，忽覺喉中有一股血腥味，旋即大口咯血，至天明咯血3次，出血量約400ml，急送醫(yī)院。
經(jīng)住院檢查，仍懷疑為支氣管擴張。西醫(yī)予以止血、消炎、抗菌藥物，配合輸液及輸血，救治7天，仍不時咯出少量鮮血。中醫(yī)又予以龍膽瀉肝湯、犀角(水牛角代)地黃湯、百合固金湯等10余劑，咯血次數(shù)有減少，但每隔2—3天仍咯血1～2次，出血量約100ml。
刻診：咯血前自覺有一股熱氣上沖至胸膺、咽喉，血即隨之咯出，色鮮紅，微咳，偶爾痰中帶血絲，口干思冷飲，口氣臭穢，便秘，舌紅瘦欠潤，苔薄黃少津，脈弦長而稍數(shù)。
辨證論治
[學生甲]咯血，中醫(yī)稱為咳血，即咳嗽痰中帶血，或純血鮮紅。因其血出于肺，當責之肺絡損傷。現(xiàn)代中醫(yī)教材一般分為3種證型來治療：一為燥熱傷肺，用桑棗湯加減清熱潤肺，寧絡止血；二為肝火犯肺，用瀉白散合黛蛤散清肝瀉肺，涼血止血；三為陰虛肺熱，用百合固金湯滋陰潤肺，寧絡止血。那么，本例是否屬于上述的常見類型呢？
[老師]患者確有一派實熱之象，但咯血反復發(fā)作3年，加重近1個月，疊用中、西藥治療，咯血猶未止，要考慮到“本虛”這潛在病因。而參驗其癥征，咯血前自覺有一股熱氣自少腹上沖胸膺、咽喉，顯然是沖氣上逆(《內(nèi)經(jīng)》云“沖脈為病，逆氣里”)，大家知道，沖脈下連少陰，上逮陽明。若少陰陰精虧虛，水枯失涵，則沖氣難以安其窟宅，必轉而上逆，并夾胃氣亦上逆而沖激肺氣。故從沖氣之不靖而上逆，可以反推其少陰之虧虛。且患者之舌紅瘦欠潤，亦為陰虧津乏之象。再說脈象弦長，明代李士材說“直上直下，沖脈迢迢；其直上直下，復迢迢而長”，
乃弦長脈即沖脈為病的形象化描繪。綜合以論，本例咯血之主要病機為少陰陰精虧虛，陽明氣火有余，沖氣上逆，屬于本虛標實、虛實夾雜之證。
熟地30g，生石膏30g，淮牛膝15g，麥冬15g，知母6g，黃芩10g，虎杖30g，生赭石30g，生芡實30g。3劑。
思辨解惑
[學生乙]現(xiàn)代中醫(yī)教材一般把咯血分為3種證型來治療，未見像本例咯血這樣屬于虛實夾雜而使用玉女煎加味的；教材上衄血屬于胃熱熾盛者用的是玉女煎加味。因其屬于實熱，方中的熟地應改用生地才對。今老師借用玉女煎加味治療咯血，患者咯血鮮紅，伴口干口臭、便秘等一派實熱之象，卻保留熟地，且重用30g，又加芡實30g益腎固精，是何道理?
