第二篇 各 論
第三章 上呼吸道、氣管及支氣管病
第一節(jié) 急性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染（上感）是指急性鼻炎、咽炎、喉炎、氣管支氣管炎的總稱。雖然支氣管炎從解剖上歸屬于下呼吸道感染，但由于氣管炎多延及支氣管，兩者常難以截然分開，因此將氣管支氣管炎也包括在上感之內(nèi)，上感的病因９０％～９５％是由病毒引起，少數(shù)是由細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體引起，但在病毒感染以后，由于局部免疫功能下降，可以繼發(fā)細(xì)菌感染。在上感的致病原中，最常見的病毒是鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、單純皰疹病毒，任何一種病毒可以引起上呼吸道單一部位或多部位的感染，病毒感染的方式是通過吸入空氣中攜帶病毒的飛沫或接觸傳染，病毒吸附并穿透受染的呼吸道上皮細(xì)胞，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，因病毒缺乏酶和蛋白質(zhì)，只能借助宿主細(xì)胞中的酶、蛋白質(zhì)和能量，在細(xì)胞核或細(xì)胞質(zhì)內(nèi)進(jìn)行多次復(fù)制，而宿主細(xì)胞的正常代謝受到抑制，最后引起上皮細(xì)胞的破壞或溶解，感染進(jìn)一步擴(kuò)散，呼吸道病毒外殼或被膜具有特異的抗原性，呼吸道上皮細(xì)胞膜則具有特異的受體，兩者的結(jié)合決定了這種病毒對(duì)呼吸道上皮細(xì)胞特異的致病力。
普通感冒
普通感冒（Ｃｏｍｍｏｎｃｏｌｄ）俗稱傷風(fēng)，是一種輕度、能自限的上呼吸道感染。感冒的常見病原體有鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞體病毒、柯薩奇病毒和腺病毒等。其中以鼻病毒和冠狀病毒最為常見。
一、病因和發(fā)病機(jī)制
普通感冒是人類最常見的疾病，約７０％～９０％由病毒引起，常見的有鼻病毒，副流感病毒，?？刹《荆滤_奇病毒，呼吸道合胞病毒，腺病毒，流感病毒Ａ、Ｂ、Ｃ等。細(xì)菌只占少數(shù)。多通過病員的飛沫、咳嗽、噴嚏以及被污染的用具傳播，呈散發(fā)性。常因受涼、淋雨或勞累、體弱或呼吸道有慢性炎癥等引起鼻腔及咽黏膜充血、水腫、上皮細(xì)胞破壞，少量單核細(xì)胞浸潤(rùn)，有漿液性及黏液性炎性滲出。繼發(fā)細(xì)菌感染后，有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，大量膿性分泌。由于本病病毒種類多，病后免疫力弱而短，故１年內(nèi)可多次感染。
二、病理
鼻腔與咽部黏膜充血、水腫，黏膜上皮細(xì)胞壞死脫落，少量單核細(xì)胞浸潤(rùn)及漿液滲出。若繼發(fā)細(xì)菌感染，有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及膿性分泌物。
三、診斷
（一）臨床表現(xiàn) 又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。成人多為鼻病毒、冠狀病毒引起。潛伏期短、起病急，臨床表現(xiàn)個(gè)體差異很大。早期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時(shí)或數(shù)小時(shí)后，可有噴嚏、鼻塞、流涕?？人浴⒈欠置谑瞧胀ǜ忻暗奶卣餍园Y狀，開始為清水樣，以后變黏稠、黃膿樣?？砂橛醒释础⒘鳒I、聲嘶、味覺遲鈍、呼吸不.。全身癥狀不出現(xiàn)，或僅有低熱、不適、輕度畏寒和頭痛。檢查可見鼻、咽部黏膜充血、水腫，有分泌物。如無并發(fā)癥，一般經(jīng)５～７天痊愈。
（二）實(shí)驗(yàn)室檢查
１.血常規(guī) 病毒性感染白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正?；蚱停馨图?xì)胞比例升高。細(xì)胞感染有白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞增多和核左移現(xiàn)象。
２.病毒抗原測(cè)定 有免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)法、血清學(xué)診斷法等。必要時(shí)作病毒分離和鑒定。
３.細(xì)菌培養(yǎng) 必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，據(jù)以判斷細(xì)菌類型及選用抗生素。
（三）并發(fā)癥
１.急性中耳炎和急性鼻竇炎 為感冒常見的并發(fā)癥。病人可有耳痛、耳鳴、聽力減退、頭痛等癥狀。如高熱、耳鼓膜穿孔、流膿性分泌物，為急性化膿性中耳炎；如鼻竇口腫脹、引流不.，可有發(fā)熱、頭痛、鼻竇壓痛、流膿涕，提示急性鼻竇炎。流感亦可有以上并發(fā)癥。
２.急性細(xì)菌性支氣管炎和支氣管肺炎 其臨床表現(xiàn)與一般支氣管炎和支氣管肺炎相似。
（四）診斷 普通感冒的臨床癥狀和體征無明顯的特異性。細(xì)菌性感染、過敏性鼻炎和其他疾病所致的上呼吸道感染與普通感冒有相似之處。但根據(jù)患者的病史和臨床癥狀，并結(jié)合發(fā)病季節(jié)以及癥狀的發(fā)生和發(fā)展過程，可診斷普通感冒。
四、鑒別診斷
本病應(yīng)與下列疾病相鑒別。
（一）過敏性鼻炎 臨床癥狀與本病相似，易于混淆。過敏性鼻炎與本病不同之處：①起病急驟，可在數(shù)分鐘內(nèi)突然發(fā)生，可在１～２小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常；②鼻腔發(fā)癢，頻繁噴嚏、流出多量清水樣鼻涕；③發(fā)作與氣溫突變或與接觸周圍環(huán)境中的變應(yīng)原有關(guān)；④鼻腔黏膜蒼白、水腫。鼻分泌物涂片可見多量嗜酸性粒細(xì)胞。
（二）流行性感冒 起病急。畏寒高熱，頭痛，全身酸痛，結(jié)合膜充血，鼻咽部癥狀較輕。鼻分泌物熒光抗體檢查可檢出流感病毒。流行病學(xué)有助鑒別。
（三）急性傳染病前驅(qū)癥狀 例如麻疹、流行性腦脊髓膜炎等早期常有上呼吸道癥狀，但很快出現(xiàn)原發(fā)病的特征。流行病學(xué)有助早期診斷。
五、治療
（一）對(duì)癥治療 病情較重或年老者需臥床休息。發(fā)熱、全身酸痛可用復(fù)方阿司匹林片等解熱止痛藥；咳嗽時(shí)給以嗅己新（必嗽平）、噴托維林（咳必清）；咽痛時(shí)口含消炎喉片，局部霧化治療；鼻塞、流涕可用１％麻黃素點(diǎn)鼻。
（二）病因治療 病毒引起的感染一般不用抗生素。金剛烷胺（金剛胺）、嗎啉胍（病毒靈）、阿糖胞苷等對(duì)某些病毒有一定療效。利福平對(duì)流感病毒有一定療效。聚肌胞可使人體產(chǎn)生干擾素抑制病毒的繁殖。
細(xì)菌感染可選用青霉素、紅霉素、螺旋霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑（復(fù)方新諾明）等抗菌藥物。
（三）中草藥 常用中成藥有板藍(lán)根沖劑，感冒清熱沖劑、銀翹解毒片等。
六、預(yù)防
堅(jiān)持有規(guī)律的適合個(gè)體的體育活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，勞逸適度，生活規(guī)律，是預(yù)防感冒最好的方法。注意患者的隔離，防止交叉感染。
流行性感冒
流行性感冒（流感）是一種由流行性感冒病毒所誘發(fā)的急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病。流感可累及上呼吸道和／或下呼吸道，常伴有全身癥狀：例如：發(fā)熱、頭痛、肌肉痛和乏力。
一、病因和發(fā)病機(jī)制
流行性感冒的病原為粘病毒，共分甲、乙、丙３型，每型又可分為若干亞型。此病毒抗原血凝素和神經(jīng)氨酸酶容易發(fā)生變異，若變異?。孔儯┛沙霈F(xiàn)新毒株，引起小流行，約２～３年１次，若變異大（質(zhì)變）則出現(xiàn)新的亞型，可引起世界性大流行，約１０～１５年１次。傳染源主要為患者和隱性感染者。傳播途徑主要經(jīng)飛沫傳播。人群對(duì)流感普遍易感。病后有一定的免疫力。對(duì)同一亞型的變種間有一定交叉免疫力，但維持時(shí)間不長(zhǎng)，由于病毒不斷發(fā)生小變異，故可引起反復(fù)發(fā)病。各亞型間無叉免疫力，對(duì)同亞型的免疫力似可維持較久。
流感病毒隨空氣微粒進(jìn)入呼吸道后，按其顆粒的大小，決定沉著的部位，小者可進(jìn)入肺泡，大者沉著在上呼吸道與支氣管，流感病毒不侵犯鱗狀上皮細(xì)胞，只侵犯纖毛柱狀上皮細(xì)胞與肺泡細(xì)胞，依靠其血凝素刺突，吸附在上皮細(xì)胞膜的受體上，隨后進(jìn)入細(xì)胞，在細(xì)胞核內(nèi)復(fù)制，病毒被膜上的神經(jīng)氨酸酶，可以破壞上皮細(xì)胞上的血凝素受體，使病毒得以釋放，向周圍的細(xì)胞擴(kuò)散，病毒在細(xì)胞核內(nèi)的復(fù)制，只需４～６小時(shí)。因此，流感的潛伏期很短。自病毒侵入后，１８ｈ～３日即可發(fā)病，由于宿主細(xì)胞對(duì)病毒的免疫反應(yīng)所引起的炎癥反應(yīng)，造成大量上皮細(xì)胞壞死脫落，流感病毒很少侵入血液和深層組織，但其毒性代謝產(chǎn)物，可進(jìn)入血液，引起全身癥狀，流感病毒可使纖毛上皮細(xì)胞的纖毛脫落，影響其對(duì)細(xì)菌的清除能力，并影響吞噬細(xì)胞的功能，故容易引起細(xì)菌的繼發(fā)感染，在流感病人，可以發(fā)生原發(fā)性病毒性肺炎，細(xì)菌性肺炎或混合性肺炎，可引起類似ＡＲＤＳ的肺部病理改變，一次流感以后，對(duì)該次感染的病毒株有較持久的免疫力。
流感病毒可引致支氣管黏膜上皮細(xì)胞壞死脫落、肺泡中有纖維蛋白滲出液，含炎癥細(xì)胞可伴出血，易繼發(fā)感染，故可見膿細(xì)胞和細(xì)菌。
二、診斷
（一）臨床表現(xiàn)
１.全身癥狀的突然發(fā)生 如：頭痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛或全身不適，并伴有呼吸系統(tǒng)癥狀，主要有咳嗽和咽痛。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重者有明顯衰竭的癥狀。
２.一般均有發(fā)熱 體溫３８℃至４１℃。起病后第一天可出現(xiàn)體溫的急劇上升，２～３日后體溫逐漸下降。偶爾體溫可延續(xù)一周以上，有時(shí)患者伴有寒戰(zhàn)、畏寒。
３.全頭痛或前頭痛較為普遍，全身肌肉痛常見，常累及下肢和腰背部，也可發(fā)生關(guān)節(jié)痛。
４.隨著全身癥狀的消退 呼吸系統(tǒng)癥狀突出，咽痛或持續(xù)性咳嗽，伴有胸骨后不適。伴有眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛、畏光和眼部燒灼感。
５.體征 疾病早期，皮膚潮紅、干燥和發(fā)熱、肢體多汗或呈花斑狀，咽喉部黏膜充血和鼻后部分泌物增多。頸部淋巴結(jié)有輕度腫大。少數(shù)患者有干啰音、哮鳴音和散在濕性啰音。如有明顯的肺部并發(fā)癥時(shí)，可有呼吸困難、呼吸急促、紫紺、雙肺彌漫性啰音和肺部實(shí)變體征。
（二）并發(fā)癥
１.細(xì)菌性肺炎 為常見并發(fā)癥，多發(fā)生于病后３～４天流感癥狀緩解后，多由肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌繼發(fā)感染所致。表現(xiàn)與一般細(xì)菌性肺炎相同。
２.其他 副鼻竇炎、中耳炎、乳突炎等。
（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
１.病原學(xué)檢查
（１）病毒分類：起?。程靸?nèi)取含漱液或咽拭子進(jìn)行病毒分離，雞胚或組織培養(yǎng)３～４天后用血凝法或血凝抑制法來確定病毒的類型。
（２）鼻甲黏膜印片或含漱液沉渣涂片：直接用單克隆熒光抗體檢查流感病毒病原，陽(yáng)性率高。
２.血清學(xué)檢查 常用血凝抑制法、ＥＬＩＳＡ或解體結(jié)合的方法，證實(shí)與流感性病毒是否有關(guān)。
３.血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或降低，血沉正?；蛟龈摺．?dāng)流感流行時(shí)診斷較易，可根據(jù)：①接觸史和集體發(fā)病史；②典型的癥狀和體征。散發(fā)病例則不易診斷，如某單位在短期內(nèi)出現(xiàn)較多的上呼吸道感染患者，即應(yīng)考慮流感的可能，應(yīng)作進(jìn)一步檢查，予以確定。
三、鑒別診斷
本病應(yīng)與下列疾病相鑒別。
（一）普通感冒 常因受涼、勞累誘發(fā)，起病緩，流涕、鼻塞、咽痛、輕咳等上呼吸道癥狀為主，全身癥狀輕微。主要依據(jù)病原學(xué)及血清學(xué)檢查鑒別。
（二）其他 與鉤端螺旋體病、麻疹、流腦、流行性出血熱等疾病早期鑒別。
四、治療
（一）一般對(duì)癥治療 主要用解熱鎮(zhèn)痛劑與防治繼發(fā)細(xì)菌性感染等治療。對(duì)肺炎型流感應(yīng)及時(shí)采取控制呼吸與循環(huán)衰竭的治療。
（二）藥物治療
１.病毒唑 方法系采用５ｍｇ／ｍｌ藥液滴鼻，每鼻孔２滴，口含１片（２ｍｇ／片），每２小時(shí)１次，熱退后仍需滴鼻及含片，每日４次，維持２天。
２.金剛胺 主要用于預(yù)防，用于治療可縮短病程，降低體溫，減少并發(fā)癥。用法：１００ｍｇ每日２次，小兒每日４～５ｍｇ／ｋｇ，分２次服。連用２～３天。癲癇、孕婦、哺乳期婦女忌用。
３.堿溶液 采用堿溶液（蘇打粉、蒸餾水配制成６％蘇打溶液）滴鼻，每次３～４滴，每日３～４次，療程１～４天。堿療法可以改變流感病毒所在核糖核酸酶的酸堿度，使其失去生長(zhǎng)復(fù)制環(huán)境而滅活。由于流感病毒先進(jìn)入鼻腔黏膜，所以滴鼻可達(dá)到治療目的。
４.干擾素（ＩＦＮ）?。桑疲尉哂袕V譜抗病毒作用，能阻止流感病毒對(duì)呼吸道造成嚴(yán)重病變。早期應(yīng)用可減輕病情，減少炎癥與縮短病程。
５．乙胺艸勿酮 又名泰洛龍，是小分子干擾素誘導(dǎo)劑，有廣泛的抗病毒作用。用法：每日１０～２３ｍｇ／ｋｇ，４天為一療程。
６.嗎啉胍（ＡＢＯＢ） 每日１０ｍｇ／ｋｇ，分３次，飯后服；成人０．１～０．２ｇ，每日３次，療程８～１６周。
７.甲基金剛烷胺 本品為金剛烷胺的衍生物，作用類似，但毒性低。常用量為每日２００ｍｇ。本品可增強(qiáng)滅活流感疫苗的效應(yīng)，兩者聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防甲型流感。
８.神經(jīng)氨酸酶（ＮＡ）抑制劑
（１）奧司他韋（Ｏｓｅｌｔａｍｉｖｉｒ，達(dá)菲）：成人７５ｍｇ每日２次，連服５日，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)２天內(nèi)開始用藥。不良反應(yīng)較少。
（２）扎那米韋（Ｚａｎａｍｉｖｅｒ）：１０ｍｇ，經(jīng)口收入，每日２次，共５日。應(yīng)在出現(xiàn)癥狀４８小時(shí)內(nèi)應(yīng)用。目前不應(yīng)用于年齡小于１２歲的兒童，孕婦或哺乳期的婦女不推薦使用該藥。
９．其他 發(fā)熱及全身酸痛較重者，可用復(fù)方阿司匹林等。干咳可用咳必清２５ｍｇ，每日３次。高熱患者，可物理降溫或酌情輸液。
（三）中藥治療 分為風(fēng)熱和風(fēng)寒感冒兩型。
１.風(fēng)熱感冒 發(fā)熱較高，微惡風(fēng)寒，自汗，頭痛，咽痛，鼻塞無涕或少涕。咳嗽，痰黃稠，口渴，小便短赤。舌質(zhì)紅，舌苔黃白或微黃，脈浮數(shù)。治則宜辛涼解表，宣肺清熱?？蛇x用銀翹解毒丸、羚羊解毒片或桑菊感冒片等治療。亦可用銀翹散或桑菊飲加減。
２.風(fēng)寒感冒 明顯發(fā)熱，惡寒，頭痛，無汗，鼻塞重，清涕，噴嚏，咳嗽，小便清長(zhǎng)。舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈浮緊。治則宜辛溫解表，宣肺散寒?？蛇x用蔥豉湯或荊防敗毒飲加減。
急性喉炎
急性喉炎（ａｃｕｔｅｌａｒｙｎｇｉｔｉｓ）是喉部黏膜的急性卡他性炎癥，好發(fā)于冬春季，男性發(fā)生率較高，在兒童則病情嚴(yán)重。是一種常見的急性呼吸道感染性疾病。
一、病因
（一）感染 常繼發(fā)于感冒及急性咽炎后，先為病毒感染，后繼發(fā)細(xì)菌感染。開始時(shí)多為鼻腔、鼻咽和口咽急性卡他性炎癥，如感染向下擴(kuò)展便可引起喉黏膜的急性卡他性炎癥。
（二）職業(yè)因素 吸入過多粉塵、有害氣體（如氯氣、氨氣）引起喉黏膜炎癥。
（三）發(fā)音不當(dāng) 發(fā)音不當(dāng)或用聲過度致聲帶損傷、發(fā)炎。
（四）其他 外傷、異物刺激及檢查時(shí)喉部被器械損傷，也可繼發(fā)急性喉炎。煙酒過度、受涼易誘發(fā)此病。
二、病理
發(fā)病初期喉黏膜充血，白細(xì)胞浸潤(rùn)并有水腫，繼則分泌物增多，漸成膿性。小兒急性喉炎的病理表現(xiàn)以聲門下區(qū)為甚，也稱急性聲門下喉炎，發(fā)炎后易腫脹發(fā)生喉阻塞。小兒咳嗽功能不強(qiáng)，不易排出喉及下呼吸道分泌物，更使呼吸困難加重。若治療不當(dāng)或當(dāng)機(jī)體抵抗力較差時(shí)，則有圓形細(xì)胞浸潤(rùn)，漸發(fā)生纖維變性，該種病理變化較為頑固，不易恢復(fù)正常。有時(shí)病變可深及喉內(nèi)肌層。
三、診斷
（一）臨床表現(xiàn)
１.聲嘶 是急性喉炎的主要癥狀，輕者發(fā)聲時(shí)音質(zhì)失去圓潤(rùn)和清亮，音調(diào)變低、變粗；重者發(fā)聲嘶啞，更甚者僅能作耳語(yǔ)，或完全失聲。
２.喉痛 患者感喉部不適、干燥、異物感，喉部及氣管前有輕微疼痛，發(fā)聲時(shí)喉痛加重。
３.咳嗽有痰 因喉黏膜發(fā)炎時(shí)分泌物增多，常有咳嗽，起初干咳無痰，至晚期則有黏膿性分泌物，因較稠厚，常不易咳出，粘附于聲帶表面而加重聲嘶。
４.全身癥狀 成人一般全身中毒癥狀較輕。重者可有發(fā)熱、畏寒、疲倦、食欲不振等癥狀。因急性喉炎可為急性鼻炎或急性咽炎的下行感染，故常有鼻部、咽部的炎性癥狀。
（二）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
１.間接喉鏡檢查 見雙側(cè)聲帶急性充血、腫脹，可有黏膜下出血，聲帶邊緣腫脹變厚，發(fā)聲時(shí)閉合不緊，喉黏膜及聲門下黏膜充血腫脹。
２.直接喉鏡檢查（小兒） 聲門下黏膜紅腫明顯，呈雙重聲帶樣，聲門裂隙變窄。小兒直接喉鏡檢查宜慎重，因可誘發(fā)喉痙攣。
３.頸側(cè)Ｘ線攝片（小兒） 可排除喉部不透Ｘ線異物。咽后壁膿腫（ｒｅｔｒｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌａｂｓｅｅｓｓ）。
４.血常規(guī) 急性喉炎繼上呼吸道感染而發(fā)生者，白細(xì)胞總數(shù)可在１０×１０9／Ｌ以上。
根據(jù)癥狀和檢查所見，診斷并不困難。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
１.起病較急。
２.聲音嘶啞，甚至失音，喉癢，喉干，喉痛，陣咳。
３.聲帶充血，水腫，聲門閉合不全。
４.有發(fā)熱，惡寒，頭痛，全身不適等癥。
四、鑒別診斷
急性喉炎需與下列疾病相鑒別：
（一）急性喉氣管支氣管炎 為氣管支氣管黏膜的急性彌漫性炎癥，故較急性喉炎病情更重，炎癥范圍深入下呼吸道，致肺部癥狀也較明顯。喉鏡檢查除有急性喉炎表現(xiàn)外，可見聲門下區(qū)黏膜紅腫明顯，有膿苔及較多的黏稠分泌物，甚至有假膜形成。肺部呼吸音減弱，有干、濕啰音，胸部Ｘ線檢查紋理變粗，有點(diǎn)片狀陰影。
（二）咽白喉 起病較緩慢，全身中毒癥狀明顯，喉內(nèi)可見到假膜。取假膜涂片或培養(yǎng)可找到白喉?xiàng)U菌。
（三）呼吸道異物 有異物史，Ｘ線檢查及支氣管鏡檢查可作鑒別。
（四）支氣管哮喘 有反復(fù)發(fā)作史，無聲啞，有哮鳴音，用解痙藥可緩解。
五、治療
（一）一般治療 急性炎癥期間不吃刺激性食物，少講話或噤聲休息，以利炎癥消退。病情重者，尤其兒童病人應(yīng)加強(qiáng)支持療法，每天保證一定的進(jìn)入液量及營(yíng)養(yǎng)。室內(nèi)要保持適當(dāng)?shù)臏囟燃皾穸?，避免呼吸道干燥加重病情。兒童急性喉炎?yīng)嚴(yán)密觀察病情，注意呼吸及心臟情況，必要時(shí)吸氧，以防發(fā)生心力衰竭。
（二）控制感染 使用抗生素控制感染擴(kuò)散。聲帶紅腫顯著者加用類固醇激素，如強(qiáng)的松、氫化可的松、地塞米松等。特別是小兒急性喉炎，可以解除輕度喉阻塞癥狀，應(yīng)及早應(yīng)用。
（三）蒸氣吸入療法 如用熱水１杯，干毛巾１條，將干毛巾圍于口、鼻與杯口之間，張口徐徐呼吸。杯內(nèi)可放薄荷、復(fù)方安息香酊等藥物。
（四）氣管切開 小兒重度喉阻塞或經(jīng)藥物治療，喉阻塞癥狀未緩解者，應(yīng)及時(shí)作氣管切開術(shù)。如無條件，在緊急情況下可先作環(huán)甲膜穿刺以緩解喉阻塞癥狀，方法為：病人仰臥，頭向后伸，摸清環(huán)狀軟骨的前弓，在環(huán)狀軟骨的上緣與甲狀軟骨下緣之間即是環(huán)甲膜，用１～２個(gè)粗針頭從此處緩緩刺入，針尖一經(jīng)穿透甲膜進(jìn)入聲門下腔，即空氣從針孔中出入，且有落空感，這樣使之先通氣，爭(zhēng)取時(shí)間作正規(guī)氣管切開術(shù)。亦可緊急行環(huán)甲膜切開術(shù)。
（五）中醫(yī)治療
１.辨證論治
