《景岳全書》表里證篇

明·張介賓

    表證者，邪氣之自外而入者也。凡風(fēng)寒暑濕火燥，氣有不正，皆是也。

    經(jīng)曰∶清風(fēng)大來(lái)，燥之勝也。風(fēng)木受邪，肝病生焉。熱氣大來(lái)，火之勝也。金燥受邪，肺病生焉。寒氣大來(lái)，水之勝也。火熱受邪，心病生焉。濕氣大來(lái)，土之勝也。寒水受邪，腎病生焉。風(fēng)氣大來(lái)，木之勝也。土濕受邪，脾病生焉。

    又曰∶冬傷于寒，春必病溫。春傷于風(fēng)，夏生飧泄。夏傷于暑，秋必咳瘧。秋傷于濕，冬生咳嗽。

    又曰∶風(fēng)從其沖后來(lái)者為虛風(fēng)，傷人者也，主殺主害者。凡此之類，皆言外來(lái)之邪。但邪有陰陽(yáng)之辯，而所傷亦自不同。蓋邪雖有六，化止陰陽(yáng)。陽(yáng)邪化熱，熱則傷氣；陰邪化寒，寒則傷形。傷氣者，氣通于鼻，鼻通于臟。

    故凡外受暑熱而病有發(fā)于中者，以熱邪傷氣也。傷形者，淺則皮毛，深則經(jīng)絡(luò)，故凡外受風(fēng)寒而病為身熱體痛者，以寒邪傷形也。

    經(jīng)曰∶寒則腠理閉，氣不行，故氣收矣。炅則腠理開(kāi)，營(yíng)衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄矣。此六氣陰陽(yáng)之辯也。然而六邪之感于外者，又惟風(fēng)寒為最。蓋風(fēng)為百病之長(zhǎng)，寒為殺厲之氣。人身內(nèi)有臟腑，外有經(jīng)絡(luò)，凡邪氣之客于形也，必先舍于皮毛；留而不去，乃入于孫絡(luò)；留而不去，乃入于絡(luò)脈；留而不去，乃入于經(jīng)脈，然后內(nèi)連五臟，散于腸胃，陰陽(yáng)俱感，五臟乃傷，此邪氣自外而內(nèi)之次也。然邪氣在表，必有表證，既見(jiàn)表證，則不可攻里。若誤攻之，非惟無(wú)涉，且恐里虛則邪氣乘虛愈陷也。表證既明，則里證可因而解矣。故表證之辯，不可不為之先察。

    人身臟腑在內(nèi)，經(jīng)絡(luò)在外，故臟腑為里，經(jīng)絡(luò)為表。在表者，手足各有六經(jīng)，是為十二經(jīng)脈。以十二經(jīng)脈分陰陽(yáng)，則六陽(yáng)屬腑為表，六陰屬臟為里。以十二經(jīng)脈分手足，則足經(jīng)之脈長(zhǎng)而且遠(yuǎn)，自上及下，遍絡(luò)四體，故可按之以察周身之病。手經(jīng)之脈短而且近，皆出入于足經(jīng)之間，故凡診傷寒外感者，則但言足經(jīng)不言手經(jīng)也。然而足之六經(jīng)，又以三陽(yáng)為表，三陰為里。而三陽(yáng)之經(jīng)，則又以太陽(yáng)為陽(yáng)中之表，以其脈行于背，背為陽(yáng)也。陽(yáng)明為陽(yáng)中之里，以其脈行于腹，腹為陰也。少陽(yáng)為半表半里，以其脈行于側(cè)，三陽(yáng)傳遍而漸入三陰也。故凡欲察表證者，但當(dāng)分前后左右，而以足三陽(yáng)經(jīng)為主。然三陽(yáng)之中，則又惟太陽(yáng)一經(jīng)，包覆肩背，外為周身之之綱維，內(nèi)連五臟六腑之肓？此諸陽(yáng)之主氣，猶四通八達(dá)之衢也。

    故凡風(fēng)寒之傷人，必多自太陽(yáng)經(jīng)始。

    足三陰之經(jīng)皆自腳上腹，雖亦在肌表之間，然三陰主里，而凡風(fēng)寒自表而入者，未有不由陽(yáng)經(jīng)而入陰分也。若不由陽(yáng)經(jīng)逕入三陰者，即為直中陰經(jīng)，必連臟矣。故陰經(jīng)無(wú)可據(jù)之表證。

    寒邪在表者，必身熱無(wú)汗，以邪閉皮毛也。

    寒邪客于經(jīng)絡(luò)，必身體疼痛，或拘急而酸者，以邪氣亂營(yíng)氣，血脈不利也。

    寒邪在表而頭痛者，有四經(jīng)焉。足太陽(yáng)脈挾于頭頂，足陽(yáng)明脈上至頭維，足少陽(yáng)脈上行兩角，足厥陰脈上會(huì)于巔，皆能為頭痛也。故惟太陰、少陰皆無(wú)頭痛之證。

