2.1、概述
傷損可分為兩類。皮肉筋骨傷多有外表體征可見，統(tǒng)屬外傷。與外傷相對而言，主要是氣血失和，臟腑損傷的一類病證則總稱內(nèi)傷，亦稱內(nèi)損。
在人類歷史的早期，損傷性疾患就出現(xiàn)在人類與自然界斗爭的過程中。傳說中“有巢氏構(gòu)木為巢”的時期，由墮墜而致臟腑損傷、氣血為患是并不少見的，這從最早的醫(yī)學典籍中都有墮墜損傷的論述，可以得到證明?！端貑枴た姶陶摗吩疲骸叭擞兴鶋檳?，惡血留內(nèi)，腹中滿脹，不得前后，先飲利藥”，已述及墮墜所致臟腑損傷，瘀血內(nèi)蘊的癥狀和治療?！端貑枴っ}要精微論》“肝脈搏堅而長，色不青，當病墜若搏，因血在脅下，令人喘逆”，提到了另外一些癥侯和脈象?！鹅`樞·邪氣藏府病形篇》又云：“有所墮墜，惡血留內(nèi)，積于脅下，則傷肝”；有所擊仆……則傷脾“，“有所用力舉重……則傷腎”，其所敘內(nèi)容更廣泛，且明確提出了臟腑損傷。諸如此類的內(nèi)容在《金匾要略》、《脈經(jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》中均有所述。晉龔慶宣撰《劉涓子鬼遺方》提出“內(nèi)傷”一詞。有“金瘡內(nèi)傷蛇銜散方”，然而有方無解。隋巢元方作《諸病源侯論》有“壓迮墜墮內(nèi)損侯”。使用“內(nèi)損”一詞，并指出因“傷五內(nèi)”有“致吐下血”的癥侯。唐王燾撰《外臺秘要》則廣引諸家方書，所載較詳。其中引“許仁則遼吐血及墮損方”，謂“此病有兩種，一者外損，一者內(nèi)傷”，明確了由墮打壓損所致病患可分為外傷及內(nèi)傷兩大類，外傷是“手足肢節(jié)肱頭項傷折骨節(jié)”的筋骨傷；內(nèi)傷又依《千金》、《廣濟》等述其癥治：一種是“傷五臟，微者唾血，甚至吐血”的亡血證，用阿膠、艾葉、芍藥類補血止血之品。一種是“內(nèi)損瘀血”、“血在腹聚不出”的血瘀證，以當歸、蒲黃及大黃、虻蟲、佐姜、桂之類溫化逐瘀、活血生新的方藥治療。再一種是情況既無明顯的瘀血內(nèi)聚癥候，也不吐唾下血、“腹內(nèi)無覺觸”、“外雖無狀”，則需考慮是否屬“損傷氣不散外”的情況，這是不同于內(nèi)傷及血的“傷氣”，也須用通利之劑。此外，《外臺秘要》還提到“內(nèi)損有瘀血，每天陰則疼痛”，這又是瘀血不消而致陳傷時發(fā)的見證。以上資料表明，隨著祖國醫(yī)學的形成和發(fā)展就逐步積累了對內(nèi)傷癥因脈治的認識。及至唐初，祖國醫(yī)學有關(guān)內(nèi)傷的論述已較為系統(tǒng)了。
唐宋以后，元明醫(yī)學的發(fā)展，出現(xiàn)了各有所長的醫(yī)學流派，內(nèi)傷的論述雖滲入其他的涵義，但是或分證論治增補了內(nèi)傷的癥狀及治療方藥；或?qū)Ｕ撗Y，有助于內(nèi)傷的鑒別；或加深了對發(fā)病的認識；或擴充了內(nèi)傷的范圍。元李東垣創(chuàng)立內(nèi)傷學說，這一學說以“內(nèi)傷脾胃，百病由生”為論，主要是內(nèi)科學范疇的內(nèi)容。其中，“形體勞役”所傷則與損傷有所關(guān)聯(lián)，慢性的積勞損傷也可致臟腑損傷，氣血失和。當然，這是以虛損為主的內(nèi)傷虛證。可以認為李氏之說正是從這一方面對傷科內(nèi)傷作了補充，并啟發(fā)了后世不獨以攻下逐瘀論治傷損，而且要注意補養(yǎng)脾胃化生氣血，使氣血充養(yǎng)而最終使臟腑損傷得以完全恢復。明皇甫中《明醫(yī)指掌·瘀血篇》邵達補白謂：跌仆損傷“一時不覺，過之半日，或一二三日而發(fā)者有之，十數(shù)日或半月一月而發(fā)者有之。”這就把內(nèi)傷的發(fā)病情況補充得頗為全面。
