1、胸膜毛細血管內靜水壓增高
如充血性心力衰竭，縮窄性心包炎，血容量增加，上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。
2、胸膜通透性增加
如胸膜炎癥(肺結核，肺炎)，結締組織病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風濕關節(jié)炎)，胸膜腫瘤(惡性腫瘤轉移，間皮瘤)，肺梗死，膈下炎癥，膈下膿腫，肝膿腫，急性胰腺炎)等，產(chǎn)生胸腔滲出液。
3、胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低
如低蛋白血癥，肝硬化，腎病綜合征，急性腎小球腎炎，黏液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。
4、壁層胸膜淋巴引流障礙
癌性淋巴管阻塞，發(fā)育性淋巴管引流異常等產(chǎn)生胸腔滲出液。
5、損傷
主動脈瘤破裂，胸導管破裂等產(chǎn)生血胸，膿胸和乳糜胸。
6、醫(yī)源性
藥物(如甲氨蝶呤、胺碘酮、苯妥英、α-受體拮抗劑)、放射治療、消化內鏡檢查和治療、支氣管動脈栓塞術，卵巢過度刺激綜合征、液體負荷過大、冠脈搭橋手術或冠脈內支架置入、骨髓移植、中心靜脈置管穿破和腹膜透析等，都可以引起滲出性或漏出性積液。
充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肺結核、肺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、惡性腫瘤胸膜轉移、間皮瘤、肺梗死、隔下炎癥、膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎、低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、黏液性水腫、主動脈瘤破裂、胸導管破裂
（一）明確有無胸腔積液
根據(jù)癥狀，體征，結合X線檢查和超聲檢查結果確定有無積液。典型的胸腔積液的診斷并不困難，但是不典型的胸腔積液，如早期少量胸腔積液，或部位不典型的胸腔積液，如肺底積液、葉間胸膜積液、包裹性積液的診斷比較困難。這需要綜合運用各種檢查手段，全面分析臨床資料進行判斷。
（二）鑒別胸腔積液的性質，區(qū)別漏出液和滲出液
1、一般鑒別方法，特異性及敏感性較差。
（1）結合病因，已如前述。漏出性胸腔積液的形成機制是胸膜毛細血管內靜水壓升高，或血漿膠體滲透壓降低以及胸膜腔內壓力下降。漏出性胸腔積液通常為雙側性。而滲出性胸腔積液的發(fā)生機制主要是由于胸膜毛細血管內皮細胞通透性增高及淋巴回流減少，滲出性胸腔積液通常為單側性。
（2）胸水外觀:漏出液多為淺黃色透明液體，滲出液顏色一般較深，透明，有時微混濁。
（3）比重:比重>1.018者多為滲出液，<1.018者多為漏出液。
（4）Rivalta試驗陽性者多為滲出液，陰性者多為漏出液。
（5）蛋白定量測量:蛋白含量>30g/L者多為滲出液，<30g/L者多為漏出液。
（6）白細胞總數(shù):滲出性胸水中白細胞總數(shù)常升高。
2、Light標準，目前較常用，符合以下三項指標中任何一項者均可診斷為滲出液:
（1）胸水蛋白/血清蛋白>0.5。
（2）胸水中LDH大于正常血清LDH上限的2/3。
（3）胸水LDH/血清LDH>0.6。
3、診斷滲出液的其他指標。
（1）胸腔積液膽固醇濃度>1.56mmol/L。
（2）胸腔積液/血清膽紅素>0.6。
（3）血清-胸腔積液白蛋白梯度<12g/L。
（三）尋找胸腔積液病因，詳見鑒別診斷。
（一）漏出性胸腔積液鑒別診斷
充血性心力衰竭，多為雙側，積液量右側多于左側，強烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化胸水多伴有腹水，極少僅表現(xiàn)為胸水。腎病綜合征胸水多為雙側，可表現(xiàn)為肺底積液。低蛋白血癥的胸腔積液多伴有全身水腫。腹膜透析的胸水類似于腹透液，葡萄糖高，蛋白質<1.0g/L。心包疾病引起的胸水多為雙側，且左側多于右側。如不符合以上特點，或伴有發(fā)熱、胸痛等癥狀應行診斷性胸腔穿刺。
