來源：耳鼻咽喉頭頸外科
鼻息肉(nasal polyp)是鼻腔、鼻竇黏膜的慢性炎性疾病，炎性黏膜高度水腫在鼻腔、鼻竇形成息肉為臨床特征。息肉多雙側(cè)發(fā)病,長(zhǎng)于竇口鼻道復(fù)合體和嗅裂。臨床通常表現(xiàn)為逐漸加重的持續(xù)性鼻堵、嗅覺障礙、流涕及噴嚏等。息肉初期可應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素噴鼻，如息肉體積較大，可行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。
女性,44歲,主因“雙鼻持續(xù)性鼻塞、流黏膿涕5年,漸加重3個(gè)月”就診。
問題:根據(jù)主訴,應(yīng)考慮哪些疾病?最有可能的診斷是什么?
診療思維:首先考慮鼻腔、鼻竇的炎性疾病,如慢性肥厚性鼻炎、慢性鼻竇炎及鼻息肉。還應(yīng)考慮過敏性鼻炎的可能。
慢性鼻炎.慢性鼻竇炎和鼻息肉的癥狀
1.鼻塞初期多為間斷性、交替性,隨病情發(fā)展逐漸加重為持續(xù)性。如為息肉生長(zhǎng)引起的鼻塞,因息肉表面血管較少,減充血?jiǎng)﹪姳堑男Ч幻黠@。嚴(yán)重者可有閉塞性鼻音、唾眠打鼾的癥狀。
2.流涕因?yàn)楸乔弧⒈歉]黏膜的炎癥,鼻腔分泌物增多,可為黏液性或漿液性,伴感染的可為膿性,伴變應(yīng)性因素的可為清水樣涕。
3.嗅覺障礙 鼻腔黏膜炎癥腫脹或息肉生長(zhǎng)于嗅裂區(qū),阻礙氣味到達(dá)嗅區(qū)，則會(huì)影響嗅覺功能。
4.頭痛部分患者可有頭痛,為頭沉、壓迫感、鈍痛或悶脹痛。
問題:根據(jù)主訴,在問診中需要注意哪些要點(diǎn)?
臨床思維:
1.鼻塞和流涕是慢性鼻竇炎、鼻息肉的主要癥狀,應(yīng)主要圍繞該疾病的臨床癥狀進(jìn)行問診。
如果為單側(cè)病變,不能除外特殊類型的息肉和鼻腔腫瘤的可能.應(yīng)針對(duì)性詢問有意義的陰性癥狀加以排除。
4.鼻腔分泌物的性狀,是清水樣、黏液性、還是膿性,分泌物引流的部位,有助于推斷炎性病變的部位。
5.鼻中隔是否存在偏曲,偏曲的程度、部位,判斷偏曲對(duì)鼻塞癥狀的影響。
專科查體:外鼻無畸形,鼻腔黏膜略蒼白腫脹,雙下鼻甲肥大,鼻底可見較多黏白涕,鼻腔可視及淡黃色、光滑、荔枝肉樣新生物,觸之柔軟,不易出血,主要來源于中鼻道,鼻竇區(qū)無壓痛(圖15-18)。鼻咽部黏膜光滑、對(duì)稱,標(biāo)志清楚。咽部黏膜淡紅,雙扁桃體不大,咽后壁較多稀薄分泌物，會(huì)厭無紅腫,抬舉好，雙聲帶色白,邊緣整齊,活動(dòng)好,閉合好,雙梨狀窩無積液存留。雙耳廓
無畸形,外耳道暢,鼓膜完整,標(biāo)志清,乳突區(qū)無壓痛。
問題1:為進(jìn)一步診治 ,此時(shí)最需要進(jìn)行何種檢查?
臨床思維:結(jié)合病史及專科查體,慢性鼻竇炎,鼻息肉診斷的可能性大大增加，此時(shí),鼻竇三維CT能夠清晰地顯示諸鼻竇的發(fā)育情況,炎癥病變范圍及骨質(zhì)增生情況。冠狀位.軸位和矢狀位相互結(jié)合立體定位病變,為手術(shù)提供幫助。在鼻腔鼻竇疾病中,對(duì)于骨質(zhì)變化的診斷,CT的價(jià)值要高于MRI,但對(duì)于軟組織性質(zhì)的推斷,MRI存在著巨大的優(yōu)勢(shì)。
問題2:以診治為目的,還需進(jìn)行哪些輔助檢查?