[老師]遣選玉女煎加味，以原方之生石膏、知母清瀉陽明之火；熟地滋填少陰不足之精，合麥冬養(yǎng)陰清肺。俾其金水相生而源泉不竭，牛膝導熱下行。加生芡實斂澠沖氣，生赭石降胃鎮(zhèn)沖，黃芩瀉火止血，虎杖泄熱通便，以補原方之不逮。
[學生乙]老師治療血上溢的多種病證，總是用玉女煎……
[老師]坦率地說，我臨床不大喜歡張景岳之方，但對玉女煎卻情有獨鐘，經(jīng)常使用。這得歸功于江爾遜老中醫(yī)。
大家知道，江老喜用經(jīng)方，而不薄時方；對時方之迭經(jīng)驗證，療效卓著者，恒視若經(jīng)方，玉女煎便是其中之一。
他臨床極善化裁本方，治療少陰不足，陽明有余之頭痛、目痛、齒痛、咽喉痛以及吐衄等多種病證，屢獲佳效。
張景岳自稱本方“治水虧火盛，六脈浮洪滑大，少陰不足，陽明有余，煩熱干渴，頭痛牙疼失血等證如神”?！叭缟瘛痹圃疲粚嵵~不可取，可取的是經(jīng)得起臨床驗證。
[學生丙]如此說來，陳修園有關玉女煎的尖銳批評就不足為訓了。
[老師]確實不足為訓。陳修園在《景岳新方砭》一書中是這樣針砭玉女煎的：“仲景用石膏清中，有白虎、竹葉二湯；用石膏祛邪，有大青龍、越婢二湯；用石膏出入加減，有小青龍、木防己二湯，俱極神妙。景岳竟與熟地、牛膝同用，經(jīng)法蕩然”。這就是說，因為仲景沒有將石膏與熟地、牛膝同用，所以后人就斷斷不能同用；一旦同用了，就是對仲景的大不敬，就會使仲景的“經(jīng)法”蕩然無存。這顯然是過分尊經(jīng)崇古思想在作祟。
[學生甲]三診時患者已經(jīng)半月未咯血，按近代血證大家唐宗海的治療常規(guī)，血止之后，應當依次消瘀、寧血、補血。今老師只出一補絡補管湯善后，服后竟2年未復狀，是何道理?
[老師]張錫純創(chuàng)制的補絡補管湯，治療“吐血衄血，久不愈者”，其用藥頗有獨特之處。張氏說，“龍骨、牡蠣、萸肉，性皆收澀，又兼具開通之力，故能補肺絡，與胃中血管，以成止血之功，而不至有遽止之患，致留瘀為恙也。又佐以三七者，取其化腐生新，使損傷之處易愈，且其性善理血，原為治吐衄之妙品也”。
[學生乙]我附帶提一個問題：“咯血”是西醫(yī)的癥狀名稱，而中醫(yī)則稱為“咳血”，一般不用“咯血”一詞。咯血與咳血到底有沒有區(qū)別?
[老師]有區(qū)別。但不少醫(yī)家總是將兩者混稱，連近代血證名醫(yī)唐宗海也說，“咯血者，痰中帶血絲也”。而據(jù)《辭?！方忉?，“咯”作為動詞使用時，其詞義是嘔或吐，而不是咳?！逗喢髦嗅t(yī)辭典》釋咯血“指喉中覺有血腥，一咯即出血或塊鮮血……多因陰虛火旺或肺有燥熱所致”。釋咳血“指血因咳而出，或痰中帶血，或純血。又稱嗽血、咳嗽血。多因外感風邪不解，化熱化燥，損傷肺絡，或肝火犯肺所致”。
從臨床看，咯血與咳血的病因病機似難強為之劃分，但其癥狀確有區(qū)別?？┭卟灰欢ň哂忻黠@的咳嗽動作，而咳血則必因咳嗽而出血。古醫(yī)家中把這一區(qū)別說得清楚明白是張景岳，他說“咯血者，于喉中微咯即出，非若咳血、嗽血之費力而甚也”。其說甚是。故大家在書寫病歷時要注意到這種區(qū)別。
