來自美國教育和臨床中心老年醫(yī)學(xué)研究的Valencia等就當(dāng)前老年糖尿病的治療藥物作了綜述。文章發(fā)表在2014年9月的Diabetes, Obesity and Metabolism雜志上。以下是這篇綜述的全文。
糖尿病嚴(yán)重威脅全球老年患者的身心健康。老年糖尿病及其并發(fā)癥和合并癥發(fā)病率逐年升高，導(dǎo)致患者身體功能和生活質(zhì)量下降。老年糖尿病治療不僅復(fù)雜，而且極具挑戰(zhàn)性。除了糖尿病本身外，它還需要全面了解每例患者的具體情況。
隨著年齡的增長，老年患者會逐漸出現(xiàn)各種與糖尿病相關(guān)或無關(guān)的合并癥和并發(fā)癥，產(chǎn)生功能受限和心理問題，此外，老年患者常常缺乏社會的支持和護理。這幾個方面的失調(diào)（即所謂的四大老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域）將會對糖尿病自我管理和自我效能感產(chǎn)生負(fù)面影響，從而導(dǎo)致不良結(jié)局和并發(fā)癥。
而且，老年糖尿病患者更為關(guān)注其它慢性疾病的治療，如疼痛和運動障礙，而糖尿病得不到足夠的重視。因此，必須為老年糖尿病患者和醫(yī)護人員提供適當(dāng)?shù)慕逃?，以及連續(xù)監(jiān)測和咨詢服務(wù)，特別是警惕藥物干預(yù)治療所產(chǎn)生的副作用、不良反應(yīng)、以及與其它藥物相互作用風(fēng)險。
共同決策將有助于提高患者對治療方案的依從性。但是，像這樣的討論應(yīng)當(dāng)建立在最佳的研究證據(jù)上，而不幸的是，在這個年齡組中，研究證據(jù)有限。本文重點關(guān)注治療藥物，總結(jié)當(dāng)前有關(guān)這些藥物治療老年糖尿病患者的證據(jù)。作者鼓勵醫(yī)生對這四個老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域進行研究，并將其納入到藥物的選擇和監(jiān)測過程中。
圖1.全面理解治療老年糖尿病患者的老年醫(yī)學(xué)療法。評價與了解這四個老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域是實現(xiàn)老年糖尿病患者最佳治療的基礎(chǔ)。這些老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域相互聯(lián)系，與治療方法相互影響。在早期，一個健康的老人具有良好的自我管理和自我效能感，能得到有效護理和社會支持，可以接受激進的干預(yù)療法，隨著年齡的增長，不僅糖尿病出現(xiàn)進展，而且問題也向不同的老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展。
因此，由于合并癥、功能障礙和認(rèn)知下降，限制了自我管理和自我效能感，藥物治療變得越來越具有挑戰(zhàn)性。因此，需要重新審視糖尿病治療目標(biāo)，并作相應(yīng)調(diào)整。生活質(zhì)量是這些醫(yī)學(xué)領(lǐng)域相互作用的中心，它仍然是主要的預(yù)后和治療成功的標(biāo)志。由于預(yù)期壽命縮短，治療方法將集中于預(yù)防高血糖急性并發(fā)癥、糖尿病多尿癥和脫水。
口服藥物
1.胰島素增敏劑
雙胍類：二甲雙胍是唯一一個雙胍類藥物。它能夠減輕肝臟胰島素抵抗，減少肝臟葡萄糖生成，使糖化血紅蛋白（HbA1c）水平降低1-2%。二甲雙胍可使體重輕微降低，改善血脂異常。臨床推薦采取逐漸加量的方式給藥，以增加胃腸道耐受性和患者依從性。二甲雙胍是安全有效的老年糖尿病患者一線治療藥物，不會導(dǎo)致低血糖。
