第六講 《傷寒論》學(xué)習(xí)方法 辨太陽病脈證并治
推薦研究《傷寒論》的參考書：成無已《注解傷寒論》（金），方有執(zhí)《傷寒論條辨》（明），柯韻伯《傷寒來蘇集》（清），尤在涇《傷寒貫珠集》（清）
辨太陽病脈證并治
概說（9：45）
一、太陽病的成因
風(fēng)寒外襲（常見）
少陰病寒盛傷陽（少見）
二、太陽病的病位（3：46）
三、太陽的生理（6：21）
經(jīng)絡(luò)
臟腑
陽氣↘
第七講 太陽病概述（2）
太陽病提綱
太陽病證候分類和治法（07：49）
1.本證1.表證（經(jīng)證）1.有汗（中風(fēng)）桂枝湯↘二方的其他適應(yīng)證，禁忌證，加減應(yīng)用于
2.無汗（傷寒）麻黃湯↗
麻桂合方（3：17）
2.腑證↙氣分證 太陽蓄水 五苓散
↖血分證 太陽蓄血（6：04）桃核承氣湯 抵擋湯 或抵擋或
2.變證
3.類證
“太陽之為病，脈浮，頭項強(qiáng)痛而惡寒（1）”。（太陽病的提綱）
“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。”（太陽中風(fēng)病的提綱）
“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者名為傷寒”。
第6條。太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。
自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出，若被下者，小便不利，直視，失溲，若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時瘛疭，若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。
具體原文：打開講義第9頁。我們首先看太陽病的綱要。第9頁，第一行，“太陽之為病，脈浮，頭項強(qiáng)痛而惡寒（1）”。（1）是趙開美《翻刻宋版?zhèn)摗罚?/span>“辨太陽病脈證并治上”的第一個條文。全書共398條。編號是后人加的。（19.26）
“太陽之為病，脈浮，頭項強(qiáng)痛而惡寒”，這作為太陽病篇的第一條，（20.19）………太陽病它以脈浮，頭項強(qiáng)痛而惡寒作為提綱，它就說明了這是個表證的臨床特征，它說明了太陽病主要是表證，而作為表證來說，它的主要癥狀應(yīng)當(dāng)有：脈浮，頭項強(qiáng)痛而惡寒，說這兩條夠了，它就可以作為一個提綱，（22.28）……
現(xiàn)在我們就具體來看。“脈浮”，那么浮脈，我們在學(xué)《診斷》的時候都知道，“輕取即得，舉之有余，按之少力，如水漂木”，這就是浮脈。那么它體現(xiàn)了一個什么樣的病理變化呢？它體現(xiàn)了體表受邪，正氣抗邪于表，氣血浮盛于外。因?yàn)槟忝}象上是反映人體氣血運(yùn)行狀態(tài)的，當(dāng)氣血浮盛于外的時候，這個脈也必然應(yīng)之而浮。所以浮脈主表，在臨床上具有很重要的意義。后世醫(yī)家就有一種說法是：“有一分浮脈就有一分表”，不過我們應(yīng)當(dāng)注意的是，這個脈的浮與不浮，應(yīng)當(dāng)和這個人的基礎(chǔ)脈象相對照的。