19.師傅以身試藥的發(fā)現(xiàn)——痰病重癥
診斷現(xiàn)場
辨證論治
[老師]在肺系痰病中，痰熱壅肺，肺燥津傷之證是比較常見的，本例為腹部外科手術后并發(fā)肺部感染，其他如急性支氣管炎、支氣管哮喘、大葉性肺炎、滲出性胸膜炎等，在其病變發(fā)展的某—階段，也可能出現(xiàn)痰熱壅肺、肺燥津傷之證。此證的主要癥狀為胸悶氣喘，痰濁稠粘，咯吐不盡，口干思飲，但入水則嗆咳不已，若大量稠厚膠粘的痰濁上壅而阻塞咽喉，可致呼吸驟停，兇危立見。救冶這種病癥必須使用豁痰丸，其他方藥無濟于事；這是江爾遜老中醫(yī)的獨到經(jīng)驗。
思辨解惑
[學生甲]我治療這種病證，按常規(guī)使用清熱化痰方藥，如清氣化痰丸、小陷胸湯，甚則滾痰丸等，療效均差。
江老倡用豁痰丸而奏卓效，堪稱獨辟蹊徑，但該方組成比較雜亂，不大好理解。
[老師]江老認為，救治痰熱壅肺，肺燥津傷之證，必須清熱豁痰配伍潤燥生津，且要配伍得當，才能奏卓效。
但臨床常用的—些清熱化痰方藥，并無潤燥生津之功，且因大多配有苦寒泄熱之品，如黃連、黃芩、大黃之類，反有苦寒耗氣、傷津增燥之弊。而豁痰丸則清熱豁痰而不傷津，潤燥生津而不滯痰。本方藥物組成看似雜亂，實則清晰；桔梗、甘草、射干、茯苓、白前祛痰利咽，清熱散結；當歸、杏仁、枳殼止咳定喘，寬胸暢膈；知母、天花粉、瓜蔞、麥冬、石斛滋肺潤燥、養(yǎng)陰生津；尤妙在配用鮮竹瀝來蕩滌痰熱的窠臼，開通痰濁的壅塞，功專效宏。
[學生乙]既為痰熱壅肺，肺燥津傷，就應當避免使用甘溫和淡滲的藥物。但豁痰丸方中就有甘溫的當歸和淡滲的茯苓，也不大好理解。
[老師]據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，當歸“主咳逆上氣”，即有止咳平喘之功。這一功效，醫(yī)者多有所忽視。至于當歸性味苦溫，是否就絕對不可用于熱證或陰傷之證呢?不見得。比如癆瘵—‘病，乃癆蟲蝕肺，肺陰虧損之證，故朱月淫有“癆瘵主乎陰虛”之說；但至今流傳于民間的—首治療肺癆咳嗽的秘方，其主藥之一便是當歸?！侗静輦湟酚终f當歸能“潤燥滑腸”，雖則性溫，但與大隊滋陰潤燥藥物為伍，可以“去性取用”，而更增其潤燥滑腸之力。肺與大腸相表里，腸道滑潤通暢，必有助于肺氣的肅降。我想，當歸止咳平喘之功，或緣于此。
[學生丙]老師說此證的危象是大量稠厚膠粘的痰濁上壅阻塞咽喉而致呼吸驟停。在這樣危急的情況下還可以使用本方嗎?
[老師]江老曾用本方搶救過多例危證患者，均收捷效。如1976年4月1日他在西醫(yī)病房會診一女患，30歲。西醫(yī)診斷：①膽道術后綜合征(阻塞性膽管炎)；②中毒性休克。經(jīng)抗感染和各種對癥治療，病情仍進行性加重，又并發(fā)肺炎，咳嗽痰多，胸悶氣促。3月23日晚，患者因大量痰濁阻塞咽喉，突然呼吸驟停，在局麻下緊急切開氣管，抽出痰濁，方免一死。但稠厚膠粘之痰濁仍從切口大量冒出，遂用電動吸痰器不斷吸之，并繼續(xù)輸液、抗感染。如是者7天，高燒不退，不時處于半昏迷狀態(tài)。
[學生丁]《血證論》所載豁痰丸原方，竹瀝僅用3錢，約合今之9g，而老師本例竟重用300ml，是否非用這么多不可?