（１）風(fēng)寒證：癥見咳嗽聲啞，怕冷形寒，甚至吸氣時(shí)喉中有喘鳴聲，呼吸困難，頭汗面白。舌苔薄白，脈浮緊。治宜疏風(fēng)散寒，利喉開音。方藥：防風(fēng)、杏仁、蒼術(shù)、射干、蘇子、胖大海、生甘草各６～９ｇ，細(xì)辛、桔梗各３ｇ，炙麻黃、薄荷（后下）各３～４.５ｇ，蟬衣３～６ｇ。每日１劑，煎后分３次口服。
（２）風(fēng)熱證：癥見咳嗽聲重，咳聲嘶啞，痰少色黃，發(fā)熱咽痛，大便干結(jié)，口渴冷飲，小便短赤，甚至呼吸困難。舌苔薄黃，脈浮數(shù)。治宜疏風(fēng)清熱，利喉開音。方藥：銀花、連翹、牛蒡子、黃芩、射干、蘇子、胖大海、生甘草各６～９ｇ，草河車９～１５ｇ，炙麻黃、薄荷（后下）各３～４.５ｇ，蟬衣３～６ｇ，桔梗３ｇ。每日１劑，煎后分３次口服。
２.中成藥
（１）清咽果：每隔２～３小時(shí)含服１粒，或用開水泡飲，可作為小兒急性喉炎輔助用藥。
（２）珠黃散：少許吹入喉部，每日５～６次。
（３）喉癥散：少許吹入喉部，每日５～６次。
３.單方、驗(yàn)方
（１）吳茱萸１０ｇ。研細(xì)末，調(diào)醋，外敷雙腳底涌泉穴。
（２）開金鎖１５ｇ，山豆根９ｇ。煎湯服。
（３）炙麻黃、荊芥各６ｇ，杏仁、射干各９ｇ，生石膏３０ｇ。水煎服。
（４）銀花９ｇ，薄荷６ｇ，板藍(lán)根１５ｇ。煎水后作蒸氣吸入。也可用簡(jiǎn)便方法，將上藥放小水壺內(nèi)，加小半壺水，煮沸后噴出蒸氣，在適當(dāng)距離內(nèi)吸入。每日２次，每次約１０～１５分鐘。
（５）蘇葉、藿香、佩蘭、蔥白各適量，煎水，作蒸氣吸入，每次２０分鐘，每日２次。用于風(fēng)寒表證。
（６）薄荷、藿香、佩蘭、銀花、菊花各適量，煎水，作蒸氣吸入，每次２０分鐘，每日２次。用于風(fēng)熱表證和里熱證。
４.食療驗(yàn)方
（１）雞蛋清加少許白糖，沸水沖服，入睡前服用效果較好。
（２）雞蛋內(nèi)膜配玉蝴蝶３ｇ，胖大海２個(gè)，生甘草６ｇ。煎服。
（３）銀耳１０ｇ，北沙參１２～１５ｇ。先水煎，放入冰糖，再煎１小時(shí)左右，將攪勻的雞蛋倒入鍋內(nèi)至蛋熟。銀耳可食用。
（４）大蒜搗泥，貼足心。治小兒急性喉炎等癥的呼吸困難，療效顯著。
（５）無花果２枚入泡開水，代茶頻飲。
六、預(yù)防
盡量少說話，使聲帶得到充分的休息。同時(shí)要保持室內(nèi)溫暖、濕潤(rùn)，空氣新鮮。飲食節(jié)制，禁食辛辣刺激及苦寒之物，避免煙酒刺激。對(duì)小兒急性喉炎患者，更應(yīng)提高警惕，一旦疑似本病，即馬上送醫(yī)院治療，以免延誤病
急性氣管－支氣管炎
急性氣管－支氣管炎（ａｃｕｔｅｔｒａｃｈｅｏｂｒｏｎｃｈｉｔｉｓ）是生物性或非生物性因素引起的氣管－支氣管黏膜的急性炎癥。臨床主要癥狀為咳嗽、咳痰，多于短期內(nèi)恢復(fù)。如遷延不愈或反復(fù)發(fā)作可演變成慢性支氣管炎。常見于寒冷季節(jié)或氣候突變之時(shí)誘發(fā)。
一、病因和發(fā)病機(jī)制
（一）感染 可以由病毒、細(xì)菌直接感染，也可因急性上呼吸道感染的病毒或細(xì)菌蔓延引起本病。常見致病細(xì)菌為流感嗜血桿菌、肺炎球菌、鏈球菌、葡萄球菌等。奴卡菌感染有所增加。常常在病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染，在機(jī)體的氣管－支氣管功能受損時(shí)發(fā)病。
（二）物理、化學(xué)因素 過冷空氣、粉塵、刺激性氣體或煙霧（如二氧化碳、二氧化氮、氨氣、氯氣等）的吸人，對(duì)氣管－支氣管黏膜急性刺激等亦可引起。
（三）過敏反應(yīng) 常見的致病原包括花粉、有機(jī)粉塵、真菌孢子等的吸入；鉤蟲、蛔蟲的幼蟲在肺移行；或?qū)?xì)菌蛋白質(zhì)的過敏，引起氣管－支氣管的過敏炎癥的反應(yīng)，亦可導(dǎo)致本病。
近年來有人注意到急性支氣管炎與氣道高反應(yīng)性之間的關(guān)系。在復(fù)發(fā)性急性支氣管炎的病人其哮喘輕度發(fā)作較正常人群為多。反之，急性支氣管炎病人既往亦多有支氣管哮喘或特異質(zhì)病史，提示支氣管痙攣可能是急性支氣管炎病人咳嗽遷延不愈的原因。
二、病理
氣管、支氣管黏膜充血、水腫，纖毛上皮細(xì)胞的損傷脫落，黏膜腺體肥大、分泌增多，以及黏膜下的白細(xì)胞浸潤(rùn)等。炎癥消退后，氣管－支氣管黏膜的結(jié)構(gòu)和功能可恢復(fù)正常。
三、診斷
（一）病史 發(fā)病初期常表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，鼻塞、流清涕、咽痛和聲音嘶啞等臨床表現(xiàn)。全身癥狀較為輕微，但可出現(xiàn)低熱、畏寒、周身乏力，自覺咽喉部發(fā)癢，并有刺激性咳嗽及胸骨后疼痛。
（二）臨床表現(xiàn)
１.早期痰量不多，但痰液不易咳出，２～３日后痰液可由黏液性轉(zhuǎn)為黏液膿性。如受涼、吸入冷空氣或刺激性氣體可使咳嗽加劇或誘發(fā)咳嗽。晨起時(shí)或夜間咳嗽常常較為顯著?？人砸部蔀殛嚢l(fā)性，有時(shí)呈持久性咳嗽?？人詣×視r(shí)伴有惡心、嘔吐及胸部、腹部肌肉疼痛。如伴有支氣管痙攣，可有哮鳴和氣急。
２.病程有一定的自限性，全身癥狀可在４～５天內(nèi)消退，但咳嗽有時(shí)可延長(zhǎng)數(shù)周。
３.嚴(yán)重并發(fā)癥較為少見，只有相當(dāng)少的患者會(huì)發(fā)生肺炎。偶爾嚴(yán)重的咳嗽可造成肋骨骨折，有時(shí)會(huì)發(fā)生暈厥、嘔吐、尿失禁和肌酸磷酸激酶的升高。
４.查體有時(shí)可發(fā)現(xiàn)干性啰音，咳嗽后消失；肺底部偶可聽到濕性啰音，伴有支氣管痙攣時(shí)，可聽到哮鳴音。
５.通常白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，胸部Ｘ線片檢查也無異常發(fā)現(xiàn)。診斷主要依靠病史和臨床表現(xiàn)，Ｘ線檢查無異?；騼H有肺紋理增厚。在病毒感染者白細(xì)胞計(jì)數(shù)并不增高，淋巴細(xì)胞相對(duì)輕度增加，細(xì)菌感染時(shí)則白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均升高。痰涂片或痰培養(yǎng)、血清學(xué)檢查等有時(shí)能發(fā)現(xiàn)致病的病原體。
四、鑒別診斷
本病需與下列疾病鑒別。
（一）急性上呼吸道感染 以鼻咽部癥狀為主，咳嗽較輕，缺乏肺部體征等可資鑒別。
（二）流行性感冒 急性起病，群體發(fā)病，以發(fā)熱、頭痛、乏力、全身酸痛不適等全身癥狀為主，結(jié)合流行情況以及咽部病毒分離或血清抗體檢查，可以明確診斷。
（三）其他 支氣管肺炎、肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫、麻疹、百日咳等疾病可有急性支氣管炎的癥狀，結(jié)合病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等可資鑒別。
五、治療
（一）一般治療 適當(dāng)休息，多飲水，避免粉塵及刺激性氣體，注意保暖。
（二）抗生素治療 細(xì)菌感染時(shí)，可根據(jù)病原體檢查，選用有效抗生素?？诜幤酚袕?fù)方新諾明、阿莫西林、氨芐西林、頭孢克洛、羅紅霉素、阿奇霉素等；注射藥品有青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類等。
（三）對(duì)癥治療 目的是減輕癥狀和改善機(jī)體功能。出現(xiàn)全身癥狀時(shí)，應(yīng)注意休息和保暖，多飲水以補(bǔ)充液體。退熱藥物常應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）０．２５～０．５ｇ，或復(fù)方阿司匹林０．３～０．６ｇ，３～４次／天。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物，如咳必清２５ｍｇ，惠菲寧（愈美片）２片，３次／ｄ，對(duì)于咳劇烈者或久咳不愈者必要時(shí)可用奧亭止咳露１０ｍｌ，３～４次／天，復(fù)方磷酸可卡因（泰洛其）１０～２０ｍｌ，３次／天，可卡因１０～３０ｍｇ，４次／天。必要時(shí)西替利嗪１０ｍｇ，１～２次／天，酮替芬１ｍｇ，１～２次／天。痰量較多或較黏時(shí)可應(yīng)用祛痰劑，如淡竹瀝油１０～２０ｍｌ，３～４次／天，必嗽平１６ｍｇ，３次／天，沐舒坦３０ｍｇ，３次／天，也可用霧化吸入幫助排痰。如體檢發(fā)現(xiàn)哮鳴音，可吸入萬托林（沙丁胺醇）、喘康速（特布他林）、可必特（沙丁胺醇＋異丙托溴胺）等支氣管擴(kuò)張劑，每次１～２噴，３～４次／天，或口服氨茶堿０．２５ｇ，３次／天、多索茶堿０．２ｇ，２次／天等茶堿類藥物。
（四）中醫(yī)治療
１.風(fēng)寒型 咳嗽、痰稀薄，鼻塞、流清涕，惡寒，無汗。苔薄白，脈浮緊。方用杏蘇散加減。也可用通宣理肺丸、止咳橘紅丸。
２.風(fēng)熱型 發(fā)熱、咳嗽、痰黃稠，咽痛。舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。方用桑菊飲加減。也可用青果止咳丸。而川貝枇杷膏則可用于各類咳嗽。
六、預(yù)防
體育鍛煉，增強(qiáng)耐寒能力，防止受涼，預(yù)防感冒，做好勞動(dòng)保護(hù)，避免刺激性氣體及粉塵吸入。
（孫麗麗）
第二節(jié) 慢性支氣管炎
慢性支氣管炎（ｃｈｒｏｎｉｃｂｒｏｎｃｈｉｔｉｓ，簡(jiǎn)稱慢支）是指氣管、支氣管黏膜及周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床以咳嗽、咯痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征。病情若緩慢進(jìn)展，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病。是一種嚴(yán)重危害人民健康的常見病，尤以老年人多見。據(jù)１９９２年國(guó)內(nèi)普查統(tǒng)計(jì)資料，患病率為３.２％。
一、病因和發(fā)病機(jī)制
病因尚未完全清楚。一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)。
（一）吸煙 研究證明，吸煙與慢支的發(fā)生有密切關(guān)系。大部分病人均有吸煙史，吸煙時(shí)間越長(zhǎng)，煙量越大，患病率也越高；戒煙后可使病情緩解，甚至痊愈；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，煙霧可引起以下改變：①副交感神經(jīng)興奮，支氣管痙攣；②呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)減弱；③支氣管黏液分泌增加，氣道凈化能力減弱；④支氣管黏膜充血、水腫、黏液積聚，肺泡中吞噬細(xì)胞功能減弱，易導(dǎo)致感染。
（二）大氣污染 大氣中的刺激性煙霧、有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣、臭氧等對(duì)支氣管黏膜慢性刺激，常為慢性支氣管炎發(fā)病的誘發(fā)因素之一。
（三）感染 急性呼吸道感染治療不當(dāng)或延誤治療，常是形成慢支的重要原因。主要病因多為病毒和細(xì)菌，病毒中流感病毒及鼻病毒是主要的致病原。常見細(xì)菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。
（四）氣候寒冷 寒冷常為慢支急性發(fā)作的重要誘因。慢支患病率北方高于南方，高原高于平原。慢支發(fā)病及急性加重常見于冬季。寒冷空氣刺激呼吸道，除可減弱呼吸道黏膜防御功能外，還可通過反射引起支氣管平滑肌收縮、黏膜血液循環(huán)障礙和分泌物排出障礙，有利于繼發(fā)感染。
（五）機(jī)體內(nèi)在因素 ①過敏因素：伴有喘息癥狀的慢支患者常有過敏史，對(duì)多種抗原激發(fā)的皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性率高于對(duì)照組，在患者痰液中嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量與組胺含量都有增高。過敏反應(yīng)可使支氣管收縮或痙攣、組織損害并出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，繼而發(fā)生慢支。②自主神經(jīng)功能失調(diào)：主要表現(xiàn)為副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，氣道反應(yīng)性比正常人高，對(duì)正常人不起作用的微弱刺激可引起支氣管收縮痙攣、分泌物增多，產(chǎn)生咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀。③年齡因素：老年人由于呼吸道防御功能下降，喉頭反射減弱，單核－吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能減弱，慢支的發(fā)病增加。④營(yíng)養(yǎng)因素：維生素Ｃ、維生素Ａ的缺乏，使支氣管黏膜上皮修復(fù)受影響，溶菌活力受影響，易罹患慢支。⑤遺傳因素：也可能是慢支的易患因素，但具體影響及其機(jī)制尚待研究。
二、病理
（一）早期 上皮細(xì)胞的纖毛發(fā)生粘連、倒伏、脫失，上皮細(xì)胞空泡變性、壞死、增生、鱗狀上皮化生；杯狀細(xì)胞和黏液腺肥大和增生，分泌旺盛；漿細(xì)胞發(fā)生黏液性變；黏膜和黏膜下層充血，漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及輕度纖維增生。病情較重和較久者，炎癥由支氣管壁向其周圍組織擴(kuò)散，黏膜下層平滑肌束增生、肥大，管腔狹窄，有時(shí)管壁軟骨片可發(fā)生退行性變、纖維化、鈣化或骨化。病變發(fā)展至晚期，黏膜有萎縮性改變，管周圍纖維組織增生，造成管腔的僵硬或塌陷。病變蔓延至細(xì)支氣管和肺泡壁，形成肺組織結(jié)構(gòu)的破壞和纖維組織增生，進(jìn)而發(fā)生阻塞性肺氣腫和肺間質(zhì)纖維化。
（二）中期 呼吸功能無明顯影響。
（三）晚期 支氣管管腔變狹窄，細(xì)小支氣管閉塞、塌陷或有痰液積聚堵塞，影響通氣功能時(shí)，則可發(fā)生程度不等的氣道阻力增加，引起阻塞性通氣功能障礙。
三、病理生理
在早期，一般反映大氣道功能的檢查如第一秒用力呼氣量（ＦＥＶ ）、最大通氣量、最大呼氣中期流速多為正常。但有些患者小氣道（小于２ｍｍ直徑的氣道）功能已發(fā)生異常。隨著病情加重，氣道狹窄，阻力增加，常規(guī)通氣功能檢查可有不同程度異常。緩解期大多恢復(fù)正常。疾病發(fā)展，氣道阻力增加成為不可逆性氣道阻塞。
四、診斷
（一）臨床表現(xiàn)
１.癥狀 本病發(fā)病多緩慢，病程較長(zhǎng)。主要表現(xiàn)可概括為“咳”、“痰”、“喘”，但以長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽為最突出，并逐漸加重。冬季或氣候驟變時(shí)加劇，氣溫轉(zhuǎn)暖和夏季緩解。
（１）咳嗽：一般清晨起床后咳嗽較多，白天較少，臨睡前有陣咳或排痰。
（２）咳痰：痰量以清晨為多，這是由于夜間睡眠后管腔內(nèi)蓄積痰液，加以副交感神經(jīng)相對(duì)興奮，支氣管分泌物增多，因而起床后或體位變動(dòng)時(shí)引起刺激性排痰所致。痰液一般為白色黏液或泡沫性，偶有帶血。急性發(fā)作伴有細(xì)菌感染時(shí)，則變?yōu)轲ひ耗撔蕴?，咳嗽加劇，痰量增多?/span>
（３）喘息或氣短：喘息型慢性支氣管炎有支氣管痙攣時(shí)可引起喘息，常伴哮鳴音。早期無氣短表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作數(shù)年，并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)，可伴有活動(dòng)后氣短。
２.體征 平時(shí)缺乏明顯體征。急性發(fā)作期可出現(xiàn)肺部干、濕性啰音或伴有哮鳴音，并發(fā)肺氣腫、肺心病時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)體征。
３.分型及分期
（１）分型：①單純型：以咳嗽、咳痰為主；②喘息型：除單純型癥狀外還具有喘息癥狀，并伴有哮鳴音。
（２）分期：根據(jù)病情可分為３期：
１）急性發(fā)作期：指在１周內(nèi)出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰，痰量明顯增多，伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰量等明顯增多，伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘癥狀任何１項(xiàng)明顯加劇。
２）慢性遷延期：咳、痰、喘癥狀遷延１個(gè)月以上。
３）臨床緩解期：癥狀基本消失或偶有輕咳和少量痰液保持２個(gè)月以上。
（二）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
１.Ｘ線檢查 病變反復(fù)發(fā)作患者，可有肺紋理增多、增粗、模糊，呈網(wǎng)狀或條索狀，延伸至肺野周圍。繼發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)不規(guī)則斑點(diǎn)陰影，以下肺野較明顯。
２.呼吸功能檢查 常規(guī)檢查多無異常，閉合氣量可增加，病情發(fā)展出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙時(shí)，表現(xiàn)為第一秒用力呼氣量（ＦＥＶ ）占用力肺活量的比值減少（＜７０％），最大通氣量（ＭＶＶ）減少（＜預(yù)計(jì)值的８０％）；最大呼氣流速－容量曲線圖形異常，流速降低明顯。
３.血液檢查 急性發(fā)作期或并發(fā)感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。喘息性慢性支氣管炎患者，嗜酸性粒細(xì)胞可增多。
４.痰液檢查 痰液涂片或培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，涂片還可見大量中性粒細(xì)胞，已破壞的杯狀細(xì)胞。
５.支氣管鏡檢查 根據(jù)病情輕重，病程長(zhǎng)短，可見支氣管黏膜呈不同程度的充血、發(fā)紅、肥厚、分泌物增多。
（三）診斷 主要根據(jù)病史和癥狀。凡有咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)３個(gè)月，連續(xù)兩年以上，并排除其他心、肺疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病、心功能不全等）時(shí)，可作出診斷。如每年發(fā)病持續(xù)不足３個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如Ｘ線、呼吸功能等），亦可診斷。
五、鑒別診斷
（一）支氣管擴(kuò)張癥 有慢性咳嗽、咳痰史，多數(shù)有大量膿痰或反復(fù)咯血史，病變部位聽診可聞及持久性濕啰音。支氣管碘油造影可見柱狀或囊狀擴(kuò)張。胸部ＣＴ檢查對(duì)兩病的鑒別有幫助。
（二）支氣管哮喘 以陣發(fā)性哮喘發(fā)作為特點(diǎn)，多在幼年起病，有過敏史，發(fā)病季節(jié)性強(qiáng)。但有時(shí)支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作可伴慢性支氣管炎，不易鑒別。應(yīng)詳細(xì)全面地分析病史。一般喘息型慢性支氣管炎見于中老年，反復(fù)咳嗽，咳痰在先，喘息在后。使用抗炎解痙治療藥物后，其阻塞性通氣功能障礙的改善不明顯。而支氣管哮喘的氣流阻塞是可逆性的，用β唱受體激動(dòng)劑后，氣流阻塞可明顯改善。
（三）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 患者常有過敏史，長(zhǎng)期干咳、胸悶，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，痰中嗜酸粒細(xì)胞比例增高，超過３％，常規(guī)肺功能檢查正常。
（四）肺纖維化 兩者均有慢性咳嗽、氣短等癥狀，肺纖維化病人胸片上的網(wǎng)狀紋理容易誤診為慢性支氣管炎。
（五）肺結(jié)核 多有結(jié)核中毒癥狀，１／３病人有咯血，Ｘ線和痰結(jié)核菌檢查可明確診斷。
（六）肺癌 患者年齡常在４０歲以上，刺激性咳嗽，常伴咯血，Ｘ線檢查有塊影或結(jié)節(jié)影，痰脫落細(xì)胞及纖支鏡活檢可明確診斷。
（七）矽肺 有粉塵和職業(yè)接觸史，Ｘ線檢查肺部可見矽結(jié)節(jié)，肺門陰影擴(kuò)大。
六、治療
針對(duì)慢性支氣管炎的不同病因、病期分型和反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)，采取防治結(jié)合的綜合措施，目的在于消除癥狀，防止呼吸功能進(jìn)一步惡化，促進(jìn)康復(fù)。教育病人自覺戒煙，避免或減少各種誘發(fā)因素，提高與慢性疾病作斗爭(zhēng)的信心。
（一）急性發(fā)作期的治療 應(yīng)以控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳為主。伴發(fā)喘息時(shí)加用解痙平喘藥物。