你比如說有的人他比較胖，皮下脂肪比較厚，平素他的脈，你看一個很胖的人的脈，你一摸他，你要使勁往下按才能摸得著，他得了表證，正邪抗?fàn)幱诒?，你輕輕地，按照一般人的摸脈的方法，你輕輕地一摸你摸不到，因?yàn)樗咎窳?，再往下按的時候才摸到了，你不能說他的脈不浮，因?yàn)楹退淼拿}象相比較，他可能已經(jīng)浮出來了。而這個很瘦的人，皮下脂肪幾乎很少的人，你甚至把胳膊放在這，能夠看得見動脈搏動的這種人，那你不能說他既沒有表證的表現(xiàn)，你一摸他的脈，輕取即得，你就說他得的是表證，這個就不一定了，（就不能）作為診斷的依據(jù)了。
所以脈的浮與不浮，這主要是以他本人的基礎(chǔ)脈象作為參照，相對來說脈浮就可以主表，這是一個我們要注意的一個問題。另外浮脈主表，那么必須是“舉之有余“，“有余“就是有力，它提示了正氣能夠抗邪于表，而惡是輕取即得，那么一按呢就是中空，那就是芤脈那種脈象?；蛘呤禽p輕一摸，稍稍一按一點(diǎn)力量都沒有，那有可能是虛陽外浮，那么我們（都）不能把它當(dāng)作主表的浮脈。
另外這個浮脈主表，在臨床上具有比較廣泛的意義。過去我總覺得，就是我年輕的時候，（25.29）（浮脈表證三例）……實(shí)際上表證的浮脈是非常廣泛的。……脈浮主表在臨床上有普遍的指導(dǎo)意義，我們不要認(rèn)為只有感冒才叫表，皮膚病、皮膚的過敏、身上的瘙癢、甚至包括一些牛皮癬，只要脈浮，我們都可以用解表的方法來治療，（麻黃連翹赤小豆湯）。所以浮脈主表是泛指表證而言，并不能夠就限定在它就是太陽表證。光是浮脈，可能是太陽表證，也有可能不是太陽表證。所有的表證它都是脈浮的。所以要診斷為太陽表證，必須有第二個癥狀——“頭項強(qiáng)痛“。
那么“頭項強(qiáng)痛“，是頭痛項強(qiáng)的意思。“頭痛“主要是后頭部疼痛。“項強(qiáng)“主要是后項部拘緊不柔和。那么這頭和后項部是太陽經(jīng)脈所過，那么這是太陽經(jīng)脈受邪，經(jīng)氣不利的一種表現(xiàn)，因此這個癥狀才是診斷太陽病的一個定位性的癥狀。沒有頭項強(qiáng)痛，你就不能診斷為太陽病。比方說這個人脈浮，有偏頭痛，有耳聾，有目赤，脈輕取即得，帶有弦象，那這個時候你可能診斷為少陽經(jīng)脈受邪，診斷為少陽頭痛；那么如果這個人如果是腦門痛，目痛鼻干，滿臉通紅，脈輕取即得，那是陽明經(jīng)脈受邪，那是陽明經(jīng)的表證。
所以只有頭項強(qiáng)痛，兼有脈浮，我們才（能）知道是太陽經(jīng)脈受邪，這才可以診斷為太陽表證。
最后一個癥狀，“而惡寒“，這個“而“是一個連詞，但它不是表并列的，而是表示進(jìn)層的，它是個進(jìn)層連詞。那么進(jìn)層連詞我們在翻譯成現(xiàn)代漢語的時候，就應(yīng)當(dāng)這樣翻譯：太陽之為病，脈浮，頭痛項強(qiáng)，而且一定會見到惡寒，它有“而且、一定“的意思。因?yàn)樘柋碜C是風(fēng)寒邪氣傷人體表陽氣的證候。那么體表陽氣被風(fēng)寒邪氣所傷，陽氣不足，溫煦肌膚的功能失司，所以他自然就感到怕冷。太陽陽氣有什么功能?。繙仞B(yǎng)肌膚?，F(xiàn)在太陽陽氣被風(fēng)寒邪氣所傷，溫養(yǎng)肌膚的功能不足了，當(dāng)然第一個信號，人體的第一個感覺就是怕冷，惡寒就是怕冷。