臨床思維:
(1)過敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和血清總IgE檢測(cè),可以提示患者是否存在變態(tài)反應(yīng)因素及其在本疾病病程中所起的作用,為疾病的診療和預(yù)后提供幫助。
(2)鼻阻力和鼻聲反射的檢查,能夠客觀地反映鼻腔的通氣狀態(tài),但是否能夠與患者的真實(shí)感受相一致,還需結(jié)合鼻腔檢查及詳細(xì)的問診,綜合地進(jìn)行評(píng)判。
(3)鼻腔分泌物涂片,如果鼻腔分泌物中嗜酸性粒細(xì)胞(eosinophil,EC)陽性,且血液中、組織中EC增多,則提示患者預(yù)后欠佳,為治療方案提供幫助。
(4)嗅功能檢查?？商崾拘釁^(qū)是否存在病變,為與患者溝通提供幫助。
輔助檢查結(jié)果:過敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)顯示萬草( ),血清總IgE升高;鼻阻力、鼻聲反射檢查提示鼻腔阻力增高,應(yīng)用1%麻黃堿收縮后能夠明顯緩解;鼻腔分泌物涂片示EC( );嗅覺功能檢查示嗅覺輕度減退。鼻竇CT顯示,鼻竇發(fā)育良好,雙額、篩、上頜竇和蝶竇內(nèi)顯示軟組織密度影,雙側(cè)中鼻道軟組織密度影。
問題1:患者既往病史.對(duì)診治方案有何提示?
臨床思維:
患者既往有哮喘病史7年，提示可能會(huì)有變態(tài)反應(yīng)因素存在,需要進(jìn)行過敏原和血清IgE的檢測(cè),同時(shí)要關(guān)注嗜酸性粒細(xì)胞的高低。通過輔助檢查發(fā)現(xiàn)患者葛草過敏且嗜酸性粒細(xì)胞增高.進(jìn)--步驗(yàn)證了患者變態(tài)反應(yīng)因素的存在,并提示在疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后轉(zhuǎn)歸方面發(fā)揮著重要的作用。
問題2:變態(tài)反應(yīng)因素的存在,對(duì)疾病的診療方案有何影響?
臨床思維:
確定患者有變態(tài)反應(yīng)因素的影響，在治療方面與普通鼻竇炎和鼻息肉會(huì)有不同。首先是藥物的使用，全身口服糖皮質(zhì)激素的序貫治療,根據(jù)患者的身體狀況和疾病的嚴(yán)重程度不同,療程可長(zhǎng)短不一;使用抗白三烯類藥物孟魯司特鈉;其次是手術(shù)方案的選擇,開放鼻竇盡量要徹底.做到“輪廓化' ,不留骨茬邊緣。
問題3:如何閱讀鼻竇CT?
臨床思維:
在閱讀鼻竇CT時(shí),需要觀察各鼻竇的發(fā)育情況、鉤突的形態(tài)、竇口鼻道復(fù)合體的炎癥程度、額竇引流口的位置、蝶竇引流口位置,注意眶紙板是否完整,是否存在眶下氣房和蝶上篩房,是否存在骨質(zhì)增生,這些對(duì)于評(píng)價(jià)病變范圍與選擇術(shù)式非常重要。本病例的CT表現(xiàn)比較典型。鼻竇發(fā)育良好，雙側(cè)全組鼻竇的軟組織密度影,提示炎性病變的可能性大。
問題1:本病例的初步診斷及其診斷依據(jù)是什么?
診療思維:
根據(jù)患者雙鼻長(zhǎng)期持續(xù)性鼻塞、流黏膿涕,秋季時(shí)每日晨起噴嚏,流清水樣涕,既往有哮喘病史,查體發(fā)現(xiàn)鼻腔黏膜略蒼白腫脹,雙下鼻甲肥大,鼻底可見大量黏白涕，鼻腔可視及淡黃色.光滑、荔枝肉樣新生物,源于中鼻道,觸之柔軟，不易出血。過敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)顯示蒿草( ),血清總IgE升高;鼻腔分泌物涂片示EC( );鼻竇CT顯示,鼻竇發(fā)育良好,雙側(cè)全組鼻竇內(nèi)顯示軟組織密度影.雙側(cè)中鼻道和總鼻道軟組織密度影。“慢性鼻竇炎(雙),鼻息肉(雙) ,過敏性鼻炎,哮喘”的診斷比較明確。
問題2:鼻息肉的發(fā)病機(jī)制有哪些,與本病例相關(guān)的發(fā)病機(jī)制是哪種機(jī)制?