（二）結核性胸腔積液鑒別診斷
我國滲出液最常見的病因為結核性胸膜炎，多見于青壯年，胸痛(積液增多后胸痛減輕或消失，但出現(xiàn)氣急)，并常伴有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀，胸水檢查以淋巴細胞為主，間皮細胞<5%，蛋白質多大于40g/L ，ADA及γ干擾素增高，沉渣找結核分枝桿菌或培養(yǎng)可陽性，但陽性率僅約20%。胸膜活檢陽性率達60%-80% , PPD皮試強陽性。老年患者可無發(fā)熱，結核菌素試驗亦常陰性，應予注意。
（三）類肺炎性胸腔積液鑒別診斷
類肺炎性胸腔積液系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸?；颊叨嘤邪l(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，血白細胞升高，中性粒細胞增加和核左移。X線先有肺實質的浸潤影，或肺膿腫和支氣管擴張的表現(xiàn)，然后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。胸水呈草黃色甚或膿性，白細胞明顯升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖和pH降低，診斷不難。膿胸是胸腔內致病菌感染造成積膿，多與未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵襲穿破入胸腔有關。常見細菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌以及大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌和假單胞菌等，且多合并厭氧菌感染，少數(shù)可由結核分枝桿菌或真菌、放線菌、奴卡菌等所致。急性膿胸常表現(xiàn)為高熱、胸痛等;慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵狀指(趾)等。胸水呈膿性、黏稠;涂片革蘭染色找到細菌或膿液細菌培養(yǎng)陽性。
（四）惡性胸腔積液鑒別診斷
1、肺癌合并胸膜轉移,頗為常見，易被誤診為結核性滲出性胸膜炎，特別是當有大量積液而肺實質情況未明時，易于誤診。凡40歲以上病人出現(xiàn)胸腔積液，特別是血性，而結核中毒癥狀不明顯，胸液中未找到抗酸桿菌，應考慮癌性積液的診斷。抽液后注空氣人胸腔內即時作X線平片或體層攝片，有助于發(fā)現(xiàn)癌性腫塊。
2、乳腺癌合并胸膜轉移,臨床上少見，且都為晚期征象。
3、胸膜間皮瘤,是原發(fā)性胸膜腫瘤，來源于間皮組織，可區(qū)分為局限型與彌漫型。本病臨床上少見，多在40歲以上發(fā)病。目前認為發(fā)病可與石棉接觸有關。彌漫型胸膜間皮瘤多有胸腔積液，其臨床特點是進行性胸痛、呼吸困難、血性胸液及胸膜增厚，此外尚有乏力、體重減輕與刺激性咳嗽。X線胸片檢查胸膜呈不規(guī)則狀、波浪狀起伏，或結節(jié)狀增厚，而不伴有胸廓凹陷，相反甚至可能凸出，與慢性炎癥引起胸膜增厚不同。胸液檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。
4、惡性淋巴瘤，霍奇金病、淋巴肉瘤等惡性淋巴瘤均可引起胸、腹水。
（五）乳糜胸腔積液的鑒別診斷
每100ml胸水中脂肪濃度超過400mg時，這種積液可稱為乳糜性胸腔積液。乳糜性胸積液少見，主要由于胸導管受絲蟲病性肉芽腫、縱隔腫瘤、結核性淋巴結炎或惡性淋巴瘤的壓迫，或胸導管外傷破裂，乳糜液滲出流入縱隔，積聚于胸腔內而形成。
（六）結締組織病胸腔積液的鑒別診斷
結締組織病并發(fā)胸膜炎，以系統(tǒng)性紅斑狼瘡較多見，結節(jié)性多動脈炎少見。
