南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（210029） 韓 旭
指導(dǎo)老師 周仲瑛
周仲瑛教授業(yè)醫(yī)60余載，臨床、教學(xué)、科研均有建樹，享譽(yù)海內(nèi)外，學(xué)驗(yàn)俱豐，以治療疑難雜癥見長，受益病患難以計(jì)數(shù)。周老臨證用藥注重“理、法、方、藥”一體化，嚴(yán)格辨證、循法用藥，結(jié)合辨病，參以對(duì)癥，并注意總結(jié)個(gè)人用藥之獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)。法古參今，總結(jié)發(fā)揮，用于臨床，多有佳效。周老常說：“藥是醫(yī)的延續(xù)，用藥如用兵，藥物的選用和組合與療效密切相關(guān)?！惫P者有幸侍診其側(cè)，獲益良多，茲將周老臨床用藥經(jīng)驗(yàn)之片爪介紹如下，以饗同道。
1、重視藥味特性及臟腑用藥
選藥宜“同中求異”。一者，同一類的藥物有不同的作用。如麻黃、紫蘇與防風(fēng)，三者雖同屬發(fā)散風(fēng)寒類藥，但各藥皆各具殊能——麻黃平喘、紫蘇和中、防風(fēng)止瀉；又如熟地與肉桂皆可補(bǔ)腎，一者偏補(bǔ)腎陰，另者偏補(bǔ)腎陽。二者，同一味藥用在不同的方中亦取其不同之功用。譬如說柴胡，在柴胡疏肝散中是取它的發(fā)散、和解作用，在補(bǔ)中益氣湯中則利用它的升提作用等。
炮制對(duì)藥性的影響。以姜為例：生姜發(fā)散風(fēng)寒、和中止嘔；干姜?jiǎng)t暖脾胃，回陽救逆；炮姜?jiǎng)t溫經(jīng)止血，祛肚臍小腹部寒邪；煨姜?jiǎng)t主要用于和中止嘔，比生姜而不散，比干姜而不燥。疑難雜癥病患長期罹病，脾氣不振，寒自內(nèi)生，周老善用干姜以溫振脾陽。
黃連清心火而厚脾胃，黃芩瀉肺火而清熱，黃柏瀉腎火而清膀胱濕熱，此“三黃”遂皆屬清熱燥濕、苦寒瀉熱類藥，但其分屬三焦；又如桑白皮與澤瀉，雖均能利水消腫，前者偏于利水之上源，兼清瀉肺火、降肺氣，后者偏于利水之下竅，兼養(yǎng)陰清肝火、益肝腎。藥物之歸經(jīng)，如同大海中的領(lǐng)航員，起著引導(dǎo)之用，使藥達(dá)病所，而效速至病所。
2、對(duì)藥之巧用
周老尤其重視“七情和合”的基本理論，推崇“對(duì)藥”在臨床的使用，既可增效又可減毒。如半夏，配黃芩、黃連治熱痰；配干姜、桂枝治寒痰；合蒼術(shù)治濕痰；伍白附子治風(fēng)痰；配麥冬治燥痰。又如麻黃本為發(fā)汗藥，但如配用適當(dāng)量的生石膏，則可減少它的發(fā)汗作用而發(fā)揮其宣肺平喘、開肺利水等作用。周老常說，中藥的配伍是“質(zhì)變”的過程，絕不僅僅是簡單的量的疊加，藥物配伍使中藥“各全其性，各失其性”，多角度提高療效。臨證注重復(fù)法配伍用藥，通過復(fù)法配伍用藥，求得相互為用，以形成新的療效。此外，還可以借復(fù)法配伍取得反佐從治，或減少、緩和其不良反應(yīng)。如臨床常用的附子加熟地黃、龜甲加鹿角陰陽并補(bǔ)；黃芪加防風(fēng)補(bǔ)散合用；熟地黃加澤瀉補(bǔ)瀉同用；大黃加人參攻補(bǔ)兼施；枳殼加桔梗升降配伍；細(xì)辛加五味子斂散合用；細(xì)辛加石膏、川芎加大黃、川黃連加吳茱萸等寒熱并用；同為氣血并調(diào)，當(dāng)歸加黃芪氣血并補(bǔ)，炒延胡索加川楝子行氣活血。復(fù)法配伍用藥能夠進(jìn)一步增強(qiáng)療效，消除一法單藥的弊端。
