規(guī)范注射胰島素，你做到了嗎？
記者：李小慢
來源：醫(yī)學界內(nèi)分泌頻道
胰島素治療是實現(xiàn)良好血糖控制的重要手段之一，胰島素注射裝置、注射技術(shù)是使用胰島素治療的重要環(huán)節(jié)。全球范圍內(nèi)不規(guī)范注射現(xiàn)象普遍存在，而我國糖尿病患者的注射現(xiàn)狀更是不容樂觀——
一方面，注射部位輪換不規(guī)范、注射筆用針頭的重復使用、注射時手法錯誤以及患者教育不充分等現(xiàn)象仍然存在，這些問題影響了胰島素治療的效果，從而導致部分患者血糖控制不達標；另一方面，在我國，即使是醫(yī)務(wù)人員，對于胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響方面的認識也有限，對于如何規(guī)范胰島素注射，中國的醫(yī)護工作者和患者在認識上還有較多的不足之處。
2011年，中華醫(yī)學會糖尿病學分會（CDS）首次組織全國糖尿病學專家制定了第一版中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南，今年CDS對其進行第二次修訂，較第一版增加了較多中國研究數(shù)據(jù)，以及隨著技術(shù)推進逐漸發(fā)展的更新、更全面的建議，旨在為我國廣大專業(yè)醫(yī)護人員提供注射技術(shù)規(guī)范，是廣大中國患者受益。
11月17日，在中華醫(yī)學會糖尿病學分會第二十次全國學術(shù)會議（CDS 2016）上，北京大學第一人民醫(yī)院郭曉蕙教授為各位同道帶來了《糖尿病注射技術(shù)現(xiàn)狀及指南更新》的精彩演講，介紹了最新指南的更新要點及研究證據(jù)，以下是小編整理的重要內(nèi)容。
（郭曉蕙教授）
更新點一：胰島素注射技術(shù)
1、成年患者的針頭長度
2016版：無論患者年齡、性別或BMI指數(shù)，均推薦患者使用4mm垂直注射；對于采用針頭長度>4mm或使用注射器的患者，當患者皮膚至肌肉層的距離小于針頭長度時，推薦患者采用捏皮技術(shù)。
2011版：臨床上沒有證據(jù)支持推薦使用超過8mm長度的針頭。
2、推薦的注射部位（成人和兒童）
2016版：推薦特定的注射部位，與骨性或體表標志相關(guān)的確切位點。
2011版：注射部位按區(qū)域劃分。
3、兒童患者的針頭長度
2016版：無論患者年齡、性別及BMI，均推薦兒童及青少年使用4mm針頭。
2011版：臨床上沒有證據(jù)支持推薦兒童及青少年使用超過6mm長度的針頭。
更新點二：皮下脂肪增生
2016版：
1、所有患者在每次常規(guī)隨訪時，均應接受注射部位的檢查；
2、糖尿病相關(guān)醫(yī)護工作者，應當接受正確篩查皮下脂肪增生及其它注射部位并發(fā)癥的培訓；
3、應當指導患有皮下脂肪增生的患者停止向病灶區(qū)域注射，感受正常組織及皮下脂肪增生部位對藥物代謝的差異，告知患者當注射至正常皮下組織時，可能會有些許疼痛，要經(jīng)常監(jiān)測血糖以避免低血糖風險，減少胰島素用量（往往降低20%），學習自我檢查，發(fā)現(xiàn)正常組織及皮下脂肪增生組織的差異。
2011版：醫(yī)護工作者應當仔細檢查注射部位，同時將異常記錄在患者的個人護理計劃中，至少每個部位每年應當接受一次檢查（兒童最好每次隨訪都接受檢查）。
更新點三：胰島素給藥的心理問題
2016版：
1、應向所有患者及護理人員提供利于他們治療的普遍及個體化的教育或咨詢；
2、保證所有的患者和護理人員可以得到醫(yī)護工作者的支持，使用病人導向的循證心理教育工具或方法來達到共同目標；
3、糖尿病護理醫(yī)護工作者應該擅長于確認那些會影響胰島素給藥的心理問題；
4、醫(yī)護工作者應該有一系列治療行為技巧來減輕胰島素治療帶來的心理焦慮及影響；
5、應使用不同減輕疼痛及/或注射恐懼的方法來減輕注射的心理影響。