明繆希雍《神農(nóng)本草經(jīng)疏》以“蓄血俗稱內(nèi)傷”，其論自有偏頗，內(nèi)傷往往是瘀血內(nèi)留的蓄血癥，但內(nèi)傷并非僅僅是蓄血，蓄血也不完全是內(nèi)傷?？娛嫌终f：“或積勞，或多怒，或飽后行行，或負重努力，或登高墜下，或奔逐過急，皆致蓄血?！笨梢娝f的內(nèi)傷既不是李東垣之說為主的內(nèi)科內(nèi)傷，也并非損傷為患的內(nèi)傷，僅是蓄血一證的別稱而已。此說可看作是對以蓄血作為一種類型的內(nèi)傷，提供了有關(guān)的鑒別診斷，并從轉(zhuǎn)歸、治療等方面互為補充。明薛鎧、薛己父子作《保嬰撮要》分立“跌仆外傷”與“跌仆內(nèi)傷”條，分別用病案的形式明確分辨內(nèi)傷的診治。薛己又承前人之說，在《正體類要》中立論主治大法，為包括內(nèi)傷在內(nèi)的損傷內(nèi)治確立治療原則，無疑這是唐王燾《外臺秘要》之后較為重要的發(fā)展。因此后世各家凡著書立說論損傷內(nèi)證及其治療多宗薛氏之旨。
綜上所述，內(nèi)傷一證可分為急、慢、新、陳等類型。凡墮墜跌仆驟然所致者為急性損傷，如勞逸失度，積勞日久所致者為慢性損傷。僅由一次損傷，或傷后短期內(nèi)即發(fā)病的都屬新傷。如日久宿傷又發(fā)，或新傷未根治而纏綿日久者均屬陳傷。以上急慢新陳不論何類，其發(fā)病原理均系氣血失調(diào)，臟腑受累。因此，臨診辨證可以氣血為綱，參合臟腑見癥分析而把握病候。
內(nèi)傷辨證以氣血為綱，可分為傷血、傷氣及氣血兩傷三類。
傷血，乃因血行于脈中，周流不息，若損傷，血流不暢，或血溢脈外，離經(jīng)之血壅滯即成瘀血。瘀血阻滯，不通則痛。疼痛便是瘀血的主要癥狀，其特點是疼痛部位固定而不移動。其人自覺脹滿，則是瘀血的另一主要癥狀。歷代文獻關(guān)于這方面的記載很多，如《內(nèi)經(jīng)》“惡血留內(nèi)，腹中滿脹?！薄督鹭乙浴芬舱f：“腹不滿，其人言我滿，為有瘀血?！闭f明“腹?jié)M”是瘀血的主癥之一。此外，瘀血的癥侯尚有喘咳（瘀血停于脅下）、神識昏蒙（瘀阻清竅）、口渴煩燥（血傷及氣，氣不通達，不能載水津上行）等。唐容川《血證論》指出：吐、唾、便、溺見血等亡血之證，亦屬瘀血，“凡系離經(jīng)之血，與營養(yǎng)周身之血已睽絕不合”，“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機”，其形雖是清血、鮮血，但仍屬瘀血。瘀血有亡于體表，有離溢經(jīng)隧，更有壅阻絡道等不同，除失血量多者，可當即出現(xiàn)虛象外，一般瘀血多呈現(xiàn)標實的證候。其實，瘀血本身已造成血虛的一面。因為瘀血的存在，使機體喪失了一部分血液（瘀血）的生理功能，且瘀血可阻止新血的化生。因此，瘀血如不及時清除，必由本虛標實轉(zhuǎn)化為以虛為主，標本皆虛，癥見面色少華或萎黃、頭暈日眩、心悸、肢麻等。如系大失血，則虛象更嚴重，可出現(xiàn)“氣隨血脫”的危象，如面色蒼白，四肢厥冷，大汗淋漓，神志昏糊等。