所以后世醫(yī)家認(rèn)為：“有一分惡寒就有一分表“。但是當(dāng)腎陽不足，表陽失助的時候。那個時候真正的是表陽虛，它也可以有惡寒，所以這個惡寒是外寒傷表陽呢？還是里陽虛導(dǎo)致的表陽不足呢？那一定要結(jié)合脈象來看，脈浮的，那肯定是外寒傷表陽。所以只有這三個癥狀結(jié)合起來，脈浮提示邪在表，頭項強(qiáng)痛提示邪在太陽經(jīng)，惡寒提示了外來的風(fēng)寒邪氣傷了太陽的陽氣，只有這三個癥狀結(jié)合起來，我們才可以判斷這就是太陽表證。因此作為太陽表證來說，這三個癥狀都應(yīng)該具備，缺一不可，單獨(dú)一個，單獨(dú)一條都不能診斷為太陽表證。
之所以把它作為提綱，首先它體現(xiàn)了太陽病的主要證候是表證。其次它體現(xiàn)了太陽病的表證它應(yīng)當(dāng)以脈浮，頭項強(qiáng)痛和惡寒為主要臨床特征。符合這兩個條件所以可以把它作為太陽病的提綱。
我們應(yīng)當(dāng)特別提醒大家的是，作為一個經(jīng)（病）的提綱，它只是說這一經(jīng)病的主要證候。你比方說太陽病它還有腑證、還有變證、還有類證，這個提綱它就不能夠包括它的非主要證候，象腑證、象變證，它主要是代表了、包括了它的主要證候——表證。
當(dāng)然對于太陽病來說，寒邪傷表以后，人體的陽氣奮起抗邪，陽氣出現(xiàn)病理性的亢奮，病證呢會出現(xiàn)發(fā)熱。所以對于太陽病會在它整個病程中它一定會有發(fā)熱的，后世醫(yī)家說：作為太陽病的提綱還缺少發(fā)熱，沒有發(fā)熱怎么能說是太陽病呢？實(shí)際上因?yàn)樘柌〉陌l(fā)熱，有的（人）可能先出現(xiàn)，有的（人）可能后出現(xiàn)，因此在提綱里頭它就不再提它了，有這三個癥狀，只要脈浮，也提示正氣可以抗邪于表，這就可以作為太陽病的提綱了。
由于人體的體質(zhì)有不同，也由于感受邪氣的性質(zhì)有差別，所以太陽病就可以有不同的分類，下面我們就看太陽病的分類提綱。
第9頁的第2條，（39.00） “太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。”
太陽病首先已經(jīng)確定了病位在太陽，這是太陽病。那么這個發(fā)熱，它把發(fā)熱放在前面，說明這個癥候——發(fā)熱是最先出現(xiàn)的。它的病機(jī)是風(fēng)陽傷衛(wèi)陽，風(fēng)邪和寒邪相比較，風(fēng)為陽邪，風(fēng)陽傷衛(wèi)陽，那么引發(fā)衛(wèi)陽出現(xiàn)了病理性的亢奮。陽氣是什么呀?陽氣是含有熱能的，能夠釋放出熱量的細(xì)微物質(zhì)。那么衛(wèi)陽出現(xiàn)了病理性的亢奮，人當(dāng)然是要發(fā)熱。風(fēng)陽傷衛(wèi)陽，兩陽相爭引發(fā)衛(wèi)陽出現(xiàn)病理性的亢奮，所以就出現(xiàn)了發(fā)熱的這種癥狀。張仲景又把衛(wèi)陽因?yàn)榭剐岸霈F(xiàn)這種病理性亢奮，導(dǎo)致的這種發(fā)熱，叫做“衛(wèi)強(qiáng)”，我們應(yīng)當(dāng)注意的是這種“衛(wèi)強(qiáng)”，并不是衛(wèi)氣的真正的強(qiáng)盛，而是指的衛(wèi)氣的一種病理性的亢奮。