１．控制感染 應(yīng)用抗菌藥物，可分為經(jīng)驗(yàn)治療與目標(biāo)治療。經(jīng)驗(yàn)治療可給予β內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰胺酶抑制劑、第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹喏酮類。如門診可用阿莫西林／克拉維酸、頭孢唑肟０．２５ｇ，每日３次。左氧氟沙星０．２ｇ，每日２次。氟喹諾酮類與環(huán)丙沙星、氧氟沙星等相比，具有以下特點(diǎn)：①對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的抗菌活性增強(qiáng)，如葡萄球菌屬（包括ＭＲＳＡ及ＭＲＣＮＳ）、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌（ＰＳＳＰ及ＰＲＳＰ）、糞腸球菌、屎腸球菌等，但耐環(huán)丙沙星菌株對(duì)之耐藥；②對(duì)厭氧菌包括脆弱擬桿菌的作用增強(qiáng)；③加強(qiáng)對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體、沙眼衣原體、鸚鵡熱衣原體、軍團(tuán)菌、弓形蟲、結(jié)膜分支桿菌及其他分支桿菌的作用；④對(duì)革蘭陰性桿菌仍保留良好抗菌活性。新開發(fā)的品種有莫昔沙星（Ｍｏｘｉｆｌｏｘａｃｉｎ）、加替沙星（Ｇａｔｉｆｌｉｘａｃｉｎ）、吉米沙星（Ｃｅｒ唱ｍｉｆｏｘａｃｉｎ）、西他沙星（Ｓｉｔａｆｌｏｘａｃｉｎ）等，其中莫昔沙星被稱為專為治療呼吸道感染的新喹諾酮類藥物，對(duì)肺炎鏈球菌的體外活性是環(huán)丙沙星的４～１６倍，對(duì)金黃色葡萄球菌是環(huán)丙沙星的１６倍，對(duì)脆弱擬桿菌亦有較好活性，而抗支原體、衣原體的活性較環(huán)丙沙星強(qiáng)６６～１２５倍。莫西沙星０．４ｇ，每日１次。或加替沙星０．４ｇ，每日２次。較重者可用頭孢曲松鈉２．０ｇ加于生理鹽水１００～２５０ｍｌ靜脈點(diǎn)滴，每日１次。或莫西沙星０．４ｇ，靜脈點(diǎn)滴，每日１次。目標(biāo)治療為根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏選藥。
２.祛痰鎮(zhèn)咳 對(duì)于慢支患者不應(yīng)單純應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物，否則痰不易咳出，反而使感染加重。常用鎮(zhèn)咳祛痰藥物有：
（１）氯化銨：每次０.３～０．６ｇ，每日３次。大劑量服用可致惡心、嘔吐、口渴、高氯性酸中毒。嚴(yán)重肝、腎功能減退者忌用。
（２）碘化鉀：０．１～０．２ｇ，每日３次。
（３）溴己新（必嗽平，必消痰）：每次８～１６ｍｇ，每日３次。霧化吸入，０.２％溶液每次２ｍｌ，每日１～３次。肌注，每次４～８ｍｌ，每日２～３次。
（４）福莫特羅：本品為鎮(zhèn)咳祛痰藥。其擴(kuò)張支氣管的作用極強(qiáng)且較持久。成人每日１６０μｇ，分２次服用。視年齡、癥狀而酌情增減。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者及高血壓、心臟病、糖尿病患者慎用。
（５）氨溴索：為呼吸道潤(rùn)滑性祛痰劑，能促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生和支氣管腺體分泌，并促進(jìn)氣道上皮纖毛運(yùn)動(dòng)。３０ｍｇ，每日３次服；肌注或靜注，成人１～２支，每日２～３次。
（６）痰易凈：痰易凈使痰液中黏蛋白溶解祛痰，可用１０％～２０％霧化吸入，每日２～３次。
（７）糜蛋白酶：５ｍｇ肌肉注射或霧化吸入，亦有消炎祛痰作用。
（８）白葡菌止咳片：本品能直接作用于延髓咳嗽中樞，其鎮(zhèn)咳作用近似可卡因，并有調(diào)節(jié)植物神經(jīng)系統(tǒng)的功效，使痰液分泌減少。適用于單純慢性支氣管炎以及其他各種急、慢性呼吸道疾病所引起的多痰咳嗽。對(duì)單純慢性支氣管炎總有效率及顯效控制率分別為９０.１％、６５.４％。經(jīng)咳必清、止咳糖漿、甘草合劑等治療無效或效果不顯著者，服用本品后顯效率明顯提高。大多數(shù)患者于服藥后３天內(nèi)出現(xiàn)明顯效果。用法：每次８０～１６０ｍｇ，每日３次。重病患者，可酌情增加至每次２００～４００ｍｇ。
（９）其他：咳必清、復(fù)方甘草合劑、氯化銨棕色合劑等均可選用。
３.解痙平喘
（１）氨茶堿：一般可口服１～２片（０．１～０．２ｇ），每日３次。少數(shù)喘息嚴(yán)重者，靜脈注射氨茶堿０．２５ｇ＋２５％葡萄糖４０ｍｌ，緩慢推注，每次推注不應(yīng)少于１０～１５分鐘，每日不超過４次。靜脈滴注者５％葡萄糖５００ｍｌ＋氨茶堿０．５ｇ。每日總量不超過１ｇ。
（２）喘定：對(duì)心血管的副作用僅為氨茶堿的１／１０，因此多用于有心血管并發(fā)癥心動(dòng)過速的患者。尤其老年人適合應(yīng)用?？诜埃场埃担?，較大劑量可達(dá)較強(qiáng)的平喘作用。
（３）氨茶堿緩釋片：此藥是近年來藥物研制的一大進(jìn)展，其特點(diǎn)是血濃度波動(dòng)小，每次１片（３００ｍｇ），每日２次，每１２小時(shí)１次。對(duì)服氨茶堿夜間仍有胸悶、氣短的患者，改用緩釋片效果明顯。
（４）腎上腺素：對(duì)α、β腎上腺受體均有較強(qiáng)興奮作用，既可擴(kuò)張支氣管，同時(shí)也興奮心肌，增加心肌耗氧量，因此僅用于無高血壓及心血管疾患的喘息患者。用法：０.１％腎上腺素０.３～０．５ｍｌ，皮下或肌肉注射，３０～６０秒后，便可使支氣管痙攣緩解。
（５）舒喘靈：擬腎上腺素藥。本品主要興奮β唱腎上腺素受體，對(duì)支氣管痙攣有明顯的解痙作用?？诜好看危病矗恚?，每日３次。霧化吸入：０．１～０．２ｍｇ（即噴１～２次），每日１～３次。
（６）叔丁氯喘通（妥布特羅，氯丁喘胺）：本品主要興奮β2-受體，對(duì)支氣管平滑肌具有強(qiáng)而持久的擴(kuò)張作用，對(duì)心臟興奮作用較輕。用法：每次０．５～２ｍｇ，每日２次。糖漿：成人每次１０～１５ｍｌ，每日３次。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、高血壓病、心臟病、糖尿病患者及孕婦禁用和或慎用。
（７）博利康尼（叔丁喘寧）：本品作用于β2-受體選擇性高，對(duì)心血管作用為異丙腎上腺素的１／１００、喘樂寧的１／１０。氣霧吸入：０．２５～０．５ｍｇ（１～２噴），每６小時(shí)１次?？诜海担恚?，每日３次。皮下注射：每次０．２５～０．５ｍｇ，每日最高劑量１ｍｇ。心臟病、高血壓病、甲亢、糖尿病、咯血患者及孕婦慎用。
（８）海索那林（息喘酚）：本品為一種新型選擇性β唱受體興奮劑。對(duì)各種原因引起的喘息均有明顯療效。成人常用量，每次１～２片，每日３次。
（９）美喘清（撲哮息敏）：對(duì)支氣管平滑肌β唱受體有較高的選擇性，為第３代β唱受體興奮劑。其選擇性優(yōu)于喘速靈、異丙腎上腺素等藥。成人５０μｇ，早晚各１次。氣霧吸入：１０～２０μｇ，每日３次，１０天為一療程。甲亢、高血壓、心臟病、糖尿病患者及孕婦、嬰幼兒慎用。禁與兒茶酚胺類藥物配伍。
（１０）溴化異丙托品：對(duì)支氣管平滑肌有較高的選擇性，吸入少量即可產(chǎn)生顯著擴(kuò)張支氣管作用，并不增加痰液黏稠度，對(duì)心血管影響很小。適用于慢性支氣管炎、支氣管哮喘，尤其適用于不能耐受β唱受體激動(dòng)劑者。用法：愛喘樂氣霧劑０．０２５％×２０ｍｌ，每撳１下為０．０２ｍｇ，每次４０～８０μｇ，每日３～６次。青光眼、幽門梗阻、前列腺肥大、婦女妊娠期時(shí)慎用。
（１１）氧托溴胺：為膽堿能受體阻滯劑，對(duì)支氣管平滑肌具有較高選擇性，稍強(qiáng)于異丙托品，持續(xù)時(shí)間亦長(zhǎng)，不通過血腦屏障，治療量對(duì)心血管無明顯影響。氣霧劑：１５ｍｌ中含３０ｍｇ，每撳１下為１００μｇ，每次撳２下，每日２次吸入。
（１２）腎上腺皮質(zhì)激素類：能對(duì)抗靶細(xì)胞釋放介質(zhì)，具有明顯的平喘作用，并有強(qiáng)大的抗炎作用。但久用可引起醫(yī)源性胃潰瘍、高血壓、水鈉潴留、脂肪堆積、糖尿病，甚至引起骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨骼無菌壞死病理性骨折。應(yīng)在其他藥物未能控制的喘息發(fā)作時(shí)，才能考慮使用。①氫化可的松：１００～４００ｍｇ加５％葡萄糖５００ｍｌ靜脈滴注。待病情初步緩解后，可改用強(qiáng)的松１０ｍｇ，每日３次口服，２周后減半５ｍｇ，每日３次，１個(gè)月后可改用１０ｍｇ，隔日１次頓服，一般可在１～１／２個(gè)月停用。②地塞米松：一般對(duì)氫化可的松無效者，可選用此藥，劑量為５～１０ｍｇ加入液中靜滴，用法與上藥相同。待病情初步緩解后，改為強(qiáng)的松口服，方法亦同上。對(duì)慢性喘息性支氣管炎需服強(qiáng)的松者，２０ｍｇ隔日頓服，于２～３個(gè)月后停藥。
（二）緩解期治療 緩解期主要是加強(qiáng)體質(zhì)的鍛煉，提高自身抗病能力。也可試用免疫調(diào)節(jié)劑如百令（冬蟲夏草，ｂｉｓｏｌｖｏｎ）膠囊２片，每日３次；刺五加黃芪片，４片，每日３次；氣管炎疫苗，每周皮下注射１次，０．１ｍｌ，逐漸增至０．５～１ｍｌ，可堅(jiān)持使用１～２年；唯爾本或斯奇康注射液１ｍｇ，肌肉注射，每周２～３次，連用３個(gè)月，其他中醫(yī)中藥也可試用，在部分人可見效。
七、預(yù)后
慢性支氣管炎，部分患者可控制肺功能損害，不影響工作、學(xué)習(xí)；部分病人可發(fā)展成肺氣腫，甚至肺心病，預(yù)后不良。必要時(shí)監(jiān)測(cè)慢性支氣管炎的肺功能變化和血?dú)獾淖兓?，以便及時(shí)選擇有效的治療方案，控制病情的發(fā)展。
八、預(yù)防
要加強(qiáng)耐寒鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力，在冬季或氣候驟變時(shí)，注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒。改善環(huán)境衛(wèi)生，做好防塵、防大氣污染工作。戒煙，注意通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，避免煙霧、粉塵及刺激性氣體對(duì)呼吸道的刺激。
（于翠香）
第三節(jié) 阻塞性肺氣腫
阻塞性肺氣腫（ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｐｈｙｓｅｍａ，簡(jiǎn)稱肺氣腫）是由于吸煙、感染、大氣污染等有害因素刺激，引起終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣，肺容量增大，并伴有氣道壁的破壞。阻塞性肺氣腫常與慢支并存，一般病程較長(zhǎng)，發(fā)展緩慢，當(dāng)發(fā)生可逆性不大的氣道阻塞和氣流受限時(shí)即診斷為ＣＯＰＤ，可并發(fā)慢性肺源性心臟病。除阻塞性肺氣腫外，臨床還可見其他原因引起的肺氣腫，本節(jié)不予重點(diǎn)敘述。
一、病因
阻塞性肺氣腫的病因不清，一般認(rèn)為是多種因素協(xié)同作用形成的。引起慢支的各種因素如感染、吸煙、大氣污染、職業(yè)性粉塵和有害氣體的長(zhǎng)期吸入、過敏等，均可參與阻塞性肺氣腫的發(fā)病，其中吸煙是已知的最重要的因素。
二、發(fā)病機(jī)制
尚未完全清楚，大多認(rèn)為與慢性氣道阻塞、蛋白酶－抗蛋白酶失衡及肺修復(fù)異常有關(guān)。具體發(fā)病機(jī)制可能是：慢支導(dǎo)致管腔狹窄和不完全阻塞，通氣受阻。由于吸氣時(shí)為負(fù)壓，管腔擴(kuò)張，而呼氣時(shí)為正壓，管腔縮小，產(chǎn)生活瓣作用。吸氣容易呼氣難，使肺泡內(nèi)殘氣增加，過度充氣，肺泡擴(kuò)張和壓力增大。炎癥波及肺泡壁、支氣管彈力纖維、軟骨等，致支架結(jié)構(gòu)破壞；炎癥侵犯血管內(nèi)膜，加之肺內(nèi)壓力上升使毛細(xì)血管變細(xì)和閉塞，血供障礙等可使肺組織彈性下降。炎癥以及吸煙等因素能促使肺內(nèi)蛋白水解酶，特別是彈性蛋白酶增加，這些酶可導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)的大分子斷裂，使肺泡壁受到破壞。正常人在彈性蛋白酶增加時(shí)體內(nèi)會(huì)相應(yīng)產(chǎn)生抗蛋白酶以對(duì)抗，從而保護(hù)肺組織不受損害。但慢支及長(zhǎng)期吸煙者抗蛋白酶系統(tǒng)的活性受到抑制，所以容易發(fā)生肺氣腫。有先天性α 1抗胰蛋白酶缺乏癥的病人，更易罹患肺氣腫。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，在氣道內(nèi)注入人的中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶后出現(xiàn)彈性蛋白急性消耗，數(shù)周后彈性蛋白含量可恢復(fù)正常，但新合成的彈性纖維結(jié)構(gòu)紊亂，表明肺修復(fù)的異常是發(fā)生肺氣腫的機(jī)制之一。
三、病理
（一）中央氣道 指氣管、支氣管和內(nèi)徑＞２～４ｍｍ的細(xì)支氣管。在慢性支氣管炎覆蓋于氣道腺體及其管道的上皮可見炎癥滲出和細(xì)胞浸潤(rùn)，主要為巨噬細(xì)胞和ＣＤ８＋ Ｔ淋巴細(xì)胞，杯狀細(xì)胞和鱗狀細(xì)胞化生，功能改變和損害和（或）纖毛喪失，黏膜下腺體增大。氣道壁平滑肌與結(jié)締組織增加、氣道軟化降解和黏液分泌亢進(jìn)等均與慢性氣道炎癥有關(guān)。黏液腺肥大和杯狀細(xì)胞化生機(jī)制不清楚，但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明刺激性物質(zhì)包括吸煙能產(chǎn)生此類改變，上述病理變化是臨床咳嗽、咳痰等癥狀的基礎(chǔ)，是ＣＯＰＤ整體病理改變的重要組成部分。
（二）周圍氣道 病理改變類似于大氣道，而最具特征性的改變是氣道狹窄。吸入有害顆粒或氣體直接或間接經(jīng)炎癥介質(zhì)引發(fā)周圍氣道損傷；而損傷啟動(dòng)修復(fù)過程。非規(guī)則的修復(fù)導(dǎo)致結(jié)構(gòu)重建和功能紊亂。氣道重構(gòu)伴膠原成分增加和瘢痕形成引起管腔狹窄和固定性氣道阻塞。ＣＯＰＤ患者周圍氣道是氣道阻塞的主要部分。炎癥性改變?nèi)鐨獾浪[和黏液分泌亢進(jìn)也是氣道狹窄的原因之一。
（三）肺臟的變化 肺容積增大，可達(dá)正常的兩倍。外觀呈灰白或蒼白，表面可有大小不等的大泡。肺彈性減弱，剖胸后肺臟并不萎縮，仍保持膨脹狀態(tài)。鏡下可見終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔膨脹，間隔變窄，彈力纖維變細(xì)或斷裂。肺泡孔擴(kuò)大，肺泡隔破壞。在解剖形態(tài)上肺氣腫分為４型。其中最具臨床意義和伴隨氣流阻塞者是全小葉型和小葉中央型肺氣腫。
（四）肺血管和心臟的變化 與細(xì)支氣管伴行的肺小血管有炎性改變，中膜平滑肌水腫、變性和壞死，管腔狹窄乃至完全閉塞。由于肺泡破裂和炎癥的侵蝕，肺毛細(xì)管床斷裂和阻塞，其數(shù)量及橫截面積皆減少。尸檢證實(shí)，慢性阻塞性肺氣腫患者４０％并發(fā)右心肥大。
四、病理生理
（一）肺功能改變 ①早期：病變局限于小氣道：閉合容積增加，動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低，靜態(tài)肺順應(yīng)性增加。累及大氣道：通氣功能障礙，最大通氣量降低。②病情發(fā)展：殘氣量（ＲＶ）增加，殘氣量／肺總量（ＲＶ／ＴＬＣ）百分比增加（＞４０％）。患者最突出的癥狀是呼吸困難和日?；顒?dòng)受限。氣流受限所引起的氣體陷閉可能是患者呼吸困難和活動(dòng)受限的重要因素。與氣流測(cè)量指標(biāo)相比，反映氣體陷閉的肺功能指標(biāo)例如吸氣容量ＩＣ與呼吸困難及活動(dòng)受限改善的關(guān)系更密切?？梢酝茰y(cè)，癥狀越重，氣流受限程度越重，然而氣流受限指標(biāo)和患者轉(zhuǎn)歸之間的相關(guān)性很低。臨床癥狀有改善時(shí)，１秒鐘用力呼氣容積ＦＥＶ 可以沒有明顯改變，反之亦然。
（二）通氣／血流比例失調(diào) 因肺氣腫加重，大量肺泡周圍的毛細(xì)血管受膨脹肺泡的擠壓而退化，使肺毛細(xì)血管減少明顯，肺泡間的血流量逐漸減少，雖然肺區(qū)仍有通氣，但肺泡壁無血液灌流，使生理無效空氣量增大；另外，雖然部分肺區(qū)有血液灌流，但肺泡通氣不良，不能增加氣體交換。這樣，肺泡及毛細(xì)血管大量喪失，彌散面積不斷減少，造成通氣與血流比例失調(diào)，使換氣功能發(fā)生障礙。
三、診斷
（一）臨床表現(xiàn)
１.癥狀
（１）呼吸困難：早期僅在勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，隨病情發(fā)展逐漸加重，甚至在靜息時(shí)也有氣短。
（２）咳嗽、咳痰：由慢支引起的肺氣腫咳嗽咳痰有多年歷史，肺氣腫形成后咳聲漸低沉無力，痰量增加，反復(fù)咳膿痰。
（３）全身癥狀：疲乏無力，食欲下降，體重減輕，重癥有紫紺、頭痛及意識(shí)障礙。
２.體征 典型的體征是桶狀胸，兩肺呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫降低，叩診過清音，肺下界下移，肺泡呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，有干濕性啰音，重者呼吸費(fèi)力，兩肩高聳，輔助呼吸肌參與呼吸。
（二）臨床分型
１.肺氣腫型 臨床表現(xiàn)為呼吸困難明顯，而咳嗽、咳痰較輕，多見于年老瘦弱者，其發(fā)生與全小葉肺氣腫有關(guān)。
２.支氣管炎型 以反復(fù)呼吸道感染，咳嗽、咳痰為突出表現(xiàn)，呼吸困難相對(duì)較輕，胸片心影增大，此型發(fā)生年齡較輕，易并發(fā)肺心病，其發(fā)生與小葉中央型有關(guān)。
３.混合型 兼有上述兩型之特點(diǎn)。
（三）并發(fā)癥 有自發(fā)性氣胸、肺炎、慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭等。
（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
１.Ｘ線檢查 除胸廓改變外，肺野透光度增高，外觀有時(shí)見局限性透光度增高，肺紋理稀疏纖細(xì)，內(nèi)帶紋理粗亂。
２.肺功能測(cè)定 提示有阻塞性通氣功能障礙，第１秒時(shí)間肺活量＜６０％，殘氣量增加，殘氣／肺總量＞４０％，肺泡氮濃度＞
２.５％，氣體分布明顯不勻，彌散功能降低。
３.血?dú)夥治觥∪毖跫岸趸间罅魰r(shí)，動(dòng)脈氧分壓降低，二氧化碳分壓增高。
（五）診斷 有慢支病史并出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難表現(xiàn)；體檢有肺氣腫體征；Ｘ線胸片有肺氣腫征象；呼吸功能改變（ＲＶ／ＴＬＣ＞４０％，ＦＥＶ ／ＦＶＣ＜６０％，經(jīng)支氣管擴(kuò)張劑治療ＦＥＶ 無明顯改變），一般可明確診斷。
四、鑒別診斷
臨床常見兩型病理生理迥然不同的肺氣腫，應(yīng)加以鑒別。①肺氣腫型（ＰｉｎｋＰｕｆｆｅｒ；ＰＰ型）：肺氣腫雖重，支氣管病變較輕；殘氣及肺總量明顯增加、通氣量減少，呼吸困難明顯。ＰａＯ 稍低，ＰａＣＯ2在正常范圍，胸片心影小，此型多見于年老瘦弱者。②支氣管炎型（Ｂｌｕｅｂｌｏａｔｅｒ，ＢＢ型）：支氣管病變較重，肺氣腫不重。殘氣ＰａＣＯ２增加。并有繼發(fā)性紅細(xì)胞增多、肺動(dòng)脈高壓及右心肥大，胸片呈大心影。多見于年齡較輕體質(zhì)肥胖者。
五、治療
（一）治療目的
１.阻止癥狀發(fā)展和疾病反復(fù)加重；
２.保持最適當(dāng)?shù)姆喂δ埽?/span>
３.改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。
（二）治療方法
１.積極治療引起本病的原發(fā)病 可采用止咳、祛痰、消炎和解除支氣管痙攣的藥物進(jìn)行治療。如應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑解除支氣管痙攣，如β 2受體興奮劑，舒喘靈口服或氣霧劑吸入，氨茶堿口服或稀釋后靜脈注射；地塞米松加液體內(nèi)靜脈注射，也可加在氣霧劑內(nèi)吸入。當(dāng)呼吸道感染癥狀出現(xiàn)時(shí)，一般用青霉素效果較好，如有過敏，可選用潔霉素、卡那霉素或慶大霉素等。也可根據(jù)痰菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素。
２.給氧 低氧血癥，ＰａＯ ＜８．０ｋＰａ（６０ｍｍＨｇ）時(shí)應(yīng)予吸氧，特別是有周圍循環(huán)不良低血壓時(shí)，可用鼻導(dǎo)管吸氧，流量０．５～１Ｌ／分。
３.堅(jiān)持作腹式呼吸鍛煉 方法：病人平臥，全身肌肉放松，注意力集中；然后開始腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，吸氣時(shí)盡力挺腹，呼氣時(shí)盡力收腹；吸氣時(shí)用鼻，呼氣時(shí)用口，且口唇收縮如吹口哨；吸氣時(shí)間與呼吸時(shí)間之比為１∶２或１∶３，每日鍛煉２～３次，每次１５～２０分鐘。
４.中醫(yī)中藥治療 常用宣肺化痰、益氣固表和補(bǔ)腎納氣的治則處方，或根據(jù)具體情況選用中成藥，如氣管炎咳嗽痰喘丸、橘紅丸、麻杏石甘丸、麥味地黃丸等。
５.并發(fā)癥治療
（１）并發(fā)自發(fā)性氣胸者，視氣胸量多少，少量者無需抽氣，量大者應(yīng)抽氣，結(jié)合吸氧，積極搶救。
（２）出現(xiàn)呼吸衰竭者應(yīng)積極治療，措施包括氧療、使用呼吸興奮劑和機(jī)械通氣、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂、抗感染、抗休克等。若并發(fā)肺源性心臟病和右心衰竭，應(yīng)按有關(guān)章節(jié)治療處理。