1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡胸腔積液可發(fā)生于病程的任何階段，小量或中等量，單側較多。積液為漿液性，有易凝的傾向，但有時也可為血性。病程中可發(fā)生肺部病變，X線檢查呈片狀、塊狀或小結節(jié)狀陰影，多侵犯下肺，常為雙側性，有游走與復發(fā)的傾向，對抗生素治療無效，而對皮質激素治療有良效。胸膜炎如出現(xiàn)于其他病征(尤其是面部蝶形紅斑)之前常易被誤診為結核性。此病多見于年輕女性，有多個器官損害的表現(xiàn)，血象常見白細胞減少，紅細胞沉降率加快，抗結核治療療效不佳，如出現(xiàn)面部蝶形紅斑或血中找到狼瘡細胞即可確診。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡的胸腔積液為大量，須考慮此病并發(fā)結核感染。
2、藥物性狼瘡綜合征常見的臨床表現(xiàn)是急性胸膜炎，出現(xiàn)胸腔積液與纖維性變。血中狼瘡細胞可為陰性，但血清中抗核抗體滴度常增高。
1、診斷性胸腔穿刺和胸水檢查
對明確積液性質及病因診斷均至關重要，大多數(shù)積液的原因通過胸水分析可確定。疑為滲出液必須作胸腔穿刺，如有漏出液病因則避免胸腔穿刺。不能確定時也應做胸腔穿刺抽液檢查。檢查內容包括：外觀和氣味，細胞， pH和葡萄糖，病原體，蛋白質，類脂，酶，免疫學檢查，腫瘤標志物等。
2、X線和核素檢查
其表現(xiàn)與積液量和是否有包裹或粘連有關。
3、超聲檢查
探測胸腔積液的靈敏度高，定位準確。臨床用于估計胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位。B超引導下胸腔穿刺用于包裹性和少量的胸腔積液。
4、胸膜活檢
經(jīng)皮閉式針刺胸膜活檢對胸腔積液病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結核和其他胸膜肉芽腫性病變。
5、胸腔鏡或開胸活檢
對上述檢查不能確診者，必要時可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢。胸腔鏡檢查對惡性胸腔積液的病因診斷率最高，通過胸腔鏡能全面檢查胸膜腔，觀察病變形態(tài)特征、分布范圍及鄰近器官受累情況，且可在直視下多處活檢，故診斷率較高，腫瘤臨床分期亦較準確。臨床上有少數(shù)胸腔積液的病因雖經(jīng)上述諸種檢查仍難以確定，如無特殊禁忌，可考慮剖胸探查。
6、支氣管鏡
對咯血或疑有氣道阻塞者可行此項檢查。
胸腔積液為胸部或全身的一部分，病因治療尤為重要
(一)結核性胸腔積液
治療原則按活動性結核病進行治療。積極長期抗結核藥物的應用、抽取胸液合并糖皮質激素治療。
1、一般治療：包括休息、營養(yǎng)支持和對癥治療。
2、抗結核藥物治療。
3、胸腔穿刺抽液，胸穿的相對禁忌證為:出血傾向、抗凝血患者、機械通氣患者。胸穿合并癥:穿刺部位疼痛、局部出血、胸膜腔內出血、氣胸、膿胸等，其中氣胸為常見的合并癥。
4、糖皮質激素的應用，急性結核中毒癥狀，胸腔積液量較多或已有形成包裹性積液的趨向，可在抗結核藥物有效治療的同時加用糖皮質激素。停藥速度不宜過快，盡量避免“反跳”現(xiàn)象發(fā)生。
（二）類肺炎性胸腔積液及膿胸
1、合理選用抗生素，控制感染
根據(jù)臨床特點，參考呼吸道分泌物或胸腔積液革蘭氏染色，及時合理應用抗生素可降低肺炎旁性胸腔積液的發(fā)生率，且有可能防止積液向不同階段的轉化。
2、胸膜腔引流
引流是膿胸最基本的治療方法，可根據(jù)病情反復抽膿或者肋間插管閉式引流。
3、鏈激酶應用
由于膿液的機化和胸腔積液的多房分隔，導致胸腔引流不暢或失敗，因此膿液的纖溶治療有時顯得較為重要，可給予胸腔內注入鏈激酶或尿激酶，一般不會影響全身的血凝參數(shù)。
4、胸腔鏡
有部分病人也可通過胸腔鏡清創(chuàng)排除積液，得到有效治療。
5、外科治療
少數(shù)病人經(jīng)上述治療后，轉為慢性膿胸者，應考慮外科手術治療，行胸膜纖維板剝除術、胸廓成形術或胸膜肺切除術等
（三）惡性胸腔積液
1、胸腔積液的治療
胸腔積液多為晚期惡性腫瘤常見并發(fā)癥，其胸水生長迅速，常因大量積液的壓迫引起嚴重呼吸困難，甚至導致死亡。常需反復胸腔穿刺抽液。
2、原發(fā)病的治療，放化療、藥物治療及手術治療
