六、漢方世界—少陰表證和“麻黃附子細(xì)辛湯”
在那風(fēng)雨如晦的年月，有好多飽經(jīng)滄桑的讀書人不約而同地走上了學(xué)中醫(yī)的這一條道，在我所認(rèn)識的親友中就有六、七個人，如我父親、我老師何黃淼先生、張豐先生等等。
我父親是中學(xué)教師，41歲時被單位精簡，當(dāng)時正是國家困難時期，精簡后就被下放農(nóng)村。他患有肺結(jié)核病，他選擇學(xué)中醫(yī)是為自己治病，后來經(jīng)過何黃淼先生的指點(diǎn)，開始系統(tǒng)地學(xué)習(xí)中醫(yī)理論并用針灸進(jìn)行自我治療，兩年后，他的肺結(jié)核奇跡般地治愈了。
父親和何黃淼先生都熱心地鼓動我學(xué)習(xí)中醫(yī)，于是我就拜何先生為師，走上了自學(xué)中醫(yī)之路。我也是依靠那套統(tǒng)編教材入門的，那時是利用繁重的農(nóng)業(yè)勞動之余的一點(diǎn)點(diǎn)空隙學(xué)習(xí)的，其中的冷暖,真是如魚飲水。一個偶然的機(jī)會，我讀到了三十年代出版的陸淵雷先生的《陸氏論醫(yī)集》。從《陸氏論醫(yī)集》中知道了中醫(yī)學(xué)中還有一種“方證對應(yīng)”的辯證路子。這條路是東漢仲景所創(chuàng)立的，這種“方證對應(yīng)”的路子創(chuàng)立后，一直沒興旺過，到民國時，幾乎斷了香火。令人慶幸也令人痛心的是日本人傳承了仲景的香火，并發(fā)展成為漢方醫(yī)學(xué)?！蛾懯险撫t(yī)集》中，陸淵雷先生能權(quán)變自如地分析復(fù)雜多變的疾病，顯現(xiàn)出了非凡的功力。他筆掃千軍，淋漓痛快的批判也吸引著青年時期的我。反復(fù)熟讀了陸淵雷先生的激情洋溢的著作后，我就從云山霧海的中醫(yī)理論的概念叢林里走了出來。從此，我一邊研讀《傷寒論》和日本漢方醫(yī)學(xué)的書籍，一邊進(jìn)入臨床。由于“方證辯證”和針灸相結(jié)合，臨床上就能得心應(yīng)手地治療一些中醫(yī)、針灸的適應(yīng)證，逐漸地有了群眾基礎(chǔ)。這些中醫(yī)、針灸的適應(yīng)證都是普通的病，只是因?yàn)槲麽t(yī)藥屢治不效，所以人們誤認(rèn)為是“陳疴痼疾”，其實(shí)是一種疑而不難的常見病。
我的父親學(xué)中醫(yī)起步比我早，治病以針灸為主，按部就班地學(xué)習(xí)正統(tǒng)的中醫(yī)理論。他對古代儒醫(yī)傾心向往，對《內(nèi)經(jīng)》的天人合一、陰陽五行頂禮膜拜，對仲景《傷寒論》僅僅是禮節(jié)性的尊重，對葉天士卻是十足地五體投地。因此我們父子倆時常為醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)的不同而發(fā)生爭執(zhí)。
913林彪事件后，我到狀元代課教書，后來有幸認(rèn)識了張豐先生。張豐先生的出現(xiàn)，使我對日本漢方醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)進(jìn)入了一個新的層次。我父親單獨(dú)一人居住永強(qiáng)青山，一邊醉心于專病專藥的研求，一邊為鄰近幾個村子的群眾看病。由于他診病仔細(xì)，面面俱到，極為認(rèn)真，也頗有人氣。