2011版：關(guān)于疼痛和注射體驗的恐懼感的信息很少。
更新點四：胰島素輸注
2016版：關(guān)于導管刺入部位、并發(fā)癥輪換、導管扭曲、靜默性阻塞及新型輸入設(shè)備推薦中均有涉及。
2011版：未提及。
更新點五：針刺傷及銳器處置
2016版：關(guān)于如何防止針刺傷以及針對雇主，雇員及下游工人的危險性評估在推薦中都有全面的信息。
2011版：TITAN中只提及了銳器處置。
肌肉相關(guān)性低血糖，是如何發(fā)生的？
新指南之所以會對針頭長度要求做出更新，是因為研究發(fā)現(xiàn)，針頭過長引起的肌肉注射與低血糖發(fā)生相關(guān)——
1、從下圖可見，皮下注射的最佳部位是脂肪層，而針頭過長會導致肌肉注射：
2、針頭長度與肌肉注射風險：
3、下圖提示，相比于皮下注射，肌肉注射胰島素后進行運動，血糖水平更低：
4、研究顯示，無論BMI、性別、種族、年齡，成年患者所有注射部位的皮膚厚度為2-2.5mm。
因此，針頭必須足夠長以穿刺皮膚進入皮下組織，但同時又必須足夠短，不能進入肌肉層以防低血糖的發(fā)生。
故而4mm針頭是將胰島素注射至皮下層避免肌肉注射的理想選擇。
皮下脂肪增生，對胰島素注射有何影響？
1、什么是皮下脂肪增生（LH）
LH是指在常用胰島素注射部位處的脂肪塊，質(zhì)韌或呈橡皮狀。
（皮下脂肪增生）
調(diào)查顯示，64.4%的患者患有LH，LH在1型糖尿病患者中更常見（1型76.3%，2型56.1%）;
LH有3個獨立的危險因素：
①胰島素治療時間；
②針頭重復使用；
③缺乏注射部位輪換；
2、LH與低血糖、血糖波動性有關(guān)
研究發(fā)現(xiàn)，在不可解釋的低血糖案例中，有39.1%的患者患有LH，而5.9%的患者沒有LH；在血糖波動的案例中，49.1%的患者有LH，僅6.5%的患者沒有LH。
3、新證據(jù)：LH處注射胰島素，胰島素吸收作用不穩(wěn)定，餐后血糖控制受損
①一研究使用正糖鉗夾技術(shù)定量研究胰島素注射至LHT（皮下脂肪增生組織）和NAT（正常脂肪組織）部位PK/PD（藥代動力學/藥效動力學）的潛在差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當注射至LHT后，個體內(nèi)波動性明顯增加；相比于正常皮下組織，向LHT部位注射后，胰島素濃度峰值顯著下降34%。
②另一研究比較向正常皮下組織和LHT部位皮下注射胰島素的餐后血糖控制及胰島素吸收的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于注射至正常組織，注射至LH的最大血糖濃度達峰時間延遲了15min（P<0.05）。
采用規(guī)范注射方法，好處多多！
一項為期3個月的前瞻性、觀察性研究采用規(guī)范的注射方法（包括對患者進行常規(guī)及針對性注射技術(shù)教育，進行注射部位輪換，避免重復針頭并采用最短針頭即4mm×32G進行注射）來評價治療效果后發(fā)現(xiàn)——
①HbA1c顯著下降0.58%；
②空腹血糖顯著下降14.2 mg/dL;
③每日胰島素注射劑量降低2單位；
④患者對胰島素注射的認知顯著提升；
⑤患者對注射技術(shù)重要性認識顯著提升；
⑥患者對注射針頭滿意度上升。
所以，糾正和避免注射部位輪換不規(guī)范、注射筆用針頭的重復使用、注射時手法錯誤以及患者教育不充分等問題，更規(guī)范的進行胰島素注射，才能給中國患者帶來更多獲益。
中華醫(yī)學會糖尿病學分會第二十次全國學術(shù)會議（CDS2016）傳承往屆會議的精神特色，匯聚了世界各地內(nèi)分泌領(lǐng)域的專家學者，帶來了一場學術(shù)上的饕餮盛宴?！夺t(yī)學界》記者后續(xù)還會為大家呈現(xiàn)更多精彩內(nèi)容，敬請關(guān)注！
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