太陽傷寒表陽證為何辛溫解表
□ 潘樹和 河北省承德市中醫(yī)院
馮世綸教授是全國經(jīng)方大家胡希恕先生的門人，潛心研究經(jīng)方，經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸跟隨馮老臨診，在診病之余探討經(jīng)方之學(xué)。一次他問：太陽傷寒表陽證為什么要用辛溫解表？回來后，筆者認(rèn)真學(xué)習(xí)了《傷寒論傳真》的有關(guān)條文，疑惑迎刃而解。
《傷寒論》第1條：“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！边@是太陽病脈證提綱，概括了太陽病的特征。太陽主表而衛(wèi)外，為一身之藩籬，外邪侵入人體，太陽首當(dāng)其沖。
筆者認(rèn)為，“脈浮”就是血管內(nèi)充血，血管內(nèi)體液和廢物郁積體表。尤其頭項(xiàng)部位充血明顯，所以“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”?！岸鴲汉本褪求w表熱，平時(shí)的溫度與外面空氣接觸有一定差距，今體溫忽然升高，與外面差距驟然加大，就感覺外邊空氣冷而惡寒。
《傷寒論》第35條：“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之。”這條是太陽傷寒證治。太陽傷寒無汗，是因?yàn)轶w表水分多、熱也重，毒素對(duì)身體、神經(jīng)的刺激無處不到。而太陽傷寒的病理機(jī)制就是體表欲汗而不出，故用麻黃湯汗出病除。
《傷寒論》第7條：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也。”這條是辨外感陰陽兩大證型的總綱。太陽病，發(fā)熱惡寒者為表陽證，無熱惡寒者為表陰證（即少陰病）。那么太陽傷寒是在表的陽熱實(shí)證，為什么要用辛溫解表？
要回答這個(gè)問題，我們還得重溫《傷寒論》第46條：“太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗，服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也，麻黃湯主之。”
太陽傷寒表實(shí)證，本來就是脈浮緊，無汗、發(fā)熱、身疼痛，服麻黃湯后八九日上癥微除，表證仍在，那么因?yàn)闆]有惡寒，就是表證解了一部分？病人因?yàn)殛枤庵兀蝮w虛、病久，同時(shí)又發(fā)生“發(fā)煩目瞑”，發(fā)煩就是發(fā)煩熱，煩躁不安，為病欲解時(shí)而發(fā)生的瞑眩狀態(tài)。劇者必衄，是該瞑眩發(fā)作劇烈常出現(xiàn)鼻衄，而病情隨著鼻衄而緩解。
這里要注意的是“陽氣重”。成無己認(rèn)為是“陽氣重者，熱氣重也”。張志聰謂：“此言太陽合并于三陽……陽氣盛?！薄秱摗纷⒔鉃椤皞嗳詹唤?，外邪郁閉較重，陽氣受郁遏亦重?！睂?shí)際在經(jīng)方體系中“陽氣”不是指陽熱，而是指津液。如果僅從《傷寒論》某條文，或從《內(nèi)經(jīng)》理論看可能認(rèn)為“陽氣重”屬熱，陽氣虛屬寒。但筆者認(rèn)為，我們應(yīng)從仲景全文前后對(duì)照加以分析。
“陽氣”是《傷寒論》獨(dú)特的概念?！秱摗返?7條：“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯?！碧柌?，發(fā)熱惡寒，病還在表，“熱多寒少”是對(duì)發(fā)熱惡寒說的，不是這個(gè)病有壯熱。太陽病欲解，熱多寒少，恐怕要轉(zhuǎn)成陽明里熱。
這個(gè)病“脈微弱”，有兩個(gè)意思：一方面是雖然發(fā)熱惡寒，但是寒少表欲去，雖然熱多，但脈微弱，說明外邪已輕，故脈微弱。另一個(gè)意思，下面注了“此無陽也”，這個(gè)“無陽”就是指津液，脈微弱是和脈浮緊相對(duì)而言的，脈浮緊，陽氣重，津液充盈體表多。
因表證已輕，體表津液相對(duì)減少，脈表現(xiàn)微弱，“陽浮而陰弱”，那個(gè)弱就是津液、血液都少了，所以他說“此無陽也”；因?yàn)橥鍪Ы蛞?，下面又說“不可發(fā)汗”宜桂枝二越婢一湯。那么這個(gè)表不解怎么辦？因其還熱多寒少，故用桂枝二越婢一湯。
病人沒有汗出，因?yàn)槊}微弱，又不能大發(fā)汗，桂枝湯證明顯，麻黃湯證不明顯。因?yàn)橛袩嵘杂命c(diǎn)石膏，用麻黃是越婢湯量的八分之一，用量特別小，用桂枝是桂枝湯量的四分之一。這種病情，只能輕微清肅表里而已。
經(jīng)方大師胡希恕指出：“陽氣，即津液。注家多謂為陽熱實(shí)證，桂枝湯證自汗出，則陽氣虛于表，麻黃湯證，陽氣實(shí)于表，若久不得汗，則陽氣愈實(shí)，因謂為‘陽氣重’，故陽氣非指熱證，而言津液，津液在體表充斥、盛滿，故脈浮緊，以麻黃湯發(fā)汗而解?！?/font>
再看《傷寒論》第286條：“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也。陽也虛，尺脈弱澀者，復(fù)不可下之?！鄙訇幉。}微，是指脈微欲絕，津液將竭，即亡陽之脈，不可發(fā)汗，“陽已虛，尺脈弱澀者”，復(fù)不可下之。
陽已虛，指津液已虛，津虛致里虛血少，故尺脈弱澀。“脈微”指陽脈微，寸脈微，寸脈候表。此病人尺脈弱澀主里，主血少，津液也少，不是陽氣重，而是亡陽，故不可汗下之。
回過來再看46條“陽氣重”的脈浮緊，麻黃湯主之。這些均證明“陽氣重”不是陽熱概念，而是經(jīng)方理論體系獨(dú)有概念，即津液概念。不學(xué)《傷寒論》或不對(duì)《傷寒論》原文前后對(duì)照分析，是不好理解的，只有全面理解《傷寒論》原文，認(rèn)真學(xué)習(xí)馮世綸的《傷寒論傳真》，才會(huì)深刻理解《傷寒論》理論在臨證指導(dǎo)作用。
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