父親體弱消瘦，經(jīng)常感冒咳嗽、咽喉不利，都自行中藥、針灸治愈，但1977年夏天的那一次不一樣，感冒發(fā)燒、頭痛五天不愈，他自己針灸，開一些辛散解表的中藥服用，總是無效。西藥亦用過不少，體溫反而越來越高，最高時曾經(jīng)達(dá)到攝氏40度。神疲脈數(shù)，形寒肢冷、手腳冰冷，兩條棉被蓋在身上還覺得不暖，頭痛用布帶捆緊稍安。我星期天回家，正趕上了父親患病臥床。父親體溫雖高，但他自我感覺不但不發(fā)熱，反而畏寒無汗。我診察后，認(rèn)定是少陰表病，馬上給他服用麻黃附子細(xì)辛湯。父親服藥五個小時后，果然汗出熱退，僅有咽痛而已。我內(nèi)心洋溢著成功的喜悅，但父親并不這樣認(rèn)為，一味強(qiáng)調(diào)我的辯證有誤，不然的話，為什么反添咽痛干澀。他要我把處方給他看。看了以后他大吃一驚，生氣地說：“你明知我有肺結(jié)核病史，經(jīng)?？人?、咽喉不利，人又是消瘦的陰虛體質(zhì)。這次發(fā)高燒，體溫39度，脈搏每分鐘100次，還用這等溫?zé)崴幬铮M不是南轅北轍，極為危險?”我說：“要說危險，老年人在發(fā)高燒時的危險，莫過于出現(xiàn)感染性休克，臨床上在發(fā)熱、脈數(shù)時，如出現(xiàn)形寒肢冷、神疲脈弱，是《傷寒論》中的少陰表病的表現(xiàn)，就有高度危險性。你受涼后，發(fā)高燒，但神疲蜷臥，手腳冰冷，脈象雖然數(shù)，但沉細(xì)弱。你萬幸沒有出汗，所以還可以用扶陽解表的麻黃附子細(xì)辛湯退熱降溫。你雖有肺結(jié)核病史，又有陰虛傾向，但當(dāng)時急性陽虛和風(fēng)寒表癥是你疾病的主要矛盾，只有迅速地解決這一主要矛盾，才能退熱降溫、保存津液?！备赣H難以信服我的辯解，埋怨道：“什么‘急性陽虛’純屬自造概念。不是用藥過偏，你說說為什么熱降了，反添咽痛干澀，明明是辛熱傷津?！蔽覜]有什么話好說，心里想父親他為什么不會權(quán)衡輕重，而是這樣地求全責(zé)備呢？我陷入莫名的困惑之中，耳邊不斷地傳來父親憂心忡忡地告誡聲：“今后，你假如遇到象我這樣的病人，千萬不要開這類的藥方?！彼囊庾R深處可能認(rèn)為，用扶陽解表的湯藥治療老人外感發(fā)熱，即使有效也不符合正統(tǒng)的中醫(yī)理論的，是一種危險的療法。他痛切地說：“你除了《傷寒論》以外，對其它醫(yī)家缺乏敬意，對日本漢方倒有著旺盛的閱讀熱情，對你這種荒誕的學(xué)習(xí)興趣，我一直持反對態(tài)度。日本漢方的‘方證對應(yīng)’是辯證的初步，你一條道走到黑是進(jìn)入了死胡同，偶有閃失是要吃官司的?！蔽叶嗽斈曋赣H病后憔悴的面孔，無奈地點(diǎn)點(diǎn)頭。他認(rèn)為我已接受了他是意見，于是吞吞吐吐地說：“其實(shí)，------”我從他欲語還休的眼神里，讀懂了他不想挑明的后半句話的意思。他想必認(rèn)為，外感發(fā)熱一般六、七天不治也愈，扶陽解表反而陡增咽痛而已。這時，說實(shí)話，我心里難過極了，更加明顯地感觸到我們之間的深重隔閡。
