正文：
第一節(jié) 怎樣判定陽(yáng)明病
里證亦有陰陽(yáng)二類，《傷寒論》謂為陽(yáng)明者，即是里陽(yáng)證，而謂為太陰者，即是里陰證。
主提綱：第179條：陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也。
是說(shuō)病邪充實(shí)于胃腸之里，按之硬滿有抵抗者，即謂為胃家實(shí)。陽(yáng)明病的主要特點(diǎn)是胃家實(shí)，即實(shí)質(zhì)是里實(shí)熱。這里亦是相對(duì)于太陰病是里虛寒說(shuō)的，即證在里，排除里虛寒，則屬陽(yáng)明病。結(jié)合《傷寒論》第6條可知，口渴、口干是陽(yáng)明病的特點(diǎn)之一，亦當(dāng)屬胃家實(shí)。
這里要注意，經(jīng)方的陽(yáng)明病以胃家實(shí)為綱，言外之意，胃家虛寒不屬陽(yáng)明病。又《傷寒論》所稱胃是病位的概念，包括食道、胃、小腸、大腸等。以是可知，《傷寒論》的陽(yáng)明病不是經(jīng)絡(luò)、臟腑之屬。在臨床判定陽(yáng)明病，主要依據(jù)胃家實(shí)這一特征，即邪實(shí)于里呈里陽(yáng)證者。
輔助提綱：
①第１８２條：?jiǎn)栐唬宏?yáng)明外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒反惡熱也。
陽(yáng)明病有兩種情況，即若熱結(jié)成實(shí)，則即有胃家實(shí)的腹證(腑實(shí)證)反映；若熱而不實(shí)，則只可見(jiàn)之身熱，汗自出，不惡寒反惡熱的外證。這里應(yīng)注意，熱極于里者，勢(shì)必迫于外，故陽(yáng)明病則身蒸蒸而熱，此與太陽(yáng)病熱郁于體表而翕翕發(fā)熱者有別。熱蒸于里因使汗出，汗量多而臭味重，與太陽(yáng)中風(fēng)證的汗出量少而臭味輕者不同。
②《傷寒論》第6條：太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。
仲景在這里明確指出了：溫病即發(fā)熱而渴，不惡寒。又說(shuō)“若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，語(yǔ)言難出”。胡希恕老師注解本條謂：“溫病雖然也發(fā)熱、脈浮，形似太陽(yáng)病，但太陽(yáng)病熱在表，但發(fā)熱而不渴，且必惡寒。今發(fā)熱而渴不惡寒，是為熱甚于里的溫病”?？芍獪夭?、風(fēng)溫不但皆屬于陽(yáng)明病的外證，而且更兼有熱甚于內(nèi)的里證。更值得注意的是，風(fēng)溫的癥狀所述與第219條白虎湯方證相吻合，即不但有陽(yáng)明外證，而且因陽(yáng)明里熱甚出現(xiàn)神志癥狀。這就是說(shuō)，張仲景在《傷寒論》把溫病、風(fēng)溫歸類于陽(yáng)明病論治，傷寒與溫病原本自明。
③《傷寒論》第180條：?jiǎn)栐唬翰∮刑?yáng)陽(yáng)明，有正陽(yáng)陽(yáng)明，有少陽(yáng)陽(yáng)明，何謂也？答曰：太陽(yáng)陽(yáng)明者，脾約是也；正陽(yáng)陽(yáng)明者，胃家實(shí)是也；少陽(yáng)陽(yáng)明者，發(fā)汗、利小便已，胃中燥煩實(shí)，大便難是也。
