?《金匱要略》筆記44｜痰飲咳嗽病脈證并治第十二：痰飲(溢飲/支飲)
江南_ac34
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4、溢飲/四肢水腫：大小青龍湯
病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。
大青龍湯方
麻黃六兩 桂枝 甘草各二兩 生姜三兩 杏仁四十個(gè) 大棗十二枚 石膏如雞子大一枚
上七味，以水九升，先煮麻黃減二升，去上沫納諸藥煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗，汗多者溫粉撲之。
小青龍湯方
麻黃去節(jié) 芍藥 干姜 甘草炙 細(xì)辛 桂枝各三兩 五味子 半夏各半升
上八味，以水ー斗，先煮麻黃減二升，去上沫納諸藥煮取三升，去滓溫服升。
前面講了很多“飲”，“飲”就是身體里面有很多停水，水停在身體里。平常的水在我們的血液里面占了百分之六十以上，其它的水在我們的三焦水道系統(tǒng)里面走動(dòng)。如果有一天溢出來(lái)，溢到皮下，就是從肌肉組織里面溢出來(lái)，跑到四肢上面去了，四肢水腫，就叫做“溢飲”。前面《腹?jié)M篇》中學(xué)過(guò)，如果四逆，里寒甚，心臟及小腸功能不夠產(chǎn)生的四逆證，全身是極寒的，這時(shí)候的水腫用赤丸，這里是溢飲，手腳浮腫，病在表，“當(dāng)發(fā)其汗”，大、小青龍湯都可以用。
青龍指的就是麻黃，大青龍湯重用麻黃，小青龍湯的麻黃、芍藥、干姜、甘草都是使用等量的。為什么大青龍湯要重用麻黃？因?yàn)榇笄帻垳怯糜谒Ｔ诒砻婕∧w上的時(shí)候。張仲景的觀念認(rèn)為此時(shí)病邪跟皮膚最近，我們利用皮膚的毛孔把水排掉。如果停水跟腸胃比較接近、在上焦時(shí)，用吐法，如果在下焦就用瀉法通利小便，所以汗、吐、下三法都是中醫(yī)的排毒法，遇到病邪我們要攻它，這是讓病毒離開(kāi)身體的管道。麻黃發(fā)表，把皮膚毛孔打開(kāi)，讓皮表的停水被汗來(lái)發(fā)掉。大青龍湯是表實(shí)造成肺里面過(guò)熱時(shí)用的，所以大青龍湯證的病人一定口渴嚴(yán)重，或者是吐濃痰，舌頭伸出來(lái)舌苔黃黃的，而且皮膚水腫。
麻黃6錢(qián)，桂枝甘草各2錢(qián)，杏仁與麻黃等量，麻黃和杏仁是秤不離鉈鉈不離秤，兩者等量時(shí)麻黃用量再重也不會(huì)出問(wèn)題，麻黃宣發(fā)肺，杏仁潤(rùn)肺，絕對(duì)不會(huì)傷到肺的津液。麻杏甘石湯加桂枝生姜大棗就是大青龍湯，若發(fā)汗太過(guò)，“溫粉撲之”，撲點(diǎn)痱子粉之類(lèi)的粉均可。
原方是先煮麻黃，為了方便病人煎煮，開(kāi)麻黃時(shí)可減量開(kāi)(比如減半)，煮藥時(shí)一起煮，但麻黃一定比桂枝量多，才是標(biāo)準(zhǔn)的大青龍湯。
張仲景在《傷寒論》里出大青龍湯方是用于時(shí)疫，即溫疫，當(dāng)時(shí)有兩種處方治溫疫：一種是病在表用大青龍湯，還有一種渴、小便不利用是五苓散。
小青龍湯證的舌苔是白色的，表示肺里是寒的，去里寒時(shí)，用小青龍湯。所以大小青龍湯的區(qū)別是：外寒里熱是大青龍湯，外寒里寒是小青龍湯。
肺寒用干姜炙甘草，五味子味酸，能收斂降氣，半夏去痰，麻黃去節(jié)是因?yàn)楣?jié)是收汗的。
中醫(yī)用巨視觀念來(lái)看待病毒，認(rèn)為病毒長(zhǎng)什么樣子不重要，只要將之全部發(fā)表趕出去即可，無(wú)論什么病毒都一樣，一股腦兒全部掃出去。