回到狀元鎮(zhèn)以后，我反復(fù)地思考我和父親在這個問題上的分歧。我想由于各自生命形態(tài)上的經(jīng)歷太過懸隔，所以也導(dǎo)致了彼此的中醫(yī)觀點(diǎn)也發(fā)生差異、偏轉(zhuǎn)和倒置。有些問題還沒有展開討論就發(fā)生對立，我們之間可能在出發(fā)點(diǎn)上預(yù)先就已經(jīng)存在著誤會。不管我如何試圖糾正自己的情緒，從正面考慮父親的意見，但總是很難說服自己。
1977年初秋，我多次出入于張豐先生的住處，和他交換我這次悲欣交集的診治的感想與體會，希望從他那里獲得教益和力量，獲得啟迪心智的見識。同時他著力于研究“個案”中的方證與體質(zhì)關(guān)系，我的“個案”堪稱典型，興許他也會感興趣的。
一天下午，在張豐先生的住處，他聽完我嘮嘮叨叨的敘述后說：“你父親的擔(dān)心是有道理的，雖然你的診治也能用正統(tǒng)的中醫(yī)理論解釋清楚，但人們可以從好多方面來責(zé)難你，如夏天的暑熱啦，如發(fā)高燒，體溫39度，脈搏每分鐘100次等熱象啦，有肺結(jié)核病史啦等。這就是現(xiàn)在中國中醫(yī)界的現(xiàn)狀，你不得不正視它?！彼届o地看著我說：“你能在現(xiàn)代醫(yī)案里找到多少類似的臨床報道？就是在古代醫(yī)案中也很少這樣的記載，人們對外感高熱常規(guī)治法是辛涼解表，清熱解毒等。外感高熱辛溫解表已經(jīng)是令人乍舌了，更不用說辛溫解表加辛熱扶陽?！彼叩綍琅赃叄脕硪槐尽度~天士醫(yī)案》說：“這是中醫(yī)的臨床必讀之書，你就尋找不到扶陽解表的麻黃附子劑退熱的醫(yī)案?！蔽乙呀?jīng)不止一次地讀過這本書，發(fā)現(xiàn)書中很少有記載麻黃、桂枝等辛溫解表的治法，更遑論扶陽解表。徐靈胎針對《臨證指南醫(yī)案》中這一不正?，F(xiàn)象也有議論，他認(rèn)為“此非此老之過，乃編書之人胸中漫無定見耳”。
張豐先生話鋒一轉(zhuǎn)，就講到了日本漢方醫(yī)學(xué)：“日本漢方家解讀《傷寒論》的少陰病為‘表陰證’、‘表寒證’是獨(dú)具慧眼的。他們認(rèn)為，凡小孩、產(chǎn)婦、老人等體弱的人外感表證，即普通感冒、流感、各系統(tǒng)感染性疾病的初期，所有急性傳染病的前軀期都?xì)w屬于‘表陰證’、‘表寒證’的范圍。麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯是少陰病的首選的常規(guī)用方?？梢姮F(xiàn)代中醫(yī)臨床，借鑒日本漢方的研究成果極為重要。你和我臨床診治一些體弱人的外感表證，也是運(yùn)用這個觀點(diǎn)的?！彼终襾硪淮蟮毡緷h方資料，熟練地翻到他需要的地方，一一地指劃給我看。這是他的習(xí)慣，總是用翔實(shí)的書面文字來驗(yàn)證所言不虛，強(qiáng)調(diào)事出有本。
他盯著我的眼睛說：“到底是不是少陰??？僅憑‘凡小孩、產(chǎn)婦、老人等體弱的人外感表證’是不夠的，還需要足夠的臨床證據(jù)”。我點(diǎn)點(diǎn)頭，他站了起來，點(diǎn)數(shù)著自己的指頭說：“首先，患者臉色蒼白，甚至貧血貌，精神疲倦；第二，雖然體溫表測量是高熱，但患者自覺卻無熱感者；第三，全身惡寒，特別是頭部畏寒明顯，患者需要戴帽來保暖，一般四肢冰涼；第四，肢體、關(guān)節(jié)不適或疼痛，特別是頭痛，患者喜歡用布帶捆緊。第五，脈象沉數(shù)，一般虛，也可以不虛?！彼€將一些特殊的、非常見的方證，如假熱的四逆湯等作了說明。