趙·成本把本條置于陽(yáng)明病篇首，可見(jiàn)對(duì)本條倍加重視，以引人注意。一般認(rèn)為，本條是講陽(yáng)明病的成因，即太陽(yáng)陽(yáng)明，為由于發(fā)汗太過(guò)，而太陽(yáng)病證未罷，即形成大便難的脾約證；少陽(yáng)陽(yáng)明，為由于發(fā)汗、或利小便，少陽(yáng)證未解，而即見(jiàn)胃中燥煩實(shí)證；正陽(yáng)陽(yáng)明，即熱結(jié)于里的里陽(yáng)證。實(shí)際也在說(shuō)：陽(yáng)明病有三種表現(xiàn)，即太陽(yáng)陽(yáng)明者，即指太陽(yáng)陽(yáng)明合并病證；少陽(yáng)陽(yáng)明者，即指少陽(yáng)陽(yáng)明合并病證；正陽(yáng)陽(yáng)明者，即指單純里實(shí)熱的陽(yáng)明病證。判定陽(yáng)明病，除了依據(jù)胃家實(shí)(正陽(yáng)陽(yáng)明)特征外，還要依據(jù)太陽(yáng)陽(yáng)明合病證及少陽(yáng)陽(yáng)明合病證來(lái)判定。應(yīng)當(dāng)指出，太陽(yáng)陽(yáng)明、少陽(yáng)陽(yáng)明相對(duì)而言也是陽(yáng)明病的外證。
這里應(yīng)必須要明確溫病與陽(yáng)明病的關(guān)系：
對(duì)溫病與陽(yáng)明病的關(guān)系，前人多有論述，如章太炎說(shuō)：“至于傷寒與溫病，究竟如何區(qū)分別？余謂前人論傷寒、溫病，混淆太甚；后人論傷寒、溫病，分別太繁。惟陸九芝“陽(yáng)明為溫病之藪”一語(yǔ)，最為切當(dāng)。蓋病至陽(yáng)明，則傷寒與溫病無(wú)異”。這里指出了溫病屬陽(yáng)明，是符和《傷寒論》原旨的，但章太炎仍是受到《難經(jīng)》“傷寒有五”的影響，認(rèn)為傷寒凡指熱性病的統(tǒng)稱。我們認(rèn)為，《傷寒論》的傷寒，實(shí)質(zhì)是太陽(yáng)表實(shí)證，溫病是陽(yáng)明里熱證，通讀《傷寒論》全書(shū)，所論傷寒皆是太陽(yáng)表證概念，而無(wú)《難經(jīng)》有五的廣義傷寒概念。
前面提到陽(yáng)明病有外證，那么看一看陽(yáng)明病的外證與太陽(yáng)病的表證的區(qū)別，便可明了溫病與陽(yáng)明病的關(guān)系。溫病和風(fēng)溫的概念，在《傷寒論》第6條已做說(shuō)明，即是說(shuō)溫病和風(fēng)溫都是外內(nèi)皆熱，雖然也發(fā)熱、脈浮，形似太陽(yáng)病，但太陽(yáng)病是熱在表，但發(fā)熱而不渴，且必惡寒。今發(fā)熱而渴不惡寒，是為熱甚于里的溫病。這里要注意：熱甚于里的溫病，又是什么??？是六經(jīng)病的那經(jīng)??？很顯然不是太陽(yáng)、不是少陽(yáng)，當(dāng)屬陽(yáng)明病。試看白虎湯方證，即《傷寒論》第219條：“三陽(yáng)合病，腹?jié)M、身重、難以轉(zhuǎn)側(cè)、口不仁、面垢、譫語(yǔ)、遺尿，發(fā)汗則譫語(yǔ)，下之則額上生汗、手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之”。對(duì)比第6條，兩者證候是相似的，即白虎湯治療外內(nèi)皆熱的陽(yáng)明病、溫病、風(fēng)溫。因此，溫病、風(fēng)溫是外內(nèi)皆熱的陽(yáng)明病。
因此，胃家實(shí)、太陽(yáng)陽(yáng)明合病、少陽(yáng)陽(yáng)明合病、外內(nèi)皆熱的溫病、風(fēng)溫，是判定陽(yáng)明病的大眼目。
第二節(jié) 陽(yáng)明病治則
陽(yáng)明病，因是里實(shí)熱為主，故治療以清實(shí)熱為主，不過(guò)陽(yáng)病里證又有上、中、下病位的不同，同時(shí)還有腹證和外證(太陽(yáng)陽(yáng)明、少陽(yáng)陽(yáng)明、溫病、風(fēng)溫)的不同，故治療亦有所區(qū)別。大體在上者，用吐法，如瓜蒂散；在中者，用和中清熱，如白虎加人參湯；在下者，用攻下法，如小承氣湯、大承氣湯。