5、支飲/面黑肚大：木防己湯
膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不意，木防湯主之。虛者即愈，實(shí)者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。
木防湯方
木防己 桂枝各三兩 人參四兩 石膏如雞子大十二枚一本十二枚
上四味，以水六升，煮取二升，分溫再服。
木防己去石膏加茯苓芒硝湯方
木防己 桂枝各三兩 茯苓四兩 人參四兩 芒硝三合
上五味，以水六升，煮取二升，去滓內(nèi)芒硝再微煎，分溫再服，微利則愈。
這個(gè)處方很特殊，遇到時(shí)一劑即中。臨床上很多氣喘病人兼有心臓病，木防己對(duì)心臟病非常好，瓣膜的問(wèn)題、心臟有問(wèn)題導(dǎo)致的肚子腫大(肝脾腎沒(méi)問(wèn)題)都可以用到木防己。
木防己湯證也會(huì)看到腹水，肚子里都是水，但主癥是“面色黧黑”，臉是黑的，原因是胸膈間有支飲，胃的地方硬硬的。肝癌、肝硬化、胰腫大的病人，心下也都非常痞硬，這一點(diǎn)不容易區(qū)分。臉上的氣色是胃氣之所在，肝癌、肝硬化、胰腫大病人的臉色是暗黃的，而非黧黑，而木防己湯證的病人胃口很好，但臉是黑的，原因是有水。
胃跟腎的關(guān)系是：腎陽(yáng)上來(lái)會(huì)推動(dòng)胃，脾胃相表里，腎陽(yáng)讓脾陽(yáng)很旺，故腎陽(yáng)(水)和脾陽(yáng)(土)是相通的。膀胱里尿液噴射出來(lái)靠小腸，并不是靠腎陽(yáng)。腎陽(yáng)很強(qiáng)，腸胃功能就很好，這就是土和水之間的關(guān)系。哪一天腎陽(yáng)不夠了，陰就會(huì)外瀉，所謂腎陰就是腎臟的營(yíng)養(yǎng)。食物進(jìn)入胃、小腸的消化后轉(zhuǎn)化成營(yíng)養(yǎng)先交給脾臟，由脾統(tǒng)一分配：白色給肺，紅色給心臟，黑色給腎臟，青色給肝臟，黃色留在脾臟。五臟都有陰陽(yáng)，陽(yáng)是固表的，腎陽(yáng)很夠時(shí)，就會(huì)把脾臟送來(lái)的黑色營(yíng)養(yǎng)固在腎臟里滋潤(rùn)腎，頭發(fā)、耳朵、骨頭、牙齒、記憶、意志就都好。腎陽(yáng)不夠腎陰外瀉時(shí)第一個(gè)就會(huì)跑到臉上，因?yàn)槟樖侵T陽(yáng)之會(huì)，頭上沒(méi)有陰經(jīng)只有陽(yáng)經(jīng)，所以中醫(yī)的望診是對(duì)的。一看臉是黑的(如同黑猩猩)、腹水(肚子大)，木防己湯證，如果臉是暗黃的(非黑)，那是肝硬化或肝癌。
因?yàn)樾仉蹰g有水飲，呼吸無(wú)法下降會(huì)回逆，故“喘滿”。肺是腎之母，腎陽(yáng)要有肺氣下來(lái)才能旺，吐納練功便是讓天陽(yáng)入腎。腎陰外瀉，腎氣跑到臉上故“面色黧黑”。
“脈沉緊”，沉代表里，緊代表寒，弦比較傾向于水。臨床上看，風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的手指節(jié)硬綁綁的、冰冰的似死人的手，握不了拳，這就是“緊”，里面有寒。
“得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈”，醫(yī)生不知道是里寒，用吐、下等方式治之不愈，這個(gè)時(shí)候就要用到木防己湯了。