第二個癥狀就是汗出哪，為什么會有汗出啊？是因?yàn)轱L(fēng)陽傷衛(wèi)陽，衛(wèi)外失司，再加上風(fēng)性主疏泄，風(fēng)是主疏泄的，疏泄就是疏通排泄。我們洗衣服的時候，如果這個衣服沒有拿洗衣機(jī)來甩干，我們就放在房間里，如果房間的窗戶（開著）有對流的話，那么空氣是流通的，這個衣服就干得快一些。如果這個房間的門窗是緊閉的，沒有空氣的對流，這個衣服就干得慢一些。所以，所謂風(fēng)主疏泄，就是說風(fēng)主疏通排泄，容易使物體包括人體的津液蒸發(fā)。那么風(fēng)邪傷衛(wèi)陽，衛(wèi)外失司，再加上風(fēng)邪有蒸發(fā)津液的作用，那么使津液蒸發(fā)于肌表這就變?yōu)楹?，所以這就是汗出的病機(jī)。
所以汗出的病機(jī)，應(yīng)當(dāng)從兩個方面來說，一個是風(fēng)陽傷衛(wèi)陽，衛(wèi)外失司。第二個是風(fēng)主疏泄，使?fàn)I陰外泄而為汗。我們說，在前面講學(xué)習(xí)《傷寒論》的方法的時候，要對每一個癥狀的病機(jī)都能夠了解，理解了它的病機(jī)，那么在治療上就可以做到心中有數(shù)。對于太陽中風(fēng)證來說，具有特征性的癥狀就是這個汗出，所以我們對于汗出的這個病機(jī)，要特別的關(guān)注。
第3個癥狀是“惡風(fēng)”，其實(shí)惡風(fēng)和惡寒給病人的感覺都是怕冷，那么怕冷到什么程度？我們在病歷上寫惡寒，怕冷到什么程度？我們寫惡風(fēng)呢？“深居密室”，把門窗都關(guān)起來，“加衣覆被”，穿很厚的衣服，蓋很厚的被子仍然怕冷不減的，我們一般都寫“惡寒”，所以惡寒是怕冷的重癥。
那么“當(dāng)風(fēng)則惡,無風(fēng)則緩”的，我們一般認(rèn)為這就是惡風(fēng)。一有空氣的流動，它就感到冷。沒有空氣的流動，它就不感到冷的，我們就把它叫做惡風(fēng)。所以惡風(fēng)和惡寒都是怕冷，“深居密室，加衣覆被”，而怕冷不減的就是惡寒；“當(dāng)風(fēng)則惡，無風(fēng)則緩”的，這就是惡風(fēng)。
那么可見，病人主訴都是怕冷，只不過是怕冷輕和重的差別，程度的差別。我們今天在寫病歷的時候，區(qū)分比較嚴(yán)格，但是我應(yīng)當(dāng)提醒大家的是，在《傷寒論》里“惡風(fēng)”和“惡寒”這兩個詞，常?；熘?，它的區(qū)分是不太嚴(yán)格的，那么對于太陽傷寒表實(shí)證來說，該用“惡寒”的，它有時候也用“惡風(fēng)”，對于桂枝湯的適應(yīng)證，該用“惡風(fēng)”的，它有的時候也用“惡寒”，所以我們在學(xué)習(xí)的時候應(yīng)當(dāng)注意。
那么為什么會有惡風(fēng)寒這樣的臨床癥狀？我們前面已經(jīng)提到了，這主要是風(fēng)寒邪氣傷人表陽，表陽衛(wèi)傷，溫煦失司所造成的。風(fēng)寒邪氣傷人表陽，表陽衛(wèi)傷，溫煦失司，所以才有怕冷的這個特征。