傷氣，由于墮迭或閃挫多系卒然而至，因此頗易傷氣。清沈金鰲將其病理闡述得極其生動而全面，曰：“其時本不知有跌與閃挫之將至也，而忽然跌，忽然閃挫，必氣為之震，震則激，激則壅，壅則氣血之周流一身者忽因所壅而凝聚一處。”這就造成通常所稱的氣滯。氣傷為病，則氣的流通受阻，亦出現(xiàn)不通則痛的現(xiàn)象，疼通也是傷氣的主要癥狀。但這種氣傷之痛，以痛無定處為特點，且疼痛范圍較廣，并表現(xiàn)為脹痛、悶痛、竄痛。呼吸咳嗽均感牽掣。氣有清氣、濁氣之分，清氣當升，濁氣當降。氣滯中阻，則清氣不升可見神識恍惚；濁氣不降，上逆肺胃，可見氣促喘急，或嘔吐泛惡。氣滯之甚為氣閉，癥見昏糊不知所覺。病后失治或積勞損傷多致氣虛不足，以神疲乏力、語聲低微、呼吸氣促、納食不香等為主要癥狀。
氣與血本不相離，氣病可及血，血傷亦多及氣，但總以一端為所偏。如墮跌昏悶，用開竅通閉之劑后，下黑血而呻吟逐漸蘇醒，這種氣閉之癥醫(yī)治后下黑血而瘥，是為氣傷及血之例。傷損于血而累及氣者亦頗多見，如瘀血氣滯，亡血氣虛等。如傷久不愈，則必氣血兩虛。
內(nèi)傷辨證以氣血為綱，但還必須參合臟腑辨證方較全面。如癥見喘促短氣與嘔吐惡心都可歸之于氣逆；但這類氣傷涉及肺胃兩臟，喘促短氣是肺氣上逆，嘔吐惡心則是胃氣上逆，只有這樣分析，才有利于指導立法用藥，否則治療是難以下手的。又如內(nèi)傷眩暈一般有四種情況，即瘀阻清竅，氣血虧虛，瘀阻耗血而肝陽上亢和腎精不足不能上充于腦等，這些情況僅以氣血辨證是難以概括的。每一臟腑均有其固有的生理功能，臨診時可按所見癥象加以辨別當屬何臟何腑；同時還可參照傷所在部位加以分析。如頭部內(nèi)傷，多與心、肝、腎三臟有關(guān)。因為心者為君主之官，神明出焉；而腎主精，精生髓，髓充于腦。腎精不足，腦髓不充每見失聰；肝經(jīng)上行頂巔，與頭部關(guān)系密切。又如胸部內(nèi)傷與心肺兩臟有關(guān)?！?a target="_blank" title="中醫(yī)書籍：正骨心法要旨">正骨心法要旨》胸骨條曰：“若傷重者，內(nèi)干胸中，必通心、肺兩臟?！泵{肋則是肝膽所在，腰為腎之府。臟腑所在部位的損傷必然累及該臟該腑，這是易于理解的。
內(nèi)傷治療，與辨證相一致，也應以氣血為綱，同時顧及臟腑受累程度。
傷氣治法，《素問·至真要大論》有“結(jié)者散之，留者攻之”；“有余折之，不足補之”等治則。因此治傷氣臨床常用破氣、調(diào)氣、降氣、補氣等法。
傷氣治法，古人曰：“血以滋為養(yǎng)，以行為用；守為順，溢為逆……善理血者，枯者滋之，瘀者行之,逆者順之,此其大法也?！币虼酥蝹R床常用涼血、止血、祛瘀、和營、補血等法。
“氣主煦之，血主濡之”，臨床上對氣血兩傷者，用藥當兼顧。誠為前人所言：“一切氣病用藥不效者，乃氣滯而不能波瀾也，宜少佐芎、歸活血，血氣流通而愈。故治婦人宜調(diào)血以理氣，治男子宜調(diào)氣以養(yǎng)血?！庇捎趩渭儌麣饣騻咻^少，所以臨床咸宜治血而佐理氣，或理氣而佐治血之品。
除氣血以外，還必須兼顧臟腑。為傷及心者，按其辨證選用化瘀開竅、養(yǎng)心安神等法。如傷及肝者，宜疏肝理氣，動風者佐以平肝、滋陰、息風等法。傷及肺者，選用宣肺化痰、肅肺降逆等法。如傷脾者，可選用補中益氣、溫中健脾等法。如傷腎者，可選用甘潤養(yǎng)陰、辛溫助陽等法。人是一個統(tǒng)一的整體，在論治過程中，既不能完全拘守于氣血，也不能孤立于一臟一腑，在許多情況下往往是氣血同時受傷，幾個臟腑均見受累。如敗血歸肝，肝火既熾，肝血必傷，乃生火侮土，脾氣亦虛。可見傷血之癥，累及肝臟，又由肝傳脾。因此必須在整體觀的指導下，進行確切的辨證和靈活的立法用藥，則許多嚴重的損傷均能化險為夷。