惡性胸水一旦確診多屬晚期，基本上無手術機會。部分病例可考慮化療。胸導管受阻并發(fā)乳糜胸對化療不敏感者可考慮縱隔淋巴結放射治療。對化療不敏感、放療亦非適應證或無效者可考慮行胸膜粘連、化學性胸膜固定術，以減輕癥狀，改善生存質量。在抽吸胸水或胸腔插管引流后，胸腔內注入博來霉素、順鉑、絲裂霉素等抗腫瘤藥物，或胸膜粘連劑，如滑石粉等，可減緩胸水的產(chǎn)生。也可胸腔內注入生物免疫調節(jié)劑，如短小棒狀桿菌疫苗、白介素、干擾素、淋巴因子激活的殺傷細胞、腫瘤浸潤性淋巴細胞等，可抑制惡性腫瘤細胞、增強淋巴細胞局部浸潤及活性，并使胸膜粘連。此外，可胸腔內插管持續(xù)引流，目前多選用細管引流，具有創(chuàng)傷小、易固定、效果好、可隨時胸腔內注人藥物等優(yōu)點。對插管引流后胸水持續(xù)或肺不能復張者，可行胸-腹腔分流術或胸膜切除術。雖經(jīng)上述多種治療，惡性胸腔積液的預后不良。
(一)癥狀
呼吸困難是最常見的癥狀，多伴有胸痛和咳嗽。呼吸困難與胸廓順應性下降，患側隔肌受壓，縱隔移位，肺容量下降刺激神經(jīng)反射有關。病因不同其癥狀有所差別。結核性胸膜炎多見于青年人，常有發(fā)熱、干咳、胸痛，隨著胸水量的增加胸痛可緩解，但可出現(xiàn)胸悶氣促。惡性胸腔積液多見于中年以上患者，一般無發(fā)熱，胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀。炎癥性積液為滲出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱。心力衰竭所致胸腔積液為漏出液，有心功能不全的其他表現(xiàn)。肝膿腫所伴右側胸腔積液可為反應性胸膜炎，亦可為膿胸，多有發(fā)熱和肝區(qū)疼痛。癥狀也和積液量有關，積液量少于0.3-0.5L時癥狀多不明顯，大量積液時心悸及呼吸困難更加明顯。
(二)體征
與積液量有關。少量積液時，可無明顯體征，或可觸及胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音。中至大量積液時，患側胸廓飽滿，觸覺語顫減弱，局部叩診濁音，呼吸音減低或消失。可伴有氣管、縱隔向健側移位。肺外疾病如胰腺炎和RA等，胸腔積液時多有原發(fā)病的體征。
胸腔積液是內科常見臨床征象，其中惡性胸腔積液占內科全部胸腔積液的20%～30%，在成人胸腔積液中占38%～52%；且是60歲以上滲出性胸腔積液患者中最常見的原因，其中胸膜轉移性腫瘤占95%以上，原發(fā)性胸膜腫瘤較少見，約5%。
1、積極防治原發(fā)病
胸腔積液為胸部或全身疾患的一部分，因此積極防治原發(fā)病是預防本病的關鍵。
2、增強體質，提高抗病能力
積極參加各種適宜的體育鍛煉，如太極拳、太極劍、氣功等，以增強體質，提高抗病能力。
3、注意生活習慣
居住地要保持干燥，避免濕邪侵襲，不食生冷，不暴飲暴食，保持脾胃功能的正常。得病后，及時治療，避風寒，慎起居，怡情志，以臻早日康復。
1、休息與運動
急性期和高熱期要臥床休息，胸痛時取患側臥位，呼吸困難時取半坐臥位。癥狀緩解后可適當活動，避免勞累或受涼。
2、飲食護理
反復胸腔抽液，機體消耗過大，大量蛋白質丟失，應加強營養(yǎng)，進食高蛋白質、高纖維素、高熱量的食物，以增強機體抵抗力。因抗結核藥物可致肝功能損害或化療藥物的毒性、不良反應，飲食宜清淡易消化。
3、用藥護理
抗結核藥物常見周圍神經(jīng)炎、胃腸道反應、肝毒性等不良反應；抗腫瘤藥物常見靜脈炎、骨髓抑制、胃腸道反應、腎毒性、肝毒性、心臟毒性等；抗感染藥物常見變態(tài)反應，肝腎功能損害，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀，注意觀察藥物不良反應。
4、心理護理
鼓勵患者說出內心感受，做各種檢查前向患者做好解釋，取得理解和配合，耐心講解疾病的有關知識及胸腔穿刺的目的，消除患者的恐懼和擔心。
5、病情觀察與護理
注意觀察患者胸痛及呼吸困難程度、體溫變化。對胸腔穿刺抽液后的患者，觀察其呼吸、脈搏、血壓的變化，注意穿刺點有無滲血和滲液。
6、基礎護理
保持呼吸道通暢，鼓勵患者積極排痰。
7、去除和避免誘發(fā)因素護理
胸腔積液是胸部或全身疾病的一部分，病因治療是重點。