最后一個癥狀，脈緩。這一條是在“太陽病”這三個字的前提下講的脈緩，它應(yīng)當(dāng)包括第一條：“脈浮，頭項強(qiáng)痛而惡寒”這三個癥狀，因此，這里的脈緩應(yīng)當(dāng)是脈浮緩，脈浮主邪在表，主正邪相爭于體表，氣血浮盛于外，這個“緩”不是指的脈搏的節(jié)律的快和慢，而是指的呢脈搏的形態(tài)松弛柔軟，這個““緩”是指的松弛、柔軟，它是和太陽傷寒表實(shí)證那個寒主收引，血管緊張度高，所出現(xiàn)的那種緊脈相對而言的。因?yàn)樘栔酗L(fēng)證它有發(fā)熱，有發(fā)熱它脈搏就快。所以這個”緩“它不是脈搏的節(jié)律的快慢，而指的是血管松弛、柔軟。
為什么是松弛、柔軟的？一個說明它沒有寒邪。再一個說明它汗出傷營。因?yàn)楹故顷幯钩鰝麪I，傷了陰血中的津液，那么營氣不足，所以這個血管按下去就是松弛的，就是柔軟的。
所以張仲景呢就把有汗出，營氣被傷，脈搏松弛、柔軟叫作”營弱“。所以，衛(wèi)強(qiáng)營弱，營衛(wèi)失和，我們就可以看成是太陽中風(fēng)證的基本病機(jī)。
風(fēng)邪襲表，衛(wèi)強(qiáng)營弱，營衛(wèi)失和，這就是太陽中風(fēng)證的基本病機(jī)。所以仲景就把它命名為中風(fēng)，”太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)“，這就叫中風(fēng)。那么這個中風(fēng)的證候，當(dāng)然和后世醫(yī)家所說的那種腦血管意外所導(dǎo)致的突然出現(xiàn)的偏癱，那個中風(fēng)是兩回事，這個中風(fēng)指的是一種表證。
好，我們這節(jié)課講了太陽病的提綱，講了太陽中風(fēng)的提綱，我們休息一會兒再講。
浮脈：輕取即得，舉之有余，按之少力，如水漂木
太陽表證：脈浮、頭項強(qiáng)痛，惡寒
太陽?。喊l(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩者名為中風(fēng)。
深居密室，加衣覆被，一般為惡寒，惡寒為怕冷的重癥。
“當(dāng)風(fēng)則惡，無風(fēng)則緩”的，一般為惡風(fēng)。
太陽病的病機(jī)，風(fēng)邪襲表，衛(wèi)強(qiáng)營弱，營衛(wèi)失和。
有一分浮脈就有一分表
皮膚癢，脈浮，即為表證，
頭面腫，脈輕取既得，頭面不是表嗎，上半身腫者發(fā)其汗，
表證就該發(fā)汗，麻黃連翹赤小豆湯
脈浮主表在臨床上具有普遍的指導(dǎo)意義，我們不要認(rèn)為只是感冒才叫表。皮膚病、皮膚的過敏、身上瘙癢，甚至包括一些牛皮癬，我們都可以，只要脈浮，都可以用解表的方法來治療。
第八講
太陽病遲早會出現(xiàn)發(fā)熱。如果自始至終這個病就不出現(xiàn)發(fā)熱的話，那就不能診斷為太陽傷寒，那就要考慮，這可能是少陰傷寒了。（5：29）
我們今天接著講太陽病分類的第二個證候——太陽傷寒。
原文第3條（2.56）：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者名為傷寒”。那么太陽傷寒是寒邪傷表陽的證候，寒為陰邪，它最容易傷陽氣，是寒傷陽氣傷得最重，肌表陽氣，太陽的陽氣被傷，溫煦失司，所以惡寒這個癥狀必然最先出現(xiàn)而且也最重。所以原文說，“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒”，強(qiáng)調(diào)了“惡寒”這個癥狀先出現(xiàn)。