六、預(yù)后
與病情的程度及合理的治療有關(guān)。適當(dāng)?shù)闹委?，尤其是長(zhǎng)期家庭氧療，可延長(zhǎng)生存期。
七、預(yù)防
１.戒煙戒酒，宜適寒溫，節(jié)制飲食，調(diào)理情志。
２.加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，如定量行走（每日不少于１２分鐘），練太極拳、保健操等，預(yù)防感冒。
３.呼吸操鍛煉，常見的有腹式呼吸和縮唇呼氣訓(xùn)練：患者取立位或坐位，一手放在胸前，一手放在腹部，吸氣時(shí)盡力將腹挺出，呼氣則用口呼出，將口唇縮攏如吹口哨狀，持續(xù)緩慢呼氣，同時(shí)收縮腹部。如此反復(fù)１０～２０分鐘，每日２次，持之以恒。開始訓(xùn)練采用臥位最適宜，熟練后可采用各種體位隨時(shí)進(jìn)行練習(xí)。
（于翠香）
第四節(jié) 慢性阻塞性肺病
慢性阻塞性肺疾病（ｃｈｒｏｎｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｉｓｅａｓｅ，ＣＯＰＤ）是一種以氣流受限為特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，它通常是指具有氣流受限的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫。ＣＯＰＤ是呼吸系統(tǒng)最常見的疾病之一，其患病率在美國(guó)成年白種人中，男性為４％～６％，女性為１％～３％。根據(jù)我國(guó)部分人口調(diào)查，ＣＯＰＤ約占１５歲以上人群的３％，男性病人較女性為多，可能與男性吸煙者較多有關(guān)。
一、病因
ＣＯＰＤ的確切病因尚不清楚，所有與慢支和阻塞性肺氣腫發(fā)生有關(guān)的因素都可能參與ＣＯＰＤ的發(fā)病。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素大致可以分為外因（即環(huán)境因素）與內(nèi)因（即個(gè)體易患因素）兩類。
（一）遺傳因素 流行病學(xué)研究結(jié)果顯示ＣＯＰＤ易患性與基因有關(guān)，常見遺傳危險(xiǎn)因素是α －抗胰蛋白酶的缺乏。
１
（二）氣道高反應(yīng)性 國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)研究結(jié)果均表明，支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是ＣＯＰＤ的危險(xiǎn)因素。
（三）吸煙 吸煙為ＣＯＰＤ重要發(fā)病因素，被動(dòng)吸煙也可能導(dǎo)致呼吸道癥狀及ＣＯＰＤ發(fā)生。
（四）職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 縱向研究資料證明，接觸某些特殊的物質(zhì)、刺激性物質(zhì)、有機(jī)粉塵及過敏原能夠使氣道反應(yīng)性增加，尤其吸煙或合并哮喘時(shí)更易并發(fā)ＣＯＰＤ。
（五）大氣污染 嚴(yán)重的城市空氣污染可以使病情加重?；瘜W(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等煙霧，其他粉塵如二氧化硅、煤塵、棉屑等及烹調(diào)時(shí)的油煙而引起的室內(nèi)空氣污染也是ＣＯＰＤ的危險(xiǎn)因素。
（六）感染 呼吸道感染是導(dǎo)致ＣＯＰＤ急性發(fā)病的重要因素，可以加劇病情進(jìn)展，肺炎球菌和流感嗜血桿菌，為ＣＯＰＤ急性發(fā)作的最主要病原菌。病毒、肺炎衣原體和肺炎支原體可能參與ＣＯＰＤ發(fā)病。兒童時(shí)期的重度呼吸道感染也與ＣＯＰＤ的發(fā)生有關(guān)。
（七）其他 寒冷空氣能引起黏液分泌物增加，支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，導(dǎo)致ＣＯＰＤ發(fā)病。
二、發(fā)病機(jī)制
各種外界致病因素在易患個(gè)體導(dǎo)致氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥，這是ＣＯＰＤ發(fā)病的關(guān)鍵機(jī)制。中性粒細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞（尤其是ＣＤ８+ 細(xì)胞）等多種炎癥細(xì)胞通過釋放多種生物活性物質(zhì)而參與該慢性炎癥的發(fā)生，如白細(xì)胞介素（ＩＬ）－１、ＩＬ－４、ＩＬ－８、腫瘤壞死因子－α、干擾素－γ等細(xì)胞因子，白三烯類，細(xì)胞間黏附分子，基質(zhì)金屬蛋白酶，巨噬細(xì)胞炎性蛋白等都通過不同環(huán)節(jié)促進(jìn)氣道慢性炎癥的發(fā)生和發(fā)展。肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化與抗氧化失衡也在ＣＯＰＤ發(fā)病中起重要作用。ＣＯＰＤ氣道阻塞和氣流受限的產(chǎn)生機(jī)制主要與下列２個(gè)因素有關(guān)：①小氣道慢性炎癥時(shí)細(xì)胞浸潤(rùn)、黏膜充血和水腫等使管壁增厚，加上分泌物增多等因素，都可以使管腔狹窄，氣道阻力增加。②肺氣腫時(shí)肺組織彈性回縮力減低，使呼氣時(shí)將肺內(nèi)氣體驅(qū)趕到肺外的動(dòng)力減弱，呼氣流速減慢；同時(shí)，肺組織彈性回縮力減低后失去對(duì)小氣道的正常牽拉作用，小氣道在呼氣期容易發(fā)生閉合，進(jìn)一步導(dǎo)致氣道阻力上升。
三、病理
ＣＯＰＤ的病理改變主要表現(xiàn)為慢支及阻塞性肺氣腫的病理變化。
四、病理生理
氣道阻塞和氣流受限是ＣＯＰＤ最重要的病理生理改變，引起阻塞性通氣功能障礙?；颊哌€有肺總量、殘氣容積和功能殘氣量增多等肺氣腫的病理生理改變。大量肺泡壁的斷裂導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管破壞，剩余的毛細(xì)血管受肺泡膨脹的擠壓而退化，致使肺毛細(xì)血管大量減少，此時(shí)肺區(qū)雖有通氣，但肺泡壁無血液灌流，導(dǎo)致生理無效腔氣量增大；也有部分肺區(qū)雖有血液灌流，但肺泡通氣不良，不能參與氣體交換，導(dǎo)致血液分流。這些改變產(chǎn)生通氣與血流比例失調(diào)，肺內(nèi)氣體交換效率明顯下降。加之肺泡及毛細(xì)血管大量喪失，彌散面積減少，進(jìn)一步使換氣功能發(fā)生障礙。通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸衰竭，繼發(fā)慢性肺源性心臟病。
五、診斷
（一）病史 多有長(zhǎng)期吸煙史或較長(zhǎng)期接觸粉塵、煙霧、有害氣體等。常有反復(fù)呼吸道感染史，冬季多發(fā)，病程較長(zhǎng)。
（二）臨床表現(xiàn)
１．癥狀
（１）咳嗽：多為長(zhǎng)期慢性咳嗽，常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。
（２）咳痰：常為白色黏液或漿液性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多，合并感染時(shí)有膿性痰。
（３）氣短或呼吸困難：為勞力性氣促，漸進(jìn)性加重，以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)亦感氣短，是ＣＯＰＤ的標(biāo)志性癥狀。
（４）喘息或胸悶：部分重癥患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)。
（５）其他：晚期患者體重下降，食欲減退等。２.體征 早期可無異常體征。隨疾病進(jìn)展，常有以下體征：
（１）視診及觸診胸廓形態(tài)異常，胸部過度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角（腹上角）增寬及腹部膨凸等；常見呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)，重癥有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；采用縮唇呼吸以增加呼出氣量；呼吸困難加重時(shí)常采取前傾坐位；低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜及皮膚紫紺，伴右心衰者有下肢水腫、肝臟增大。
（２）叩診胸廓回響增加，心濁音界縮小或消失，肺肝界降低，肺叩診可呈過度清音。
（３）聽診兩肺呼吸音可減低，呼氣延長(zhǎng)，平靜呼吸時(shí)可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。
（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
１.肺功能檢查 是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)ＣＯＰＤ診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展?fàn)顩r、預(yù)后及治療反應(yīng)判斷等都有重要意義。氣流受限是以第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（ＦＥＶ ％預(yù)計(jì)值）和第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（ＦＥＶ ／ＦＶＣ）的降低來確定的。ＦＥＶ ／ＦＶＣ是ＣＯＰＤ的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。ＦＥＶ ％預(yù)計(jì)值是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)，它變異性小，易于操作，應(yīng)作為ＣＯＰＤ肺功能檢查的基本項(xiàng)目。吸入支氣管舒張劑后ＦＥＶ ＜８０％預(yù)計(jì)值，且ＦＥＶ ／ＦＶＣ＜７０％者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。
肺總量（ＴＬＣ）、功能殘氣量（ＦＲＣ）和殘氣容積（ＲＶ）增高，肺活量（ＶＣ）減低，ＲＶ／ＴＬＣ增高，均為阻塞性肺氣腫的特征性變化。
２.胸部Ｘ線檢查 對(duì)確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病（如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等）鑒別有重要意義。ＣＯＰＤ早期胸片無明顯變化，后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等改變；表現(xiàn)為肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等，有時(shí)可見肺大泡形成。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病時(shí)，除右心增大的Ｘ線征外，還可有肺動(dòng)脈圓錐膨隆，肺門血管影擴(kuò)大及右下肺動(dòng)脈增寬等。
３.胸部ＣＴ檢查?。龋遥茫钥杀鎰e小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大泡的大小和數(shù)量。
４.血?dú)鈾z查?。疲牛?span lang="EN-US">1 ＜４０％預(yù)計(jì)值者及具有呼吸衰竭或右心衰竭臨床征象者，均應(yīng)做血?dú)鈾z查。呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)為海平面吸空氣時(shí)，ＰａＯ ＜８ｋＰａ（６０ｍｍＨｇ）伴或不伴ＰａＣＯ2＞６.６７ｋＰａ（５０ｍｍＨｇ）。
５.其他 低氧血癥時(shí)血紅蛋白可增高，紅細(xì)胞壓積＞５５％可診斷為紅細(xì)胞增多癥。并發(fā)感染時(shí)痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和肺炎克雷伯桿菌等。
（三）診斷?。茫希校牡脑\斷，尤其是早期診斷較不易，應(yīng)結(jié)合癥狀、體征、危險(xiǎn)因素接觸史（尤其是吸煙史）、胸部Ｘ線檢查及肺功能檢查綜合判斷。凡有逐漸加重的氣急史，肺功能測(cè)驗(yàn)示ＲＶ／ＴＬＣ增加，ＦＥＶ ／ＦＶＣ減低，ＭＢＣ降低，氣體分布不均；經(jīng)支氣管擴(kuò)張劑治療，肺功能無明顯改善，診斷即可成立。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：
１．長(zhǎng)期吸煙或長(zhǎng)期吸入有害氣體、粉塵史。
２．慢性咳嗽、咳痰，每年超過３個(gè)月并連續(xù)２年以上和（或）活動(dòng)后氣短。
３．ＦＥＶ ＜８０％預(yù)計(jì)值和（或）ＦＥＶ ％（ＦＥＶ ／ＦＶＣ）＜７０％。
４．除外其他慢性心肺疾病如支氣管哮喘，支氣管擴(kuò)張，肺間質(zhì)纖維化，左心充血性心力衰竭等。
符合以上４條或２，３，４條者可確定診斷。
六、鑒別診斷
應(yīng)注意與肺結(jié)核、哮喘、充血性心力衰竭、閉塞性細(xì)支氣管炎、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及職業(yè)性肺病的鑒別診斷，可參考相關(guān)章節(jié)。
七、治療
（一）目標(biāo)和病情評(píng)估 ＣＯＰＤ是一種不可逆的慢性進(jìn)展性疾病，其治療目標(biāo)為：①延緩病情進(jìn)展；②控制癥狀；③減少并發(fā)癥和急性加重；④增加活動(dòng)能力，擴(kuò)大活動(dòng)范圍；⑤解除心理情緒障礙?？傊M可能延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提高其生活質(zhì)量。
ＣＯＰＤ嚴(yán)重度分級(jí)是基于氣流受限的程度。ＦＥＶ 1的變化是嚴(yán)重度分級(jí)的主要依據(jù)。
（二）減少危險(xiǎn)因素 戒煙是目前證明唯一行之有效的方法。戒煙后咳嗽咳痰減輕，因增齡引起的ＦＥＶ1 減退速度較非戒煙者緩慢。越早戒煙越好。大力進(jìn)行戒煙宣傳，提倡健康生活方式。另外，對(duì)于接觸有害氣體或粉塵者，應(yīng)改善工作或生活環(huán)境。并注意預(yù)防呼吸道感染。
（三）穩(wěn)定期治療
１.支氣管舒張劑 主要支氣管舒張劑有β 2激動(dòng)劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類，根據(jù)藥物的作用及病人的治療反應(yīng)選用。
（１）抗膽堿藥：是ＣＯＰＤ常用的制劑，主要品種為異丙托溴銨（ｉｐｒａｔｒｏｐｉｕｍ）氣霧劑，霧化吸入，持續(xù)６～８小時(shí)，每次４０～８０μｇ（每噴２０μｇ），每天３～４次。該藥起效較沙丁胺醇慢，作用溫和，副作用很小，尤其適合老年患者使用。
（２）β 2腎上腺素受體激動(dòng)劑：短效制劑如沙丁胺醇（ｓａｌｂｕｔａ唱ｍｏｌ）氣霧劑，每次１００～２００μｇ（１～２噴），霧化吸入，療效持續(xù)４～５小時(shí)，每２４小時(shí)不超過８～１２噴。特布他林（ｔｅｒｂｕｔａｌｉｎｅ）氣霧劑亦有同樣作用。常見副作用為手顫，偶見心悸、心動(dòng)過速等。除了舒張支氣管外，β 腎上腺素受體激動(dòng)劑尚有增強(qiáng)膈肌功能、增強(qiáng)支氣管纖毛排送功能等作用。現(xiàn)有將抗膽堿藥與短效β 腎上腺素受體激動(dòng)劑混合于一個(gè)吸入裝置內(nèi)的制劑，聯(lián)合應(yīng)用這兩種藥物以提高療效。長(zhǎng)效制劑如沙美特羅（ｓａｌｍｅｔｅｒｏｌ）、福莫特羅（ｆｏｒｍｏｔｅｒｏｌ）等，必要時(shí)可選用。
（３）茶堿類：茶堿緩釋或控釋片，０．２ｇ，早、晚各一次；氨茶堿（ａｍｉｎｏｐｈｙｌｌｉｎｅ），０．１ｇ，每日３次。除舒張支氣管外，還有強(qiáng)心、利尿、增強(qiáng)膈肌功能等多方面的作用，均有利于減輕患者癥狀，提高生活質(zhì)量。須注意使用劑量不能過大，以免引起副作用。
２.糖皮質(zhì)激素 吸入激素的長(zhǎng)期規(guī)律治療只適用于具有癥狀且治療后肺功能有改善的患者?？蛇M(jìn)行６周～３個(gè)月的激素吸入實(shí)驗(yàn)性治療，根據(jù)效果確定是否進(jìn)行激素吸入治療。對(duì)ＣＯＰＤ患者，不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療。
３.其他藥物
（１）祛痰藥（黏液溶解劑）：常用藥物有鹽酸氨溴索（Ａｍｂｒｏｘ-ｏｌ）、乙酰半胱氨酸等。
（２）抗氧化劑：ＣＯＰＤ氣道炎癥使氧化負(fù)荷加重，促使ＣＯＰＤ的病理、生理變化。應(yīng)用抗氧化劑如Ｎ－乙酰半胱氨酸可降低疾病反復(fù)加重的頻率。
（３）疫苗：流感疫苗可減少ＣＯＰＤ病人的嚴(yán)重程度和死亡。
（四）加重期治療 ＣＯＰＤ常會(huì)出現(xiàn)急性加重，主要原因?yàn)闅獾栏腥荆ú《尽⒓?xì)菌），其他可以導(dǎo)致加重的繼發(fā)性原因包括肺炎、肺栓塞、氣胸、肋骨骨折／胸部創(chuàng)傷、不合理用藥（鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、β2 －受體阻斷劑）、心力衰竭或心律紊亂，應(yīng)注意區(qū)別。加重的診斷和分級(jí)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)基礎(chǔ)肺功能損害和現(xiàn)有癥狀程度，輕者氣急加重，咳嗽和咳痰增加。重者可出現(xiàn)急性呼吸衰竭（或稱慢性呼吸衰竭急性加重）。如果沒有酸血癥和呼吸衰竭，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和家庭護(hù)理?xiàng)l件良好，可先啟用或增加支氣管擴(kuò)張劑吸入治療及抗生素治療，數(shù)小時(shí)如果癥狀改善，則可以繼續(xù)在家庭治療。如無效則當(dāng)去醫(yī)院。
１.控制性氧療 氧療是ＣＯＰＤ加重期患者住院的基礎(chǔ)治療。給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或文丘里（Ｖｅｎｔｕｒｉ）面罩。鼻導(dǎo)管給氧時(shí)，吸入的氧濃度與給氧流量有關(guān)，估算公式為吸入氧濃度（％）＝２１＋４×氧流量（Ｌ／ｍｉｎ）。一般吸入氧濃度為２８％～３０％，吸入氧濃度過高時(shí)引起二氧化碳潴留的風(fēng)險(xiǎn)加大。氧療３０ｍｉｎ后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)庖源_認(rèn)氧合滿意而未引起ＣＯ 潴留或酸中毒。
２.抗生素 ＣＯＰＤ急性加重并有膿性痰是應(yīng)用抗生素的指征。起初應(yīng)根據(jù)患者所在地常見病原菌類型經(jīng)驗(yàn)性地選用抗生素，如給予β內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰胺酶抑制劑、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。如果對(duì)最初選擇的抗生素反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)及抗生素敏感試驗(yàn)調(diào)整藥物。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素和激素者易繼發(fā)真菌感染，宜采取預(yù)防和抗真菌措施。
３.支氣管舒張藥 有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療，如應(yīng)用沙丁胺醇２５００μｇ或異丙托嗅銨５００μｇ，或沙丁胺醇１０００μｇ加異丙托溴銨２５０～５００μｇ，通過小型霧化吸入器給患者吸入治療以緩解癥狀。對(duì)喘息癥狀較重者常給予靜滴茶堿，應(yīng)注意控制給藥劑量和速度，以免發(fā)生中毒，有條件者可監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度。
４.糖皮質(zhì)激素 住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素。可口服潑尼松龍３０～４０ｍｇ／ｄ，有效后即逐漸減量，一般療程為１０～１４天。也可靜脈給予甲潑尼龍。
５.機(jī)械通氣 對(duì)于并發(fā)較嚴(yán)重呼吸衰竭的患者可使用機(jī)械通氣治療。
６.其他治療措施 注意糾正身體水電解質(zhì)失衡。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)患者胃腸功能狀況調(diào)節(jié)飲食，保證熱量和蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)素的攝入，必要時(shí)可以選用腸外營(yíng)養(yǎng)治療。積極排痰治療，最有效的措施是保持機(jī)體有足夠體液，使痰液變稀薄；其他措施如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法，并可酌情選用祛痰藥。積極處理伴隨疾?。ㄈ绻谛牟 ⑻悄虿〉龋┘安l(fā)癥（如休克、彌散性血管內(nèi)凝血、上消化道出血、腎功能不全等）。
７.并發(fā)肺源性心臟病、右心功能竭的患者 治療方法可參閱有關(guān)章節(jié)。