臨床思維:
鼻息肉的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果?？梢允锹匝装Y、變態(tài)反應(yīng)因素和嗜酸性粒細(xì)胞的作用,后兩者對(duì)本病例可能有較重要的作用。
問題1 :雙側(cè)鼻息肉應(yīng)與哪些疾病進(jìn)行鑒別?
臨床思維:
(1)變應(yīng)性真菌性鼻竇炎:有持續(xù)鼻塞,伴噴嚏,流灰黃色或黃綠色黏稠膠凍樣分泌物。查體可見鼻腔黏膜蒼白腫脹,中鼻道可見淡黃色半透明光滑腫物。過敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)可有真菌陽性,鼻腔分泌物涂片可查見真菌菌絲,鼻竇CT顯示鼻竇內(nèi)軟組織影中有片狀云霧影。
(2)阿司匹林耐受不良三聯(lián)征:鼻息肉,哮喘,非甾體類抗炎藥物誘發(fā)鼻炎哮喘發(fā)作是此病的特征。
問題2:單側(cè)鼻息肉應(yīng)與哪些疾病進(jìn)行鑒別?
臨床思維:
(1).上頜竇后鼻孔息肉:多見于青少年,病因不明,中鼻道可見自上頜竇口處有淡黃色或蒼白色帶蒂光滑腫物脫出至后鼻孔，上頜竇內(nèi)可見囊腫。
(2)鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤:有鼻出血或涕中帶血史,腫物多發(fā)于單側(cè)鼻腔,多呈淡紅色,表面不平呈乳頭狀增生,質(zhì)軟,觸之易出血,確診需病理結(jié)果。
(3)鼻咽纖維血管瘤:多見于青少年男性，可有單側(cè)鼻塞、鼻出血史,多單側(cè)發(fā)病,腫物呈淡紅色、暗紅色，質(zhì)略硬,觸之易出血.增強(qiáng)CT或MRI顯示腫物血供豐富,來源于鼻咽部蝶腭孔或翼突根部。綜合病史、體征和影像學(xué)檢查有助于診斷。
問題1:患者下一步應(yīng)當(dāng)如何處理?
臨床思維:
患者慢性鼻竇炎鼻息肉的診斷較明確，應(yīng)收入病房,進(jìn)一- 步行術(shù)前檢查,制訂和實(shí)施手術(shù)治療方案。
問題2:手術(shù)治療的原則和目的是什么?
臨床思維:
慢性鼻竇炎鼻息肉的手術(shù)治療原則是去除病變組織，開放鼻竇，使鼻腔鼻竇引流通暢。
問題3:手術(shù)方式如何選擇?
臨床思維:
對(duì)于慢性鼻竇炎鼻息肉的的手術(shù)治療,目前基本都是選擇鼻內(nèi)鏡手術(shù)。手術(shù)方式有兩種,一是由前向后法,由奧地利鼻科學(xué)者M(jìn)esserklinger提出,即Meserkinger 術(shù)式,首先是鉤突切除,然后篩竇開放,上頜竇開放,蝶竇開放,最后額竇開放。另一種是由后向前法，即Wigand術(shù)式,又稱蝶竇篩竇開放術(shù),適用于后組鼻竇病變。本病例是全組鼻竇病變伴發(fā)鼻息肉，因而選擇Messerklinger術(shù)式，進(jìn)行全組鼻竇開放。是否需要進(jìn)行功能性鼻內(nèi)鏡開放術(shù),則要根據(jù)患者鼻竇病變范圍、既往病史及檢查結(jié)果綜合分析后決定。本病例中,患者既往有哮喘病史,查體鼻黏膜蒼白腫脹,鼻腔可見淡黃色、光滑.荔枝肉樣腫物生成,檢查結(jié)果血液和鼻分泌物涂片中可見嗜酸性粒細(xì)胞增高,鼻竇CT顯示全組鼻竇病變,功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)難以施行.而是需要盡可能擴(kuò)大開放鼻竇,做到根治性切除,以減少?gòu)?fù)發(fā)的幾率。故本病例擬訂手術(shù)方案為全麻下“全組鼻竇開放、鼻息肉切除術(shù)”。
問題4:術(shù)前交代的主要內(nèi)容有什么?