乳酸酸中毒是二甲雙胍最令人擔(dān)憂的副反應(yīng)，但是比較罕見（發(fā)生率為9/100000人年）。雖然如此，開始二甲雙胍治療前，需要監(jiān)測腎功能。在美國，FDA建議當(dāng)血清肌酸酐≥114.4μmol/l（男性）或≥106.8 μmol/l（女性）時，不能使用二甲雙胍。在其它國家，指導(dǎo)原則參考腎小球濾過率而非肌酸酐。
歐洲心臟病協(xié)會和歐洲糖尿病研究協(xié)會不建議3-4期慢性腎疾病患者（根據(jù)腎小球濾過率定義<60-<30ml/min）使用二甲雙胍。由于血清肌酸酐不能準(zhǔn)確反應(yīng)老年人腎功能（肌肉質(zhì)量損失與慢性疾病和功能下降有關(guān)），因此推薦實時采集尿液以評估肌酸酐清除率，特別是那些年齡≥80歲的患者。
一些專家認(rèn)為，盡管估算腎小球濾過率沒有實時尿液采集準(zhǔn)確，但是它簡單易行，患者依從性高。而且專家提出，如果肌酸酐清除率<60ml/min，應(yīng)監(jiān)測血清二甲雙胍水平，但是日常的臨床診療中并沒有這樣做，于是此時大多數(shù)臨床醫(yī)生選擇停藥。
此外，使用碘化造影劑之前以及大多數(shù)患者住院治療期間，應(yīng)當(dāng)暫時停用二甲雙胍。有組織灌注不足臨床表現(xiàn)（如敗血癥、脫水、低氧血癥肺病、急性或晚期心臟衰竭）的患者也禁用二甲雙胍。
老年人使用二甲雙胍的益處包括：它能降低心血管危險，甚至是在腎功能不全的患者中也有這樣的作用。與其它糖尿病治療藥物比較，使用二甲雙胍也能降低癌癥死亡率，提高存活率。研究也報道了二甲雙胍減輕老年人肌肉損失的潛在益處。
噻唑烷二酮類：噻唑烷酮類通過激活肌肉和脂肪細(xì)胞內(nèi)過氧化物酶體增殖激活受體，改善胰島素敏感性，從而增加外周葡萄糖攝取和利用。噻唑烷二酮類降糖作用呈劑量依賴性，使HbA1c降低約1.5%（15.5mmol/mol），具有較好耐受性和療效。除非與促分泌劑或胰島素合用外，噻唑烷二酮類單用不會導(dǎo)致低血糖，通常用于治療肥胖的老年糖尿病患者，特別是那些對二甲雙胍有禁忌或不耐受的患者，同時，該類藥物還作為血糖控制一般的老年人的輔助療法，盡管治療過程中仍需要大量的胰島素。
肝臟毒性在老年人中未見報道，但是治療期間應(yīng)當(dāng)常規(guī)監(jiān)測肝臟功能。噻唑烷二酮類相關(guān)的體液潴留是其導(dǎo)致體重增加的原因，主要發(fā)生在治療的第一個月內(nèi)，通常表現(xiàn)為外周水腫。
關(guān)于老年人使用噻唑烷二酮類的擔(dān)憂：經(jīng)噻唑烷二酮類治療的老年患者水腫和貧血的發(fā)生率比中年人高。因此，需要仔細(xì)監(jiān)測血容量和血細(xì)胞計數(shù)。而且，與吡格列酮比較，使用羅格列酮的老年人心血管發(fā)病率和死亡率風(fēng)險更高。
同時還存在其它問題，諸如吡格列酮膀胱癌風(fēng)險過高，骨量丟失和骨折風(fēng)險增加。美國一項對超過20000例老年人進行的隊列研究發(fā)現(xiàn)，使用噻唑烷二酮類的患者比使用二甲雙胍或磺酰脲類的患者更易發(fā)生骨折。一項對超過2000例中國老年人進行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)使用噻唑烷二酮類>3年可能會促進絕經(jīng)后2型糖尿病婦女腰椎和髖部骨損失，但是卻增加男性骨礦物質(zhì)密度。
近期一項小型隨機對照研究對30mg吡格列酮與安慰劑的療效進行了比較，研究共納入86名患者，平均年齡64歲，結(jié)果發(fā)現(xiàn)吡格列酮對2型糖尿病或葡萄糖耐量受損患者骨礦物質(zhì)密度或骨轉(zhuǎn)化的影響與之前不一致。要充分闡明這一風(fēng)險，需要更多的長期隨訪前瞻性研究。目前，吡格列酮仍在世界大部分地區(qū)使用，而羅格列酮的應(yīng)用則受到嚴(yán)格限制。
2.胰島素促分泌劑