    寒邪在表多惡寒者，蓋傷于此者必惡此，所謂傷食惡食，傷寒惡寒也。

邪氣在表，脈必緊數(shù)者，營(yíng)氣為邪所亂也。

    太陽(yáng)經(jīng)脈起目?jī)?nèi) ，上頂巔，下項(xiàng)，挾脊行腰 ，故邪在太陽(yáng)者，必惡寒發(fā)熱而兼頭項(xiàng)痛，腰脊強(qiáng)，或膝 酸疼也。

    陽(yáng)明經(jīng)脈起自目下，循面鼻，行胸腹。故邪在陽(yáng)明者，必發(fā)熱微惡寒，而兼目痛鼻干不眠也。

    少陽(yáng)為半表半里之經(jīng)，其脈繞耳前后，由肩井下脅肋。故邪在少陽(yáng)者，必發(fā)熱而兼耳聾脅痛，口苦而嘔，或往來(lái)寒熱也。

    以上皆三陽(yáng)之表證，但見(jiàn)表證，則不可攻里?；虬l(fā)表，或微解，或溫散，或涼散，或溫中托里而為不散之散，或補(bǔ)陰助陰而為云蒸雨化之散。嗚呼！意有在而言難盡也。惟慧者之心悟之。

    表證之脈。仲景曰∶寸口脈浮而緊，浮則為風(fēng)，緊則為寒，風(fēng)則傷衛(wèi)，寒則傷營(yíng)，營(yíng)衛(wèi)俱病，骨節(jié)煩疼，當(dāng)發(fā)其汗也?！睹}經(jīng)》注曰∶風(fēng)為陽(yáng)，寒為陰，衛(wèi)為陽(yáng)，營(yíng)為陰，風(fēng)則傷陽(yáng)，寒則傷陰，各從其類而傷也。故衛(wèi)得風(fēng)則熱，營(yíng)得寒則痛，營(yíng)衛(wèi)俱病，故致骨節(jié)煩疼，當(dāng)發(fā)汗解表而愈。

    浮脈本為屬表，此固然也。然有邪寒初感之甚者，拘束衛(wèi)氣，脈不能達(dá)，則必沉而兼緊，此但當(dāng)以發(fā)熱身痛等表證參合而察之，自可辯也。又若血虛動(dòng)血者，脈必浮大。陰虛水虧者，脈必浮大。內(nèi)火熾盛者，脈必浮大。關(guān)陰格陽(yáng)者，脈必浮大。若此者，俱不可一概以浮為表論，必當(dāng)以形氣病氣有無(wú)外證參酌之。若本非表證，而誤認(rèn)為表，則殺人于反掌之間矣。

    外感寒邪，脈大者，必病進(jìn)，以邪氣日盛也。然必大而兼緊，方為病進(jìn)。若先小而后大，及漸大漸緩者，此以陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，為胃氣漸至，將解之兆也。

    寒邪未解，脈息緊而無(wú)力者，無(wú)愈期也。何也？蓋緊者，邪氣也。力者，元?dú)庖?，緊而無(wú)力，則邪氣有余而元?dú)獠蛔阋?。元?dú)獠蛔?，何以逐邪？臨此證者，必能使元陽(yáng)漸充，則脈漸有力，自小而大，自虛而實(shí)，漸至洪滑，則陽(yáng)氣漸達(dá)，表將解矣。若日見(jiàn)無(wú)力，而緊數(shù)日進(jìn)，則危亡之兆也。

    病必自表而入者，方得謂之表證，若由內(nèi)以及外，便非表證矣。經(jīng)曰∶從內(nèi)之外者調(diào)其內(nèi)，從外之內(nèi)者治其外。從內(nèi)之外而盛于外者，先治其內(nèi)而后治其外；從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者，先治其外而后調(diào)其內(nèi)。此內(nèi)外先后之不可不知也。

    傷風(fēng)、中風(fēng)，雖皆有風(fēng)之名，不可均作表證。蓋傷風(fēng)之病，風(fēng)自外入者也。可散之、溫之而已，此表證也。中風(fēng)之病，雖形證似風(fēng)，實(shí)由內(nèi)傷所致。本無(wú)外邪，故不可以表證論治。法具本條。

    發(fā)熱之類，本為火證，但當(dāng)分辯表里。凡邪氣在表發(fā)熱者，表熱而里無(wú)熱也，此因寒邪，治宜解散。邪氣在里發(fā)熱者，必里熱先甚而后及于表也，此是火證，治宜清涼。凡此內(nèi)外，皆可以邪熱論也。若陰虛水虧而為骨蒸夜熱者，此虛熱也。又不可以邪熱為例，惟壯水滋陰可以治之。