臨床思維:
(1)首先要向患者及其家屬介紹病情強(qiáng)調(diào)手術(shù)必要性和手術(shù)的目的:慢性鼻竇炎、鼻息肉會(huì)產(chǎn)生的主要癥狀，上下氣道- .致性的理論,對(duì)哮喘的影響及糖皮質(zhì)激素使用的重要性。手術(shù)的目的是徹底清除病變組織,開放鼻竇,使鼻腔鼻竇引流通暢。
(2) 其次,要向患者簡(jiǎn)要介紹術(shù)者.手術(shù)方案、大致時(shí)間。
(3) 交代術(shù)中及手術(shù)后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥. 表現(xiàn)及其處理,包括麻醉意外、出血、眶內(nèi)血腫、眼肌的損傷、失明、腦脊液鼻漏及可能誘發(fā)哮喘發(fā)作及其他全身可能并發(fā)癥如腦梗、心腦血管意外等,以及術(shù)后鼻竇炎鼻息肉復(fù)發(fā)。
(4)介紹術(shù)后恢復(fù)過程.強(qiáng)調(diào)術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)一過性的各種不適.術(shù)后鼻腔出血、鼻塞、鼻腔粘連,定期隨訪清理鼻腔和康復(fù)時(shí)間可能比較長(zhǎng),使患者有一定的心理預(yù)期。
(5)對(duì)于醫(yī)?；蚬M(fèi)患者，交代可能需要自費(fèi)支付的材料和藥物。
(6)其他需要交代的事項(xiàng)并合理解答患者提問。
入院后完成術(shù)前常規(guī)檢查,包括:血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血生化(肝功、腎功、血糖、電解質(zhì)等)、凝血功能、血清四項(xiàng)(乙肝、梅毒、艾滋病及丙肝)、血型、胸部X線平片、心電圖。其他檢查包括肺功能、鼻阻力、鼻聲反射、嗅功能、鼻腔分泌物涂片、過敏原檢查、血清總IgE和鼻竇CT。
各項(xiàng)檢查結(jié)果顯示過敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)顯示萬草( ),血清總IgE開高;鼻阻力、鼻聲反射檢查提示鼻腔阻力增高,應(yīng)用1%麻黃堿收縮后能夠明顯緩解;鼻腔分泌物涂片示EC( );嗅覺功能檢查示嗅覺輕度減退;鼻竇CT顯示,鼻實(shí)發(fā)育良好,雙額、篩、上頜竇和蝶竇內(nèi)顯示軟組織密度影,雙側(cè)中鼻道軟組織密度影。鼻內(nèi)鏡檢查提示:鼻腔黏膜略蒼白腫脹,雙下鼻甲肥大,鼻底可見較多黏白涕,鼻腔可視及淡黃色、光滑,荔枝肉樣新生物,觸之柔軟,易出血,主要來源于中鼻道,鼻竇區(qū)無壓痛。臨床診斷:慢性鼻實(shí)炎(雙),鼻息肉(雙),過敏性鼻炎,哮喘。術(shù)前請(qǐng)呼吸科會(huì)診,充分準(zhǔn)備后于全麻鼻內(nèi)鏡下行雙側(cè)全組鼻實(shí)開放、鼻息肉切除術(shù)。手術(shù)情況:本例患者依次切除雙側(cè)鉤突,開放前后組篩實(shí).蝶竇、上頜竇和額竇,去除息肉樣病變組織，術(shù)中見鼻竇內(nèi)黏膜高度水腫,有較多黏白涕，篩實(shí)間隔骨片盡量去除干凈,做到根治性切除,術(shù)腔填塞止血材料。將術(shù)中去除的息肉樣組織分別送病理。
問題:術(shù)中最需要注意避免的并發(fā)癥是什么?發(fā)生后如何處理?