[老師]竹瀝一味，非重用不可!這是江老的獨家經(jīng)驗，也是他在患病自療中的親身體驗。江老40年前，向有痰飲宿疾，初則咳嗽、脅痛、寒熱如瘧，服香附旋復花湯而愈，不久，又受外感復發(fā)，外證不彰，惟咳嗽痰多，胸部牽掣作痛，用六安煎不效，改用香附旋復花湯亦不效。又數(shù)次更醫(yī)，皆不中竅。病益劇，呼吸、轉側均牽掣胸部作痛，仰臥于床，不敢稍動，氣喘痰鳴，痰濁稠粘，有如飴糖成筋絲狀，咯至口邊而不出，須用手撈之，7日之間，飲食不進，口干欲飲，入水則嗆，勢近垂危。
實踐證明，竹瀝重用之，其清熱豁痰與潤澡生津兩擅其長，無出其右者。據(jù)江者體驗，每劑最少不能少于60ml。又豁痰丸原方用的是荊竹瀝，江老臨證時就地取材，曾用過淡竹瀝、苦竹瀝、茨竹瀝等，療效均可靠，而以苦竹瀝為優(yōu)。最后再強調一次：豁痰丸取得卓效的關鍵是重用竹瀝。
20.明察疾病的各階段——尿道口滲血反復發(fā)作3年，加重2個月
診斷現(xiàn)場
患者13年前陰部撞傷，致尿道口滲血甚劇，經(jīng)救治而血止。5年前曾復發(fā)1次。近3年來尿道口滲血復發(fā)較頻，每逢受涼、勞累及房事后，必然滲血；所幸中西藥物合用，滲血可以漸止。惟2個月前因連續(xù)熬夜，尿道口滲血甚多，晝夜淋瀝不絕，門診治療無效，乃收住外科病房。迭經(jīng)輸液、輸血、抗感染及對癥治療，滲血量有所減少；又配服中藥40余劑，滲血仍不止。查閱其處方，多數(shù)系小薊飲子、五淋散、犀角地黃湯等化裁以清熱涼血，化瘀止血，間有用知柏地黃湯加味以滋陰降火，涼血止血；最后一方，則是用金匱腎氣丸(湯)加懷牛膝以引火歸原。
刻診：鮮血從尿道口徐徐滲出(并非隨小便而下)，或點滴，或呈條索狀而下；1晝夜?jié)B血4—6次，每次滲血約2—5ml，無痛感。住院期間，曾經(jīng)B超、膀胱鏡及X光等多次檢查全尿路、生殖器，均未發(fā)現(xiàn)任何病灶，無法確診。
患者面色少華，神疲氣短，納尚可，大便微溏，舌淡紫，苔薄白，脈弦緩不任重按。
辨證論治
[學生甲]本例尿道口滲血，到底是什么病?具體地說，應當怎樣來確立病名診斷?
[老師]中醫(yī)書上似乎還找不到這樣的病名，患者小便時，尿中固然混雜有血液，但不解小便時，尿道口亦在滲血，所以不屬于尿血的范疇。當然更不是血淋，因為血淋者必尿血，排尿時淋瀝澀痛，而患者尿道口滲血時無絲毫痛感。西醫(yī)亦未能確診，因為疊經(jīng)多種現(xiàn)代設備檢查，均未發(fā)現(xiàn)任何病灶。如果非要確立病名診斷不可，權且叫做“尿道口滲血”罷。
[學生甲]本例尿道口滲血反復發(fā)作3年，加重2個月，疊用中西藥物，仍滲血不止。從患者面色少華，神疲氣短，大便微溏，舌淡紫、苔薄白，脈弦緩不任重按等來綜合分析，其病機顯然屬于氣虛不能攝血。
[老師]患者來我室就診時所呈現(xiàn)的一派氣不攝血的證侯，是不是一開始就出現(xiàn)了呢?大家知道，中醫(yī)學所稱的“證”，指的是疾病發(fā)展過程中某一階段上的特殊矛盾即特殊本質。因此，“階段”二字不容忽視。
第二，問題出在使用清熱涼血止血方藥過多過久，損氣傷血，涼絡凝瘀，逐漸演變成以氣不攝血為主的證型；
第三，前醫(yī)已經(jīng)有鑒其失，如最后一方是用金匱腎氣丸加懷牛膝引火歸原，便是明證。
這樣評估前醫(yī)的得失，可能較為客觀吧?
[學生甲]如果執(zhí)迷不悟，繼續(xù)使用清熱涼血止血方藥，預后將如何?
[老師]氣隨血脫!
生龍骨30g，生牡蠣30g，山萸肉30g，三七6g(軋細藥汁送服)，黃芪30g，黨參15g，白術15g，炙甘草6g，升麻6g，柴胡6g，當歸10g，陳皮10g。服完2劑，尿道口白日已不滲血，夜間僅滲血2次，血量亦明顯減少。
思辨解惑
[學生乙]老師初診時使用補中益氣湯本已對證，為什么還要加用生龍骨、生牡蠣、山萸肉、三七呢?