磺酰脲類：磺酰脲類與β細(xì)胞ATP敏感性鉀通道結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣聚集和胰島素釋放。無論是作為單一療法，還是與其它不同作用機制的藥物聯(lián)合使用，磺酰脲類都具有較好的療效，單獨使用時可使HbA1c水平降低約1-2%（11-22mmol/mol）。磺酰脲類被認(rèn)為是體型偏瘦老年糖尿病患者的一線治療藥物，并且早期的療效對比和安全性分析表明了磺酰脲類單一療法具有潛在優(yōu)勢。但是，隨著時間推移，大量患者血糖逐漸不能控制。
磺酰脲類常見的副反應(yīng)是體重增加，但是最讓人擔(dān)心的副反應(yīng)是低血糖。格列本脲顯著增加老年人低血糖風(fēng)險，因此不推薦使用。格列吡嗪、格列齊特和格列美脲等是可用于老年人中的磺酰脲類藥物。仍建議謹(jǐn)慎使用該類藥物，特別是腎臟和肝功能不全的患者，因為肝臟和腎臟是這些藥物的主要代謝和排泄途徑。
此外，有研究提出磺酰脲類引起的低血糖可能會導(dǎo)致暈倒和骨折，但是正如近期的一項系統(tǒng)性綜述所報道的一樣，類似的研究數(shù)據(jù)有限。
氯茴苯酸類: 氯茴苯酸類有顯著的β細(xì)胞結(jié)合特性，能夠刺激β細(xì)胞胰島素分泌，作用機制與磺酰脲類相似。這類藥物起效快，作用持續(xù)時間非常短，從而使得低血糖事件發(fā)生率比傳統(tǒng)磺酰脲類藥物低，這是它們潛在的優(yōu)勢。這類藥物可使HbA1c水平降低1-2%（11-22mmol/mol）。
在老年人中，那格列奈單用或與二甲雙胍聯(lián)用具有較好的耐受性，能顯著改善血糖控制。同樣地，將那格列奈加入到基礎(chǔ)胰島素與二甲雙胍聯(lián)合療法中能夠改善餐后高血糖，但是會增加低血糖的發(fā)生。有趣的是，那格列奈的降血糖作用比瑞格列奈弱，盡管它們對餐后血糖的作用相似。
一項頭對頭比較這些藥物的臨床試驗發(fā)現(xiàn)，瑞格列奈單一療法可有效降低HbA1c和空腹血糖水平，作用比那格列胺強。瑞格列奈和那格列胺主要從肝臟代謝。因此，肝臟功能不全患者使用時應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。
老年患者的特殊考慮：氯茴苯酸類適用于飲食不規(guī)律以及經(jīng)磺酰脲類治療后低血糖事件頻繁發(fā)生的患者。然而，應(yīng)當(dāng)權(quán)衡這些優(yōu)勢的治療費用和依從性，特別是在記憶受損、過多用藥和低血糖風(fēng)險的患者中。
3.α-葡萄糖甘酶抑制劑
米格列醇和阿卡波糖能夠抑制多糖分解，限制腸道對碳水化合物的吸收，從而減少血糖波動。兩藥可使HbA1c水平中等程度降低，約0.5-1%（5.5-11mmol/mol）。逐漸增加劑量是減小胃腸道副反應(yīng)是關(guān)鍵的，因為大約25%服用該藥患者會因腸道殘留的碳水化合物而腹瀉。
加用α-葡萄糖甘酶抑制劑可進一步改善已服用二甲雙胍超重患者的HbA1c水平。體重增加程度和低血糖發(fā)生率比磺酰脲類低，同時與其它口服藥物比較，心血管方面的安全性較好。但是，如果該藥與磺酰脲類或胰島素合用，仍會發(fā)生低血糖，而且，在這種情況下，必須立即給予葡萄糖，因為該藥會延緩其它碳水化合物的吸收。
阿卡波糖全身吸收少，肝臟代謝產(chǎn)物有可能會導(dǎo)致肝臟毒性。阿卡波糖禁用于晚期肝疾病患者。相比之下，米格列醇的吸收差不多為50-90%，但是不經(jīng)肝臟代謝。米格列醇通過腎臟排泄，因此不能用于腎衰竭患者。米格列醇在一些國家使用，如美國和加拿大，但是在歐洲和亞洲一些國家并未使用。伏格列波糖是該類藥物中的最新藥物，主要在日本使用，雖然研究證明了它的有效性，但是仍需要更多的研究。
老年患者的特殊考慮：α-葡萄糖甘酶抑制劑對餐后高血糖和空腹中度高血糖老年患者有效，特別是肥胖和能夠耐受胃腸道副作用的患者。在安全范圍內(nèi)，阿卡波糖治療可使HbA1c水平輕度降低，作用呈劑量依賴性。