余不才，于周老之經(jīng)典“對(duì)藥”，簡言之一二如下：
（1）雞血藤與天仙藤：水腫多由各種原因所致肺的輸布、脾的運(yùn)化、腎的開合氣化作用失常、水濕代謝異常、水液泛溢肌膚所致，但從氣血津液辨證而言，水液的代謝運(yùn)行與氣、血關(guān)系更為密切，故在水腫的診治過程中，適當(dāng)選用調(diào)氣行血養(yǎng)血之品具有重要意義。天仙藤味苦性溫，歸肝、脾、腎經(jīng)，具有行氣活血、利水消腫、解毒之功；雞血藤微甘性溫，歸肝腎經(jīng)，具有活血舒筋通絡(luò)、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功周老在辨證施治的前提下，配合使用二藥，而取其具有行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)、利水消腫之功。凡有氣血不調(diào)之浮腫，諸如特發(fā)性水腫，中風(fēng)后遺癥、高血壓、心臟病因氣血不調(diào)所致的浮腫以及手足麻木不仁，均可配合使用此二藥，且可達(dá)到較好的治療效果。
（2）蒼耳草之妙用
蒼耳的藥用部分為菊科一年生草本植物蒼耳的果實(shí)和莖葉，味辛、苦，性小寒，有小毒，歸肺、肝經(jīng)。本品具有祛風(fēng)、清熱、解毒等作用，早在《本經(jīng)》中即有記載，謂其“主風(fēng)頭寒痛，風(fēng)濕周痹，四肢拘攣痛，惡肉死肌”，后世亦有治“一切風(fēng)毒”（《千金方》）、“一切風(fēng)氣”（孟詵《食療本草》）、“癲癇、頭風(fēng)、濕痹、毒在骨髓”（《唐本草》）、“風(fēng)瘙癢疹”（《圣惠方》）等記載；現(xiàn)代藥理研究證實(shí)本具有抗微生物、降血糖、抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫抑制、抗凝血酶、抗氧化等作用，對(duì)心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)的多種疾病有治療作用。歷代醫(yī)藥學(xué)家多以該藥的果實(shí)入藥（蒼耳子），因其有小毒，易耗散氣血，故運(yùn)用較謹(jǐn)慎，用量亦小。周師在綜合古代文獻(xiàn)記載和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)上，通過大量臨床驗(yàn)證，認(rèn)為蒼耳的莖葉（蒼耳草）與其果實(shí)作用相似，且毒性較小，藥性和緩，無升散過度、傷氣耗血之慮，大劑量（15~20 g）運(yùn)用亦較安全；并對(duì)其主治、功用進(jìn)一步發(fā)揮，用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病、心衰、蕁麻疹、過敏性哮喘等疾病，或徑直選用，或在辨證的基礎(chǔ)上參入本品，往往收效顯著。
