臧某，男，61歲。
【初診】
2004年5月7日。
胃痛反復(fù)發(fā)作伴睡眠時(shí)好時(shí)差十余年。
近十年來因工作勞累時(shí)有胃脘疼痛，每因睡眠不足、精神緊張、勞累，或飲食不調(diào)反復(fù)發(fā)作。雖經(jīng)多方治療，癥情依然時(shí)輕時(shí)重，且呈逐年加重趨勢(shì)。夜寐好時(shí)睡6?7小時(shí)，差則睡1?2小時(shí)，常服艾司唑侖（舒樂安定)。近來服用西咪替?。ㄌ┪该溃┖笪疙斆浱弁?、噯氣有所減輕，但仍有泛酸嘈雜、惡心，口干苦，納食減少，大便日行，苔薄黃膩，脈細(xì)微弦。胃鏡檢查示：胃、十二指腸球部潰瘍及慢性淺表性胃炎。診其為胃脘痛，不寐，證屬肝胃不和、瘀熱交阻。此為情志內(nèi)傷，嗜煙酒和嗜食膏粱厚味，導(dǎo)致胃黏膜損傷而成。故見泛酸嘈雜、惡心，夜寐差，口干苦，納食減少等癥。治宜平肝和胃、清熱安神。仿“柴胡疏肝散”之意合“金鈴子散”加減。處方：
柴胡10g，煅龍牡各30g，煅瓦愣子30g，蒲公英30g，八月札30g，郁金15g，延胡索15g，蛇舌草30g，姜竹茹15g，蘇梗15g，天麻10g，鉤藤18g，赤白芍各15g，焦山梔15g，黃芩15g，生麥芽30g，合歡皮30g，甘草6g。水煎服，日1劑，連服7天。
【二診】
（2004年5月14日）：服7劑后胃痛明顯減輕，仍有噯氣泛酸，睡眠仍時(shí)好時(shí)差，本周服舒樂安定5次。納可，大便日行，苔薄黃膩，脈細(xì)微弦。初見效果，再以原方續(xù)治。日1劑，連服1月。
【三診】
（2004年7月2日）：近因飲食不當(dāng)，胃脘疼痛又作，外院予654-2和法莫替丁等藥，胃脘仍隱痛，噯氣頻作，口膩，睡眠較前略差，每日服用舒樂安定，大便偏干。苔薄黃膩，脈細(xì)微弦。上方去蘇梗、生麥芽、姜竹茹、郁金，加旋覆花10g、代赭石15g降逆和中，臺(tái)烏藥15g行氣止痛，蒼白術(shù)各15g健脾燥濕，蟬衣6g、遠(yuǎn)志10g加強(qiáng)鎮(zhèn)靜養(yǎng)心安神。日1劑，連服2周。
【四診】
（2004年7月16日）：胃脘隱痛程度減輕，噯氣頻作時(shí)作時(shí)止，口膩感基本消失，大便轉(zhuǎn)軟。睡眠有所改善，服舒樂安定次數(shù)減少，每周1?2次。苔薄黃膩，脈細(xì)微弦?；颊咚呒拔鸽洳贿m癥狀明顯改善，再以上方出人。去延胡索、蒼白術(shù)，再加木香6g助臺(tái)烏藥行氣止痛，黃芪30g補(bǔ)中益氣。日1劑，連服6周。
【五診】
（2004年8月27日）：胃脹隱痛噯氣泛酸基本緩解，未服地西泮(安定），睡眠基本正常，寐7小時(shí)左右，精神較前振作。納可，二便正常，荅薄，脈細(xì)微弦。再以上方鞏固治療1月，并囑其飲食節(jié)制，調(diào)情志。
【按語】
患者長期慢性胃病伴失眠，雖經(jīng)中西醫(yī)多方治療，其效果均不理想?！秲?nèi)經(jīng)》云：“胃不和則臥不安?！迸P不安則加重胃不和，反復(fù)發(fā)作。根據(jù)患者的癥狀、體征和胃鏡檢查，西醫(yī)診斷為胃、十二指腸球部潰瘍及慢性淺表性胃炎，用常規(guī)的西醫(yī)治療未能見效，可能是胃部炎癥尚未徹底消除的原因，中醫(yī)診斷歸屬于‘‘胃脘痛”范疇。前人論述胃脘痛的病因多傾向于寒，如張景岳曾指出“因寒者常居八九，因熱者十惟一二?！比欢?dāng)今大多數(shù)慢性胃炎患者的臨床特點(diǎn)，多為熱證。因情志內(nèi)傷，嗜煙酒，嗜食膏粱厚味，導(dǎo)致胃黏膜損傷而成。胃與脾相為表里，脾胃又與肝關(guān)系密切。肝為剛臟，功在疏泄，若肝失疏泄，則肝氣郁滯，氣機(jī)不利，或肝胃郁熱，繼而克伐脾胃，引起肝胃不和或氣滯血瘀。若病情經(jīng)久不愈，脾胃功能進(jìn)一步失調(diào)，則出現(xiàn)脾胃虛弱。
依據(jù)本例患者的臨床特點(diǎn)，肝胃不和是初診時(shí)的主要矛盾，若只治脾胃而不治肝顯然欠于周全，故應(yīng)平肝和胃，清熱安神為治。處方仿“柴胡疏肝散”之意合“金鈴子散”加減。方中柴胡輕舉疏達(dá)，疏肝解郁；天麻、鉤藤、合歡皮平肝安神；芍藥歸經(jīng)入肝，斂陰柔肝以平木亢，與甘草合用，酸甘化陰，緩急止痛，調(diào)暢氣機(jī)，二者相配是治療木旺侮土、肝胃不和胃脘痛的重要藥物；黃芩、焦山梔苦寒以清解肝胃之熱；八月札疏泄肝膽；煅瓦楞子入肝胃經(jīng)，可制酸止痛；蒲公英苦寒清熱散滯氣；蛇舌草清熱解毒；蘇梗寬中理氣；延胡索辛散溫通，行血中之氣，氣中之血，以理氣止痛；生麥芽健胃和中增進(jìn)食欲，上述方藥針對(duì)肝胃不和病因病機(jī)，故獲得良好療效。在治療期間由于患者飲食不當(dāng)，致使胃脘疼痛、噯氣泛酸發(fā)作，遂加旋覆花、代赭石降逆和中；烏藥順氣降逆，行氣止痛；蒼白術(shù)健脾燥濕，從而胃脘痛緩解，噯氣泛酸減輕，胃熱證候消失，脾虛肝郁成為主要矛盾，此時(shí)予健脾補(bǔ)中、疏肝、理氣為治，加木香、黃芪等藥。
經(jīng)過數(shù)月治療后，癥情明顯緩解，睡眠亦恢復(fù)正常。
《內(nèi)經(jīng)》云：“胃不和則臥不安?！比缃?，臨床常發(fā)現(xiàn)不少失眠癥患者伴有慢性胃病，反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為‘‘臥不安則胃不和”，治療必須從整體出發(fā)，統(tǒng)籌兼顧，標(biāo)本兼治，方能奏效。
(整理者：許紅；審閱：姚乃禮）
【出處】當(dāng)代名老中醫(yī)典型醫(yī)案集（第二輯）-內(nèi)科分冊(cè)（脾胃肝膽疾病）
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