一項對年齡65歲以上的成年人進行的小型研究報道，低劑量阿卡波糖（每餐前25mg）即可發(fā)揮藥效。但是，餐前治療方案對老年人來說并不理想，而且，這類藥物的副作用對活動度偏差的老年人的負(fù)面影響更大，可能會出現(xiàn)功能性大便失禁的情況。
4.多巴胺激動劑
溴隱亭速釋制劑是多巴胺D2受體激動劑，起效快，是2型糖尿病的輔助治療藥物。由于它不會引起低血糖或體重增加，有助于治療那些不能耐受其它藥物或僅需要輕微降低HbA1c [0.5% （5.5 mmol/mol）]水平的肥胖患者。
溴隱亭速釋制劑與磺酰脲類、二甲雙胍或噻唑烷二酮類聯(lián)用的療效和心血管方面的安全性已有報道，研究并指出其潛在的心臟保護作用。溴隱亭速釋制劑應(yīng)當(dāng)與進食同時服用，每天一次，以減少胃腸道副作用，但是其潛在的疲乏、眩暈和頭痛等副作用仍令人擔(dān)憂。世界大部分地區(qū)沒有使用這類藥物。
老年人中的擔(dān)憂：這類藥物在老年人中的使用經(jīng)驗有限，需要長期研究以更好地確定它在治療該年齡段的糖尿病人群的作用。對于那些處于過多用藥和藥藥相互作用高危風(fēng)險的人群，應(yīng)當(dāng)小心謹(jǐn)慎。
5.膽汁酸螯合劑
考來維侖是一個膽汁酸螯合劑，主要用于治療血脂異常。當(dāng)作為飲食和鍛煉的輔助療法或與二甲雙胍聯(lián)合使用時，它也能改善2型糖尿病患者血糖控制。然而，應(yīng)當(dāng)權(quán)衡該藥物的代謝益處與治療費用。與上述描述的藥物相似，考來維侖使用在世界大部分地區(qū)受限。
老年人中的特殊考慮：關(guān)于考來維侖在老年人中的降血糖和降脂益處已有一些療效數(shù)據(jù)，但是它的心血管發(fā)病率和死亡率作用尚未確定。
6.二肽基肽酶4抑制劑
二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑作用于降解內(nèi)源性胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）的酶，增加腸促胰島素水平，從而減少胰高血糖素分泌，增加胰島素的釋放，其作用呈血糖依賴方式。多項研究表明，DPP-4抑制劑可改善血糖控制，其耐受性好，致低血糖風(fēng)險低。而且，它們能夠中和體重，有助于保護β細(xì)胞，但是仍需要長期試驗來評價這種作用是否能夠持續(xù)。治療過程中，需要調(diào)整西格列汀、沙格列汀和維格列汀的腎臟劑量，利格列汀則不需要。肝功能不全患者使用利格列汀時也不需要劑量調(diào)節(jié)。
老年人中的特殊考慮：與其它藥物比較，以及在不同的老年2型糖尿病亞組患者中，仍需要有關(guān)DPP-4抑制劑長期耐用性、安全性和耐受性方面的數(shù)據(jù)，臨床資料和上市后數(shù)據(jù)表明，在療效和安全性方面，其中一個DPP-4抑制劑較其它抑制劑沒有引人注目的優(yōu)勢。
該雜志最近的一篇綜述總結(jié)了這類藥物的潛在優(yōu)勢，提出DPP-4抑制劑治療老年人時能夠增加安全性。老年人首選每天一次的治療方案，有助于增加患者依從性。關(guān)于這類藥物的費用-效益比方面的資料有限。
7.鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運體2抑制劑
鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運體2（SGLT-2）抑制劑減少近端小管葡萄糖吸收，增加尿中葡萄糖排泄，從而減少血漿葡萄糖濃度。這一治療方法與其它藥物的作用相互補充，甚至在難治性糖尿病中也可能有效。臨床試驗數(shù)據(jù)支持SGLT2抑制劑的總體安全性，但是對它的長期心血管風(fēng)險和致癌性仍有擔(dān)憂。
一項在已接受二甲雙胍治療2型糖尿病患者中進行的臨床試驗顯示，加用格列美脲和坎格列凈可進一步降低HbA1c水平，并且耐受性良好。坎格列凈和達(dá)格列凈在美國、歐洲和澳大利亞獲批。