以哮喘為例，其發(fā)病多為肺有伏邪宿根，遇感引觸而發(fā)，往往邪實(shí)與正虛并見。治療上宜益氣陰以扶正，兼清肺熱以祛邪。選用蒼耳草與僵蠶、地龍、蟬蛻相伍，祛其內(nèi)伏之風(fēng)痰；尤妙者，周老將蒼耳草與麻黃配伍運(yùn)用，開宣肺氣，可增強(qiáng)祛除伏邪的功效，故經(jīng)年之疾，乃獲佳效。
3、重視各藥用量比例與病情的關(guān)系
藥物的用量對(duì)療效有很大關(guān)系。“法無定法”，患者的不同病情，用藥療效就是最大的法。例：桂枝與白芍配比相等，即可營衛(wèi)解肌；白芍用量比桂枝多一倍，則可治太陽病誤下。又如左金丸中之川連與吳萸，枳術(shù)丸中之枳實(shí)配白術(shù)、二妙丸中蒼術(shù)配黃柏的用量，其比例常隨病情而變。另外，藥物的用量也與年齡的大小、體重的輕重、病邪的盛衰、身體的強(qiáng)弱、氣候的冷暖等都有著密切的關(guān)系。
4、善用蟲類藥物
周師認(rèn)為疑難雜癥、頑疾或久病多為痰瘀作祟、真陰虧虛。動(dòng)物類藥尤其是蟲類藥多具有破血行血、化痰散結(jié)、熄風(fēng)搜剔止痛的共性，而介殼類藥又具有養(yǎng)陰潤燥散結(jié)之特征。周師在治療疑難雜病時(shí)，重視配合使用動(dòng)物類藥物。
（1）動(dòng)物類藥物的適應(yīng)證
因人、因地、因時(shí)制宜和辨證論治是周師診治疾病的基本特點(diǎn)，辨證用藥是其一貫強(qiáng)調(diào)的原則。對(duì)于動(dòng)物類藥常根據(jù)此類藥物的共同特點(diǎn)及獨(dú)特個(gè)性，“有的放矢”地使用。
1.1治療各種疼痛
內(nèi)科臨床常見疼痛多為“腫瘤”、“痹證”、“中風(fēng)”的并發(fā)癥狀或后遺癥狀。按照中醫(yī)“不通則痛”的理論，疼痛的主要病機(jī)是經(jīng)絡(luò)氣血凝滯不通，津液凝澀不暢。周師認(rèn)為，臨床一些久治不愈的頑痛皆有“瘀痰”，在治病求本的同時(shí)加用蟲類藥，可獲捷效。
如對(duì)于癌性疼痛，周師常使用蜈蚣、廣地龍、炙全蝎、土鱉蟲、九香蟲、露蜂房等以破血行血、化痰散結(jié)、熄風(fēng)搜剔止痛?；蚺浜响铒L(fēng)止痛的細(xì)辛、白芷，或配合散寒止痛的川烏、草烏、肉桂，或配合化痰之品如白附子、皂莢、白芥子、天南星，或配合理氣止痛之延胡索香附、青皮、木香等。
對(duì)于痹證疼痛，周師常使用炮山甲、烏梢蛇、廣地龍、蜈蚣、炙全蝎、露蜂房等熄風(fēng)搜剔、化瘀止痛?；蚺浜蠝仃柹⒑雇吹拇?、草烏、附子、仙靈脾、巴戟天、鹿角霜，或配合祛風(fēng)除濕之羌活、獨(dú)活、蒼術(shù)、防風(fēng)和燥濕化痰之南星，或配合養(yǎng)血活血之川芎、鬼箭羽、赤芍藥、白芍藥、桃仁、紅花、片姜黃、雞血藤、廣郁金，或配合祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)之青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、桑枝、石楠藤、油松節(jié)、雷公藤、威靈仙，或配合使用強(qiáng)腰補(bǔ)骨壯脊之金毛狗脊、杜仲、桑寄生、骨碎補(bǔ)、川斷、千年健等。