那么什么叫“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱”呢？就是有的病人，“或”就是有的。有的病人來找你看病的時候，已經(jīng)出現(xiàn)了發(fā)熱，有的病人來找你看病的時候還沒有出現(xiàn)發(fā)熱，這是怎么回事？這是因?yàn)樘杺陌l(fā)熱，是寒邪閉郁陽氣，陽氣郁積到一定程度之后，才能夠表現(xiàn)為發(fā)熱。它不像中風(fēng)。中風(fēng)呢，風(fēng)為陽邪，善行而數(shù)變，風(fēng)邪傷衛(wèi)陽，很快就引發(fā)衛(wèi)陽出現(xiàn)了一種病理性的亢奮。這就像我們洗熱水澡、溫水澡，一洗我們身上就暖和了。你要洗冷水澡的時候，常常趕緊沖啊，沖完了之后把身上擦了一大遍，過上一會兒才覺得身上暖和。所以太陽傷寒，寒邪傷表以后陽氣郁積到一定程度，才可以表現(xiàn)為發(fā)熱。因此這個發(fā)熱出現(xiàn)的時間有的人就早一些，有的人就晚一些。
但是對于太陽傷寒證來說，遲早是要出現(xiàn)發(fā)熱的，如果自始至終這個病就不出現(xiàn)發(fā)熱的話，那就不能夠診斷為太陽傷寒，那就要考慮這可能是個少陰傷寒了。
下面這個癥狀“體痛”。這個“體痛”在第35條描述得更多，“頭痛，身痛，腰痛，骨節(jié)疼痛”，也就是說全身肌肉，全身關(guān)節(jié)，還有包括太陽經(jīng)脈循行的部位，都出現(xiàn)了疼痛的表現(xiàn)。這是太陽傷寒證的一個特征性的癥狀，這主要提示了寒邪傷表，因?yàn)楹侵魇找模侵魈弁吹?。那么寒邪傷表使肌膚的氣血澀滯，不通它就痛。另外使肌膚、骨節(jié)的筋脈拘攣，那么拘攣它也痛。寒肌表使肌膚的氣血澀滯，筋脈拘攣，所以就出現(xiàn)了那么多的疼痛的癥狀。我們說太陽中風(fēng)證的特征性的癥狀之一是汗出，我們要掌握太陽中風(fēng)證汗出的病機(jī)。那么太陽傷寒證突出的癥狀之一是身體痛，我們要掌握太陽傷寒體痛的病機(jī)。
下一個癥狀“嘔逆”。“嘔逆”是胃氣上逆的表現(xiàn)，那么這個“嘔逆”是不是寒邪傷胃，（引起）胃氣上逆呢？如果是寒邪傷胃的話，我們在治療太陽傷寒的過程中應(yīng)當(dāng)不應(yīng)當(dāng)加溫胃降逆止嘔的藥呢？應(yīng)當(dāng)說這不是寒邪傷胃。那么這是怎么回事呢？因?yàn)槲覀內(nèi)松硎且粋€有機(jī)的整體，當(dāng)然體表受邪以后，正氣就要抗邪于表，然后它就不能夠顧護(hù)于里。這個時候常?？梢猿霈F(xiàn)里氣升降失調(diào)。
圖1
那么出現(xiàn)里氣升降失調(diào)，從臨床上來看，可以是最輕的（出現(xiàn)）食欲不振，一般得了感冒之后，吃飯不像平常那么有味道，那么有滋味，吃的少了，這是正氣抗邪于表，在里的消化機(jī)能低下的一種表現(xiàn)；也有可能出現(xiàn)嘔逆；還有可能出現(xiàn)下利；還有可能出現(xiàn)不大便；
圖2 
