黃文東：脾胃為本 用方輕靈
黃文東（1902年～1981年），江蘇吳江人。當代著名的中醫(yī)理論家、教育家、臨床家。
黃文東14 歲考入上海中醫(yī)專門學校，受業(yè)于孟河名醫(yī)丁甘仁，1931年應邀返母校執(zhí)教，1934 年任教務(wù)長。1948 年該校停辦后，在上海開設(shè)診所。1956 年就任上海市第十一人民醫(yī)院，繼而進入上海中醫(yī)學院，歷任中醫(yī)內(nèi)科教研室主任、附屬龍華醫(yī)院內(nèi)科主任、上海中醫(yī)學院院長、中華中醫(yī)學會副會長，上海市政協(xié)常委和第三、四、五屆政協(xié)委員。
在學術(shù)思想上，黃文東突出以胃氣為本，強調(diào)調(diào)整臟腑之間升清降濁的功能。認為脾胃乃后天之本，治理外感和內(nèi)傷各類雜病，均應兼顧脾胃，以治其本。臨證善取各家之長，以調(diào)理脾胃為先，擅長治療外感內(nèi)傷疑難雜癥以及胃潰瘍、慢性腸炎以及支氣管哮喘、再障等病癥，屢見顯效。其處方用藥，不尚矜奇炫異，常挽逆證于輕靈之方，起沉疴于平淡之劑。
黃文東辛勤執(zhí)教50年，學生遍及海內(nèi)外。黃文東的學生為他整理出版了《黃文東醫(yī)案》《內(nèi)科名家黃文東學術(shù)經(jīng)驗集》等著作。
黃文東學術(shù)思想的基本立論是“人以胃氣為本”和“元氣充足，皆由脾胃之氣無所傷”。他對調(diào)理脾胃法則的運用，并不局限于脾胃本臟疾病，也廣泛應用于其他臟腑疾病。黃文東十分重視脾胃，用藥上重視藥物性味的升降潤燥有別。他善用甘溫補脾藥，如人參、黃芪、白術(shù)、甘草等，取甘溫能補脾胃之陽氣；同時也善用升降脾胃陽氣之藥，如升麻、柴胡、葛根、防風等，取風藥勝濕，兼能鼓舞胃氣。
調(diào)理脾胃重輕劑緩圖
黃文東處方特點是劑量輕，藥力緩，配伍得當，制成粗末，水煎服，適用于調(diào)治內(nèi)傷疾病。他認為，用藥之忌，在乎欲速。欲速則寒熱溫涼、行散補瀉未免過當，功未獲奏，害已隨之。用藥無次序，如兵無紀律，雖有勇將，適以勇而僨事；用藥又如理絲，緩則可清其緒，急則愈堅其結(jié)矣。他治療內(nèi)傷疾病，主張循序漸進，緩以圖功，反對用藥過當，損傷脾胃。他接受李東垣經(jīng)驗，認為凡病程遷延，醫(yī)者急于求功，病者急于求愈，往往用大劑藥量，但并不能解決實際問題。對慢性病尤需照顧脾胃，否則治之不效，反覺無計可施。此時宜“重藥輕投”，以達到“輕可去實”。在臨床上某些慢性久病經(jīng)治療后逐步好轉(zhuǎn)，此時他將有效方藥以十倍左右劑量，改為藥丸，緩緩調(diào)治，以竟全功。如果病勢危急，又當重劑。根據(jù)病情變化，或扶正祛邪，或回陽以固脫，或斂汗以救陰，等等?；谶@一學術(shù)思想，黃文東以補氣健脾、生化氣血為主，補腎溫陽、助陽生陰為輔，治愈長期依賴激素、輸血來維持生命的再生障礙性貧血患者多例。
調(diào)理脾胃兼顧清瀉“陰火”
關(guān)于“陰火”理論，歷代醫(yī)家頗有爭論。黃文東將其歸納為三點。一是陰火、相火、包絡(luò)之火，實際即心肝之邪火，皆因陰虛而妄動。他指出，所謂“火與元氣不兩立，一勝則一負”，就是心肝之陰火與元氣相爭，此時或陰火旺而正氣愈虛，或正氣勝而陰火自卻，病情往往由此而轉(zhuǎn)變，故往往能決定病情的安危。因為心肝之火即“陰火”，屬病理性的壯火，對人體有害，故稱“元氣之賊”。二是陰火的形成，主要因脾胃虛衰，元氣不足，陰虛于內(nèi)，內(nèi)火獨盛所致。應與外感六淫中的“邪火”相鑒別。三是陰火的治法，以補氣、清火、滋陰為主，用補中益氣湯加黃柏、生地黃，或補中益氣湯與朱砂安神丸同用。正因為如此，黃文東在臨床中調(diào)理脾胃的同時，常注意兼顧清瀉陰火，顧護正氣。