（五）外科治療 由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大而獲益有限，且費(fèi)用較昂貴，故對(duì)于決定進(jìn)行手術(shù)治療應(yīng)十分慎重。外科方法只適用于少數(shù)有特殊指征的患者，病例選擇恰當(dāng)時(shí)可以取得一定療效，使患者肺功能有所改善，呼吸困難有所減輕，生活質(zhì)量有所提高。術(shù)前必須進(jìn)行胸部ＣＴ檢查、肺功能測(cè)定和動(dòng)脈血?dú)夥治觯嬖u(píng)價(jià)呼吸功能。手術(shù)方式包括肺大皰切除術(shù)和肺減容手術(shù)。肺移植術(shù)為終末期ＣＯＰＤ患者提供了一種新的治療選擇，但也存在著技術(shù)要求高、供體有限、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大及費(fèi)用昂貴等問題。
八、預(yù)后
ＣＯＰＤ是慢性進(jìn)行性疾病，目前尚無法使其病變逆轉(zhuǎn)；但積極采用綜合性治療措施可以延緩病變進(jìn)展。ＦＥＶ 測(cè)定值對(duì)于判斷預(yù)后意義較大。晚期常繼發(fā)慢性肺源性心臟病。
第五節(jié) 氣管及支氣管異物
氣管及支氣管異物（ｆｏｒｅｉｇｎｂｏｄｉｅｒｉｎｔｈｅａｉｒｐａｓｓａｇｅ）按其來源可分內(nèi)生性和外入性二類。多見于５歲以內(nèi)小兒，其嚴(yán)重性與異物性質(zhì)、阻塞的部位和程度有關(guān)，輕者可致肺部損害，重者可致猝死，需及時(shí)診斷，早期排除異物。
一、病因
（一）內(nèi)生性 少見，如破潰的支氣管淋巴結(jié)及各種炎癥所致肉芽、偽膜、分泌物、干痂等。
（二）外入性 ①飲食不當(dāng)：嬰幼兒未生臼齒，咀嚼功能差，喉反射不完全；②照顧不周：如進(jìn)食時(shí)哭鬧、說笑、進(jìn)食過快、邊吃邊跑等；③藥物麻醉誤吸，氣管套脫落等；④昏迷誤吸等。
二、臨床表現(xiàn)
兒童多見。有異物（金屬物品、骨、花生米、豆類、葵花子、假牙、塑料筆套等）吸入史。
（一）氣管異物 氣管內(nèi)異物常隨呼吸氣流在氣管內(nèi)上下活動(dòng)，引起陣發(fā)性咳嗽。異物撞擊聲門下區(qū)時(shí)，可產(chǎn)生拍擊聲。常在呼氣末期或咳嗽時(shí)聞及，以聽診器在頸部氣管前可清楚聽到。氣管內(nèi)有異物時(shí)，肺部聽診兩肺呼吸音相仿，但?？陕劶耙驓饬魍ㄟ^狹窄氣道而產(chǎn)生的哮鳴音。如異物較大，或停留在隆嵴附近，使左右兩側(cè)主支氣管口受阻時(shí)，呼吸困難明顯。
（二）支氣管異物 早期癥狀與氣管異物相似。異物進(jìn)入支氣管后，因活動(dòng)減少，咳嗽癥狀可略減輕。但若為植物類異物，支氣管炎癥多較明顯，常有發(fā)熱、咳嗽、痰多等癥狀。呼吸困難程度與異物部位及大小有關(guān)；如異物較大，因主支氣管完全性阻塞，致一側(cè)肺不張，或兩側(cè)支氣管內(nèi)均有異物時(shí)，呼吸困難多較嚴(yán)重。肺部叩診時(shí)病側(cè)呼吸音減弱或消失。
三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
（一）Ｘ線檢查 可明確金屬異物，支氣管異物可出現(xiàn)縱隔吸氣時(shí)向患側(cè)，呼氣時(shí)向健側(cè)擺動(dòng)。
（二）支氣管鏡取檢術(shù) 如有異物存留之可疑，應(yīng)作此項(xiàng)檢查，可發(fā)現(xiàn)異物或其他病變，如遇異物可取出，有診斷及治療意義。
四、診斷
病史在診斷上有重要意義。對(duì)疑有呼吸道異物者，應(yīng)仔細(xì)查詢病史，同時(shí)應(yīng)注意了解異物性質(zhì)、形狀、大小。清楚的病史、典型的初發(fā)癥狀對(duì)確診有很大幫助。有喉痛、聲嘶啞、吸氣喘鳴及呼吸困難者，應(yīng)考慮有喉異物的可能。小兒咳聲有阻擋感或可聽到擊拍聲、頸前捫診可有氣管內(nèi)擊拍震動(dòng)感，應(yīng)考慮有氣管異物之可能。一側(cè)胸部叩診呈濁或鼓音，聽診呼吸音減弱，Ｘ線透視出現(xiàn)縱隔擺動(dòng)提示有支氣管異物之可能。
對(duì)反復(fù)發(fā)作或遷延不愈的肺部炎癥，且部位固定，即使家屬否認(rèn)有異物吸入史，亦為高度可疑病人，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行支氣管鏡檢查。
五、治療
氣道異物一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)取除，以保持呼吸道通.，防止因呼吸困難、缺氧而致心力衰竭等并發(fā)癥。
（一）經(jīng)口直達(dá)喉鏡下氣管異物取出術(shù) 是喉部異物常用的處理方法。直達(dá)喉鏡或支撐喉鏡下取異物，聲門暴露清楚，病人痛苦少，危險(xiǎn)性小，對(duì)喉部損傷輕，而且不需麻醉或僅行黏膜表面麻醉。適用于喉部異物及活動(dòng)而不易破碎的氣管異物，是我國(guó)氣管異物手術(shù)的一大特點(diǎn)。手術(shù)時(shí)通過喉鏡將聲門充分暴露，并使其很好松弛，如聲門、聲帶下區(qū)無異物，可將鱷魚式異物鉗伸入聲門下，鉗嘴上下張開，待病人劇烈咳嗽時(shí)，異物被氣流沖至聲門下的一剎那間，持鉗的右手稍有感覺時(shí)，迅速合攏鉗嘴，鉗牢異物后旋轉(zhuǎn)９０°，退出聲門區(qū)，以免被聲帶阻擋而滑脫。
（二）經(jīng)口支氣管鏡下異物取出術(shù) 是目前使用最廣泛且行之有效的一種氣道異物取出方法。凡是在喉鏡下不能摘取的氣管支氣管異物，特別是不活動(dòng)的異物，一般均可通過本法取出。它既可在明視下確診和鉗取異物，又可同時(shí)輸入氧氣，還可清除肉芽、息肉、抽吸氣道潴留之分泌物，解除因氣道阻塞所致肺氣腫、肺不張等。方法：選擇合適的支氣管鏡進(jìn)入氣管后，在支氣管內(nèi)應(yīng)保持正中位，不斷轉(zhuǎn)移管柄，緩緩前進(jìn)，以免越過異物或?qū)愇锿葡蛏钐帲艨辞瀹愇?，使支氣管鏡遠(yuǎn)端接近異物，使其與氣管在同一直線上，伸入異物鉗，將異物鉗張開，兩葉伸入異物兩側(cè)鉗住異物，大多數(shù)異物都不能通過支氣管鏡管腔，故夾穩(wěn)取出時(shí)一般需將異物的一部分牽至鏡的管口內(nèi)，以資保護(hù)，將窺鏡、異物鉗，連同異物一并取出。在通過聲門時(shí)，需適當(dāng)旋轉(zhuǎn)，以防滑脫下墜或嵌頓于聲門區(qū)產(chǎn)生窒息。
（三）氣管切開造口的支氣管鏡下異物取出術(shù) 僅適用于較大或形狀特殊、通過聲門困難的異物。
（四）開胸取氣道異物 需要開胸取氣道異物手術(shù)的不超過１％。主要適用于經(jīng)過一切努力仍無法從內(nèi)腔鏡下取出的異物，特別是嵌頓性或刺入支氣管壁和肺組織的異物。
（五）纖維支氣管鏡下異物取出術(shù) 在某些情況下，例如對(duì)于硬質(zhì)支氣管鏡達(dá)不到或窺不到的部位，或因有咽喉下頜關(guān)節(jié)、頸椎等病變，使硬質(zhì)支氣管鏡無法插入者，均可在纖維支氣管鏡窺視下摘取異物。Ｇｕｎａｎａｎ（１９７５）報(bào)告３００例氣道異物，行纖維支氣管鏡異物取出術(shù)，８９％取出成功，國(guó)內(nèi)尚未見大宗報(bào)告。
六、預(yù)防
１.３～５歲的小兒避免給吃花生、瓜子、豆類等食物。
２.改正口含物的不良習(xí)慣，如發(fā)現(xiàn)后應(yīng)耐心勸說，使其吐出，不要強(qiáng)行用手指挖取，以免因哭鬧而吸入呼吸道內(nèi)。
３.進(jìn)食時(shí)勿使小兒受驚或哭鬧，以免深吸氣時(shí)將異物誤吸入氣管內(nèi)。
４.昏迷或全身麻醉患者應(yīng)將假牙取出，隨時(shí)清除口內(nèi)分泌物，防止嘔吐物吸入下呼吸道內(nèi)。
（于翠香 王英田 王清）
第六節(jié) 肺不張
肺不張（ａｔｅｌｅｃｔａｓｉｓ）是指肺臟一側(cè)或其某一葉、段局部無氣體，以致引起肺泡萎陷。如肺泡內(nèi)尚有部分氣體填充，肺組織未完全塌陷，則稱之為肺膨脹不全。肺不張可分為先天性（如支氣管狹窄、發(fā)育畸形或先天性迷走血管壓迫等）和后天獲得性兩類。本節(jié)主要闡述后天獲得性肺不張。
一、病因和發(fā)病機(jī)制
按病因不同可將肺不張分為四類。
（一）氣道阻塞 常見有癌腫、良性腫瘤、肺部炎癥、異物吸入、支氣管結(jié)石等，都可以使支氣管阻塞形成肺不張。
（二）壓縮性肺不張 大量胸腔積液、氣胸、胸膜腫瘤等均可使肺組織受外壓而發(fā)生局部萎陷而引起肺不張。
（三）纖維性肺不張 由于肺纖維化造成局限性或普遍性體積縮小，前者多見于肺結(jié)核病灶纖維化，后者多見于彌漫性肺間質(zhì)纖維化病變都可促進(jìn)肺不張。
（四）肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生減少所致肺不張 如成人呼吸窘迫綜合征、急性放射性肺炎，由于肺泡表面活性物質(zhì)生成減少，相對(duì)的肺泡的表面張力相應(yīng)增高，而致肺不張。
二、診斷
（一）病史 多有原發(fā)疾病病史。
（二）臨床表現(xiàn) 如小面積肺不張或病情進(jìn)展緩慢者癥狀較輕或無癥狀。急性肺不張或面積較大者可有咳喘、咯血、咳痰、胸痛、胸悶、發(fā)熱、氣短、紫紺、心動(dòng)過速等癥狀。偶然可引起急性呼吸衰竭或循環(huán)衰竭。體征：小范圍的肺不張可無體征。整葉或一側(cè)肺不張可出現(xiàn)患側(cè)肋間隙變窄、呼吸動(dòng)度減低，氣管及心臟向患側(cè)移位，局部叩濁，呼吸音減低或消失。
（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
１.胸部Ｘ線檢查 胸部Ｘ線檢查是診斷肺不張最重要的手段。胸部平片通常即可明確葉或段不張的存在及其部位。單側(cè)肺不張肺野磨玻璃樣、胸廓內(nèi)陷、肋間隙變窄，膈面不清上抬、縱隔向患側(cè)移位；左下葉肺不張所形成的脊柱旁三角形影在正位胸片中可因全被心影所遮蓋而不易顯示，但在側(cè)位片上可清楚顯示：胸部下后方三角形增高陰影，其前緣為向后移位的斜裂，呈平直或稍向后凸，這與邊緣向前凸出的包裹性積液表現(xiàn)不同。右肺中葉不張常使右心緣顯示不清，但在前后位為一個(gè)由肺門向外伸展的狹三角形致密影（基底部在肺門，尖部可達(dá)胸壁，上下邊緣銳利），在側(cè)位片上可清楚顯示自肺門區(qū)向前、向下斜行的帶狀致密影（上緣可稍凸但下緣無突出現(xiàn)象），這與中、下葉葉間積液（呈橢圓形或梭形，上、下緣有不同程度的凸出，葉間裂可凸出，位置正常）及中葉實(shí)變（體積較大，上窄下寬，位置正常）的Ｘ線表現(xiàn)相似，應(yīng)注意鑒別。
右肺上葉不張?jiān)\斷一般不難，而左肺上葉不張以左側(cè)位顯示較為清楚，整個(gè)斜裂向前移位并稍向前彎曲，不張的肺葉密度增高，體積縮小。
２.支氣管鏡檢查 支氣管鏡檢查是肺不張最有價(jià)值的診斷手段之一，適用于大部分病例。多數(shù)情況下可在鏡下直接看到阻塞性病變并取活檢。如果使用硬質(zhì)支氣管鏡，則可擴(kuò)張狹窄部位并取出外源性異物或內(nèi)源性的結(jié)石。如異物或支氣管結(jié)石被肉芽組織包繞，則在鏡下不易明確診斷。
３.實(shí)驗(yàn)室檢查
（１）血常規(guī)檢查：支氣管哮喘病人或過敏性肺曲菌病患的痰栓可引起肺不張，外周血嗜酸性細(xì)胞升高。肺不張遠(yuǎn)端繼發(fā)炎癥常伴中性粒細(xì)胞的升高和血沉增快。
（２）血清和尿液中５－羥色胺增高有助于支氣管類癌引起的肺不張?jiān)\斷。
（３）痰的微生物學(xué)涂片和培養(yǎng)有助于鑒別細(xì)菌，真菌或結(jié)核感染引起的肺不張。痰的細(xì)胞學(xué)檢查有助于肺癌的診斷。
（４）支氣管肺泡灌洗的細(xì)胞學(xué)檢查有助于肺癌診斷。
（５）縱隔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)縱隔腫塊、腫大的淋巴結(jié)壓迫支氣管引起的肺不張。
（６）皮膚試驗(yàn)常常有助于病原學(xué)的診斷，例如結(jié)核菌素試驗(yàn)、真菌抗原的即刻反應(yīng)皮膚試驗(yàn)等。
４.胸液檢查與胸膜活檢 肺不張時(shí)形成胸腔積液看多種原因。胸液可能掩蓋肺不張的放射學(xué)征象。胸液檢查與胸膜活檢對(duì)惡性病變及某些炎癥感染性病變有診斷價(jià)值。血胸見于胸部外傷或動(dòng)脈瘤破裂，而血性胸液提示腫瘤、肺栓塞、結(jié)核或創(chuàng)傷。
５.剖胸探查 相當(dāng)多的肺不張病人因診斷性或治療性目的最終需要作剖胸手術(shù)。支氣管結(jié)石有３５％需要開胸得以確診。由支氣管肺癌、支氣管狹窄、慢性炎癥伴肺皺縮、局限性支氣管炎以及外源性壓迫所致的肺不張中也有部分病例需剖胸探查方能確診。
三、鑒別診斷
肺不張主要應(yīng)與包裹性胸腔積液，肺實(shí)質(zhì)性病變影像相鑒別。
四、治療
（一）手術(shù)治療 對(duì)于腫瘤引起的肺不張應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)治療，肺不張患者反復(fù)感染或咯血，合并有支擴(kuò)或纖維化，肺無復(fù)張可能者應(yīng)考慮手術(shù)切除。
（二）保守治療 如大咯血引起的血塊堵塞、異物吸入、痰液黏稠等，可給予體位引流，鼓勵(lì)咳嗽。必要時(shí)可行纖維支氣管鏡吸出阻塞物。使肺迅速?gòu)?fù)張。對(duì)于胸膜手術(shù)后、氣管插管、氣管切開后，胸壁疾患無力咳嗽等引起的肺不張，也可先通過消炎，改變體位、鼓勵(lì)患者深呼吸、吸痰、咳嗽或霧化吸入加強(qiáng)痰液引流和排除，可促使不張的肺葉、肺段重新復(fù)張。結(jié)核引起者給予抗結(jié)核治療。炎癥引起的急性肺不張，給予有效的抗感染治療有利于肺的復(fù)張。
五、預(yù)防
積極去除病因，治療原發(fā)病，鼓勵(lì)病人咳嗽、深呼吸，給予霧化吸入，使痰液稀薄易于排出。呼吸困難者給予氧氣吸入。病情危重者要注意密切觀察病情變化。
（于翠香 王英田 王清）
第七節(jié) 支氣管擴(kuò)張癥
支氣管擴(kuò)張癥（ｂｒｏｎｃｈｉｅｃｔａｓｉｓ，簡(jiǎn)稱支擴(kuò)）是指由支氣管及其周圍肺組織的慢性炎癥所導(dǎo)致的支氣管壁肌肉和彈性組織破壞，管腔形成不可逆性擴(kuò)張、變形。本病多數(shù)為獲得性，患者多有童年麻疹、百日咳或支氣管肺炎等病史。臨床癥狀有慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復(fù)咯血。過去本病常見，在呼吸系統(tǒng)疾病中發(fā)病率僅次于肺結(jié)核；隨著人民生活的改善，麻疹、百日咳疫苗的預(yù)防接種，以及抗生素的應(yīng)用等，本病已明顯減少。
一、病因和發(fā)病機(jī)制
多種原因都可以引起支擴(kuò)。雖然我國(guó)近年來由支氣管－肺感染所致的支擴(kuò)（感染后性支擴(kuò)）和由支氣管－肺結(jié)核所致的支擴(kuò)（結(jié)核后性支擴(kuò)）病例數(shù)已明顯減少，但仍然是各種原因中最多見的。由其他原因引起的支擴(kuò)也應(yīng)受到重視。
支擴(kuò)發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)為支氣管感染和支氣管阻塞，兩者相互影響，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。另外，支氣管外部纖維的牽拉、先天性發(fā)育缺陷及遺傳因素等也可引起支氣管擴(kuò)張。
（一）支氣管－肺組織感染與阻塞 支氣管－肺組織的反復(fù)感染，損害支氣管黏膜、肌層及軟骨，導(dǎo)致支氣管壁彈性減弱，分泌物的排出因而受到影響，使其淤積而阻塞管腔。結(jié)果，分泌物引流不.使感染進(jìn)一步加重，感染與阻塞互為因果，終致支氣管支架結(jié)構(gòu)破壞，在周圍肺組織的牽拉及胸內(nèi)壓因阻塞性肺不張而失衡的作用下，支氣管管腔變形、扭曲、擴(kuò)張。
由于嬰幼兒支氣管管腔狹窄，易于阻塞；肺泡間孔形成不全，側(cè)支通氣較困難，易發(fā)生肺不張；支氣管壁發(fā)育尚未完全，管壁較薄且軟，易受破壞；且兒童呼吸道感染較頻繁，故嬰幼兒發(fā)生支氣管擴(kuò)張的機(jī)會(huì)較成人多。左下葉支氣管細(xì)長(zhǎng)且位置低，感染時(shí)常引流不.，因而發(fā)病率最高，舌葉支氣管開口鄰近下葉背段，易為左下葉感染所累及，故兩葉支氣管同時(shí)擴(kuò)張并不少見。結(jié)核病所致的支氣管擴(kuò)張，其好發(fā)部位多在雙上葉及下葉背段。右肺中葉支氣管管口周圍有多組淋巴結(jié)，炎癥時(shí)充血腫大，可壓迫右中葉支氣管，引起阻塞性肺炎和肺不張（即所謂中葉綜合征），常并發(fā)支氣管擴(kuò)張。支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺結(jié)核纖維增生、胸膜肥厚粘連等，均可使局部支氣管阻塞，引流不.，易反復(fù)感染而導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。
（二）支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素 巨大氣管－支氣管癥，可能系先天性結(jié)締組織異常，管壁薄弱所致的擴(kuò)張。軟骨發(fā)育不全或彈力纖維不足，可致管壁薄弱或彈力較差，形成支氣管擴(kuò)張，常伴有鼻旁竇炎和內(nèi)臟轉(zhuǎn)位（右位心），稱為Ｋａｒｔａｇｅｎｅｒ綜合征。肺囊性纖維化與遺傳因素有關(guān)，其支氣管黏液腺分泌大量粘稠黏液，可引起支氣管阻塞、肺不張和繼發(fā)感染，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。
（三）機(jī)體免疫功能失調(diào) 近年來由于胸部ＣＴ尤其是高分辨率ＣＴ的臨床應(yīng)用，能顯示常規(guī)胸片難以察見的支氣管擴(kuò)張病變影像。目前已發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、支氣管哮喘和慢性支氣管炎、潰瘍性結(jié)腸炎等同時(shí)伴有支氣管擴(kuò)張。
二、病理
（一）好發(fā)部位 一般炎癥性支氣管擴(kuò)張多見于下葉，左下葉較右下葉多見。因左下支氣管細(xì)長(zhǎng)，且受心臟、血管的壓迫，引流不.，易繼發(fā)感染。舌葉支氣管開口接近下葉背段，常被下葉感染累及。故左下葉與舌葉支氣管擴(kuò)張常同時(shí)并存。支氣管擴(kuò)張位于上葉尖、后段少見，多為結(jié)核所致。
（二）病理改變 由于支氣管的反復(fù)感染和阻塞，使支氣管黏膜、彈力纖維、肌層及軟骨有不同程度的破壞，為纖維組織所替代，導(dǎo)致管腔變形擴(kuò)張。擴(kuò)張形態(tài)可分為柱狀和囊狀兩種，?；旌洗嬖凇＂僦鶢顢U(kuò)張：管壁破壞輕可隨病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)。病情發(fā)展破壞嚴(yán)重時(shí)，可變?yōu)槟覡顢U(kuò)張。支氣管擴(kuò)張部位常伴毛細(xì)血管擴(kuò)張或支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈終末支擴(kuò)張、扭曲、吻合，形成小血管瘤，出現(xiàn)反復(fù)大咯血。②囊狀擴(kuò)張：病變較廣泛，常有痰液潴留和繼發(fā)感染，引起肺實(shí)質(zhì)的小片肺炎、小膿腫和小葉不張。炎癥消散后，引起肺纖維化和阻塞性肺氣腫，加重支氣管擴(kuò)張。
三、病理生理
早期病變輕而局限，呼吸功能可正常。病變范圍較大時(shí)，可有輕度阻塞性通氣障礙。病變嚴(yán)重而廣泛者，發(fā)生以阻塞性為主的混合性通氣障礙。病區(qū)肺泡通氣減少，血流影響較小，使通氣／血流比值減小，形成肺內(nèi)動(dòng)靜脈樣分流，加以彌散功能障礙導(dǎo)致低氧血癥。病變進(jìn)一步發(fā)展，肺泡毛細(xì)血管廣泛破壞，肺循環(huán)阻力增加，以及缺氧致肺小動(dòng)脈痙攣等，使肺動(dòng)脈壓增高，并發(fā)肺源性心臟病。
四、診斷
（一）臨床表現(xiàn) 多見于青少年，往往可追溯到童年有患麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈的病史，以后常反復(fù)發(fā)生呼吸道感染。其典型表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復(fù)咯血。
１.癥狀
（１）慢性咳嗽、大量膿痰：每日痰量可達(dá)１００ｍｌ至數(shù)百毫升，隨體位改變?nèi)缙鸫不蚓蛯嫊r(shí)痰量增多，咳嗽加劇。呼吸道急性感染時(shí)，黃綠色膿痰明顯增多，有厭氧菌混合感染時(shí)，常為惡臭痰。痰液靜置于玻璃瓶中，數(shù)小時(shí)后可見分為四層：上層為泡沫，下懸膿性成分，中為混濁黏液，底層為壞死組織沉積物。
（２）反復(fù)咯血：可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年或數(shù)十年，程度不等。從少量血痰到大量咯血不等，咯血量與病情嚴(yán)重程度有時(shí)不一致。有些病人平素?zé)o咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，以反復(fù)咯血為主要表現(xiàn)，臨床上稱為“干性支氣管擴(kuò)張”，其病變多在上葉支氣管，引流較好，不易發(fā)生感染。
（３）反復(fù)肺部感染：其特點(diǎn)是同一肺段反復(fù)發(fā)生肺炎并遷延不愈。常由上呼吸道感染向下蔓延，支氣管感染加重、引流不.時(shí)，炎癥擴(kuò)展至病變支氣管周圍的肺組織所致。感染重時(shí)，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加劇、痰量增多、胸悶、胸痛等癥狀。因擴(kuò)張的支氣管發(fā)生扭曲、變形，引流更差，常于同一肺段反復(fù)發(fā)生肺炎。由于長(zhǎng)期反復(fù)感染，反復(fù)使用抗生素，使耐藥菌的出現(xiàn)概率明顯增高，例如耐藥性銅綠假單孢菌就比較多見，給治療帶來困難。