老年人中的特殊考慮：坎格列凈改善血糖控制、降低體重和收縮壓，在老年2型糖尿病患者中耐受性普遍較好。此外，也有坎格列凈治療老年糖尿病和慢性腎疾病患者有效性和安全性方面的數(shù)據(jù)。
由于這些藥物具有不同的作用位點，為臨床提供了更多的干預(yù)治療的可能性，但是目前它們剛開始用于臨床，未來我們將會了解到更多的有關(guān)它們在老年人中應(yīng)用的知識。應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎評價體弱老年人生殖器感染和滲透性副反應(yīng)事件（多尿和尿頻）。
注射用藥物
老年人特殊考慮：鑒于使用注射用藥物需要更多的步驟，因此建議在治療開始前討論潛在的優(yōu)勢，以及對患者和護理人員的潛在挑戰(zhàn)。應(yīng)當(dāng)仔細(xì)評價機體和認(rèn)知功能下降，以及視力問題。而且，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者需求和能力確定安全實用的葡萄糖目標(biāo)。應(yīng)當(dāng)根據(jù)獲益和潛在的心臟代謝和胃腸道風(fēng)險，個體化選擇性非胰島素注射藥物。
1.胰高血糖素樣肽1受體激動劑
GLP-1受體激動劑使HbA1c輕度降低，主要通過多種作用機制：（1）增強葡萄糖介導(dǎo)的胰島素分泌；（2）抑制過多的胰高血糖素釋放；（3）減慢胃腸排空速率（4）通過作用于下丘腦降低食欲。GLP-1受體激動劑維持老年人增強葡萄糖誘導(dǎo)胰島素釋放的能力，也能夠增加胰島素敏感性和非胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取。它們可作為糖尿病治療的輔助療法，用于口服糖尿病藥物（二甲雙胍、磺酰脲類或噻唑烷二酮類）或基礎(chǔ)胰島素治療，血糖控制欠佳的患者。
艾塞那肽：艾塞那肽給藥劑量為皮下注射5-10μg，于餐前給藥。它的主要副反應(yīng)包括惡心、嘔吐和腹瀉。短效制劑已在老年人中進行評價，研究結(jié)果顯示，與甘精胰島素比較，艾塞那肽可顯著改善HbA1c、體重和血壓。長效制劑（每周1次）在依從性和治療費用方面具有潛在的優(yōu)勢。其它益處包括較低的低血糖發(fā)生率、輕微體重減少（2-3kg），但是對長期心血管結(jié)局的影響不清楚。
利拉魯肽：利拉魯肽每天給藥1次。利拉魯肽治療2型糖尿病臨床試驗匯集分析顯示，在年齡>65歲和<65歲的患者中，利拉魯肽對血糖控制的影響相似，兩組患者耐受性也相同。
利司那肽：利司那肽也是每天給藥1次。利司那肽單一療法或與二甲雙胍聯(lián)合療法的安全性和血糖控制有效性的數(shù)據(jù)已經(jīng)報道，兩種療法餐后效應(yīng)顯著，耐受性好。
老年人中的特殊考慮：過多用藥和肥胖是老年糖尿病患者中讓人最為擔(dān)心的問題，長效GLP-1受體激動劑臨床應(yīng)用在體重、依從性和治療費用方面可能有益處。但是，堅持使用長效艾塞那肽是否可為患者帶來臨床獲益仍不清楚，還需要深入研究。
長期研究數(shù)據(jù)將使得我們能夠更好地理解這些藥物與其它藥物區(qū)別，在老年糖尿病患者中的治療益處、安全性和耐受性。如果患者愿意，有能力或支持應(yīng)用注射藥物治療方案，那么這類藥物將更有利于患者體重減少。此外，這類藥物的低血糖風(fēng)險低，但是需要適當(dāng)監(jiān)測。
2.胰淀素類似物
普蘭林肽是合成的人胰淀素（胰腺α細(xì)胞合成的激素）類似物。正常情況下，在餐后碳水化合物和氨基酸的刺激下，胰淀素與胰島素共同分泌，發(fā)揮如下作用：（1）抑制胰高血糖素分泌；（2）延緩胃排空（3）降低食欲。