木防己本身能通利三焦，張仲景遇到所有三焦或者是淋巴系統(tǒng)或者是內(nèi)分泌系統(tǒng)，比如扁桃腺、甲狀腺、我們的胸腺、腎上腺、胰臟或三焦油網(wǎng)的病，全部都會(huì)使用到木防己，木防己形狀似車(chē)輪，所以它的性能通利三焦，非常的實(shí)用，這就是為什么要用木防己湯而且要重用木防己的原因。經(jīng)方用防己必木防己。
當(dāng)胃被木防己通利以后，堵在胃下方的濕，還有里面的濕，就會(huì)被它排出來(lái)，加上桂枝能夠行胃陽(yáng)，讓胃的蠕動(dòng)加快，配合木防己后，這個(gè)寒濕就會(huì)被清利出來(lái)。當(dāng)寒濕被清出來(lái)后，此時(shí)加入人參，刺激腸胃產(chǎn)生好的津液，如此來(lái)可以把原先喪失的津液同時(shí)補(bǔ)回去。張仲景在運(yùn)用經(jīng)方時(shí)，只要遇到心下痞、胃里面難過(guò)都會(huì)用到人參，不管是胃潰瘍、胃出血還是吐、下過(guò)。
人參補(bǔ)虛，石膏去熱，為什么放在一起？中醫(yī)認(rèn)為久病必有兩種情形：1、久病必有瘀(唐容川語(yǔ))；2、久病必有宿食。有宿食在里面時(shí)會(huì)有伏熱在底下，當(dāng)寒濕被去除后，這個(gè)伏熱就會(huì)發(fā)出來(lái)，馬上變成胃炎，本來(lái)這個(gè)炎是被寒濕包在里面無(wú)法查覺(jué)到，去掉寒濕之后，胃就會(huì)熱起來(lái)，所以加石膏把這個(gè)伏熱去掉，石膏用一兩或二兩均可，這是寒癥用石膏的原因。
如果是很單純的不是很扎實(shí)的宿食，就是中醫(yī)所謂的“虛者”，治一次就好了。但如果是“實(shí)者”，就是宿食已經(jīng)集結(jié)成塊，硬硬的一大塊，病人吃到木防己湯后當(dāng)時(shí)好了，但是三天以后還會(huì)再?gòu)?fù)發(fā)?！皬?fù)與不愈者”，這個(gè)時(shí)候就要改處方，把木防己湯里的石膏拿掉，加入茯苓與芒硝。茯苓排水，色白入肺，還有滋補(bǔ)功效。芒硝攻堅(jiān)，凡是消化系統(tǒng)就是腑的系統(tǒng)，像膽、小腸、胃、大腸、膀胱里面遇到有堅(jiān)塊時(shí)，都會(huì)用到芒硝來(lái)攻破它。一般這些堅(jiān)塊大部分都是宿食造成的，如果一個(gè)硬塊連芒硝都攻破不了而又在膽小腸胃大腸膀胱這個(gè)系統(tǒng)里面時(shí)就一定是癌或是腫瘤堵到了，這時(shí)就要考慮用巴豆等這類(lèi)熱藥、峻藥來(lái)攻堅(jiān)才有機(jī)會(huì)把硬塊打個(gè)洞出來(lái)，所以大小便一定要隨時(shí)保持通暢。這就是為什么木防己湯里把石膏拿掉，改成茯苓和芒硝的原因，因?yàn)槭菍?shí)癥。
治療癌癥腫塊時(shí)也一定要想到瘀血，病太久了都會(huì)有這些延伸的問(wèn)題。人體非常精密，即使得了很重的病(除心臟病)，病了一段時(shí)間后不見(jiàn)得會(huì)死，但身上會(huì)積累很多東西，伏飲、支飲、留飲等便是。心臟病雖一發(fā)就死，但對(duì)中醫(yī)來(lái)說(shuō)，事先都是有預(yù)兆的，中醫(yī)從腳趾頭冷開(kāi)始就動(dòng)手了。
木防己去石膏加茯苓芒硝湯是煮完以后再放芒硝沖化下去，所以芒硝是最后放進(jìn)的，是生用，燙一下讓它溶化就直接下去，一般中藥生用時(shí)，其攻堅(jiān)的力道是最強(qiáng)的。
6、支飲/胸滿：澤瀉湯/厚樸大黃湯/葶藶大棗瀉肺湯