（４）慢性感染中毒癥狀：反復(fù)繼發(fā)感染可引起全身中毒癥狀，如發(fā)熱、盜汗、食欲下降、消瘦、貧血等，兒童可影響發(fā)育。
２.體征
早期支擴(kuò)可無異常體征。病變嚴(yán)重或繼發(fā)感染，使支氣管內(nèi)有滲出物時(shí)，病變部位可聽到固定而持久的局限性濕啰音，痰咳出后濕啰音僅可暫時(shí)減少或消失。若合并有肺炎時(shí)，則可有叩診濁音和呼吸音減弱等肺炎體征。隨著并發(fā)癥如支氣管肺炎、肺纖維化、胸膜增厚與肺氣腫等的發(fā)生，可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。病程較長(zhǎng)的支擴(kuò)患者可有發(fā)紺、杵狀指（趾）等體征，全身營(yíng)養(yǎng)狀況也較差。
（二）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
１.胸部平片 是最基本的Ｘ線檢查，大部分平片上可有改變，除在粗亂的肺紋理中見到杵狀、管狀透亮影，或囊狀、蜂窩狀陰影為支氣管擴(kuò)張癥較為特征性的表現(xiàn)外，其他如肺紋理增強(qiáng)、肺實(shí)質(zhì)炎、肺不張等均不為支氣管擴(kuò)張所特有，可見于其他呼吸系統(tǒng)疾病。
（１）肺紋理增強(qiáng)：表現(xiàn)為病變區(qū)肺紋理增多、增粗、排列紊亂，直到肺外帶仍較明顯，增厚的管壁中如含氣，片上可見平行的雙粗線，稱為“雙軌證”；如有膿液潴留，則呈粗條狀甚至杵狀。這些表現(xiàn)一般不易與慢性支氣管炎區(qū)別。由于支氣管擴(kuò)張多見于下葉及中葉，故肺紋理增強(qiáng)也較多見于一側(cè)下肺野或兩側(cè)下肺野。
（２）肺實(shí)質(zhì)炎：支氣管擴(kuò)張癥都伴有肺實(shí)質(zhì)性炎癥，表現(xiàn)肺紋理聚攏、密度增高、肺裂移位、肺門陰影縮小、轉(zhuǎn)位及移位、無病變區(qū)的代償性肺氣腫，吸收消退較慢。若患者有慢性咳嗽、咳痰史，且在同一區(qū)域反復(fù)出現(xiàn)肺炎改變，應(yīng)疑有支氣管擴(kuò)張癥的存在。左下葉是支氣管擴(kuò)張癥好發(fā)部位，當(dāng)下葉體積縮小，平片上與心臟陰影完全重疊，容易漏診，但如有側(cè)位片并注意左肺門及左肺紋理的改變，并不難發(fā)現(xiàn)病灶。
（３）胸膜改變：支氣管擴(kuò)張癥患者常反復(fù)肺部感染，有時(shí)也波及胸膜產(chǎn)生炎癥粘連，因此不少胸片上見有胸膜改變。廣泛嚴(yán)重的支氣管擴(kuò)張癥、肺不張、纖維化，增厚的胸膜會(huì)使一側(cè)肺出現(xiàn)致密陰影、膈肌上升、縱隔移位，在致密影中能見到支氣管擴(kuò)張的透亮區(qū)，成為所謂的“毀損肺”。
（４）囊狀或蜂窩狀陰影：擴(kuò)大的支氣管在斷面上呈圓圈影，如多個(gè)小圓圈影聚在一起，就現(xiàn)蜂窩狀。大的囊狀擴(kuò)張可見多個(gè)圓形或卵圓形透亮區(qū)，大小可自數(shù)毫米至２～３ｃｍ，其下緣壁增厚顯影，似卷發(fā)，又稱“卷發(fā)征”，囊腔中有時(shí)還有液平。
（５）肺不張：支氣管擴(kuò)張癥與肺不張往往同時(shí)存在，互為因果。多見在中葉，其次在兩肺下葉及舌葉，上葉少見。在兒童中，若無淋巴結(jié)結(jié)核存在，則支氣管擴(kuò)張是導(dǎo)致下葉肺不張最常見的原因。中葉綜合征中往往伴有支氣管擴(kuò)張。不張的肺葉表現(xiàn)為密度增深的狹長(zhǎng)的三角形陰影，尖端連在肺門部，體積比正常充氣時(shí)的肺葉為小。側(cè)位片上見鄰近的葉間胸膜向病變區(qū)移位，并組成三角形之一邊。有時(shí)在加深曝光或體層片中，可見不張的肺段或肺葉陰影中有擴(kuò)張的支氣管影。
２.支氣管造影 柱狀支氣管擴(kuò)張的特征是規(guī)則的擴(kuò)張支氣管外觀。曲張型支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)為支氣管的擴(kuò)張，擴(kuò)張范圍明顯比柱狀支氣管擴(kuò)張明顯，形狀不規(guī)則，猶如下肢靜脈曲張的外觀。囊狀支氣管擴(kuò)張的支氣管外觀有如氣球樣，囊內(nèi)充滿造影劑，可顯示出氣液平面。
３.胸部ＣＴ 胸部ＣＴ對(duì)支氣管擴(kuò)張的診斷、病情范圍及嚴(yán)重程度的判斷非常有用，其敏感性和特異性分別可達(dá)９６％和９３％。柱狀支氣管擴(kuò)張顯示出一致的擴(kuò)張氣道，異常增厚的支氣管壁顯示出“軌道征”。在橫斷面上，支氣管擴(kuò)張為環(huán)狀結(jié)構(gòu)，直徑比伴行的肺動(dòng)脈分支明顯增寬，為“印戒征”。在曲張型支氣管擴(kuò)張，支氣管的直徑明顯比柱狀要大，擴(kuò)張病變顯示出病灶性，而非單獨(dú)支氣管的擴(kuò)張。囊狀支氣管擴(kuò)張?jiān)诎忌系母淖儼〝U(kuò)張支氣管直徑的顯著增加，支氣管中的氣液像，“囊腫線”征象和“串珠征”。
４.支氣管鏡檢查 支氣管鏡檢查對(duì)于診斷支氣管擴(kuò)張不具有價(jià)值，但在確定阻塞病變導(dǎo)致的局限性的節(jié)段支氣管擴(kuò)張，或?qū)]有見到黏膜內(nèi)病變反復(fù)咯血的支氣管擴(kuò)張病人定位出血的部位很有幫助。支氣管鏡下的支氣管造影檢查確定局限性的支氣管擴(kuò)張很有幫助。
５.肺功能檢查 支擴(kuò)的肺功能改變與病變的范圍及性質(zhì)有密切關(guān)系。病變局限者，由于肺具有極大的貯備力，肺功能一般無明顯改變。柱狀擴(kuò)張對(duì)肺功能影響較輕微。囊狀擴(kuò)張的支氣管破壞較嚴(yán)重，可并發(fā)阻塞性肺氣腫。肺功能的損害表現(xiàn)為阻塞性通氣障礙，可見第一秒鐘用力呼氣量和最大通氣量減少，殘氣容積占肺總量百分比增高。隨著病情的進(jìn)展，功能性損害加重，出現(xiàn)通氣與血流比例失調(diào)以及彌散功能的障礙等，可導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓降低和動(dòng)脈血氧飽和度下降。病變嚴(yán)重時(shí)，可并發(fā)肺源性心臟病，甚至右心功能衰竭。
６.血液檢查 白細(xì)胞總數(shù)及分類一般在正常范圍；急性感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，血紅蛋白降低。
７.痰液檢查 涂片及細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌，疑有厭氧菌感染者，應(yīng)留痰作厭氧菌培養(yǎng)，同時(shí)需作藥敏試驗(yàn)以便指導(dǎo)抗生素的選用。疑為結(jié)核性支氣管擴(kuò)張者應(yīng)多次作痰結(jié)核菌檢查。
８.其他 對(duì)于懷疑有免疫功能缺陷者應(yīng)對(duì)體液免疫與細(xì)胞免疫功能進(jìn)行檢查，例如進(jìn)行血ＩｇＧ、ＩｇＡ、ＩｇＭ濃度測(cè)定。對(duì)于懷疑有纖毛功能障礙者可以取呼吸道黏膜活檢標(biāo)本行電鏡檢查。對(duì)于懷疑囊性纖維化者應(yīng)測(cè)定汗液的鈉濃度，還可以進(jìn)行有關(guān)基因的檢測(cè)。
（三）診斷 支氣管擴(kuò)張的診斷主要根據(jù)幼年時(shí)曾患麻疹、百日咳或支氣管炎遷延不愈的病史；有慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血的典型臨床特征；聽診有性質(zhì)恒定、部位固定、持久存在的濕啰音；Ｘ線胸片、支氣管造影、纖維支氣管鏡檢查有支氣管擴(kuò)張征象。
五、鑒別診斷
（一）慢性支氣管炎 有時(shí)與支氣管擴(kuò)張不易鑒別，但多發(fā)生于４０歲以上的患者，咳嗽、咳痰癥狀以冬、春季節(jié)為主，痰為白色泡沫樣黏痰，感染急性發(fā)作時(shí)可呈膿性，痰量較少，且無反復(fù)咯血史。肺部的干、濕啰音散在分布。
（二）肺膿腫 有大量咳膿痰史，但起病急驟，有寒戰(zhàn)、高熱等中毒癥狀，Ｘ線檢查可發(fā)現(xiàn)膿腫陰影或膿腔。需注意的是，慢性肺膿腫常并發(fā)支氣管擴(kuò)張，支氣管擴(kuò)張患者亦易發(fā)生肺膿腫。對(duì)此類患者，首先應(yīng)行抗感染治療，炎癥控制后，應(yīng)行ＣＴ檢查，必要時(shí)行支氣管碘油造影，以明確診斷。
（三）肺結(jié)核 可有慢性咳嗽、咳痰，但常有午后低熱、盜汗、消瘦等全身結(jié)核中毒癥狀，且痰量少。病變多位于上葉，體征為肺尖或鎖骨下區(qū)輕度濁音和細(xì)濕啰音。Ｘ線檢查可發(fā)現(xiàn)病灶，可有鈣化，痰內(nèi)可查見抗酸桿菌。
（四）先天性肺囊腫?。鼐€檢查肺部可見多個(gè)邊界纖細(xì)的圓形或橢圓形陰影，壁較薄，周圍組織無炎癥浸潤(rùn)，胸部ＣＴ檢查和支氣管造影可助診斷。
（五）支氣管肺癌 干性支氣管擴(kuò)張以咯血為主，有時(shí)易誤診為肺癌。但后者多發(fā)生于４０歲以上的男性吸煙患者，行胸部Ｘ線檢查、纖維支氣管鏡檢查、痰細(xì)胞學(xué)檢查等可作出鑒別。
六、治療
支氣管擴(kuò)張的治療主要是防治呼吸道反復(fù)感染，及保持呼吸道引流通.。
（一）保持呼吸道引流通. 通過祛痰劑及支氣管舒張劑稀釋膿痰，促進(jìn)排痰，再經(jīng)體位引流或纖支鏡吸痰清除痰液以減少繼發(fā)感染和減輕全身中毒癥狀。
１.祛痰劑 可使痰液稀薄易于咳出，如氯化銨０．３ｇ或必嗽平１６ｍｇ，每日３次；鮮竹瀝１０～１５ｍｌ，每日２～３次口服。并觀察痰的顏色，記錄痰量并及時(shí)送檢。
２.支氣管舒張藥 部分病例由于支氣管反應(yīng)性增高或炎癥的刺激，可出現(xiàn)支氣管痙攣，影響痰液排出。在不咯血情況下，可口服氨茶堿０．１ｇ，一日３～４次或其他緩釋茶堿制劑。必要時(shí)可加用支氣管舒張藥（β 受體激動(dòng)劑或異丙托溴銨）噴霧吸入。
３．體位引流 主要促進(jìn)膿痰的排出，使病肺處于高位，其引流支氣管的開口向下。根據(jù)病變部位可采取不同體位，如病變?cè)谙氯~、舌葉或中葉者，取頭低足高略向健側(cè)臥位；如位上葉，則采取坐位或其他適當(dāng)姿勢(shì)，以利引流，每日２～４次，每次１５～３０分鐘。體位引流時(shí)予以拍背，以提高引流效果。
４．纖維支氣管鏡吸引 可用纖維支氣管鏡插入病變部位進(jìn)行吸引、沖洗及局部注入抗生素。
（二）控制感染 根據(jù)病情輕重，可口服、肌注或靜脈滴注一種或兩種不同種類的抗生素治療。就呼吸道感染而言，肌注抗生素治療，效果多不滿意。
復(fù)方磺胺甲惡唑０．９６ｇ口服，２次／天。阿莫西林０．５ｇ口服，每日４次。羥氨芐青霉素／克拉維酸６２５ｍｇ口服，３次／天。左氧氟沙星０．１～０．２ｇ口服，２次／天。加替沙星０．４ｇ，口服，１次／天。頭孢妥侖匹酯０．２ｇ，２次／天?；蚯嗝顾兀福叭fＵ，肌肉注射，２次／天。頭孢唑啉，２～３ｇ，靜脈滴注，２次／天。
革蘭陰性桿菌感染：慶大霉素１６萬～２０萬Ｕ，加入５％葡萄糖液５００ｍｌ，靜脈滴注，１次／天。丁胺卡那霉素０．４～０．６ｇ，加入５％葡萄糖液５００ｍｌ，靜滴，１次／天。氧哌嗪青霉素２～３ｇ靜滴，２次／天。頭孢哌酮２～３ｇ靜滴，２次／天。
疑有厭氧菌感染甲硝唑０．４ｇ口服，３次／天。或０．５ｇ靜滴，每日２次。
如果上述藥物治療效果差，或疑為革蘭陰性桿菌感染為主，可選用三代頭孢菌素或氟喹諾酮類抗生素靜脈滴注。若為耐β內(nèi)酰胺類抗生素細(xì)菌感染，可選用復(fù)合制劑如青霉素類加舒巴坦或克拉維酸靜脈滴注。有條件的醫(yī)院可參考痰菌藥敏試驗(yàn)選用抗生素。
抗生素應(yīng)用至體溫降至正常，痰液明顯減少后１周左右，可考慮停藥。緩解期一般不需采用抗生素。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，支氣管擴(kuò)張患者慢性反復(fù)感染，可能產(chǎn)生細(xì)菌生物被膜而使感染難以控制，加用小劑量的大環(huán)內(nèi)酯類藥物如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等，?？墒盏搅己玫寞熜А?/span>
抗生素治療過程中，療效的好壞，可以從痰色、痰量、痰中帶血的多少以及痰的氣味反映出來。一般而言，痰液由黃黏轉(zhuǎn)稀白、痰量減少、出血停止，說明抗生素治療有效。反之，則應(yīng)考慮調(diào)整藥物的種類和劑量。
（三）手術(shù)治療 反復(fù)感染或大咯血患者，其病變范圍比較局限，在一葉或一側(cè)肺組織，經(jīng)藥物治療不易控制，全身情況良好，可根據(jù)病變范圍作肺段或肺葉切除術(shù)。如病變較輕，且癥狀不明顯，或病變較廣泛累及雙側(cè)肺，或伴有嚴(yán)重呼吸功能損害者，則不宜手術(shù)治療。
（四）咯血的處理 對(duì)于煩躁、情緒緊張者，必要時(shí)可給予少量鎮(zhèn)靜劑（如安定等）、止咳劑（如咳必清等）。年老體弱、肺功能不全者慎用?？┭枯^多時(shí)，可用腦垂體后葉素５～１０Ｕ加入５０％葡萄糖液４０ｍｌ中，緩慢（１０～１５分鐘）靜脈注射；或?qū)⒛X垂體后葉素１０Ｕ加入５％葡萄糖液５００ｍｌ內(nèi)靜脈滴注。高血壓、冠心病、孕婦忌用本品，可改用１％～２％普魯卡因５～１０ｍｌ靜脈注射。其他如安絡(luò)血、止血敏、６唱氨基己酸、對(duì)羧基芐胺也可選用，但效果一般欠佳。失血過多者，可適當(dāng)少量輸血。
七、預(yù)防
防治麻疹、百日咳、支氣管肺炎及肺結(jié)核等急慢性呼吸道感染，對(duì)預(yù)防支氣管擴(kuò)張具有重要意義。支氣管擴(kuò)張患者應(yīng)積極預(yù)防呼吸道感染，堅(jiān)持體位排痰，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能以提高機(jī)體的抗病能力。
（于翠香 王英田 王清）
第八節(jié) 彌漫性泛細(xì)支氣管炎
彌漫性泛細(xì)支氣管炎（ｄｉｆｆｕｓｅｐａｎｂｒｏｎｃｈｉｏｌｉｔｉｓ，ＤＰＢ）是一種原因不明的細(xì)支氣管炎癥性疾病，常伴有慢性鼻竇炎。細(xì)支氣管炎癥主要累及呼吸性細(xì)支氣管，表現(xiàn)為管腔堵塞，以及泡沫狀巨噬細(xì)胞的大量聚集。臨床上表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量痰液，活動(dòng)后呼吸困難和氣流阻塞。胸片上表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)影和過度充氣。在胸部ＣＴ上可看到特征性的小結(jié)節(jié)影。
本病可能為一種全球性的疾病，但確有人種和地域的差異，以日本、韓國(guó)、中國(guó)為代表的東亞地區(qū)較為常見，而在歐美報(bào)告病例極少，到１９９８年末只有１８例，而且其中半數(shù)（９例）是亞洲系的人種。１０年前，Ｓｕｇｉｙａｍａ等報(bào)道了日本的ＤＰＢ患者中高頻率出現(xiàn)ＨＬＡ－ＢＷ５４陽(yáng)性，而這個(gè)抗原是東亞地區(qū)人所特有的ＨＬＡ抗原。另外，幾乎所有的ＤＰＢ患者都合并有慢性副鼻竇炎、家族內(nèi)多發(fā)副鼻竇炎和副鼻竇炎支氣管綜合征（ＳＢＳ），故認(rèn)為ＤＰＢ是復(fù)合基因疾病。
一、病因
目前ＤＰＢ的確切病因尚不明了。ＤＰＢ可能與遺傳、體質(zhì)因素等有密切關(guān)系。①鼻竇炎是一種遺傳因素較強(qiáng)的疾病，ＤＰＢ患者８０％以上合并或既往有慢性鼻竇炎的病史；②ＤＰＢ的人種特異性很強(qiáng)，病例報(bào)告主要來自日本，韓國(guó)及我國(guó)；③本病的發(fā)病有家族傾向；④患者的ＨＬＡ－ＢＷ５４抗原的陽(yáng)性率較高（６８％）。
二、病理及病理生理
ＤＰＢ大體標(biāo)本為肺表面彌漫分布多個(gè)細(xì)小灰白色結(jié)節(jié)，觸之有細(xì)沙樣、顆粒樣不平感，切面可見廣泛細(xì)支氣管為中心的結(jié)節(jié)，有時(shí)可見支氣管擴(kuò)張。組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為以呼吸性細(xì)支氣管為中心的細(xì)支氣管炎及細(xì)支氣管周圍炎。在呼吸性細(xì)支氣管區(qū)域中，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等圓形細(xì)胞浸潤(rùn)使管壁增厚，常常伴有淋巴濾泡的增生。由于肉芽組織及瘢痕灶的形成，使呼吸性細(xì)支氣管狹窄閉塞。閉塞的呼吸性細(xì)支氣管及其末梢肺泡隔和肺泡壁中有成堆的吞噬脂肪的泡沫細(xì)胞（黃色瘤），進(jìn)而引起從閉塞部位至中樞側(cè)的支氣管擴(kuò)張。開胸活組織檢查可獲得滿意的組織標(biāo)本，而經(jīng)支氣管肺組織檢查，能取得包括呼吸性細(xì)支氣管組織的可判斷標(biāo)本率很低，為３６．６％。
從病理生理角度，ＤＰＢ因廣泛的細(xì)支氣管的狹窄或阻塞而引起阻塞性通氣功能障礙，細(xì)小的支氣管壁的纖維化又可造成限制性通氣功能障礙，而肺泡或肺泡膜的功能障礙則不明顯。所以本病與肺氣腫的肺功能改變有所不同。另外呼吸性支氣管既有體循環(huán)支氣管動(dòng)脈細(xì)支吻合，又有肺動(dòng)脈細(xì)支的吻合，一旦某種原因使該處血流阻斷，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高，肺血管床減少，通氣和血流分布不均，產(chǎn)生低氧血癥和高碳酸血癥，最后發(fā)生呼吸衰竭。
三、診斷
（一）臨床表現(xiàn) 初期主要是咳嗽、咳痰，隨著病情加重逐漸出現(xiàn)呼吸困難。痰在早期多為白色黏痰，并發(fā)呼吸道感染后轉(zhuǎn)為黃膿痰，而且痰量增多，個(gè)別病人每日可超過１００ｍｌ，特別是在午前。急性感染時(shí)可有發(fā)熱。部分病人痰中帶血，但大咯血非常少見。聽診可聞及干濕啰音，典型者在全肺可聞及比肺間質(zhì)纖維化的Ｖｅｌｃｒｏ啰音，略粗糙的濕性啰音，部分病人可有喘鳴（ｗｈｅｅｚ唱ｉｎｇ），喘鳴可隨痰的排出明顯改善，發(fā)作性喘息很少見。近１／３的病例有杵狀指，早期即出現(xiàn)低氧血癥，病情進(jìn)一步加重可出現(xiàn)發(fā)紺并可發(fā)展為肺心病。８０％以上的病人合并有副鼻竇炎或有鼻息肉。
（二）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
１.胸部Ｘ線、ＣＴ檢查 Ｘ線最典型的影像是雙側(cè)彌漫性廣泛分布的顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影和肺的過度膨脹。結(jié)節(jié)狀影從粟粒大到米粒大不等，陰影邊緣模糊，下肺野分布較多。肺的過度膨脹表現(xiàn)為肺的通透性增強(qiáng)、橫膈膜低位扁平、胸廓前后徑增大及心影縮小。隨著病變的進(jìn)展，在下肺野可出現(xiàn)網(wǎng)狀陰影及囊性擴(kuò)張的影像。ＣＴ呈小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影，大小較為均一，其特點(diǎn)是多圍繞在支氣管和肺動(dòng)脈的末端距胸壁約１～２ｃｍ的區(qū)域。病變進(jìn)一步進(jìn)展在結(jié)節(jié)狀影的近中樞側(cè)呈現(xiàn)不同程度的小支氣管的擴(kuò)張影像。
２.肺功能檢查 病變進(jìn)展時(shí)肺功能有明顯改變。ＦＥＶ1 下降，肺活量也有下降，殘氣量增加，并且有明顯的小氣道功能障礙。肺順應(yīng)性和彌散功能大多正常，但也有不少病人的彌散功能下降。低氧血癥常見，國(guó)內(nèi)資料顯示平均動(dòng)脈血氧分壓為８.４５±２.０９ｋＰａ（６３．４±１５．７ｍｍＨｇ）。隨著病情進(jìn)展，可合并高碳酸血癥。
３.血液及血清學(xué)檢查?。梗埃ダ淠r(jià)增高，多在６４倍以上，ＤＰＢ惡化時(shí)高達(dá)１０２４～２０４８倍。冷凝集效價(jià)增高還可以見其他感染，如支原體感染，但ＤＰＢ患者支原體抗體為陰性。外周血中淋巴細(xì)胞ＣＤ４／ＣＤ８比值上升，紅霉素治療后兩種淋巴細(xì)胞恢復(fù)至正常水平。ＩｇＡ和ＩｇＧ常升高。
４.痰中細(xì)菌檢測(cè) 早期檢出的細(xì)菌多為非致病菌，但以后很快出現(xiàn)以流感桿菌，部分為肺炎球菌感染，常反復(fù)發(fā)作合并繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張后，發(fā)生綠膿桿菌的菌群交替，病情加重，最終導(dǎo)致呼吸衰竭。
（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)
１．ＤＰＢ的確診需要病理證據(jù)。在滿足以下所有情況時(shí)，ＤＰＢ的病理診斷可以確立。
（１）雙肺彌漫的慢性炎癥性氣道疾病。
（２）病變的主要部位是膜性和呼吸性細(xì)支氣管壁，呈小葉中央型。
（３）肺間質(zhì)泡沫細(xì)胞聚集和呼吸性細(xì)支氣管、相鄰肺泡管和肺泡壁的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。
２．如果沒有病理證據(jù)，大部分病例可根據(jù)以下診斷標(biāo)準(zhǔn)來診斷。
（１）慢性咳嗽、咯痰和活動(dòng)后呼吸困難。
（２）兩肺可聞及干濕啰音。
（３）胸部影像顯示彌漫性雙肺細(xì)小結(jié)節(jié)影，主要分布在下肺，以及肺的過度充氣。
（４）至少有下述中的３項(xiàng)肺功能異常：ＦＥＶ ／ＦＶＣ＜７０％；肺活量（％）＜８０％；殘氣量（％）＞１５０％，或殘氣與肺總量的比值＞４５％；ＰａＯ （８０ｍｍＨｇ）。
（５）Ｘ線證實(shí)的慢性鼻竇炎或有明確既往史。
（６）血清冷凝集效價(jià)大于１∶６４及（或）ＨＬＡ－ＢＷ５４陽(yáng)性。
四、鑒別診斷
