作者：梁葆朱，李慧麗，王歡 作者單位：1.山西中醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030024； 2.太原市中心醫(yī)院，山西 太原030009
【摘要】 肝硬化腹水是臨床重癥，西藥聯(lián)合中藥辨證治療在改善肝硬化腹水患者臨床癥狀、肝功能、肝纖維化指標(biāo)、腹水消退時(shí)間等方面均優(yōu)于單用西藥治療。為探討肝硬化腹水的治療方法，從中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索近5年中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水的文章，從中篩選出設(shè)有西藥對(duì)照組及生化檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的38篇文章進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，探討用藥規(guī)律，為臨床治療提供參考。
【關(guān)鍵詞】 肝硬化腹水；用藥規(guī)律；臌脹
肝硬化腹水，屬中醫(yī)學(xué)的“臌脹”、“單腹脹”等范疇，多由慢性肝病長(zhǎng)期延治失治發(fā)展而成，是風(fēng)、癆、鼓、膈四大疑難癥之一。西醫(yī)治療多采用保肝、補(bǔ)充白蛋白和利尿等措施，病初起或急性發(fā)作時(shí)可緩解癥狀，但遠(yuǎn)期療效不佳，尤其長(zhǎng)期使用利尿劑易致腎功能不全及其他副作用，成為臨床上的治療難點(diǎn)。西藥聯(lián)合中藥辨證治療在改善肝硬化腹水患者臨床癥狀、肝功能、肝纖維化指標(biāo)、腹水消退時(shí)間等方面均優(yōu)于單用西藥治療。因此，從中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索近5年中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水的文章，從中篩選出設(shè)有西藥對(duì)照組及生化檢查數(shù)據(jù)的38篇文章進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，探討其用藥規(guī)律，為臨床治療提供參考。
1 資料與方法
2003年-2007年入選文章38篇，共使用中藥100種，涉及14個(gè)類別。100味中藥的分類方法依據(jù)高等中醫(yī)藥院校第5版教材《中藥學(xué)》分別歸類，統(tǒng)計(jì)各類中藥使用味數(shù)、使用方劑數(shù)及使用頻率、總使用次數(shù)、平均每首方劑使用味數(shù)以及對(duì)各類治療肝硬化腹水中藥使用率進(jìn)行排序。
2 結(jié) 果
2.1 治療肝硬化腹水常用中藥類別、味數(shù)及使用率
結(jié)果見表1、表2。38首中藥復(fù)方中，使用的100種藥物涉及14個(gè)類別，用藥基本以活血化瘀、利水滲濕、健脾補(bǔ)氣、疏肝理氣藥為主組方。肝硬化腹水屬中醫(yī)“臌脹”范疇，其發(fā)病責(zé)之于肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，導(dǎo)致肝郁氣滯、血脈瘀阻、脾失健運(yùn)，腎不蒸化水液，迫使水濕內(nèi)停，積于體內(nèi)而為患。其證屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。因此，在治療上應(yīng)以疏肝健脾、化瘀通絡(luò)治其本，利水消脹治其標(biāo)。攻補(bǔ)同施，使肝郁得解，脾運(yùn)得健，血脈暢通，水濕分消?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，疏肝理氣藥物能減輕肝纖維化程度，降低肝臟膠原蛋白含量；益氣健脾藥物不僅能改善消化吸收功能，而且有利于白蛋白升高，提高淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬能力，并有誘導(dǎo)干擾素作用；活血化瘀藥物具有改善肝臟微循環(huán)，提高網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能并調(diào)理其活性，從而達(dá)到保護(hù)肝細(xì)胞和促肝細(xì)胞再生的作用；利水祛濕藥具有保護(hù)肝臟，增強(qiáng)腎血流量和促進(jìn)利尿的作用 ［1］。
2.2 治療肝硬化腹水常用中藥用藥頻率分析