由于能夠增強胰島素的作用，但會導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖的發(fā)生，普蘭林肽常作為胰島素的輔助療法。它可使HbA1c水平降低0.5%-1% （5.5-11mmol/mol），相對于胰島素，它可導(dǎo)致體重減少。另一方面，普蘭林肽每天需要注射2-3次，因而需要更頻繁的血糖監(jiān)測，因此在老年人中其依從性可能是一個需要考慮的問題。普蘭林肽在美國獲批，但是在其它國家并未使用。
老年人特殊考慮：考慮到為避免普蘭林肽低血糖事件需要增加血糖監(jiān)測次數(shù)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用該藥，特別是體弱的老年人?？煽紤]將普蘭林肽用于愿意每天接受高劑量胰島素多次注射的肥胖老年患者，目的在于降低胰島素劑量，維持血糖控制和避免體重增加。這些患者應(yīng)當(dāng)有良好的糖尿病自我管理和自我效驗感。對于認(rèn)知、視覺或功能障礙以及高危低血糖風(fēng)險的老年患者來說，普蘭林肽不是一個好的治療選擇。
3.胰島素
糖尿病是一個進展性疾病，伴有β細(xì)胞功能持續(xù)受損，當(dāng)最大劑量的非胰島素藥物不能實現(xiàn)個體化治療目標(biāo)時，需要給予胰島素。老年患者通常被排除在胰島素臨床研究之外。Mannucci等對僅有的3項已發(fā)表的對老年患者的研究進行了亞組分析。
他們發(fā)現(xiàn)，口服藥物治療過程中加入胰島素對于改善代謝控制通常安全有效，而且低血糖風(fēng)險低。然而該藥不能用于所有患者，仍需要對老年患者做進一步的研究，以更好理解實現(xiàn)血糖目標(biāo)和使低血糖風(fēng)險最小化所需的最佳胰島素治療方案。
睡前開始使用基礎(chǔ)胰島素，然后慢慢增加劑量以達(dá)到安全的清晨血糖控制。胰島素通常與其它非胰島素藥物聯(lián)用。
臨床試驗結(jié)果不支持任何基礎(chǔ)胰島素優(yōu)于其它類型胰島素。大部分老年患者使用長效胰島素類似物是合理的，因為它們有良好的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特征，可降低低血糖風(fēng)險，與胰島素中性魚精蛋白鋅相比更方便，只要經(jīng)濟上允許使用。
德谷胰島素是一款新型的基礎(chǔ)胰島素，其作用時間更長，可以每隔一日給藥一次，適宜于給藥次數(shù)受限或需要護理人員參與的老年患者。該藥給藥時間靈活，對一些老年人可能有好處。研究報道，德谷胰島素夜間低血糖事件發(fā)生率低，但是可能會因為不熟悉而出現(xiàn)用藥錯誤。
歐洲藥品管理局批準(zhǔn)了德谷胰島素，但是美國FDA沒有批準(zhǔn)，要求追加心血管結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，因此我們查到目前注冊的臨床試驗正在招募參與者。未來該特殊制劑的使用將有助于改善老年糖尿病患者治療。
胰島素給藥
鑒于多個藥物潛在的低血糖風(fēng)險，對個人或護理人員實施個性化教育是關(guān)鍵。實施胰島素治療方案有如下幾個方面：
1.長效基礎(chǔ)胰島素起始給藥劑量為10U/day，最高達(dá)0.25U/kg體重，通常在睡前給藥，根據(jù)空腹血糖逐漸增加劑量，與血糖控制目標(biāo)一致或高于個體化血糖控制目標(biāo)。
2.當(dāng)非胰島素藥物不能實現(xiàn)個體化血糖控制目標(biāo)時，可于餐前加用短效胰島素。
3.當(dāng)采用基礎(chǔ)胰島素治療方案同時，繼續(xù)使用特定的口服藥物有額外（如二甲雙胍，只要腎臟功能允許），但是在大多數(shù)情況下，將停用其它非胰島素藥物。
4.應(yīng)用復(fù)雜的多劑量胰島素方案前必須對患者和護理人員進行教育和監(jiān)測病情。