    濕燥二氣，雖亦外邪之類，但濕有陰陽(yáng)，燥亦有陰陽(yáng)。濕從陰者為寒濕，濕從陽(yáng)者為濕熱。燥從陽(yáng)者因于火，燥從陰者發(fā)于寒。熱則傷陰，必連于臟。寒則傷陽(yáng)，必連于經(jīng)。

    此所以濕燥皆有表里，必須辯明而治之。

    濕證之辯，當(dāng)辯表里。經(jīng)曰∶因于濕，首如裹。又曰∶傷于濕者，下先受之。若道路沖風(fēng)冒雨，或動(dòng)作辛苦之人，汗?jié)裾匆?，此皆濕從外入者也。若嗜好酒漿生冷，以致泄瀉、黃膽、腫脹之類，此濕從內(nèi)出者也。在上在外者，宜微從汗解；在下在里者，宜分利之。

    濕熱者宜清宜利；寒濕者宜補(bǔ)脾溫腎。

    燥證之辯，亦有表里。經(jīng)曰∶清氣大來(lái)，燥之勝也，風(fēng)木受邪，肝病生焉。此中風(fēng)之屬也。蓋燥勝則陰虛，陰虛則血少，所以或?yàn)闋恳?，或?yàn)榫屑保驗(yàn)槠る盹L(fēng)消，或?yàn)榕K腑干結(jié)，此燥從陽(yáng)化，營(yíng)氣不足，而傷乎內(nèi)者也。治當(dāng)以養(yǎng)營(yíng)補(bǔ)陰為主。若秋令太過(guò)，金氣勝而風(fēng)從之，則肺先受病，此傷風(fēng)之屬也。蓋風(fēng)寒外束，氣應(yīng)皮毛，故或?yàn)樯頍釤o(wú)汗，或?yàn)榭人源瓭M，或鼻塞聲啞，或咽喉干燥，此燥以陰生，衛(wèi)氣受邪，而傷乎表者也。治當(dāng)以輕揚(yáng)溫散之劑，暖肺去寒為主。

   里證篇

    里證者，病之在內(nèi)在臟也。凡病自內(nèi)生，則或因七情，或因勞倦，或因飲食所傷，或?yàn)榫粕В詾槔镒C。以此言之，實(shí)屬易見(jiàn)，第于內(nèi)傷外感之間，疑似之際，若有不明，未免以表作里，以里作表，乃致大害。故當(dāng)詳辯也。

    身雖微熱，而 汗出不止，及無(wú)身體酸疼拘急，而脈不緊數(shù)者，此熱非在表也。

    證似外感，不惡寒，反惡熱，而絕無(wú)表證者，此熱盛于內(nèi)也。

凡病表證，而小便清利者，知邪未入里也。

    表證已具，而飲食如故，胸腹無(wú)礙者，病不及里也。若見(jiàn)嘔惡口苦，或心胸滿悶不食，乃表邪傳至胸中，漸入于里也。若煩躁不眠，干渴譫語(yǔ)，腹痛自利等證，皆邪入于里也。若腹脹喘滿，大便結(jié)硬，潮熱斑黃，脈滑而實(shí)者，此正陽(yáng)明胃腑里實(shí)之證，可下之也。

    七情內(nèi)傷，過(guò)于喜者，傷心而氣散。心氣散者，收之養(yǎng)之。過(guò)于怒者，傷肝而氣逆，肝氣逆者，平之抑之。過(guò)于思者，傷脾而氣結(jié)，脾氣結(jié)者，溫之豁之。過(guò)于憂者，傷肺而氣沉，肺氣沉者，舒之舉之。過(guò)于恐者，傷腎而氣怯，腎氣怯者，安之壯之。

    飲食內(nèi)傷，氣滯而積者，脾之實(shí)也。宜消之逐之；不能運(yùn)化者，脾之虛也。宜暖之助之。

    酒濕傷陰，熱而煩滿者，濕熱為病也。清之泄之；酒濕傷陽(yáng)，腹痛瀉利嘔惡者，寒濕之病也，溫之補(bǔ)之。

    勞倦傷脾者，脾主四肢也。須補(bǔ)其中氣。

    色欲傷腎而陽(yáng)虛無(wú)火者，兼培其氣血；陰虛有火者，純補(bǔ)其真陰。

    痰飲為患者，必有所本，求所從來(lái)，方為至治。若但治標(biāo)，非良法也。詳具本條。

    五臟受傷，本不易辯，但有諸中必形諸外，故肝病則目不能視而色青，心病則舌不能言而舌赤，脾病則口不知味而色黃，肺病則鼻不聞香臭而色白，腎病則耳不能聽(tīng)而色黑。