ＤＰＢ在Ｘ線影像上需注意與粟粒性肺結(jié)核、塵肺、結(jié)節(jié)病、嗜酸細(xì)胞肉芽腫及轉(zhuǎn)移性肺癌的鑒別，在臨床癥狀上需與ＣＯＰＤ、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張鑒別。
五、治療
（一）治療原則 無論痰培養(yǎng)結(jié)果如何，均首選紅霉素，初期病例每日口服６００ｍｇ或４００ｍｇ，治療６個(gè)月以上，對(duì)于病情發(fā)展的病例可使用２年以上，復(fù)發(fā)病例可再使用紅霉素。
（二）其他抗生素 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如克拉仙（ＣＡＭ）、羅紅霉素（ＲＸＭ）與紅霉素療效相同。對(duì)于感染癥狀明顯，而紅霉素治療１個(gè)月無效者，可以應(yīng)用ＣＡＭ或ＲＸＭ。
（三）急性進(jìn)展期的治療 當(dāng)患者因呼吸道感染而出現(xiàn)發(fā)熱、痰量增加和ＰａＯ2 下降（但尚未達(dá)到呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)）等急性惡化的征象時(shí)，可在門診應(yīng)用紅霉素的同時(shí)口服青霉素、頭孢菌素或新奎諾酮類制劑；如出現(xiàn)呼吸衰竭則應(yīng)住院觀察，同時(shí)針對(duì)流感嗜血桿菌或銅綠假單胞菌加用第二、三代頭孢菌素、青霉素與β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑或亞胺培南／西司他丁等靜滴，療程１～２周。慢性呼吸衰竭的治療：除標(biāo)準(zhǔn)療法外，對(duì)低氧血癥者可行家庭氧療；痰量多者應(yīng)吸入祛痰劑、支氣管擴(kuò)張劑，并行體位引流。
（四）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 療效雖不肯定，但應(yīng)用普遍。其治療機(jī)制可能主要在于其抗炎和免疫抑制作用。通常為１～２ｍｇ／（ｋｇ?ｄ），待癥狀緩解后，漸漸減量。療程至少６個(gè)月，可于整個(gè)療程中與大環(huán)內(nèi)酯類藥物配合使用，逐漸減量。
（五）輔助療法 包括口服祛痰劑及使用支氣管擴(kuò)張劑，如β受體激動(dòng)劑等。有低氧血癥時(shí)使用氧療，長(zhǎng)期氧療可提高患者的生活質(zhì)量。
第九節(jié) 支氣管哮喘
支氣管哮喘（ｂｒｏｎｃｈｉａｌａｓｔｈｍａ，簡(jiǎn)稱哮喘）是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、Ｔ淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性呼氣性呼吸困難、喘息或咳嗽等癥狀。是臨床的一種常見病和多發(fā)病，兒童及青少年多見，約半數(shù)有個(gè)人或家族過敏史，無地域和種族的局限性，也無年齡和性別的明顯差異。世界各國(guó)或地區(qū)所報(bào)道的哮喘患病率很不一致，最高患病率（２０％）與最低患病率（０．３％）之間相差有６０多倍。我國(guó)所報(bào)道的支氣管哮喘患病率也有差別，為０．５％～５．２９％。據(jù)北京地區(qū)進(jìn)行了５０５５８例的問卷調(diào)查，其中確診哮喘的患病率為１．２５％，不同職業(yè)人群的哮喘患病率有明顯不同，城市職工的哮喘患病率高于農(nóng)村，表明哮喘的患病率可能與環(huán)境污染有關(guān)。總的說來，支氣管哮喘的患病率不低，全世界的哮喘病人估計(jì)為１．５億，我國(guó)也估計(jì)有一二千萬，而且近年尚有逐漸增高的趨勢(shì)。不少國(guó)家（如新西蘭等）還報(bào)道，支氣管哮喘的死亡率近年有增加的趨勢(shì)。哮喘不僅直接影響病人的健康，而且成為嚴(yán)重的社會(huì)問題。
一、病因和發(fā)病機(jī)制
哮喘的病因復(fù)雜，其形成與發(fā)作與很多因素有關(guān)。
（一）遺傳因素 哮喘患者及其家庭成員的哮喘、嬰兒濕疹、過敏性鼻炎等過敏反應(yīng)較群體為高。但哮喘并非都具有過敏素質(zhì)的遺傳。近年來討論到哮喘的病因?qū)W時(shí)，對(duì)迷走神經(jīng)功能的亢進(jìn)、β唱腎上腺素能受體功能低下或減少、α唱腎上腺素能受體功能亢進(jìn)或其中某兩者同時(shí)存在，作為哮喘的重要內(nèi)因。
（二）吸入變應(yīng)原 如花粉、塵螨、霉菌、面粉、動(dòng)物毛屑、吸入性藥物、工業(yè)粉塵或氣體等。由外來抗原引起的哮喘屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。
（三）呼吸道或其他感染 由細(xì)菌，尤其病毒引起呼吸道感染，逐漸形成或激發(fā)為哮喘，這種情況極為常見。
（四）藥物和食物誘發(fā) 在成人哮喘中大約４％～２８％哮喘的發(fā)生或加重與阿司匹林或其他非類固醇抗炎劑有關(guān)。青霉素、碘胺藥、含碘造影劑等也可誘發(fā)。而食物變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率為３.１４％，約有３０％的哮喘患者有攝取某種食物后促發(fā)哮喘的病史?？赡苷T發(fā)哮喘的食物有：牛奶、禽蛋、魚、水果等。
（五）空氣污染 工業(yè)煙霧中所含的ＳＯ2、ＮＯ 2可促發(fā)支氣管收縮，暫時(shí)性增加氣道反應(yīng)性和變態(tài)反應(yīng)性。
（六）吸煙 吸煙使易患人群誘發(fā)哮喘或加重哮喘病情。
（七）精神因素 精神異常大多在哮喘長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)上發(fā)生。強(qiáng)烈的情緒可促發(fā)或抑制哮喘發(fā)作。
（八）運(yùn)動(dòng)性哮喘 哮喘可由運(yùn)動(dòng)激發(fā)或?qū)е聬夯?，尤其在致敏狀態(tài)、好發(fā)季節(jié)或伴有某些并發(fā)癥時(shí)更為明顯。運(yùn)動(dòng)前吸入色甘酸鈉可預(yù)防發(fā)作。此外，疲勞、說話太多、大哭大笑等都能夠激發(fā)哮喘。
（九）飲食 飲食引起哮喘并不占重要地位。麥類、蛋、牛奶及海腥、番茄、巧克力等宜予警惕。無飲食過敏史者不宜強(qiáng)調(diào)忌食，以免失去應(yīng)有的營(yíng)養(yǎng)和產(chǎn)生對(duì)疾病的恐懼。
（十）氣候變化 氣候是由氣溫、濕度、氣壓及空氣離子等成分構(gòu)成，其中每一成分對(duì)哮喘的發(fā)病可能都有關(guān)系。多數(shù)認(rèn)為特異性體質(zhì)患者，吸入或接觸過敏原后，可產(chǎn)生多量的特異性抗體———免疫球蛋白Ｅ（ＩｇＥ）。ＩｇＥ與支氣管黏膜下的肥大細(xì)胞相結(jié)合，當(dāng)再次接觸過敏原時(shí)，則發(fā)生過敏反應(yīng)。使肥大細(xì)胞破壞，釋放過敏慢性反應(yīng)物質(zhì)（ＳＲＳ唱Ａ）、５唱羥色胺等生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致支氣管黏膜充血水腫，平滑肌痙攣與腺體分泌增加而發(fā)生所謂外源性哮喘，屬第Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。此外反復(fù)上呼吸道或肺部感染，使Ｂ淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體唱免疫球蛋白Ｍ（ＩｇＭ），組成抗原唱抗體復(fù)合物，沉積于支氣管黏膜下微血管，在補(bǔ)體參與下也可發(fā)生過敏反應(yīng)，產(chǎn)生內(nèi)源性哮喘。
二、病理
本病病理變化，早期有支氣管黏膜嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，支氣管平滑肌肥厚，黏膜充血水腫，腺體分泌增加，肺泡膨脹。哮喘緩解后即可恢復(fù)。嚴(yán)重病變可見阻塞性肺氣腫，大小支氣管壁增厚，管腔內(nèi)常含有多量稠痰。最終可導(dǎo)致慢性肺源性心臟病的形成。
三、診斷
（一）臨床表現(xiàn)
１.癥狀 哮喘常突然發(fā)作，先有鼻部刺激癥狀，如鼻癢、打噴嚏、流鼻涕等，隨后出現(xiàn)呼吸困難。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)端坐呼吸，此時(shí)所有輔助呼吸肌均參與呼吸運(yùn)動(dòng)，除增加機(jī)體耗氧外，還使病人很容易疲勞。經(jīng)一般治療，咳嗽、咳少量白色稀薄痰后于數(shù)小時(shí)內(nèi)緩解，也可自行緩解。
２.體征 查體時(shí)見胸廓飽滿，叩診呈過清音，雙肺聞及廣泛的哮鳴音，呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)，心率加快。
３.咳嗽變異型哮喘 除上述典型表現(xiàn)外，臨床上還有一部分不典型病例。病人以連續(xù)咳嗽為唯一癥狀并持續(xù)１個(gè)月以上，常于夜間和凌晨發(fā)作，氣道反應(yīng)性增高，一般治療無效而解痙劑和糖皮質(zhì)激素治療有效，為咳嗽變異型哮喘。
４.哮喘嚴(yán)重發(fā)作 喘息癥狀頻發(fā)，氣促明顯，心率增快，活動(dòng)和說話受限。可大汗淋漓、發(fā)紺、極度焦慮甚至嗜睡和意識(shí)障礙，病情危篤，須緊急搶救。其主要誘發(fā)因素是：誘因未去除、感染未控制、支氣管有阻塞、嚴(yán)重脫水和病人極度衰竭。
５.特殊類型的哮喘
（１）運(yùn)動(dòng)性哮喘：指達(dá)到一定運(yùn)動(dòng)量后引起支氣管痙攣導(dǎo)致的哮喘。其特點(diǎn)為：①均在運(yùn)動(dòng)后發(fā)?。虎谟忻黠@的自限性；③特異性過敏源皮試陰性；④血清ｌｇＥ一般不高。
（２）藥物性哮喘：哮喘的發(fā)作是由使用某些藥物引起（誘發(fā)）的，常見的藥物有阿司匹林、β－受體阻滯劑、局部麻醉劑等。
（３）職業(yè)性哮喘：凡由職業(yè)性致喘物引起的哮喘統(tǒng)稱為職業(yè)性哮喘，我國(guó)規(guī)定的致喘物為異氰酸酯類、苯酐類；多胺類固化劑、鉑復(fù)合鹽、劍麻和青霉素。
（三）分期 通常分為兩期：
１.急性發(fā)作期 咳嗽、氣喘和呼吸困難癥狀明顯，其持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度不一，多數(shù)需要應(yīng)用平喘藥物治療。
２.臨床緩解期 喘息癥狀和體征基本消失達(dá)４周以上，肺通氣功能基本恢復(fù)到發(fā)作前水平，但部分病人的小氣道功能仍然低于正常，氣道內(nèi)仍存在一定程度的變態(tài)反應(yīng)性炎癥。
（四）并發(fā)癥 發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病。
（五）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查
１．血常規(guī)檢查 紅細(xì)胞及血紅蛋白大都在正常范圍內(nèi)，如合并有較長(zhǎng)期而嚴(yán)重的肺氣腫或肺源性心臟病者，則二者均可增高。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞一般均正常，如有感染時(shí)則相應(yīng)增高。發(fā)作時(shí)可有嗜酸性粒細(xì)胞增高。
２．痰液檢查 涂片在顯微鏡下可見較多的嗜酸性粒細(xì)胞，尖棱結(jié)晶（Ｃｈａｒｃｏｒｔ－Ｌｅｙｄｅｎ結(jié)晶體），黏液栓（Ｃｕｒｓｃｈｍａｎｎ螺旋體）和透明的哮喘珠（Ｌａｅｎｎｅｃ珠）。如合并呼吸道細(xì)菌感染，痰涂片革蘭染色、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)有助于病原菌診斷及指導(dǎo)治療。
３.胸部Ｘ線檢查 哮喘病人的胸部Ｘ線表現(xiàn)一般沒有特異性，常見為肺紋理增多、紊亂，肺氣腫和肺通氣過度征，有些病人可見肺大皰、氣胸、縱隔氣腫或肺動(dòng)脈高壓等并發(fā)癥。肺氣腫的影像學(xué)特點(diǎn)是肺透光度增加，肺紋理稀少，胸廓前后徑增加，上胸部肋骨上提，肋間隙增寬，膈肌下降，變平。胸部平片對(duì)肺氣腫的診斷不敏感，高分辨ＣＴ對(duì)肺氣腫診斷的陽(yáng)性率大大提高，可見許多透光度增高的肺泡樣小腔，并可區(qū)分為小葉中心型、全小葉型和縱隔旁肺氣腫。肺通氣過度征與肺氣腫征的區(qū)別在于：前者沒有肺泡間隔的破壞，因此是一過性的，它出現(xiàn)于哮喘發(fā)作期，而消失于哮喘緩解期；不能區(qū)分小葉中心型、全小葉型和縱隔旁肺氣腫；不伴有肺大皰、氣胸、縱隔氣腫或肺動(dòng)脈高壓等征象。
４.肺功能檢查 哮喘的主要肺功能改變是整個(gè)肺活量期間呼氣流速降低。如一秒鐘用力呼氣容積（ＥＦＶ ）、一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量比值（ＥＦＶ ／ＦＶＣ），或（ＦＥＶ ％），最大呼氣中期流量（ＭＭＦＲＳ）及呼氣峰流速（ＰＥＦ）等下降。隨著病情緩解，上述指標(biāo)自行改善。由于重癥哮喘患者難以重復(fù)全套肺功能檢查，許多學(xué)者推薦以ＰＥＦ作為評(píng)價(jià)病情及療效的指標(biāo)，簡(jiǎn)易而可靠。
５.氣道反應(yīng)性測(cè)定 氣道反應(yīng)性升高是哮喘的特征之一，也是不典型哮喘不可缺少的診斷條件。以組胺、乙酰甲膽堿或高滲鹽水吸入作支氣管激發(fā)試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及支氣管舒張?jiān)囼?yàn)評(píng)價(jià)氣道反應(yīng)性是目前較常用的氣道反應(yīng)性測(cè)定方法。
６.血?dú)夥治觥∠l(fā)作時(shí)常有一定程度低氧血癥及低碳酸血癥，即ＰａＯ 和ＰａＣＯ 均降低。發(fā)作初期為單純呼吸性堿中毒，ｐＨ增高；隨著病情加劇可出現(xiàn)代謝性酸中毒，ｐＨ反而正常。如氣道阻塞加?。校幔茫?由降低逐漸轉(zhuǎn)為正常甚至升高提示呼吸系統(tǒng)機(jī)械負(fù)荷遠(yuǎn)大于呼吸肌承受能力，呼吸衰竭即將發(fā)生。如ＰａＣＯ進(jìn)一步升高引起ｐＨ下降提示病情兇險(xiǎn)。
７．特異過敏源的補(bǔ)體試驗(yàn) 可用放射性過敏源吸附試驗(yàn)（ＲＡＳＴ）測(cè)定特異性ＩｇＥ，過敏性哮喘患者血清ＩｇＥ可較正常人高２～６倍。在緩解期檢查可判斷過敏源，但應(yīng)防止發(fā)生過敏反應(yīng)?；蛴檬葔A性粒細(xì)胞組胺釋放試驗(yàn)計(jì)算組胺釋放率，＞１５％為陽(yáng)性。也可測(cè)定血液及呼吸道分泌中ＩｓＥ、ＩｇＡ、ＩｇＭ等免疫球蛋白。
８．皮膚敏感試驗(yàn) 在哮喘緩解期用可疑的過敏源作皮膚劃痕或皮內(nèi)試驗(yàn)，有條件的作吸人激發(fā)試驗(yàn)，可作出過敏源診斷。但應(yīng)注意高度敏感的患者有時(shí)可能誘發(fā)哮喘和全身反應(yīng)，甚至出現(xiàn)過敏性休克。須密切觀察，及時(shí)采取相應(yīng)處理。
（六）診斷標(biāo)準(zhǔn)
１．哮喘陣發(fā)與某些應(yīng)變?cè)虼碳び嘘P(guān)。
２．發(fā)作時(shí)呈呼氣相帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難，體檢時(shí)可聽到與呼氣相一致的彌漫性干性啰音和哮鳴音。
３．應(yīng)變?cè)つw試驗(yàn)陽(yáng)性。
４．經(jīng)１％異丙腎上腺素或０.２％舒喘靈霧化吸入后一秒鐘用力呼氣容積（ＦＥＶ ）增加１５％以上。
５．排除可造成氣喘或呼吸困難的其他疾病，如心源性哮喘、喘息性支氣管炎、泛細(xì)支氣管炎、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥和外源性過敏性肺泡炎等。
判定：具備第１、２、５項(xiàng)即可診斷，兼?zhèn)涞冢?、５?xiàng)即可確診。
四、鑒別診斷
（一）喘息性慢性支氣管炎 其特點(diǎn)多為中老年發(fā)??；先有慢性咳嗽、咳痰史，以后隨病情進(jìn)展，反復(fù)感染后出現(xiàn)哮喘；哮喘幾乎都是合并感染出現(xiàn)、加重，又隨感染控制減輕、緩解；兩肺聽診除有哮鳴音外，還有濕性啰音；支氣管擴(kuò)張劑對(duì)改善呼吸功能效果不佳。根據(jù)這些特點(diǎn)可以明確診斷。
（二）氣管或支氣管癌 病史一般不長(zhǎng)，無過敏史，經(jīng)常咳嗽，痰量少，常帶血，不易咯出，時(shí)有低熱，肺部哮鳴音不如支氣管哮喘廣泛，且常隨癌瘤的部位而不同，治喘藥物對(duì)其無明顯效果，經(jīng)肺部Ｘ線、痰脫落細(xì)胞、纖維支氣管鏡及活組織檢查可確診。
（三）心源性哮喘 患者多有高血壓、冠心病、風(fēng)心病以及心肌炎、心肌病等心臟病史及其相應(yīng)的體征，年齡多在４５歲以上，哮喘發(fā)作多因過度勞累誘發(fā)急性左心衰所致。發(fā)作時(shí)的癥狀與哮喘類似，但體征除有肺部哮鳴音外，還有雙側(cè)肺底部甚至雙肺滿布的濕啰音，心率增快多在１２０次／分鐘以上，心音低鈍，心尖部可聞及舒張期奔馬律，心臟擴(kuò)大，Ｘ線檢查雙肺門陰影增重呈蝴蝶狀，上肺靜脈可見。一時(shí)難以鑒別時(shí)，為緩解哮喘癥狀，可先用氨茶堿稀釋后緩慢靜脈注射，但不宜使用嗎啡或腎上腺素，以免加重病情，危及生命。
（四）肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥 本癥有蠕蟲、原蟲感染史，或有花粉、藥品等致敏原接觸史。癥狀主要為咳嗽、低熱或有夜間陣發(fā)性呼吸困難；肺部體征輕微或無異常；血中嗜酸性粒細(xì)胞顯著增高，可達(dá)２０％～８０％；Ｘ線檢查肺部有多發(fā)性、易變性斑片狀淡漠陰影，并在短期內(nèi)消失、再現(xiàn)。根據(jù)這些表現(xiàn)可明確診斷。
（五）其他 如氣道阻塞、外源性過敏性肺泡炎、肺栓塞、小兒急性呼吸道感染、上聲門炎、喉炎、氣管炎、喉或氣管異物等，應(yīng)注意鑒別。
五、治療
治療原則是祛除病因，控制發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。根據(jù)哮喘的類型、發(fā)病的不同階段、患病久暫、有無并發(fā)癥等，分主次、急緩選擇治療方法。１９９４年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院心肺血液研究所與ＷＨＯ共同努力，制定了關(guān)于哮喘管理和預(yù)防的全球策略。
（一）哮喘的教育與管理 哮喘患者的教育與管理是哮喘防治工作中的重要組成部分，可以顯著提高哮喘患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，更好地配合治療和預(yù)防，達(dá)到減少哮喘發(fā)作，持續(xù)長(zhǎng)期穩(wěn)定，提高生活質(zhì)量的目的?？梢愿鶕?jù)不同的對(duì)象和具體情況，采用適當(dāng)、靈活多樣、為患者及其家屬樂意接受的方式，對(duì)患者及家屬進(jìn)行系統(tǒng)教育，并采取一切必要措施對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期系統(tǒng)管理，包括：①鼓勵(lì)哮喘患者與醫(yī)護(hù)人員建立伙伴關(guān)系；②通過規(guī)律的肺功能監(jiān)視（ＰＥＦ）客觀地評(píng)價(jià)哮喘發(fā)作的程度；③避免和控制哮喘促（誘）發(fā)因素，減少?gòu)?fù)發(fā)；④制定哮喘長(zhǎng)期管理的用藥計(jì)劃；⑤制定發(fā)作期處理方案；⑥長(zhǎng)期定期隨訪保健。哮喘管理成功的目標(biāo)：①盡可能控制、消除有關(guān)癥狀；②預(yù)防、控制哮喘發(fā)作，使去醫(yī)院就診的次數(shù)達(dá)到最低限度；③使肺功能盡可能接近正常水平；④保證患者能參加正常活動(dòng)，將因病誤工、誤學(xué)時(shí)間減少到最低限度；⑤β 受體激動(dòng)劑用量最少，乃至不用也能控制病情；⑥任何藥物副作用減至最少或無；⑦預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞；⑧預(yù)防患者發(fā)生猝死。
（二）肺功能測(cè)定 肺通氣功能指標(biāo)的測(cè)定，可以客觀地判斷哮喘病情，指導(dǎo)合理的治療。最常用的肺通氣功能指標(biāo)是ＦＥＶ和最大呼氣流速ＰＥＦ。ＰＥＦ可通過袖珍式峰流速儀測(cè)得，價(jià)格低廉，便于攜帶，更適合在臨床病人中推廣應(yīng)用。通過ＦＥＶ 和ＰＥＦ測(cè)定值及ＰＥＦ晝夜波動(dòng)率可以對(duì)哮喘病情嚴(yán)重度分級(jí)。
（三）環(huán)境控制 外源性變應(yīng)原及其他致喘原是誘發(fā)哮喘的重要因素。因此，查明并盡量避免接觸環(huán)境中的致喘源極為重要。有些病人做到了這一點(diǎn)，不用任何藥物便可不發(fā)作哮喘。對(duì)于塵螨、花粉等已經(jīng)查明但無法避免的外源性變應(yīng)原，可給予減敏（ｈｙｐｏｓｅｎｓｉｔｉｚａｔｉｏｎ）療法。選擇幾種主要的抗原浸出液，從低濃度、小劑量開始皮下注射，每周１～２次，逐漸增加注射的劑量或濃度。達(dá)到維持濃度后，每７～１０天皮下注射１次。療程６個(gè)月至數(shù)年。該療法對(duì)于僅對(duì)少數(shù)過敏源呈較強(qiáng)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的哮喘病人有較好療效。但應(yīng)注意制劑的標(biāo)準(zhǔn)化和可能出現(xiàn)哮喘嚴(yán)重發(fā)作的危險(xiǎn)性。
（四）慢性哮喘的分級(jí)治療
１.常用平喘藥物