老年人特殊考慮：對老年人實施胰島素治療方案有更多的挑戰(zhàn)（如害怕注射、疼痛、治療方案復(fù)雜等）。而且，他們表現(xiàn)有功能性、視覺、認(rèn)知或心理障礙，這將會限制胰島素使用的安全性和有效性。研究證據(jù)表明，體弱的老年患者較認(rèn)知和身體功能正常的老年患者有更高的嚴(yán)重低血糖風(fēng)險。
醫(yī)護人員應(yīng)努力減少給藥錯誤的可能性。因此，需要投入大量的時間進行教育和臨床監(jiān)督，特別是對那些運動和視覺障礙的患者。應(yīng)當(dāng)對胰島素注射技術(shù)進行常規(guī)監(jiān)測，以檢查是否需要適應(yīng)技巧，如輔助照明、增加放大倍數(shù)和預(yù)混注射器。
家庭成員、護理人員和回訪護士能夠協(xié)助這些技術(shù)的實施。當(dāng)糖尿病出現(xiàn)進展時，醫(yī)護人員需要平衡胰島素治療方案的復(fù)雜性、個體化血糖控制目標(biāo)和老年人實際能力或他們的支持系統(tǒng)之間的關(guān)系，以執(zhí)行這種治療方案。
藥物經(jīng)濟學(xué)考慮
隨著糖尿病患病率的不斷增加，以及世界人口老齡化，預(yù)計將有數(shù)百萬例新增的老年糖尿病患者需要護理，伴隨而來的無疑是成本的增加。例如，與2007年相比，美國2012年糖尿病治療費用增加41%，而在加拿大，糖尿病患者年人均健康護理費用是非糖尿病患者的3-4倍。
引人注意的是，老年糖尿病患者中存在社會經(jīng)濟不平等的現(xiàn)象。在一項應(yīng)該研究中，貧窮（或收入較低）是糖尿病發(fā)生的重要危險因素。社會經(jīng)濟境況對個人血糖目標(biāo)和治療藥物選擇有影響。
目前，迫切需要理解和改善老年糖尿病患者的成本-效益護理。隨著糖尿病進展，老年人需要不止一種藥物來控制血糖，新的治療成本是一個需要重點考慮的穩(wěn)態(tài)。美國最近一項研究報道，約有1/3至1/2的磺酰脲類、DPP-4抑制劑、噻唑烷二酮類和GLP-1類似物沒有與二甲雙胍一同使用，盡管治療指南推薦聯(lián)合使用。
與二甲雙胍和磺酰脲類藥物比較，新藥購置成本高。在這些新藥中，DPP-4抑制劑和GLP-1類似物具有某些相似性，雖然大多數(shù)的人仍繼續(xù)在討論哪個藥物更好，但是從臨床的觀點來看這個問題也許并不重要。
一個比較磺酰脲類、DPP-4抑制劑、GLP-1類似物和胰島素添加到二甲雙胍治療方案的成本效益模型發(fā)現(xiàn)，壽命與質(zhì)量校正壽命結(jié)局相似，但是含磺酰脲類藥物的治療方案費用明顯低很多。從不同的角度來看，新制劑的給藥劑量和給藥頻率導(dǎo)致治療成本的變化，如1.2mg和1.8mg利拉糖肽比較，以及每周一次和每天2次艾塞那肽比較。
對于不能熟練使用注射劑或社會支持系統(tǒng)和家庭供養(yǎng)差，或家庭健康護理受限的老年人來說，每周一次GLP-1（艾塞那肽）可能符合成本效益的原則。一項英國研究比較了每周一次艾塞那肽和甘精胰島素的成本，研究發(fā)現(xiàn)每周一次艾塞那肽的治療成本在國家健康與臨床研究所考慮的成本-效益范圍內(nèi)。
美國和巴西也報道了相似的結(jié)果。盡管這些研究沒有特別關(guān)注老年人，我們都支持任何促進給藥、順應(yīng)性/依從性，以及減少第三方治療成本的成功治療方案。
以下為推薦的老年糖尿病患者藥物干預(yù)選擇過程：
1、仔細(xì)評估低血糖風(fēng)險（發(fā)生頻率、意識和嚴(yán)重程度）。
2、平衡治療成本和復(fù)雜性。簡化治療方案，避免藥物相互作用。
3、讓患者參與治療藥物的選擇，討論費用和保險范圍。
4、“低起點劑量，緩慢加量”是老年病藥學(xué)的用藥原則，也可用于老年糖尿病患者的治療。
5、避免過度用藥，積極治療老年病綜合癥和非糖尿病相關(guān)疾病。
6、對參與老年糖尿病患者治療的護理人員和陪護人員進行教育。
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