接著結(jié)合我父親的病例，他和我交換自己的見解：“你父親的病況是基本符合少陰病的‘表陰證’、‘表寒證’，選用麻黃附子劑也比較合適，但你還需要考慮他的‘腺病質(zhì)’體質(zhì)。雖然，這種體質(zhì)的人，隨著年齡的增大對本人健康的影響愈來愈小，但生病的時候，還是要認(rèn)真考慮的。所以，我認(rèn)為麻黃附子甘草湯對你父親比較合適。日本漢方家龍野一雄認(rèn)為：‘麻黃附子甘草湯可用于比麻黃附子細(xì)辛湯證的全身癥狀輕緩者，一般伴有咽痛。甘草的藥效是緩和氣道，治療咽痛?！傊辄S附子細(xì)辛湯證和麻黃附子甘草湯證要作仔細(xì)鑒別，除此之外，還要一一排除四逆湯、真武湯等方證。”
討論接近尾聲時，我提出了幾個‘節(jié)外生枝’的問題，第一個問題是：“有的日本漢方家臨床使用麻黃附子細(xì)辛湯的時候辯證不很規(guī)范，僅僅是根據(jù)‘凡小孩、產(chǎn)婦、老人等體弱的人外感表證’就投藥，麻黃附子細(xì)辛湯成為小孩、產(chǎn)婦、老人等體弱的人外感表證的常規(guī)用方。臨床結(jié)果是：有的效果良好；有的無效的，但也不見出現(xiàn)有什么副作用的報道。我們臨床能否可以仿用日本漢方家的這種常規(guī)用方方法？”第二個問題是：“外感表陰證病人，出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、頭痛、無汗等明確的表證，假如由于辯證不當(dāng)，誤投麻黃湯、葛根湯會有什么后果？”
張豐先生對我提出的問題沉思了好一會兒，回答說：“這兩個問題提的很好，我們需要好好思考與準(zhǔn)備，留待下次討論吧?！?。
一周后，我又次來到張豐先生的農(nóng)舍，就上次的話題繼續(xù)交談。
張豐先生一開始就說：“第一個問題牽涉的面比較大，留待以后我們慢慢解答。第二個問題，我認(rèn)為誤投后有什么后果要根據(jù)患者的體質(zhì)狀態(tài)來決定的。體質(zhì)狀態(tài)好的，可能僅僅是無效，拖到一段時間，待患者體能恢復(fù)了，也會汗出而愈；體質(zhì)狀態(tài)差的，可能就會變證百出?！蔽夷芈犞?，知道他已經(jīng)作了一定的準(zhǔn)備，就靜靜地等待著他的更深層的發(fā)揮。
張豐先生繼續(xù)說：“民國時代的丁甘仁老母親外感表證惡寒發(fā)熱一案，因?yàn)槟嵌螘r間丁甘仁不在上海，丁甘仁的門人反復(fù)商議，投麻黃湯一劑。藥后，畏寒、發(fā)熱、無汗等外感表證不解。原方加麻黃又投一劑，又無效。原方再加麻黃又投一劑，又無效。原方再再加麻黃又投一劑，藥后大汗出，滿室穢臭而痊愈。依我之見，此案處理并非經(jīng)典，辯證用藥未能環(huán)環(huán)緊扣，之后的的汗出而愈是由于丁甘仁老母親的體質(zhì)狀態(tài)還可，雖然治療沒有完全‘方證對應(yīng)’，但辛溫解表的方向沒有大錯，所以還未能造成傷害，拖了一段時間以后，她的體能恢復(fù)了，體內(nèi)的自愈能力才借麻黃湯的辛溫解表而汗出痊愈。