對(duì)于頭痛，周師常用蜈蚣、廣地龍、炙全蝎搜風(fēng)通絡(luò)止痛?；蚺浜掀礁螡撽栔瘺Q明、珍珠母等，或配合使用祛風(fēng)活血止痛的白芷、川芎、蔓荊子、葛根，或配合使用平肝潛陽之天麻、鉤藤、白蒺藜，或配合滋養(yǎng)肝腎之枸杞子、制黃精、何首烏、山萸肉、生地黃。
1.2治療“不通”之病
“不通”是多種病癥或疾病病機(jī)的泛稱，包括鼻塞不通、乳汁不通、小便不通、癭瘤瘰疬及癌腫等。在治療時(shí)，應(yīng)用動(dòng)物類藥中尤其是蟲類走竄類藥能流通全身血脈，逐散各部位瘀血、頑痰而建功。
對(duì)于腦癌，周師認(rèn)為其病理關(guān)健在于“風(fēng)、痰、瘀、毒、虛”，在急性發(fā)病期（初、中期）可用蟲類藥走竄搜風(fēng)、化痰解毒、通絡(luò)定痛、活血消癥；緩解期則不忘扶正，以滋腎填髓為主，可選用蜈蚣、廣地龍、炙全蝎、土鱉蟲、露蜂房、牡蠣、炙僵蠶以毒攻毒、化瘀散結(jié)，用鱉甲、石決明滋陰填髓、平肝熄風(fēng)?；蚣佑弥瓢赘阶印⒅颇闲?、山慈姑、法半夏、澤蘭、澤瀉、澤漆化痰散結(jié)、淡滲利濕，或加用天麻、鉤藤、潼蒺藜、白蒺藜平肝潛陽，或加用枸杞子、川石斛滋養(yǎng)肝腎，或加用漏蘆、白毛夏枯草等品抗癌解毒。
周師認(rèn)為，肝癌的主要病理因素為濕熱瘀毒結(jié)聚，故治療以清化濕熱、化瘀解毒為主，在此基礎(chǔ)上加用散結(jié)消癥之品。動(dòng)物類藥常用土鱉蟲、炙蟾皮、穿山甲、蜈蚣等以毒攻毒、化瘀散結(jié)。或加茵陳、虎杖、垂盆草、雞骨草、酢漿草、敗醬草、苦參清熱利濕解毒，或加用柴胡、八月札、制香附等疏肝理氣止痛，或加用白花蛇舌草、半枝蓮、龍葵、蒲公英、石打穿、腫節(jié)風(fēng)、水紅花子、莪術(shù)等抗癌解毒消癥。
乳腺癌的基本病理因素為“氣郁”“、氣火”、“痰瘀癌毒”凝阻乳絡(luò)，治療時(shí)可用具有解毒抗癌、通絡(luò)散結(jié)作用的動(dòng)物類藥，如露蜂房、穿山甲、牡蠣等。在辨證基礎(chǔ)上可加用疏肝解郁之品，如柴胡、炒枳殼、青皮、陳皮、枸橘李、橘核、八月札、白芍藥、制香附，或加用牡丹皮、黑山梔、龍膽草清肝瀉火，或加用漏蘆、王不留行、路路通、菝葜、半枝蓮等通絡(luò)散結(jié)、抗癌解毒，或加用玄參、麥冬滋陰散結(jié)。
1.3治療“痿廢”
“痿廢”很難指具體的某個(gè)病癥，而是一個(gè)較廣義的概念，通常指肢體某部分功能進(jìn)行性衰退，甚至完全喪失，如半身不遂、口眼歪斜、舌強(qiáng)不語、陽痿不舉、肌肉萎縮、震顫麻痹等，屬于西醫(yī)所謂的神經(jīng)系統(tǒng)疾患。此類疾病病程纏綿，治療比較棘手。
對(duì)于中風(fēng)后遺“痿廢”，周師常用穿山甲、廣地龍、全蝎、僵蠶祛痰化瘀通絡(luò)?？膳浜瞎鹬?、黃芪、白術(shù)、葛根等溫陽益氣，或配合赤芍藥、川芎、雞血藤活血通絡(luò)，或配合天麻、鉤藤、白蒺藜平肝潛陽，或配合補(bǔ)骨脂、金毛狗脊、杜仲、桑寄生、骨碎補(bǔ)強(qiáng)腰壯脊。
對(duì)消渴并發(fā)手足麻痹，周師常用全蝎、僵蠶、廣地龍、水蛭化瘀搜絡(luò)袪痰。同時(shí)根據(jù)病患不同的病理因素，配以桑葉、地骨皮、天花粉、知母、葛根清肺潤燥、滋陰生津，或配以黃連、藿香、佩蘭、炒蒼術(shù)清中燥濕、芳香化濕悅脾，或配葛根、丹參、路路通、川芎、鬼箭羽、澤蘭、玄參涼血活血、化瘀通絡(luò)，或配黃芪、太子參及生地黃以益氣養(yǎng)陰，或配川石斛、枸杞子、生地黃、山茱萸滋腎養(yǎng)陰，或配桑寄生、川斷、懷牛膝、狗脊、骨碎補(bǔ)強(qiáng)腰壯脊。