又因陽(yáng)明病多見(jiàn)病重、病危險(xiǎn)證，故仲景對(duì)其論治時(shí)多加警示、叮嚀。如第204條：“傷寒嘔多，雖有陽(yáng)明證，不可攻之”。是說(shuō)嘔吐明顯，為柴胡湯證還未罷，雖已傳里有陽(yáng)明證，也不可以承氣湯攻里。又如第205條：“陽(yáng)明病，心下硬滿者，不可攻之，攻之利遂不止者，死；利止者，愈”。是說(shuō)心下硬滿，即指心下痞硬言，為胃氣虛極之候，治宜人參的配劑，故陽(yáng)明病，若心下硬滿者，則不可攻下。若誤用攻下，致利不止而死；幸而利止者，還可救治使愈。再如第210條：“夫?qū)崉t譫語(yǔ)，虛則鄭聲。鄭聲者，重語(yǔ)也。直視、譫語(yǔ)、喘滿者死，下利者亦死”。是說(shuō)正氣病實(shí)之惡候，若再見(jiàn)喘滿或下利，則已呈虛脫敗象，故主死。又如第211條：“發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽(yáng)，譫語(yǔ)脈短者死；脈自和者不死”。是告誡：陽(yáng)明病里熱最易耗傷津液，熱實(shí)津竭則死，故陽(yáng)明病最忌發(fā)汗，發(fā)汗太多，津液大傷，胃中燥必譫語(yǔ)。脈短為津液虛竭之候，病實(shí)正虛故主死；脈不短而自和者，則正氣未衰故不致于死。
對(duì)于陽(yáng)明外證的治療，仲景有詳細(xì)論述：首先仲景在本篇明確了陽(yáng)明病外證的概念，不僅指身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也，而且還包含太陽(yáng)陽(yáng)明及少陽(yáng)陽(yáng)明證，還包括了外內(nèi)皆熱的溫病、風(fēng)溫，前已簡(jiǎn)述，再看具體證治、方證可自明。這里特別要注意的是，陽(yáng)明外證，多是陽(yáng)明病、溫病初起，因陽(yáng)明熱甚，最怕傷津液而成陽(yáng)明里實(shí)、胃家實(shí)，因此治療不能誤汗和誤下，即太陽(yáng)陽(yáng)明證可表里雙解，如少陽(yáng)陽(yáng)明則不可發(fā)汗和吐下；如是溫病、風(fēng)溫亦決不能用汗法，以是可知吳鞠通于《溫病條辨》治用甘溫的桂枝湯當(dāng)然不妥，即便是用桑菊飲、銀翹散辛涼解表亦是錯(cuò)誤的，只宜白虎湯清解，如里實(shí)明顯，陳修園等認(rèn)為，可用重劑麥冬、生地、元參、大黃等加入白虎湯中，臨床實(shí)踐證明是非常正確的。
簡(jiǎn)而述之，陽(yáng)明病為邪熱結(jié)于里的陽(yáng)證，若熱結(jié)成實(shí)，則為胃家實(shí)的腹證；若熱而不實(shí)則只可見(jiàn)之于身熱、汗自出、不惡寒反惡熱的外證。若外內(nèi)皆熱者，可見(jiàn)于溫病、風(fēng)溫。陽(yáng)明病的病機(jī)是邪盛正亦強(qiáng)，正邪交爭(zhēng)劇烈，臨床多現(xiàn)危重癥，尤其溫疫癥、急性傳染病，病勢(shì)猛惡，甚則出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)等神經(jīng)癥狀，后世稱之為熱犯神明或“逆?zhèn)餍陌钡?。里熱最耗津液，熱?shí)津竭則死，故陽(yáng)明病治療宜清熱，最忌發(fā)汗。適時(shí)適證吐、下。還應(yīng)知宜下不下，亦可致邪實(shí)正虛的險(xiǎn)惡證候。以是可知，急性病死于陽(yáng)明實(shí)熱者是多見(jiàn)的，具體證治詳讀具體方證。
第三節(jié) 陽(yáng)明病常見(jiàn)方證：略（詳見(jiàn)《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》六經(jīng)類方證）
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