治療胃脘痛
引起胃痛的原因很多，就臨床所見，胃脘痛的病機可歸納為肝旺、胃實、脾虛三個方面。“肝旺”指肝氣偏旺，即肝氣犯胃；“胃實”指食積、瘀血、痰濕等實邪停積胃中；“脾虛”指脾氣、脾陽、脾胃陰虛諸虛證。脾虛則樞機不運，內(nèi)濕釀生，又有寒濕、濕熱之分。前者屬實，后者為虛，實者祛邪以調(diào)氣為先，虛者扶正宜分陰陽。
治療胃脘痛，黃文東贊賞葉天士關(guān)于“肝為起病之源，胃為傳病之所”及“凡醒胃必先制肝”之說。因肝為剛臟，體陰而用陽，病則侮其所勝，乘土犯胃，可表現(xiàn)為惡心、干嘔、脘痛、胸痞、不食、吐酸水涎沫等癥。他在臨證時，根據(jù)癥狀與病情之不同，將肝旺所致的胃痛分為肝郁和肝氣橫逆、肝火偏旺、陰虛陽亢等幾種類型。肝郁由于情懷不舒，抑郁寡歡，以致木不疏土，癥見胸脘痞脹，脅肋隱痛，噯氣頻作。若進一步發(fā)展可致肝氣橫逆，胃失和降則脅肋胃脘攻痛，惡心嘔吐吞酸。一旦氣火內(nèi)熾，肝火偏旺，則嘈雜煩躁易怒，口干口苦，胃脘有灼熱感。若氣火耗傷陰津，引起肝陰虧虛，不能制約而肝陽上亢，則癥見胃脘脹痛日久、口干、納少、頭暈、便干、舌紅或光剝等。
黃文東常應用調(diào)氣法治胃痛，所謂“調(diào)其氣使其平也”。調(diào)氣法的運用具體有五方面：一是調(diào)補氣血；二是調(diào)和升降；三是調(diào)理脾胃；四是調(diào)氣以疏肝、瀉肝；五是調(diào)氣以化瘀活血，如調(diào)氣不應，說明病已入絡(luò)，當予和營治療，所謂“初病在氣，久病入血”。
黃文東將辨寒熱、辨虛實、辨氣血作為胃痛之辨證要點。
辨寒熱：偏寒者，癥見胃痛劇烈，泛吐清水，形寒喜溫，喜熱飲，或伴腹痛、腹瀉。苔白膩，脈弦或緊。治療應溫中調(diào)氣散寒，可選用附子理中、大建中湯等。止痛可選肉桂、蓽茇、蓽澄茄、干姜；止嘔可選吳茱萸、生姜；止瀉可選炮姜、焦楂曲；外感風寒可加紫蘇葉、六神曲。
偏熱者，癥見胃痛而有燒灼感，嘈雜，嘔吐黃水，煩躁，口苦或口干不欲飲，大便干結(jié)或不爽，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦或數(shù)。治宜清瀉肝火，選用左金丸，加黃芩、梔子等，可取良效。若兼見便秘、嘔吐，可加少量大黃。
辨虛實：胃痛初起多為氣滯，亦可每因受寒、夾食、夾濕引起胃痛，癥見納呆，口淡，體倦，胃中脹甚于痛，苔膩。此屬實證。若夾寒濕者，治宜苦溫以燥濕，用平胃散加木香、紫蘇梗之類；若夾濕熱，則宜辛開苦降，用生姜、半夏、黃芩、黃連之類。均可佐茯苓、薏苡仁等淡滲利濕之品。
久病多虛，又因體質(zhì)差異而有陰陽氣血虧虛之不同。如脾胃虛弱，津液不足，可見納少，口干少津，舌紅，脈細，用養(yǎng)胃陰法。取白芍、甘草酸甘化陰，進一步再加沙參、麥冬，甚則酌加烏梅、木瓜以制肝醒胃。若形瘦神疲，便溏者，此屬脾胃虛弱、陰液難復的病例，再加石斛、人參之類，并與陳皮、佛手芳香理氣開胃之品同用，以助藥力。