由于歷史條件的限制，內(nèi)傷的部分證候，至晚清仍為不治之癥?！?a target="_blank" title="中醫(yī)書籍：正骨心法要旨">正骨心法要旨》曾引元代危亦林《世醫(yī)得效方》“十不治證”，指出：“顛撲損傷入于肺者”；“左脅下傷透至內(nèi)者”；“腸傷斷者”；“小腹下傷內(nèi)者”；“證候繁多者”；“肩內(nèi)耳后透于內(nèi)者”；“脈不實重者”；“傷破陰子者”；“老人左股壓碎者”；“血出盡者”為不治之癥?，F(xiàn)代由于祖國醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學互為補充，不僅使認識深化，治療效果亦大大提高。上述“十不治證”現(xiàn)代多屬可治之證。如多發(fā)性骨折、會陰部撕裂傷、大量失血等內(nèi)外傷并見的重癥，在大量輸血液的基礎(chǔ)上，用益氣固脫的參附之類常使搶救成功。又如顱內(nèi)血腫在嚴密觀察下，以活血化瘀為主論治，可使血腫吸收。這些都說明現(xiàn)代對內(nèi)傷的認識和治療有了新的發(fā)展。
2.2、病因
導致內(nèi)傷發(fā)生、發(fā)展的因素，無非內(nèi)在的兩個方面。這些因素作用于人體，產(chǎn)生一系列的反應，并出現(xiàn)相應的癥狀。人體于外界各種損害因素的反應，雖有其普遍的規(guī)律，但由于人體的生理特點與病理因素的不同，因而便產(chǎn)生了人體對外界損害因素的各種特殊反應。
（1）外因 主要指外界作用于人體的致傷因素，如來暴力與強力負重。外力暴力突然侵犯人體，如：跌仆、墮墜、閃挫、拳擊、毆打等。強力負重致傷。由于負重或用力超過本身負擔能力，強力忍受而導致?lián)p傷。王充《論衡》指出：“引弓之力不能引強弩，引以三石，筋絕骨折?！闭f明負擔過重、用力過度可引起傷病。
（2）內(nèi)因 主要指從內(nèi)部影響人的致傷因素。如患者的體質(zhì)、年齡、局部解剖結(jié)構(gòu)、勞動體位、生活習慣等。年老體弱、肝腎精血虛衰者，稍受外力侵襲即易發(fā)生內(nèi)傷。局部結(jié)構(gòu)薄弱或有病變、不良的勞動體位與生活習慣亦易致傷。
2.3、診斷
傷科內(nèi)傷的診斷，主要在怎樣認識是傷氣，是傷血，或者是氣血兩傷。再根據(jù)受傷后氣血流注的部位，決定或者傷筋，或者傷骨?，F(xiàn)分別說明如下：
（1）傷氣：多數(shù)是胸悶，乏力，自覺心跳，痛無定處。
（2）傷血：吐血，便血（持久發(fā)作），乏力，腹脹，或有腹痛。
（3）瘀血：喉癢，咳嗽，吐血沒有吐出的時候覺得很氣悶，血吐出后方反覺爽快，乏力，氣促，萎頓。
（4）氣血兩傷：像先傷氣后及血的屏氣傷絡，吐血，兼有胸悶，咳嗽。大凡內(nèi)傷，不論傷氣、傷血或氣血兩傷，少數(shù)開始并無痛感，緩慢發(fā)展逐到癥狀出現(xiàn)，但發(fā)展有快慢不同，也說明了輕重的不同。一般出現(xiàn)得快的比較輕，出現(xiàn)得慢的比較重。
2.4、病機
廣義的外傷發(fā)生后，有傷于氣血的，有傷于形體的。臨證所見，氣血受傷者稱內(nèi)傷或內(nèi)損，形體受傷者稱外傷或外損。
內(nèi)傷雖有傷及臟腑脈絡，但都和氣血的周流有關(guān)，因此多注意在傷氣傷血。外傷有傷及氣血的，故可兼發(fā)內(nèi)傷。
損傷的起因不一，總的說來不外由外及內(nèi)，因事起倉卒，在皮肉筋骨受創(chuàng)不一定過于嚴重時，而氣則易被震激而壅塞，影響了全身的周流。氣壅則血凝，是常例。只要氣有一瞬間的停留，血也隨之停留而凝結(jié)，這就是傷科所謂以血論治的三個階段：留血、瘀血、結(jié)血，傷科內(nèi)傷也因之而成。近人金倜說：“凡因受外面之震激，以致內(nèi)部受傷者，是為內(nèi)傷?！泵鞣接纭夺t(yī)林繩墨》特別指出，“有旁力所傷者，內(nèi)傷之癥也”，“設或旁力所傷之癥，此氣血之所傷也”。所以，內(nèi)傷以傷氣血為主。