[老師]不是加用，而是合用。那4味藥，實為張錫純自擬的“補絡補管湯”。此方原“治咳血吐血，久不愈者”。張錫純寫道，“張景岳謂：‘咳嗽日久．肺口絡破，其人必咳血?！魅酥^：胃中血管損傷破裂，其人必吐血。龍骨、牡蠣、萸肉，性皆收澀，又兼具開通之力，故能補肺絡與胃中血管，以成止血之功，而又不至有遽止之患，致留瘀為恙也。又佐以三七，取其化腐生新，使損傷之處易愈……”
[學生乙]這樣說來，此證的病機不是一個，而是兩個：一是絡脈破損，—是氣不攝血。
[老師]對!絡脈破損是局部病機，氣不攝血是整體病機。而善于把局部病機與整體病機結合起來做通盤考慮，應當是臨床工作者必具的基本功之一。
[學生乙]難怪刪去補絡補管湯，而加用一派涼血止血藥物之后，尿道口滲血反而增多了。
[學生丙]二診時，老師在湯藥的基礎上，又加用了花蕊石、三七、血余炭3味收斂止血藥，不擔心留瘀為患嗎?
[老師]正是擔心留瘀為患，才加用了那3味藥，即“化血丹”。大家知道，絡脈破損日久，必有瘀血；而涼遏太過，凝澀絡脈，又必加重留瘀，使之根深蒂固。
[學生丙]從本例尿道口滲血治驗可以悟出：治療血證，選方用藥時要廣開思路，善于汲取名家的獨到經(jīng)驗。
[老師]貴在恪守“用藥如用兵，機毋輕發(fā)”的古訓時，不要自縛手足，而要抓住機會，及時開展臨床驗證，從而擴大高效方藥的使用范圍。
[學生丁]我附帶提一個問題：補絡補管湯是否真能治療咳血吐血，久不愈者?
[老師]我曾用補絡補管湯合玉女煎加味，治療過幾例頑固性的支氣管擴張咯血，療效很好。治吐血療效如何，尚不知道。影子(2009-9-12 18:54:55)
21.順則凡，逆則仙的真諦——陽痿1年
診斷現(xiàn)場
1年前出差甫歸，勉力入房，陽事舉而不堅，自忖為勞累之故。但次日入房亦然，不禁暗暗叫苦，其妻亦有微詞。
遂自購男寶、雄獅丸等服用1個月，不效，乃就醫(yī)。醫(yī)初診為腎虛，用右歸丸加減10余劑乏效；更醫(yī)診為氣虛挾肝郁，用補中益氣湯合消遙散加減10余劑，稍見起色。但患者求治心切，經(jīng)人介紹求治于一個體醫(yī)。耗資近千元，服藥近半年(藥物不詳)，臨房仍舉而不堅，有時甚至完全不舉。反觀個體醫(yī)門前“祖?zhèn)髅胤綄Ｖ文凶有怨δ苷系K療效100％”的巨幅廣告和診室內(nèi)掛滿“妙手回春華佗再世”之類的錦旗，患者更加憂心仲仲，以為得了不治之癥。其妻亦惶懼，特陪伴同來。
刻診：神情抑郁，腰骶酸痛，胸脅時有不適感，舌正，脈弦細。
辨證論治
[學生甲]歷代醫(yī)家論治陽痿，大多注重于精氣的虛損，明代張景岳更明確地以腎陽虛衰立論，“凡男子陽痿不起，多由命門火衰……火衰者十居七八，而火盛者僅有之耳”。但本例陽痿患者久服溫腎壯陽方藥不效，說明不是火衰；而服補氣疏肝方藥稍見起色，則說明挾有肝郁。那么，臨床上怎樣診斷肝郁陽痿呢?