（１）茶堿類：茶堿類除能抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的ｃＡＭＰ濃度外，還能拮抗腺苷受體；刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌的收縮；增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用。是目前治療哮喘的有效藥物。茶堿與糖皮質(zhì)激素合用具有協(xié)同作用。口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋茶堿，后者因其晝夜血藥濃度平穩(wěn)，不良反應(yīng)較少，且可維持較好的治療濃度，平喘作用可維持１２～２４小時(shí)，可用于控制夜間哮喘。一般劑量每日６～１０ｍｇ／ｋｇ，用于輕～中度哮喘。靜脈注射氨茶堿首次劑量為４～６ｍｇ／ｋｇ，注射速度不超過０．２５ｍｇ／（ｋｇ?ｍｉｎ），靜脈滴注維持量為０．６～０．８ｍｇ／（ｋｇ?ｈ）。日注射量一般不超過１.０ｇ。靜脈給藥主要應(yīng)用于重、危癥哮喘。茶堿的主要不良反應(yīng)為胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）、心血管癥狀（心動(dòng)過速、心律失常、血壓下降）及多尿，偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡。最好在用藥中監(jiān)測(cè)血漿茶堿濃度，其安全有效濃度為６～１５μｇ／ｍｌ。發(fā)熱、妊娠、小兒或老年，有肝、心、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者尤須慎用。合用西咪替?。浊柽潆遥?、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物等可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，應(yīng)減少用藥量。
（２）β2 受體興奮藥：近十多年來，多種選擇性β2 受體興奮劑已逐漸取代了問世最早的異丙腎上腺素，目前運(yùn)用較廣泛的有舒喘寧、酚丙喘寧、叔丁喘寧、氯喘、氨雙氯喘通及哌喘定等，這些藥物都相對(duì)選擇地作用于β2受體。因此有明顯的舒張支氣管抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)及增強(qiáng)纖毛唱黏液凈化作用而較少引起心血管副反應(yīng)。
１）舒喘靈（舒喘寧，沙丁胺醇）：每次２～４ｍｇ，每日３次。小兒每日１～３ｍｇ，分３～４次服。噴霧吸入：０.１～０.２ｍｇ（即噴１～２次），每日１～３次。心肌功能不全者和高血壓者慎用。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者忌用。
２）博利康尼（叔丁喘寧）：第１周１.２５ｍｇ，每日３次，第２～４周２.５ｍｇ，每日３次。心臟病、高血壓病、甲亢、糖尿病、咯血及孕婦慎用。
３）鹽酸普魯卡地魯（美喘清，撲哮息敏）：早晨服藥５０μｇ，１２小時(shí)后再服５０μｇ，３０分鐘見效，２小時(shí)達(dá)高峰。６歲以上兒童２５μｇ，每晚１次或早晚各１次，可根據(jù)年齡癥狀適當(dāng)調(diào)整劑量。栓劑１００μｇ塞肛，每晚１次或早晚各１次。氣霧吸入：１０～２０μｇ每日３次。１０天為一療程。甲亢、高血壓、心臟病、糖尿病及孕婦、嬰幼兒慎用。禁與兒茶酚胺類藥物配伍。
４）哌喘定（立滅喘）：氣霧吸入：每次０.１～０.５ｍｇ，重復(fù)用須間隔１小時(shí)以上，每日不超過８次。副作用：偶有心動(dòng)過速、震顫等反應(yīng)。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)禁忌。
５）酚丙喘寧（非諾特羅，酚丙喘定）：２.５～７.５ｍｇ，每日２～３次；氣霧劑：０.５％溶液，每次吸入０.２～０.４ｍｇ，每日３次。副作用：較大劑量可有心悸、手顫、頭痛、心絞痛、心律失常、心功能不全、高血壓、甲亢等患者慎用。
６）喘舒膜：尤適于夜間預(yù)防性給藥效果好。用法：每次１格藥膜含于舌下。文獻(xiàn)報(bào)道，治療觀察７０例療效滿意。
７）叔丁氯喘通（妥布特羅，氯丁喘胺，喘舒）：適用于各型支氣管哮喘、慢性支氣管炎、喘息型支氣管炎的治療。每次０.５～２ｍｇ，每日３次。糖漿：成人每次１０～１５ｍｌ，每日３次；小兒每次５ｍｌ，每日３次。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、高血壓病、心臟病、糖尿病及孕婦禁用或慎用。不能與兒茶酚胺類配伍。
８）海索那林（息喘酚，六甲雙喘定）：對(duì)各種原因引起的喘息均有明顯療效，對(duì)小兒患者的平喘效果尤佳。成人常用量，每次１～２片，每日３次；小兒按每日０.０２ｍｇ／ｋｇ劑量給藥，每日３次。心律失常、心源性哮喘發(fā)作、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)禁用。
９）雙甲苯喘定：每次４～８ｍｇ，每日３次。高血壓、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、糖尿病患者慎用。
１０）馬布特羅：５０μｇ，每日２次。副作用：偶見心動(dòng)過速、心律失常、震顫、頭痛、步履不穩(wěn)、噯氣、皮疹、瘙癢等。
１１）克倫特羅（氨哮素，克喘素，雙氯醇胺）：具有強(qiáng)而持久的松弛支氣管平滑肌的作用，作用為沙丁胺醇的１００倍。２０～４０μｇ，每日３次口服；栓劑：每粒４０μｇ，直腸給藥。
（３）α受體阻滯藥：現(xiàn)已證明一些動(dòng)物與人類的氣道平滑肌內(nèi)有α受體。當(dāng)β受體阻滯后α受體密度增加。因此α受體在哮喘中起著重要作用，α受體阻滯藥能阻斷α受體興奮，通過減少三磷酸腺苷轉(zhuǎn)化為二磷酸腺苷而增加ｃＡＭＰ含量，達(dá)到舒張氣道平滑肌的作用。臨床觀察表明α受體阻滯藥如酚妥拉明、酚芐明、百里胺與哌唑嗪等對(duì)外源性哮喘與運(yùn)動(dòng)性哮喘均有一定療效，可用作氣霧或靜脈給藥。
（４）抗膽堿能藥：哮喘病人往往有迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)現(xiàn)象，通過阻斷病態(tài)的迷走神經(jīng)反射弧，降低呼吸道張力，達(dá)到平喘的目的。１９７７年新合成的抗膽堿能藥物異丙阿托品投入臨床以來，已證實(shí)它是一個(gè)對(duì)支氣管迷走神經(jīng)選擇較阿托品強(qiáng)，而副作用較少的抗膽堿能藥物。最近有人研究表明，阿托品舒張支氣管效應(yīng)開始作用時(shí)間快，能有效地改善最大呼氣流率（ＰＥＦＲ），減少空氣內(nèi)陷，而動(dòng)脈血?dú)夂托穆刹皇苡绊?，其作用時(shí)間可維持４～５小時(shí)，并有協(xié)同腎上腺素能藥物的作用。一般用量為４０μｇ霧化吸入，１５分鐘內(nèi)ＦＥＦＲ及ＦＥＶ 明顯改善，２小時(shí)達(dá)最高值。
（５）糖皮質(zhì)激素：用于較重的支氣管哮喘發(fā)作或其他平喘藥治療無效的病例，其作用是：提高β受體、抑制α受體功能；減輕組織和支氣管炎癥、水腫和滲出；抑制免疫反應(yīng)，減少抗體生成。常用潑尼松１５～３０ｍｇ，每日或隔日晨頓服。重者５％葡萄糖液５００ｍｌ加氫化可的松１００～３００ｍｇ，靜滴。
（６）色苷酸鈉：是一種非糖皮質(zhì)激素抗炎藥物?？刹糠忠种疲桑纾沤閷?dǎo)的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，對(duì)其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)亦有選擇性抑制作用。能預(yù)防變應(yīng)原引起速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng)，以及運(yùn)動(dòng)和過度通氣引起的氣道收縮。霧化吸入３．５～７ｍｇ或干粉吸入２０ｍｇ，每日３～４次。
（７）其他平喘藥物
１）鈣通道阻滯藥：是近年來發(fā)展的平喘藥，用于預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘，尤其適用于高血壓、冠心病伴哮喘者，常用有異搏定及硝苯吡啶。異搏定每次４０～８０ｍｇ，每日３次口服或舌下含服，亦可霧化吸入。
２）麻醉藥類：γ唱羥基丁酸鈉，是一種靜脈麻醉劑。該藥平喘主要是通過血腦屏障引起自然睡眠的麻醉現(xiàn)象，使痙攣的支氣管平滑肌松弛達(dá)到止喘目的。用法：每日２.５～５ｇ加入５％葡萄糖５００ｍｌ內(nèi)靜滴。氯胺酮，能直接作用于支氣管和平滑肌。用法：每日１～１.５ｍｇ／ｋｇ靜注，１分鐘內(nèi)見效。
３）轉(zhuǎn)移因子：機(jī)理是促進(jìn)正常淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化、增殖，使之成為特異性致敏淋巴細(xì)胞，能增強(qiáng)機(jī)體的細(xì)胞免疫反應(yīng)，能阻抗外來的或內(nèi)生的組織相容性抗原，防止變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生，維持機(jī)體免疫功能的穩(wěn)定，改善支氣管哮喘異常免疫反應(yīng)而達(dá)平喘作用，每周注射４ｍｌ，１２周一療程。有報(bào)道治愈率為７８.２％。
４）前列腺素Ｅ：目前用于臨床有前列腺素Ｅ 與Ｅ，由于霧化刺激性大，持續(xù)時(shí)間短，故可靜脈滴入每日１８０～６００μｇ，１小時(shí)后能緩解哮喘。目前有衍生物ＴＲ4161，刺激性小，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，頗受臨床重視。
５）潘生丁、腦益嗪：文獻(xiàn)報(bào)道，潘生丁和腦益嗪治療兒童哮喘３８例，潘生丁每日３～６ｍｇ／ｋｇ，分３次服；腦益嗪每次１ｍｇ／ｋｇ，睡前服，連服７天為一療程。結(jié)果總有效率９７％。
６）紅霉素：紅霉素除抗菌作用外，尚可通過抑制淋巴細(xì)胞和嗜中性細(xì)胞來發(fā)揮抗炎作用，此外還可抑制黏液分泌等。文獻(xiàn)報(bào)道，紅霉素治療哮喘，可明顯改善哮喘患者呼吸道過敏狀態(tài)。劑量每日６００ｍｇ，分３次服，連續(xù)口服１０周，藥量相當(dāng)于治療感染癥的半量。
７）酮替酚、阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定：對(duì)輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定效果，也可用于對(duì)β 受體激動(dòng)劑有副作用的患者或聯(lián)合用藥。
８）白細(xì)胞三烯拮抗劑：如扎魯司特２０ｍｇ，每日２次。或孟魯司特１０ｍｇ，每日１次。適用１２歲以上的兒童和成人。主要副作用是胃腸道癥狀，通常較輕微，少數(shù)有皮疹、血管性水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復(fù)正常。
２.根據(jù)對(duì)氣道變態(tài)反應(yīng)炎癥有無抑制作用，近年來把各種平喘藥物劃分為３大類：
（１）解痙平喘藥物：包括β 受體激動(dòng)劑；抗膽堿藥等。
（２）抗炎治喘藥物：包括糖皮質(zhì)激素（以吸入型為主）、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑等。
（３）兼具解痙和抗炎作用的藥物：包括白三烯受體拮抗劑、茶堿等。
３.吸入療法 平喘藥物應(yīng)盡可能采用吸入療法。因?yàn)橹夤芟陌衅鞴僭跉獾?，這種給藥方法具有作用迅速、用藥量小、可避開肝臟的首過效應(yīng)（ｆｉｒｓｔ－ｐａｓｓｅｆｆｅｃｔ）、全身副作用少等優(yōu)點(diǎn)。手控定量氣霧劑（ΜＤＩ）具有便于攜帶、計(jì)量準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，但也存在難以正確操作、吸入藥量少及咽喉部不良反應(yīng)多等缺點(diǎn)。在ＭＤＩ上加用儲(chǔ)霧罐，有助于克服這些缺點(diǎn)。干粉吸入裝置具有便于操作、吸入的藥量多不必用氟利昂作推進(jìn)劑等優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)哮喘患者按照某一級(jí)方案治療后３個(gè)月未有哮喘發(fā)作，可考慮“降級(jí)”治療。如果按照某一級(jí)方案治療后哮喘癥狀未能控制或反而加重，在排除了環(huán)境中致喘源未能控制或患者依從性差等因素后，應(yīng)及時(shí)“升級(jí)”治療。對(duì)于任何一級(jí)患者的急性哮喘發(fā)作均應(yīng)積極地給予解痙平喘治療。
（五）急性發(fā)作期的治療 急性發(fā)作的治療目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。一般根據(jù)病情的分度進(jìn)行綜合性治療。
１.輕度 吸入短效β 受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇、特布他比。通過ＭＤＩ或干粉劑吸入（２００～４００μｇ）后，通常５～１０分鐘即可見效，療效維持４～６小時(shí)，可間斷吸入。效果不佳時(shí)可加用口服β2受體激動(dòng)劑控釋片或小量茶堿控釋片（２００ｍｇ／ｄ），夜間哮喘可以吸入長(zhǎng)效β 受體激動(dòng)劑（如ｓａｌｍｅｔｅｒｏｌ）或口服長(zhǎng)效β 受體激動(dòng)劑（如ｂａｍｂｕｔｅｒｏｌ）。每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素（２００～６００μｇ）或加用抗膽堿藥，如異丙托溴銨氣霧劑吸入。
２.中度 規(guī)則吸入β 受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效β 受體激動(dòng)劑。加用氨茶堿０．２５ｇ加入１０％葡萄糖４０ｍｌ中，緩慢靜脈注射。若仍－不能緩解，加用抗膽堿藥氣霧劑吸入，或加用口服白三烯拮抗劑。同時(shí)加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量（＞６００μｇ／ｄ）或口服糖皮質(zhì)激素６０ｍｇ／ｄ。
３.重度至危重度
（１）氧療：哮喘持續(xù)狀態(tài)應(yīng)立即進(jìn)行氧療，可用鼻導(dǎo)管或面罩給Ｏ 2，輸Ｏ2 時(shí)應(yīng)作濕化。重癥患者常必須用呼吸器。
（２）精神安慰及鎮(zhèn)靜：哮喘持續(xù)狀態(tài)患者，大多呈精神緊張狀態(tài)，應(yīng)給予鎮(zhèn)靜及精神安慰?？蛇m當(dāng)選用利眠寧、安定、非那根等，體質(zhì)差，老年患者，意識(shí)障礙或哮鳴音微弱的嚴(yán)重患者，嚴(yán)格慎用鎮(zhèn)靜藥物，更忌用杜冷丁等對(duì)呼吸有抑制藥物。提供安靜、溫暖的環(huán)境。
（３）應(yīng)用解痙平喘藥物：用氨茶堿０．２５ｇ加入１０％葡萄糖液４０ｍｌ緩慢靜注，不得少于１０分鐘。為保持治療濃度，在靜脈注射上述劑量后可以每小時(shí)１～２ｍｇ／ｋｇ氨茶堿加入補(bǔ)液內(nèi)靜滴，每日總量不超過１～１．５ｇ。在緊急情況下，可同時(shí)用１∶１０００腎上腺素０．１～０．３ｍｌ皮下注射，每２０分鐘１次，可重復(fù)３次，或１∶１０００腎上腺素０．５～１ｍｌ加入５％葡萄糖液５００ｍｌ靜滴。根據(jù)哮喘控制情況可配合應(yīng)用舒喘靈２００～３００ｍｇ加入１０％葡萄糖液５００ｍｌ靜滴，或東莨菪堿、６５４唱２靜注。舒喘靈、氨茶堿、激素等平喘藥還可通過霧化吸入給藥。平喘藥、抗生素、痰液稀釋交替或配成合劑霧化吸入，療效更佳。
（４）腎上腺皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)支氣管哮喘有多方面作用，如抑制ＩｇＥ抗體生成；抑制體液介質(zhì)生成、貯存、釋放；抑制介質(zhì)所引起的支氣管收縮，通過增加β受體數(shù)量增加擬交感神經(jīng)藥物的效果，以及直接對(duì)支氣管平滑肌作用，非特異性抗炎作用等。哮喘持續(xù)狀態(tài)病人入院后立即用腎上腺皮質(zhì)激素，首劑可給予氫化可的松２００～４００ｍｇ，繼以每４小時(shí)４ｍｇ／ｋｇ體重，至臨床或客觀指標(biāo)表明已奏效。一般在４８～７２小時(shí)后激素即可改為口服，可給強(qiáng)的松每日６０ｍｇ，如進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，則每３～４天減量５ｍｇ，爭(zhēng)取在１～２天內(nèi)停用。
（５）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：哮喘持續(xù)狀態(tài)病人補(bǔ)液是一條重要措施，如無心衰現(xiàn)象，每日的補(bǔ)液量不應(yīng)少于２５００ｍｌ，一般每分鐘４０～６０滴。治療過程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血?dú)馇闆r，如病人并有酸中毒時(shí)可降低β唱腎上腺素能受體對(duì)內(nèi)源性及外源性兒茶酚胺的反應(yīng)性，影響支氣管解痙劑的作用。ｐＨ≤７．２０為嚴(yán)重酸中毒。一般二氧化碳結(jié)合力低于正常值或ＢＥ（堿剩余）小于－３ｍｍｏｌ／Ｌ時(shí)，即為補(bǔ)堿指征，在緊急應(yīng)用或無化驗(yàn)的情況下首劑可用５％碳酸氫鈉２～４ｍｌ／ｋｇ靜脈滴注，以后根據(jù)生化及血?dú)庵笜?biāo)決定補(bǔ)給量。應(yīng)注意補(bǔ)堿需留余地，避免發(fā)生醫(yī)源性中毒。
（６）抗生素的應(yīng)用：當(dāng)支氣管哮喘合并細(xì)菌感染或可疑細(xì)菌感染時(shí)，應(yīng)立即使用抗生素。抗生素的選用可根據(jù)痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果，也可根據(jù)臨床估計(jì)給予廣譜抗生素。
（７）呼吸器治療：如哮喘持續(xù)狀態(tài)病人出現(xiàn)以下情況，有氣管插管或切開，應(yīng)用呼吸器治療指征。①病情進(jìn)行性惡化，深度嗜睡，甚至昏迷；②血?dú)夥治鍪具M(jìn)行性低氧血癥（ＰａＯ2 ＜８．０ｋＰａ），而ＰａＣＯ2 逐漸增高，出現(xiàn)呼吸性和（或）代謝性酸中毒（ｐＨ＜７．２５）；③臨床觀察發(fā)現(xiàn)呼吸暫停、不規(guī)律，呼吸次數(shù)每分鐘＞６０次，或每分鐘＜１４次；④心率增快每分鐘１４０次。具體方法為先作氣管插管或切開清除管腔內(nèi)黏稠分泌物，然后連接呼吸器。配合使用鎮(zhèn)靜劑可緩解支氣管痙攣，有利于患者和呼吸器同步。應(yīng)用呼吸器輔助呼吸治療過程中，有可能出現(xiàn)氣胸，需引起注意。
（８）綜合治療：經(jīng)過一般療法１２小時(shí)以上仍未能控制癥狀者，可在一般常規(guī)治療下同時(shí)加用下列藥物、多巴胺１０ｍｇ、山莨菪堿１０～２０ｍｇ、甲氰咪胍６００～１２００ｍｇ、１０％硫酸鎂５～１０ｍｌ加入５％～１０％葡萄糖溶液２５０ｍｌ，靜脈滴注，每分鐘２０～３０滴，每日１次。
（９）并發(fā)癥的處理：當(dāng)病人出現(xiàn)張力性氣胸、痰栓阻塞或呼吸肌衰竭時(shí)應(yīng)及時(shí)診斷、及時(shí)處理。否則，病人常因此而死亡。值得指出的是，當(dāng)一名重度哮喘發(fā)作病人的哮鳴音突然降低或消失，但其紫紺和呼吸困難更為嚴(yán)重時(shí)，不能簡(jiǎn)單地誤認(rèn)為病情緩解而應(yīng)考慮有合并上述并發(fā)癥的危險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)查明原因，對(duì)癥治療：并發(fā)張力性氣胸的病人應(yīng)及時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)，黏液痰栓阻塞氣道的病人可行支氣管肺泡灌洗術(shù)（ＢＡＬ），并發(fā)呼吸肌衰竭的病人應(yīng)及時(shí)建立人工氣道，行機(jī)械輔助通氣。
（六）隨訪 哮喘病人應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的呼吸?？漆t(yī)師定期隨訪、觀察，指導(dǎo)預(yù)防和治療。病人寫的“哮喘日記”有助于醫(yī)師們的隨訪。哮喘病人應(yīng)用袖珍式峰速儀，定期測(cè)定其峰值呼氣流速（ＰＥＦ）的記錄有助于對(duì)其病情和療效的隨訪、評(píng)價(jià)。
六、預(yù)防
哮喘的預(yù)防主要包括：①去除誘發(fā)因素；②早診斷早治療，防止病情發(fā)展；③積極控制癥狀，防治病情惡化和減少并發(fā)癥。對(duì)病人需要進(jìn)行環(huán)境控制，如減少與過敏源接觸、戒煙、職業(yè)調(diào)整等。用藥物進(jìn)行預(yù)防，如使用β2－腎上腺素受體激動(dòng)劑或色甘酸鈉。同時(shí)教育病人加強(qiáng)自我管理意識(shí)，能夠識(shí)別發(fā)作的早期信息，做到及時(shí)自治、自救和及時(shí)就診。
七、預(yù)后
合理治療，可減輕發(fā)作或減少發(fā)作次數(shù)，故哮喘的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后因人而異，且與正確的治療方案密切相關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)約有２５％～７８％的兒童，經(jīng)過治療或到成年期可完全緩解。如誘發(fā)因素未能消除，哮喘反復(fù)發(fā)作而加重，可并發(fā)肺氣腫，肺源性心臟病。若出現(xiàn)心、肺功能不全則預(yù)后較差。早期且足夠時(shí)間的糖皮質(zhì)激素治療，對(duì)預(yù)防哮喘發(fā)展成不可逆性氣道阻塞有著重要的臨床意義。
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