傷科內(nèi)傷發(fā)生后，或傷氣或傷血或氣血俱傷，有顯著和不顯著的區(qū)別。見癥即是腫痛?！端貑枴り庩枒蟠笳摗飞险f：“氣傷痛，形傷腫。故先痛而后腫者，氣傷形也。先腫而后痛者，形傷氣也?！泵鲄抢ピ鴮Υ斯?jié)經(jīng)文有這樣的解釋：“氣無形，病故痛。血有形，病故腫。先痛而后腫，為氣病而傷及于血也。先腫后痛，為血病而傷于氣也。”故在臨證時所見，單純的傷氣或傷血很少見，多數(shù)是氣血俱傷。
傷科內(nèi)傷的腫痛，不過是指一般情況而言。因血氣俱傷，而影響了升降循環(huán)失調(diào)，即清沈金鰲所說：“諸變百出”，“其為病有不可勝言”。因此，區(qū)分顯著與不顯著，有外形可言的是顯著，無外形可言的是不顯著，并不專限于腫痛。
傷科內(nèi)傷是由于氣血則俱傷，傷氣則氣滯，傷血則血瘀，所以論治亦以理氣活血為主。又因氣為血帥，故以理氣為先。然也有敗血凝滯，以致阻遏了氣行的道路，就是先去敗血，而后理氣，這全在于臨證時的變通了。
2.5、治略
內(nèi)傷之候，本由外受跌撲、挫閃等，為所傷之因?；驓猓蜓?，或經(jīng)絡、臟腑，為受病之屬。氣之與血，為治則之準。清沈金鰲曰：“忽然閃挫，必氣為之震，震則激，激則壅，壅則氣之周流一身者，忽因所壅而聚一處，是氣失其所以為氣矣，氣凝何處，則血亦凝何處。夫至氣滯血瘀，則作痛作脹，諸變百出。雖受跌受挫者，為一身皮、肉、筋、骨，而氣既瘀，其損傷之患，必由外侵內(nèi)。”是故內(nèi)傷之治，當原于氣血也。《難經(jīng)·二十二難》曰：“氣留而不行者，為氣先病，血壅而不濡者，為血后病也?！币蛑?，血傷難濡，氣損少煦，責是故也。至于偏屬氣傷，偏屬血傷，在乎臨病審察。
凡頭身四肢，非屬骨折、脫臼、傷筋者，俱以內(nèi)傷為名之。摭其治案，略陳梗概。頭部受震，腦海震蕩，始則眩暈嘔吐，乃肝經(jīng)癥也，因傷而敗血歸肝之故?！鹅`樞`經(jīng)脈》謂：“足厥陰之脈挾胃，屬肝絡膽，與督脈會于巔。”緣肝經(jīng)受病，隨其循行之脈，而妨于胃，胃氣上逆，故胃嘔吐眩暈，是屬厥陰而及于陽明者也。初期治則，閉者開之，可投蘇合香丸，逆則降之，如嘔吐加左金丸或玉樞丹，隨癥選用；湯劑則以柴胡細辛、天麻鉤藤湯等，疏肝理氣，祛瘀生新，調(diào)和升降為主。日久稽留，因病致虛，乃由上虛所致?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“足少陰之脈，其直者，從腎上貫肝膈?！备沃餮I主精，肝腎相通，當歸一治，故久眩不瘥，當屬肝而及腎，治則以補中益氣或杞菊地黃及八珍湯等，隨癥加減。胸脅與脅肋內(nèi)傷，成因皆由強力屏氣所致為多。然胸肋之傷乃屬于太陽經(jīng)，癥現(xiàn)胸滿而痛，難于呼氣。脅肋之傷，乃敗血留于足厥陰經(jīng)，脅肋痛脹，難于轉(zhuǎn)側(cè)，艱于吸氣。故脅肋傷者，當調(diào)肝和營，以復元活血湯出入，若瘀結(jié)成形者，須加剔絡之品；若胸肋傷者，當參以理氣宣肺；若陽氣沸騰，迫其陽絡而溢者，須增入清降為宜。
腰部內(nèi)傷，當分新久，驟起者，多見于挫、閃、舉重；久延者，總屬積勞腎氣虧損。故治法有別，一則以疏氣和絡，所謂臟病治腑，當開太陽之氣化，一則以固腎育陰，培植下元之根蒂。
至于會陰為物所觸，尿道受損，小便帶血，當通厥陰之氣，分利清濁。 睪丸致傷，每致瘀滯至結(jié)，當從化堅祛瘀為治，然則內(nèi)傷正多，茍能觸類旁通，可以應變無窮矣。