臨床思維:
一是眼部損傷,輕微的眶紙板損傷無需特殊處理,只需注意填塞時(shí)勿太緊.術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)眶周淤血,用冰袋冷敷即可;如眶內(nèi)壁損傷較重并使眼肌受傷，及時(shí)請(qǐng)眼科會(huì)診,確認(rèn)是否有視神經(jīng)的損傷，對(duì)癥處理,后期可行眼肌手術(shù)矯正;嚴(yán)重者有視神經(jīng)損傷，在眼科會(huì)診確認(rèn)后:立即進(jìn)行視神經(jīng)減壓手術(shù)。二是腦脊液鼻漏.主要發(fā)生于篩頂部位,發(fā)現(xiàn)有明顯搏動(dòng)性清亮液體流出,可在術(shù)中用鼻中隔或中鼻甲黏膜進(jìn)行修補(bǔ)。三是嚴(yán)重的出血,篩前動(dòng)脈出血引發(fā)眶內(nèi)血腫,雙極電凝后進(jìn)行眶減壓手術(shù);蝶愕動(dòng)脈出血可電凝止血。
患者術(shù)后按鼻內(nèi)鏡術(shù)后護(hù)理常規(guī),由半流食逐漸過渡到軟食、普食,給予抗炎、促排、抗過敏對(duì)癥治療,其中注意糖皮質(zhì)激素的使用。術(shù)后鼻腔少量滲血,輕微鼻塞、鼻脹痛,無明顯發(fā)熱,如果患者鼻腔填塞物為凡士林紗條或其他不可吸收的材料，可于術(shù)后第二日撒除鼻腔填塞物,然后術(shù)后第三日開始沖洗鼻腔;如果鼻腔填塞物為可吸收材料,可于術(shù)后第二日開始沖洗鼻腔,填
塞物可于1周后進(jìn)行清理。病理結(jié)果回報(bào):(雙鼻腔)送檢標(biāo)本為息肉樣黏膜組織伴大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),符合鼻竇炎鼻息肉的診斷。
問題1:術(shù)后應(yīng)注意患者哪些情況?
臨床思維:
鼻內(nèi)鏡術(shù)后,除注意觀察患者基本生命體征、意識(shí)狀態(tài)以外,還應(yīng)注意觀察是否有出血眶周淤血、眼球的運(yùn)動(dòng)和視力、腦脊液鼻漏等癥狀的發(fā)生。
問題2:患者術(shù)后糖皮質(zhì)激素如何使用?
臨床思維:
對(duì)于本病例,術(shù)后需短期口服糖皮質(zhì)激素,需注意與患者簽署知情同意書,晨起空腹頓服,序貫治療?？诜r(shí)間長(zhǎng)短根據(jù)病情不一-可有 所不同。
問題:鼻內(nèi)鏡術(shù)后何時(shí)可以出院?出院后應(yīng)注意些什么?
臨床思維:
患者于術(shù)后第二日開始沖洗鼻腔,因鼻腔填塞可吸收材料,于術(shù)后第4天清理總鼻道,病情穩(wěn)定,沒有出血等術(shù)后并發(fā)癥,可以出院。術(shù)后定期隨訪清理鼻腔非常重要。囑患者于術(shù)后2周內(nèi)復(fù)查,清除鼻腔內(nèi)殘余填塞物,每日沖洗鼻腔,鼻噴激素噴鼻，鼻內(nèi)鏡檢查需注意術(shù)腔上皮化情況.囊泡情況、竇口開放狀態(tài)、術(shù)腔是否粘連和復(fù)發(fā)情況，視術(shù)腔情況,一般于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年復(fù)查,通常術(shù)腔完全上皮化愈合約需3個(gè)月。
本例患者出院后口服糖皮質(zhì)激素約1個(gè)月,每日沖洗鼻腔和鼻噴激素治療,定期復(fù)查并清理鼻腔,恢復(fù)順利,無眶內(nèi)和顱內(nèi)并發(fā)癥等。于術(shù)后1個(gè)月左右,鼻竇內(nèi)大量淡黃色囊泡形成，清理。于術(shù)后3個(gè)月左右,鼻竇術(shù)腔上皮化良好,無膿性分泌物，中、下鼻甲形態(tài)良好。繼續(xù)隨診觀察。
鼻息肉是鼻科常見病多發(fā)病,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。查體和各項(xiàng)輔助檢查有助于疾病的診斷和治療方案的制定。治療首要目的是清除病變組織,開放鼻竇,使鼻腔鼻竇引流通暢。本病要注意術(shù)后合理的用藥和隨訪,以減少?gòu)?fù)發(fā)的可能。
聯(lián)系客服