心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。
澤瀉湯方
澤瀉五兩 白術(shù)二兩
上二味，以水二升，煮取一升，分溫再服。
心下即胃，如果有支飲的話，病人的癥狀是昏眩得很厲害。前面學(xué)過(guò)的暈眩方有：五苓散、苓桂術(shù)甘湯、真武湯、術(shù)附湯(中風(fēng)病人嚴(yán)重暈眩)，這里澤瀉湯用于脾臟積水，臨床癥狀是左肋痛，脾在左邊，此方僅兩味藥：澤瀉和白術(shù)，白術(shù)用土炒過(guò)，入脾，此方即為脾而設(shè)計(jì)。左肋痛是澤瀉湯與其它暈眩方的區(qū)分所在。
澤瀉方(澤瀉5錢(qián)，白術(shù)2錢(qián))再加上白芍1兩，茯苓5錢(qián)，厚樸3錢(qián)，便可治脾腫大，病人一吃下去就開(kāi)始小便，肚子開(kāi)始消。脾腫大的癥狀也是頭暈無(wú)法站起來(lái)，最主要的癥狀是左邊肋骨痛。若脾腫大不治療的話，整個(gè)腹部會(huì)被腫大的脾占據(jù)，腹部會(huì)下垂到腹股勾處。
澤瀉湯的癥狀還有眼前發(fā)黑。如果病人沒(méi)有支飲，蹲在那里一站起來(lái)眼晴就發(fā)黑，那是貧血。這里嚴(yán)重暈眩同時(shí)眼前發(fā)黑，便知是脾臟積水。
支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之。
厚樸大黃湯方
厚樸一尺 大黃六兩 枳實(shí)四枚
上三味，以水五升，煮取二升，分溫再服。
這種支飲之所以會(huì)停在中膈造成“胸滿”，是因?yàn)樾∧c便秘堵到造成的，腸子里面的殘?jiān)鼪](méi)有辦法通利下來(lái)，于是我們喝進(jìn)去的飲就停在中焦，厚樸大黃湯跟小承氣湯很類(lèi)似，但重用厚樸。厚樸降逆氣，臨床上的癥狀是胸肋脹滿，便秘，排氣嚴(yán)重。所謂降逆氣有兩個(gè)：一是氣往下排氣放屁，另一個(gè)是氣往上，嗝氣，都要重用厚樸。這種支飲不需要利水。
支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。
有支飲時(shí)，病人“不得息”，無(wú)法正常呼吸甚至無(wú)法躺下去。葶藶大棗瀉肺湯在肺癰篇中已出現(xiàn)過(guò)，葶藶子味苦性寒，肺里熱盛時(shí)用此湯，肺里熱盛化膿源于日久失治，其癥狀也是“胸滿”。
7、支飲/嘔家不渴：小半夏湯
嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。
小半夏湯方
半夏一升一本五錢(qián) 生姜半斤一本四錢(qián)
上二味，以水七升，煮取一升半，分溫再服。
孕婦嘔吐、常年胃不好吐的都是嘔家，任何人無(wú)論吃什么東西，喝酒也好，或吃壞肚子也好，只要嘔吐以后，早上起來(lái)或半夜起來(lái)大渴這是正常的，自己會(huì)好。如果吐完以后居然不渴，這就是心下有支飲了，因?yàn)橛酗嬙诶锩妫峦暌院箫嬇苌蟻?lái)，而飲是水和痰混合，水氣停在喉嚨這邊就不會(huì)口渴，用小半夏湯。這個(gè)癥狀比較輕，所以用藥也簡(jiǎn)單，因?yàn)椴∪藝I吐的時(shí)候就已經(jīng)把飲吐掉了大半，只剩一點(diǎn)點(diǎn)了。
小半夏湯是最輕治惡心嘔吐的處方，只有生半夏和生姜兩味藥，生半夏排胸膈的水，生姜利胃中的水同時(shí)解生半夏毒。
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