瀉心湯類方應用體會（之三）——胡希恕經方醫(yī)學系列學習同仁文章W012
作者/陳建國； 編輯/不忘初心
寫在前面的話：
我們在第130期刊載了中醫(yī)經方學術研討會撫寧站暨全國傷寒溫病論壇的相關消息后，諸多同仁分別給我們回復，希望能夠在微信平臺分享講座內容，讓更多同仁能夠有機會參與學習和討論。我們在征得專家老師的同意后，選登部分文章，以饗讀者：
正文：
我們現(xiàn)在一方面從廣義上認識了“嘔、痞、利”，又從病機上延伸出很多癥狀，現(xiàn)在我們手中掌握的指征就很豐富了，應用這些指征到臨床上，我們就會發(fā)現(xiàn)，原來確實有那么多患者是適合服瀉心湯的。
我們來看看臨床上是如何應用的，接下來用幾個臨床醫(yī)案對經方的辨證思路做一個演示，詳細說明一下（在此補充一下，下面的病例，看著也許很亂，可能會有重復的地方，但是它們絕對是真實的，最珍貴的，是第一手的、詳細的、全面的臨床資料；因為我個人有一個習慣，就是我在看病的時候，會把病人反映疾病的情況是怎么樣的，是如何的，自己那不好，怎么不好，我會第一時間把把它打成電子病歷，所以很真實，就顯得有點亂了）：
醫(yī)案1
患者，男，20歲，2013-2-17，胃脘痞滿10余年，患者從9歲起，就經常發(fā)作胃脘痞滿，進食后容易出現(xiàn)癥狀，進食不當時癥狀加重，食飲冷涼后加重，口腔潰瘍經常發(fā)作而較重難愈，大便每日1~2次，粘膩而不成形，平素惡食冷涼，口苦，多噯氣，不欲飲水，多飲水后即容易出現(xiàn)胃脘痞滿而欲嘔，時有心悸，既往漏斗胸手術治療，舌質淡，舌體大，苔薄白，脈細弦
在上述的病例中可見患者的病程是比較長的，但也是一個常見病，就是胃不適，那如何分析一這個病案呢，主要把握住以下這幾點：
經常發(fā)作胃脘不適——痞；大便每天1—2次粘膩不成形——下利；容易出現(xiàn)噯氣，不喜飲水，飲水后胃脘痞滿欲嘔——嘔；這樣一看嘔痞利癥狀俱全了，那我們就可以用瀉心湯了嗎？在這還不行，上面我們也提到了，要用一個方子，我們不僅要要辨方證還要辨證，所以在這需要注意，并不是你找出了“嘔、痞、利”這幾個典型的癥狀就可以用這個方子了，因為在大柴胡湯中也會出現(xiàn)“嘔、痞、利”這樣的癥狀表現(xiàn)，所以并不是所有的“嘔、痞、利”都用這個瀉心湯；那就到了關鍵的地方了，我們來分析一下：剛才只是在辨方證，我們還需要辨證，也就是說我們必須在辨證的基礎上辨方證，或是在辨方證之后反過來看是否符合辨證，只有我們把辨證和方證都辨明白了，那應用那個方子也就明了了；如果是“嘔、痞、利”，這樣的癥狀，又有寒熱錯雜，那我們就可以用半夏瀉心湯了，如果是“嘔、痞、利”，而又是一個實證、熱證，那我們就可能有用大柴胡湯的機會。我們?yōu)榱私獬颊叩募膊⊥纯啵瑸榱司珳?，一步見效，必須反復掂量，反復推敲；那上述的患者是否符合辨證，我們分析一下：
這個病人進食后或進食不當癥狀加重，飲水后胃脘痞滿欲嘔，這就是虛；平素不能食涼，食后加重，這就是寒；口苦，口腔潰瘍經常反復發(fā)作特別難以愈合，這就是熱；那虛、寒、熱是有的，那我們就可以確定用瀉心湯了，這個病人用甘草瀉心湯是正確的。
臨床當中，我們既辨了證，也辨了方證，那么方子用起來心里是有底的。我們看，張仲景先師用方，就是心里很有底的，他說得很堅決，一般的語氣是“什么什么證，用什么什么方主之”，“主之”的語氣，就是就用這個方，就可以好，并且是唯一選擇，看看先師的語氣多么的堅決。我臨床當中體會，辨證加辨方證，應用得當，我們也可以“主之”！我臨床也經常和熟悉的患者說，吃這個方子就能好，但唯一不確知的是：吃幾付可以好，但是就是應用這個方子，不用改變什么，我可能還要在藥量上做一下調整而已。