1.4治療“哮病”、“喘證”
“哮病”、“喘證”類似于西醫(yī)學(xué)之慢支喘息型或支氣管痙攣反復(fù)發(fā)作。本病多與“宿痰”有關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)證。標(biāo)實(shí)在于“風(fēng)、痰、瘀”，本虛在于“肺脾腎虛”。周師臨證常用地龍、僵蠶、蟬衣熄風(fēng)解痙，冬蟲夏草、蛤蚧納氣平喘。可配合葶藶子、蘇子、白芥子、萊菔子降氣化痰平喘，或配合黃芩、海蛤殼、桑白皮、全瓜蔞、射干清化痰熱，或配合杏仁、前胡、紫菀、款冬花、平地木化痰止咳，或配合靈磁石、熟地黃補(bǔ)腎納氣。
1.5治療“硬化及結(jié)節(jié)”類疾患
以肺纖維化及肝硬化為例。
治療肺纖維化，周師善用炙鱉甲、僵蠶養(yǎng)陰化痰、軟堅(jiān)散結(jié)，配合炙蜈蚣入絡(luò)化瘀?？膳浜弦鏆怵B(yǎng)陰的太子參、生黃芪、南沙參、北沙參、天冬、麥冬、靈芝，或配合活血通絡(luò)之茜草根、旱蓮草、仙鶴草、煅花蕊石，或配合散結(jié)解毒之澤漆、貓爪草、露蜂房、山慈姑等。
對(duì)于肝硬化，周師善用炙鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)?？膳浜媳鄙硡?、大麥冬、川石斛、枸杞子、白芍藥滋腎養(yǎng)陰，或配合太子參、焦白術(shù)、淮山藥健脾益氣，或制香附、炒延胡索、青皮、陳皮等配合疏肝理氣，或配合茵陳、垂盆草、田基黃、苦參、野菊花、雞骨草、虎杖、平地木等清熱利濕，或配合山慈姑、澤漆、露峰房、石打穿等解毒散結(jié)，或配合旱蓮草、茜草根、老鸛草、馬鞭草路路通、赤芍藥、片姜黃等滋陰化瘀通絡(luò)。
1.6治療“虛勞”
在治療虛勞時(shí)，周師多根據(jù)患者氣血陰陽皆損、五臟虛弱的特點(diǎn)，在辨證施治基礎(chǔ)上，從“精血同源”、“脾胃乃后天生化之源”著手，常用鹿角片、龜板陰陽同補(bǔ)?？膳浜习⒛z珠、熟地黃、當(dāng)歸、山萸肉填精生髓，或配合黃芪、黨參、白術(shù)健脾益氣生血。同時(shí)需要注意積極配合治療引起“虛勞”之原發(fā)疾病。
1.7治療“癢證”
周師治“風(fēng)疹”、“痤瘡”、“鼻淵”等有瘙癢之疾，常用蟬衣及白花蛇、烏梢蛇、地龍、蒼耳蟲熄風(fēng)通絡(luò)，必要時(shí)配水牛角涼血清熱?？膳浜仙n耳草、防風(fēng)祛風(fēng)止癢，適當(dāng)配合藿香、黃芩、白鮮皮、地膚子、苦參、土茯苓清利濕熱，或配合紫草、茜草、生山楂、鬼箭羽涼血消斑，或配合金銀花、天葵子、野菊花、蒲公英、紫花地丁、黃連、黃芩、黃柏等清熱解毒。
2、動(dòng)物類藥物的使用要點(diǎn)