辨氣血：通調(diào)氣機是胃脘痛的治療綱領(lǐng)，調(diào)理氣機也要辨虛實，分新久，講升降。凡久痛不愈，見舌質(zhì)青紫，痛如針刺而有定處，或痛無休止，胃脘處似有物頂住等癥，都是氣滯瘀阻的指征，當用活血化瘀之品。但活血化瘀藥須與調(diào)氣藥同用，因為“人身之生總是以氣統(tǒng)血”?；钛鲆嘁州p重、辨寒熱、講進退。根據(jù)刺痛之輕重選用赤芍、丹參或桃仁、紅花，疼痛劇烈時則用失笑散、延胡索；偏寒者加溫通之品，如桂枝之類；偏熱者用制川大黃祛瘀清熱；有胃出血者加用三七、海螵蛸、白及粉。痛緩之后可用丹參、莪術(shù)以活血，最后用當歸、丹參養(yǎng)血生血以收功。
黃文東還指出：由于“胃為之市”（交換之所，諸物混雜），無物不入，故用藥首要平和，以減少對胃的直接刺激。過熱則胃中灼痛，過涼則腹中雷鳴，偏潤則脹滿嘔吐，偏燥則咽干痛劇。更要注意用藥要輕靈流通、平和，以維護胃氣之舒展通降。對于一貫煎或益胃湯等方劑，黃文東認為，只有病人嘈雜納少、口干便難等肝胃陰虧癥狀明顯時，加減應用才會收效。
治療泄瀉
泄瀉是常見脾胃病證候。黃文東認為：慢性泄瀉大多病程久而病情復雜，既有脾虛，又有濕滯，還常夾有肝郁、陰虧等，故治療應從整體出發(fā)，辨證首重虛實。他常用健脾化濕抑肝法，其用藥有以下特點：應用補氣藥，對于久瀉陰分不足者，恐利濕而傷陰，較少選用茯苓；如氣虛癥狀較甚者可加黃芪；但如氣滯濕阻明顯者則不宜。溫里藥喜用炮姜，有溫中健脾、化瘀止瀉的作用；脾胃虛寒甚者可加肉桂；久瀉傷及腎陽，臨床多用附子以溫腎助陽，配合理中丸、四神丸等可增加溫補脾腎、溫中止瀉的功效。對于脾胃素弱、肝氣犯脾，致脾虛肝旺者，常用理中丸合痛瀉要方加減。他認為，本病的肝旺不是肝經(jīng)實火，故不能用龍膽草、梔子之苦寒瀉肝，而宜用白芍之類，通過柔養(yǎng)肝體以達抑制肝用的目的。芍藥配甘草能酸甘化陰，或與烏梅同用，抑肝以扶脾，而起止瀉的作用。升麻與防風均能升清止瀉，但升麻升清之力較防風為強。此外，對脾胃虛弱，腸中濕熱較重，有里急后重者，也可用桔梗、生甘草。理氣藥常用廣木香、枳殼、陳皮、制香附等。廣木香用于慢性泄瀉，既能理氣止痛，又能助脾運之力。養(yǎng)陰藥多應用于久瀉傷陰者，常見舌紅苔少，甚則紅絳光剝，口干咽燥。在應用溫中健脾治療的同時，應兼顧養(yǎng)陰生津，要權(quán)衡運脾及養(yǎng)陰兩者的輕重。金石斛較川石斛力量猶勝，如病情較重者，可用鐵皮楓斗，因其生津功效更強，且有厚腸之功。生地黃、玄參均有潤滑之性，熟地黃易滋膩礙脾，故屬不宜。
對于慢性結(jié)腸炎，膿血便久治不效者，黃文東指出：治療久瀉與暴瀉不同，久瀉即使腸有濕熱，也存在脾虛的一面，因此當使用白頭翁、黃芩、黃連等苦寒藥時，應與木香、炮姜等配合應用，使苦寒不致礙脾，清熱不致傷陰。
若見大便頻數(shù)而穢臭，后重不爽，腹脹作痛，此為濕熱食積，應以清熱化濕藥（秦皮、黃芩之屬）配以消導食積藥（焦山楂、六神曲等）治之。對慢性泄瀉因脾胃虛弱致腸道滑脫、大便溏薄、次數(shù)較多者，若腹不脹，無里急后重，臨床往往加用煨訶子、煨肉果等澀腸止瀉之品。其中，煨訶子酸以收之，煨肉果溫以澀之，與炮姜、黨參、白術(shù)等配伍，可相得益彰。若病久及腎，致脾腎陽虛，可用上述藥物合熟附子同用。對于以上治療初見成效者，黃文東常用湯劑處方的10 倍劑量，研為細末，水泛為丸，日服12克，分吞。每料丸藥服兩個月左右。（楊杏林 俞雪如 樓紹來）
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