在臨床上我們經常會遇到這樣一種情況，就是雖然對于同一個病，學生和老師都用了一個方子，但是學生的療效卻遜于老師的，那這就要講到一個細節(jié)問題了，那我們來看一下這個方子：因為患者以痞滿為主，所以重用黨參（人參），因為黨參（人參）是治療痞的要藥；患者口腔潰瘍反復發(fā)作，所以重用炙甘草，甘草瀉心湯有治療口腔潰瘍的作用，或者是說口腔潰瘍容易出現(xiàn)甘草瀉心湯的方證，所以用炙甘草30g；脾胃虛寒兼水飲，加上了桂枝和茯苓，合上苓桂術甘湯，用以溫通利水，方中未用白術，因為容易使之上火；因為常噯氣，所以加了陳皮，其實在方子的應用的時候要對癥狀做全面的分析，在用藥上也要詳細考慮，去那味藥，加那味藥其實都是有其依據(jù)的，都有其道理的。在上述中我們用到辨證，方證，藥證，還用上了量證，考慮的就十分全面了，所以這個方子服用之后，患者病情大為好轉。
醫(yī)案2
患者，女，58歲，2012-11-22首診，胃脘疼痛，饑餓時容易出現(xiàn)癥狀，腹脹，噯氣，眠差而入睡難，眠淺易醒，血壓高而不穩(wěn)定，心煩，進食不適時容易出現(xiàn)燒心，反酸，無惡心，大便不暢，量少，大便平素不成形，一般日一行，口干，耳鳴明顯，腹部惡寒，惡食冷涼，舌質暗，苔薄，脈沉緩
我們分析一下：噯氣，反酸——嘔；胃脘脹滿——痞；大便平素不成形——利；進食不適容易出現(xiàn)燒心反酸——虛；惡食冷涼，大便平素不成形——寒；心煩、口干、燒心——熱；這樣“嘔、痞、利”，“虛、寒、熱”都有了，也就方證和辨證都具備了，那就用半夏瀉心湯加味，那這個方子就對證了。在其中我們看：胃脘疼痛加了白芍，噯氣用我用了陳皮、枳殼，因為茯苓飲治療噯氣是很有效果的，在其中“橘皮”是很重要的一味藥，在臨床上有用陳皮30克來治療噯氣的經驗，所以選用陳皮來治療噯氣；燒心反酸加了烏貝散，在這里面思路是很清晰的，用藥也是很精確的，不會亂加藥，只是依據(jù)患者的癥狀，整體考慮加減用藥的，所以患者服藥之后癥狀大大減輕達到了預想中的效果。
醫(yī)案3
患者，女，58歲，2013-1-28，天通苑，胃脘不適，燒心，時有疼痛，既往曾因服用阿司匹林片而加重，曾經住院治療，診斷為慢性淺表性胃炎。晨起瞼腫，時有腰痛，大便可，2~5日一行，無便干，納可，惡食冷涼，咽癢，時有咽痛，時有惡心，舌質暗，苔白，脈沉細
從上述可見胃脘不適——痞，大便2-5日一行——利？在這看一下，大便2-5日一行是利嗎？我們分析一下，一般我們看見這種癥狀大部分就會斬釘截鐵的說這不是便秘嗎，那我們看一下“利”的根本原因是什么，“利”的原因如果脾胃虛寒的話，那也就是說脾胃虛寒導致“利”這樣一種癥狀出現(xiàn)，那寒就是下利的主要原因之一；我們其實也會在臨床上發(fā)現(xiàn)有些病人是因為虛寒出現(xiàn)便秘，在臨床上有重用白術治療便秘的經驗，那我們深入思考一下，脾胃虛寒會導致腸道蠕動慢，腸道蠕動慢了是會出現(xiàn)“便秘”的，其實從根本上說：在這的“便秘”和“利”的病機是完全相似的，因為虛寒所以便秘，這就講通了；如果還是不理解，那我們從得從整體上看，綜合分析，我們先往下看：惡食冷涼——寒，從這里可見便秘是虛寒導致，這就要整體的綜合分析；燒心——熱，結合來看，“虛、寒、熱”都有，這個方子仍是有效的。時有咽痛、惡心，方中重用半夏加生姜，茯苓，有小半夏湯加茯苓的意思，燒心明顯加了五味散，因為虛寒明顯，把黃連減量，加重了干姜的用量；這樣就在病機的角度下把所有的癥狀都兼顧了。
我們在這講一個有趣的發(fā)現(xiàn)：我們把西醫(yī)是如何治療胃炎的一起看一下，結果是很有意思的，在西醫(yī)中治療胃炎是通過三聯(lián)法來治療的，具體的來簡單的了解一下：消炎殺菌、抑制胃酸再加上中和胃酸，西醫(yī)方面是這樣的一種治療方法，這樣的治療在臨床上也是很有效的；我們再來看一看半夏瀉心湯，方中黃芩、黃連清熱，還有抗菌的作用，舉一個例子來看：曾經有個病人，他患了糜爛性手蘚、腳氣皮膚都潰爛了，來找我看病，說是用抗真菌藥物治療，我應用抗菌藥物一方面療程比較長，別外抗真菌價格很昂貴，我于是給他開了一個方子，其中就有黃芩，黃連，整個方子用藥沒有超過五味藥，外用泡手腳之后癥狀就就好了，從中我發(fā)現(xiàn)黃芩黃連的抗菌作用是很強的；抑制和中和胃酸的作用，加了浙貝和烏賊骨；西醫(yī)經常用莫沙比利來促進胃腸蠕動，其實中醫(yī)早就有，像人參，甘草，大棗都有健胃的作用，其實中醫(yī)的三聯(lián)也都具備，這樣看來我們中醫(yī)和有西醫(yī)在治療思路上是很相似的，我們并不是按這個思路用這個方子，我們是在傳統(tǒng)的基礎上，在辨方證及辨證的基礎上來應用這個方子的，這樣回頭看來，中醫(yī)和西醫(yī)在治療胃病方面原來是殊途同歸。