痰、瘀是由人體的氣血津液代謝異常所產(chǎn)生，痰為津聚，瘀為血滯?！兜は姆ā氛J(rèn)為“：百病中多有兼痰者?！倍蹲C治準(zhǔn)繩》則言：“百病由污血者多?！迸R床疑難雜病，雖病位不同，病勢各異，病性有別，但常兼夾有因氣血津液代謝阻滯而導(dǎo)致的痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物。故對(duì)疑難雜病，祛瘀化痰是常用且非常關(guān)鍵的治療法則。就藥物而言，祛瘀化痰藥種類繁多，但蟲類藥物更為廣大臨床醫(yī)師所常用。尤其對(duì)于頑癥、久病、難證、重疾，因其病位較深，一般植物類藥物難以取效。而蟲類藥物“體陰而用陽”，具有破血活血、化痰散結(jié)、解毒止痛之功，適當(dāng)選用易于提高療效。
久病必傷及于腎，尤其是真陰不足之時(shí)，動(dòng)物藥中的另一大類藥物如介殼藥又可滋陰補(bǔ)腎、軟堅(jiān)散結(jié)。總結(jié)周師的經(jīng)驗(yàn)，臨床運(yùn)用動(dòng)物類藥物需注意如下事項(xiàng)。
2.1辨證結(jié)合辨病，注意藥物配伍
動(dòng)物類藥的使用應(yīng)遵循中醫(yī)的整體觀念和辨證施治，并可結(jié)合現(xiàn)代藥理的研究成果，兼顧辨病治療。臨床應(yīng)用時(shí)，還應(yīng)注意該類藥物相互之間，以及與其他藥物的適當(dāng)配伍問題。
2.2根據(jù)藥物的特性適當(dāng)選用
動(dòng)物類藥物中每種藥物特性不同。如蟲類藥的共性為破血行血、化痰散結(jié)、搜剔止痛，但每種藥物主治有所區(qū)別，應(yīng)根據(jù)具體情況適當(dāng)選用。如全蝎、僵蠶對(duì)于風(fēng)痰入絡(luò)的面癱較佳，而烏梢蛇、地龍、蜈蚣對(duì)于瘀血入絡(luò)的痹證、中風(fēng)后遺癥作用較好，地鱉蟲、九香蟲及虻蟲等對(duì)癌性疼痛作用突出。在介殼類藥物中，龜板滋陰力甚，鱉甲軟堅(jiān)力強(qiáng)。在海殼類藥物中，瓦楞子、海螵蛸制酸止痛力強(qiáng)，而石決明、珍珠母平肝潛陽、鎮(zhèn)心安神更勝一籌。在動(dòng)物角類藥物中，鹿角溫腎填髓，水牛角、羚羊角清熱涼血開竅。
2.3根據(jù)疾病的輕重緩急適當(dāng)選用
病之初，正未虛，可選用峻利之劑；病久正虛，或體質(zhì)虛弱的老人、幼童，當(dāng)配用扶正、補(bǔ)益氣血之品，或改用丸藥及其他劑型以圖緩攻。
2.4掌握藥物的使用禁忌和劑量
蟲類藥辛散而燥、作用峻利，血虛風(fēng)燥、陰虛體質(zhì)之人和婦當(dāng)慎用。介殼類藥物如龜板、鱉甲偏于咸寒，脾胃虛寒者當(dāng)慎用。同時(shí)一些動(dòng)物類藥的用量要準(zhǔn)確掌握，蟲類藥物入湯劑時(shí)一般為3～6 g，入粉劑吞服時(shí)僅控制在0.6～1 g；龜板、鱉甲用量一般為10～15 g；海殼類藥物用量15～30 g。另外，需注意配伍替他藥物以防止動(dòng)物類藥的毒副作用，如蟲類藥使用時(shí)可適當(dāng)配伍養(yǎng)陰藥，咸寒之品適當(dāng)配伍健脾和胃藥。
2.5密切觀察不良反應(yīng)
動(dòng)物類藥含有異體蛋白，其中許多蟲類藥又具毒性，所以在使用過程中需注意觀察患者的用藥反應(yīng)，以防止毒副作用、過敏反應(yīng)的發(fā)生。有反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥，積極處理。
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