[老師]陽痿患者若無明顯的腎虛證征，亦無明顯的濕熱或血瘀、痰瘀證征時，若能詳詢其家庭及個人生活史、婚姻史特別是性經(jīng)歷，再參驗其兼癥與舌脈，一般不難診斷其是否屬于肝郁或挾有肝郁。如本例患者，初因出差勞累，勉力入房，陽事舉而不堅時，本應休養(yǎng)數(shù)日，恢復元氣。但患者不善攝生，缺乏性知識，加以其妻埋怨，情懷因之失暢，這就是肝郁的起因。爾后久治乏效，長期憂心仲仲，神情更為抑郁，胸脅時有不適，其舌正，脈弦細，非肝郁而何?至于腰骶酸痛，則是肝郁及腎，腎氣虛而窒塞之象。由于屬于復合病機，所以使用了舒肝郁、開腎窒、補腎虛這樣一種復合治法。
連服1個月后，康復如初。半年后因它病來診，言陽痿愈后一直未復發(fā)。
[學生乙]我認為老師考慮的重點是肝郁，這是古人治療本病時有所忽視的。但觀照現(xiàn)代中醫(yī)高校教材將陽痿的病因病機概括為命門火衰、心脾受損、恐懼傷腎、濕熱下注4種，亦恰恰遺漏了肝郁。
[老師]陽痿可以從肝論治，源于《內(nèi)經(jīng)》“肝足厥陰之脈……循股入毛中，過陰器”。張景岳謂肝者“絡諸筋而一之，以成健運之用”。男子陰器屬筋，故亦為肝所主。
[學生甲]肝郁引起的陽痿是否比較常見?
[老師]從我積累的臨床驗案來看，肝郁所占的比例確實不小。遺憾的是，我國醫(yī)學界對性醫(yī)學的現(xiàn)代研究起步較晚，因而可資參考的資料較少。僅據(jù)吳階平等編譯的《性醫(yī)學》(科學技術文獻出版社1983年版)介紹，“男性性功能障礙最常見的是陽痿。根據(jù)病因，陽痿可為器質性與精神性兩大類，其中后者占多數(shù)，約占85％～90％。我認為西醫(yī)所稱的“精神性陽痿”，大多屬于中醫(yī)“肝郁陽痿”的范疇。
[學生甲]老師診斷為“肝氣郁而失疏，腎氣虛而窒塞”這樣一種復合病機，借用定經(jīng)湯加減，近期療效尚滿意。這就說明：臨證時不可先有成見在胸，而應廣開思路，突破思維定勢。不過，老師提到的“開腎窒”是否有標新立異之嫌?
[老師]傅青主治療婦人經(jīng)水先后無定期便使用此法，其論說頗超妙，“肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣；腎郁而氣必不宜，前后之或斷或續(xù)，正腎之或通或閉耳；或曰肝氣郁而腎氣不應，未必至于如此。殊不知子母關切，子病而母必有顧復之情，肝郁而腎不無繾綣之誼，肝氣之或開或閉，即腎氣之或去或留，相因而致，又何疑焉。治法宜舒肝之郁，即開腎之郁也……”。你看，我哪里是標新立異，只不過是擇善而從，移花接木罷了。
[學生丙]老師的意思是：肝郁陽痿者必挾腎虛?
[老師]“必挾”似太絕對，改為“多挾”可矣。大家知道，腎者“作強之官，技巧出焉”。若其人腎精充足，腎氣必旺，自能“作強”；縱因肝郁而產(chǎn)生一時性的陽痿，一旦事過境遷之后，又可能恢復常態(tài)。
[學生乙]若確系單純肝郁陽痿，當以何方治之?
[老師]時賢習用柴胡疏肝散加白蒺藜，有效；若再加蜈蚣，效更捷。
[學生丙]本例用定經(jīng)湯加減中，亦加用蜈蚣1條，有何意義?
[老師]近人陳玉梅創(chuàng)制“亢痿靈”(蜈蚣、當歸、白芍、甘草)治療陽痿，方中主藥便是蜈蚣。經(jīng)我臨床驗證，有效率較高。實際上，本例所用的定經(jīng)湯加減，方中便寓有“亢痿靈”在內(nèi)。而陳氏之重用蜈蚣治療陽痿，則是借鑒近代名醫(yī)張錫純。張氏曾贊蜈蚣“走竄力最速，內(nèi)而臟腑外而經(jīng)絡，凡氣血凝聚之處皆能開之”。
[學生乙]我還有一點疑問：治療肝郁陽痿，可資借鑒的古方今方一定不少，而老師借鑒的卻是傅青主專治婦人經(jīng)水先后無定期的定經(jīng)湯，用婦科方來治療男科病，不好理解。
[老師]道家修煉真言有“順則凡，逆則仙，只在其中顛倒顛”。此中真諦，豈片言只語可以道破?但我相信，勤于驗證，勤于探索者，終有—朝頓悟之時!
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