醫(yī)案4
患者，女，41歲，2012-10-4，首診，口腔潰瘍反復發(fā)作3年余，大便干而粘，2~5日一行，口干而多飲，無燒心、無泛酸，近一段時間因咽痛、咽癢、聲嘶，用半夏厚樸湯和半夏散而已，舌質暗，苔薄，脈寸浮尺沉
我們接下來分析一下，這位病人這次來主訴口腔潰瘍反復發(fā)作3年余，在回頭看一下這些資料，發(fā)現(xiàn)“嘔、痞、利”這些癥狀在病例中并未體現(xiàn)，那我們該如何分析呢，在遇見這種情況下那我們就從病機的方面來入手分析，看它是否符合病機；口干而多飲屬熱，在這我們需要注意：前一段時間因為咽痛咽癢聲嘶來就診，那患者其實在來找我看病前長時間的口服清熱解毒的藥物，像牛黃解毒片之類的，訴吃完藥之后晨起出去，遇涼之后感覺咽痛咽癢，聲嘶加重，天氣變冷也易加重，當時我給開了半夏厚樸湯合半夏散，我們來看在這付藥之中都是一派熱藥，經過驗證用這個方子是有效的，大家普遍的認為咽痛就是上火，其實我在臨床上見到大部分咽痛的病人應用涼藥之后，癥狀不見好轉反而會嚴重，那上述的這個患者的咽痛癥狀，給予熱藥治療之后痊愈了，所以并不是所有的咽痛都是熱；我們再來分析：既然寒凝于腿上，腿就會痛，那寒凝于咽也是否會出現(xiàn)現(xiàn)咽痛的，那是可以的；那我們大部分人為什么說所有的咽痛都是熱呢，所有的腿疼大部分否是寒呢，那只是我們一貫的想法，我們總是先入為主，并沒有具體的深入的了解某一個癥狀它的發(fā)展過程怎樣的，患者是由于什么原因才會出現(xiàn)這樣或那樣的癥狀，是一個什么樣的經歷才導致了這樣的一種情況，要做到見病知源，要詳細的了解疾病的演變過程，甚至每一個癥狀的演變的過程，我們才能更好的辨證，才能正確的用藥；通過上述我們得知其中有一個很重信息，就是這個人素體虛寒，那口干就是熱嗎？其實這需要我們整體考慮來看了。我選用了甘草瀉心湯加了石膏，用了一劑就見效了，三劑藥就痊愈了，其實在臨床我對于這種情況是很感興趣和關注的，這樣的病吃了一付藥就好了，這是值得研究的，說明用的這付藥對癥；我們經常遇到這種情況，你說甘草瀉心湯治療口腔潰瘍，這是一個經驗，其實在古書上也是有記載的，可是自己用了之后卻效果不佳，即使會用卻無法靈活的應用，這其實是很值得思考和反思的問題；就我來說，首先我看到這個病人，他有口腔潰瘍，那以我的經驗，我知道甘草瀉心湯可以治療口腔潰瘍，那接下來在看他是否有甘草瀉心湯的方證，如果有就可以用，如果沒有，那就看是否有符合這個方證的病機，從上述可知他是具有寒熱錯雜的病機的，所以選用這個方子是正確。其實我們要使一個方子達到良好的效果，我們一方面要掌握它應用的指證，如果我們從患者身上沒有看見這個方子應用的方證，那我們就從病機方面來分析，這樣就可以正確的選用適合病證的方子。
我在經方應用思路上總結為這十二個字：“辨八綱、經方證、明因果、分輕重”，要想應用經方就必須對經方有一個源頭的認識，掌握它應用的指證是什么，不單純是表面上的，而是深層次的，不僅要辨證還要辨方證，還要從病機方面來分析，在用藥上也是，用哪味藥，不用哪味藥，用多大的量，這都需要我們反復掂量，推敲的；臨床上要用對一個方子，用好一個方子，就要學會全面的分析，上述的病例演示也體現(xiàn)了，經方不是作為豐碑來贊美的，而是用于臨床造福人類的！上述的就是今天的匯報內容，如果我的認識對大家如果有一些臨床參考借鑒的意義，那怕有那么一點，我就非常滿足了！感謝大家的聆聽！謝謝！
作者介紹： 陳建國，副主任醫(yī)師，武警北京市總隊第三醫(yī)院中醫(yī)科主任，武警部隊中醫(yī)經方臨床中心主任，北京中醫(yī)藥學會仲景學說專業(yè)委員會副主任委員、秘書長，北京中醫(yī)藥薪火傳承3+3工程胡希恕名家研究室主任。
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