如果初診時，能借鑒日本漢方家的觀點(diǎn)，辯證從‘老人外感表證可能是少陰表病’入手，給她投用麻黃附子細(xì)辛湯或麻黃附子甘草湯，可能會收事半功倍之效。這個病案可以為回答你的第二個問題找到一個典型的例子?！倍「嗜世夏赣H發(fā)熱一案我也讀過，當(dāng)時讀它的時候，曾經(jīng)為其奇譎怪異的診治過程捏一把汗，并為其麻黃湯中的麻黃不斷加量而驚詫，更為其丁母大汗痊愈而歡呼?，F(xiàn)在被他一分析，病案依舊，結(jié)論大異，確實(shí)是別有洞天。他的結(jié)論即使不能讓你全然信服，卻由不得你不得不對張豐先生嫻熟的學(xué)識、敏銳的眼光深表佩服。
我聽著聽著，心里產(chǎn)生了一種想法，假如我父親也來聽聽他的分析，我父親能改變自己的立場嗎？他好像洞察到我的心思似的，話題一下子又轉(zhuǎn)到了我父親的身上：“你父親對你的批評有可取的地方，他批評你選藥不慎，過于辛熱。”他看了我一眼，笑著說：“一個人的弱點(diǎn)，往往是他的反對者最了解，而不是他自己。假如這個人能虛心聽取反對者的意見，就可以使自己進(jìn)入一個新的發(fā)展空間?！蔽蚁胂氲拇_是這樣，我一直在父親的反對聲中不斷地改錯糾偏的。
張豐先生臉色慢慢地嚴(yán)肅起來，說：“你父親的擔(dān)心，除了觀點(diǎn)上的分歧之外，還有一個原因，就是代表了一個職業(yè)醫(yī)生的擔(dān)心。趨利避害是人的本能，醫(yī)生也不例外。使用麻黃附子細(xì)辛湯如果方證不對應(yīng)是有一定的風(fēng)險的，醫(yī)生沒有一定把握是不敢開的。而這個方藥的價錢不到一毛錢，有這個把握的醫(yī)生也不一定愿意開。這個方，中藥店一般也不愿抓，也不敢抓。就這樣，久之，久之，幾百年、上千年下來，大量的習(xí)焉不察，積非成是，大部分醫(yī)生就不會開了。你現(xiàn)在是免費(fèi)門診，看病的目的是為了療效，所以沒有這一方面的體會。你父親比你現(xiàn)實(shí)，不過他沒有點(diǎn)破這一層利益關(guān)系的薄紙罷了，你要明白了父親的一番苦心。”
他看見我惶恐的樣子，馬上說：“你父親的擔(dān)心是可以理解的。但他勸告你不要開經(jīng)方就錯了，不開經(jīng)方怎么能學(xué)會中醫(yī)呢?中國古代醫(yī)學(xué)家說得好，要‘膽大心細(xì)’，特別是一些藥性猛烈的方藥，醫(yī)生一定要研究出一個有效、安全區(qū)域，特別是要控制好方藥使用的有效、安全邊界底線。這樣就有利病人，又能保護(hù)自己?！?br>我的心里突然受到觸動，不假思索地脫口而出：“日本漢方醫(yī)學(xué)是不是就是通過減少藥物分量來守住了‘有效安全邊界底線’的?！睆堌S先生感到我的回答有點(diǎn)出于他的意料之外，沉默了一會兒說：“這是你的一個新的觀點(diǎn)，可以用來解釋日本漢方家用藥分量比我國中醫(yī)師用藥分量輕的一個原因。所以，一些藥性猛烈的方藥如葛根湯、麻黃湯、大小青龍湯、麻黃附子細(xì)辛湯、四逆湯，日本基層醫(yī)生都敢使用，都可以常規(guī)地使用。有些方劑，如葛根湯都列為家庭用藥。這在中國醫(yī)生眼里是不可思議的。是啊，你的意見已經(jīng)部分回答了你提出的第一個問題?！?
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