38首治療肝硬化腹水復(fù)方中最常用的22味中藥用藥次數(shù)及頻率，結(jié)果見表3。從表3可以看出，黃芪、白術(shù)、丹參、茯苓的使用率居前4位，尤其是黃芪和白術(shù)，幾乎在每首復(fù)方中都有應(yīng)用。肝硬化腹水患者多有脘痞、腹脹（食后為甚）、納呆、便溏、乏力、舌淡、苔膩、脈細(xì)等脾虛證候，張仲景云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。故在肝硬化腹水治療中，關(guān)鍵在于健脾。即如張景岳所說：“人之氣血，猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者?！惫拿洖楸咎摌?biāo)實(shí)之病癥，其虛乃正氣虛極，其實(shí)乃由虛致實(shí)，脾氣虛、肝血瘀阻是其本，水濕內(nèi)停為其標(biāo)。氣為血帥，血的運(yùn)行要依靠氣的推動(dòng)，氣虛則血無以行，水無以化。故用黃芪大補(bǔ)其氣，使之氣足血行而水化，《藥物賦》謂其“補(bǔ)氣行水”。 “脾土營(yíng)木,成肝之疏泄”，脾氣健旺，運(yùn)化功能正常，水谷精微充足，氣血生化有源,則肝得氣血之充養(yǎng)而其氣充和調(diào)達(dá)，有利于其疏泄功能的正常發(fā)揮。
現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪能改善肝臟微循環(huán)，促進(jìn)DNA合成肝細(xì)胞，可以改善肝功能，降低ALT、AST， 提高ALB水平；可明顯減少Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ型膠原在大鼠肝臟的病理沉積，使膠原蛋白含量明顯下降 ［2］。黃芪、白術(shù)均能升高白蛋白，糾正白、球蛋白比例失衡，并有明顯而持久的利尿作用 ［3］。
活血化瘀藥物中，丹參的使用率達(dá)到73.68%。肝硬化病機(jī)復(fù)雜，既有血脈瘀塞,又見凝血障礙，故用藥不可過于破血，以免出血。丹參“一味功同四物”，養(yǎng)血活血，其活血而不破血，攻中寓補(bǔ)，乃活血化瘀之要藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，白術(shù)、茯苓、丹參等具有防止細(xì)胞炎變，改善肝臟微循環(huán)，護(hù)肝降酶，促肝細(xì)胞再生，抗脂質(zhì)過氧化及抗纖維化作用 ［4］。丹參還能抑制乙肝病毒，改善肝功，調(diào)整A/G比值，降低血黏度，降低門靜脈壓力，促進(jìn)壞死肝細(xì)胞的修復(fù)再生，抗結(jié)締組織增生，使肝脾柔軟回縮，以絕腹水形成。
38首方劑中，鱉甲用到17次，使用率達(dá)到44.74%，居第7位。鱉甲為血肉有情之品，堅(jiān)陰逐瘀不傷正，對(duì)瘕痞塊的軟縮有一定的作用?，F(xiàn)代藥理研究表明，鱉甲含有動(dòng)物膠、白蛋白、維生素D及碘等，能抑制炎癥反應(yīng)，防止肝細(xì)胞變性壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)和再生，改善肝內(nèi)微循環(huán)，增加肝臟血流量，抑制纖維增生，促進(jìn)膠原蛋白溶解，加速纖維組織重吸收，并能提高血漿蛋白含量，調(diào)整機(jī)體的免疫功能，減少肝細(xì)胞的免疫損傷。
2.3 治療肝硬化腹水常用中藥用藥規(guī)律
38篇文章涉及38首復(fù)方，其中20首復(fù)方健脾益氣、疏肝理氣、活血化瘀與利水滲濕藥共用，31首復(fù)方中健脾益氣、活血化瘀與利水滲濕藥共用，其余8首或健脾益氣、疏肝理氣與活血化瘀藥共用，或健脾益氣與活血化瘀藥共用，或健脾益氣與利水滲濕藥共用，或疏肝理氣與活血化瘀藥共用，或疏肝理氣與利水滲濕藥共用，或活血化瘀與利水滲濕藥共用。此外11首未使用疏肝理氣藥物的復(fù)方中有10首使用了兼有理氣作用的活血化瘀藥或利水藥，如郁金、元胡或大腹皮，只是平均每首方劑使用味數(shù)較少。因此，健脾益氣、疏肝理氣、活血化瘀與利水滲濕藥共用是治療肝硬化腹水最常用的藥物配伍方式。
19首復(fù)方中配伍養(yǎng)血藥或養(yǎng)血活血藥。肝體陰而用陽(yáng)，必賴陰血的滋養(yǎng)才能維持正常的生理功能。病至肝硬化階段，肝之氣血耗傷，肝體不足，肝用失和，木不疏土則木郁土壅而導(dǎo)滯水濕停留。因氣滯為肝體不足而致肝用失職，用藥忌剛宜柔，故復(fù)方中多佐以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，而少用疏肝理氣之品。當(dāng)歸與白芍的使用頻次分別為居第8位與第11位，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，白芍可改善肝臟微循環(huán)，軟化硬化的肝臟，促使肝纖維化得以逆轉(zhuǎn)，降低白蛋白并可消除循環(huán)免疫復(fù)合物，防止肝細(xì)胞的進(jìn)一步壞死，改善肝細(xì)胞的功能。當(dāng)歸能誘生肝細(xì)胞色素P2450，抑制丙二醛生成，有抗脂質(zhì)過氧化作用。
12首復(fù)方中配伍溫陽(yáng)利水藥。
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