這是不同體質(zhì)的人，他的表現(xiàn)不一樣。容易導(dǎo)致胃氣上逆的，那就出現(xiàn)嘔逆，容易導(dǎo)致脾氣不能升清就可以出現(xiàn)下利。那么有的人得了表證之后，正氣抗邪于表，整個胃腸功能薄弱，胃腸不蠕動，那可能二天、三天、四天，得了感冒以后三天、四天不大便，這也是可能的。所以從食欲不振到不大便，從嘔逆到下利，這都可能是在外感病的病程中所導(dǎo)致的里氣升降失調(diào)的一種反應(yīng)，但是它們絕不是邪氣已經(jīng)內(nèi)入胃腸。
記得有一次一位年輕的媽媽，帶著她3歲的兒子來看病， （9.30）
所以我們這里的“嘔逆”，不是風(fēng)寒邪氣直接侵犯胃腸，而是正氣抗邪于表而不能顧護(hù)于里的一種表現(xiàn)，在臨床上可以有這么四種情況，（食欲不振、嘔逆、下利、不大便），都屬于這種病機(jī)，因此嘔逆不是太陽傷寒的一個主癥，而是一個副證或者說是一個兼證。
“脈陰陽俱緊”。這個陽脈是指的寸脈，這個陰脈是指的尺脈。實(shí)際上陰陽就是指的寸關(guān)尺三部脈，它在“太陽病”這三個字的前提下講緊，那就應(yīng)當(dāng)是說，寸關(guān)尺三部脈都浮緊，緊主寒邪盛，因?yàn)楹侵魇找?，寒傷肌表，使肌膚的氣血澀滯、筋脈拘攣。血管也屬于筋脈之一啊，那么血管拘攣，緊張度增高，所以脈摸起來就是緊張度很高的。所以緊主寒邪盛，浮主邪在表。
以后我們學(xué)習(xí)了（后面的內(nèi)容）之后就會知道，在《傷寒論》中出現(xiàn)脈陰陽俱緊的，有兩個證候：一個是太陽病，太陽傷寒。一個是少陰病，少陰傷寒。當(dāng)寒邪盛傷少陰里陽的時候，也可以出現(xiàn)脈陰陽俱緊，只不過少陰病的脈陰陽俱緊，是寸關(guān)尺三部脈都沉緊。而太陽病的脈陰陽俱緊，是寸關(guān)尺三部脈都浮緊。
為什么特別強(qiáng)調(diào)寸關(guān)尺三部脈都浮緊呢？如果只是寸脈浮緊、關(guān)脈浮緊，而尺脈不浮緊的話，假如話尺脈沉，那可能伴有少陰的里陽虛。所以如果要想診斷為單純的、典型的太陽傷寒表實(shí)證的話，一定是寸關(guān)尺三部脈都浮緊。
圖3
那么上述的證候，我們可以得出一個結(jié)論：這是個寒邪閉表，衛(wèi)閉營郁的證候。衛(wèi)閉，衛(wèi)陽被閉郁，它的臨床特征，一個是衛(wèi)郁以后出現(xiàn)的發(fā)熱，一個是衛(wèi)閉以后表現(xiàn)的無汗。在這一條里沒有提無汗這個癥狀，而在第35條里，提到了“無汗而喘”。這叫詳于后而略一前，在《傷寒論》中經(jīng)常有這種情況，或者詳于前而略于后，或者詳于后而略于前，所以我們在讀《傷寒論》的時候，常常要前后對比，相互補(bǔ)充，甚至還要從無字句處來探求它的含義，以后我會提到的。從無字句處，它文字表面并沒有寫出這個主癥來，但是從它的字里行間，從它的鑒別比較，你可以體會出它的主癥，它在這里并沒有用文字直接寫出來。你比如講，我們以后會學(xué)到桂枝二越婢一湯，它的主癥有心煩，它的原文里并沒有，但是它的字里行間，它和少陰病相鑒別，我們就知道它的主癥有心煩。所以這一條雖然沒有提到無汗，但是它有衛(wèi)陽閉郁的特征，所以它是無汗的，發(fā)熱無汗是衛(wèi)閉。身痛是營郁的表現(xiàn)。所以太陽傷寒的病機(jī)是衛(wèi)閉營郁。當(dāng)然這個無汗，既是衛(wèi)閉的表現(xiàn)也是營郁的特征，營陰郁滯的特征。
我們以上講了，太陽病的中風(fēng)和傷寒兩個主要證候。那么從病機(jī)分析的角度，我們是從風(fēng)邪和寒邪的性質(zhì)來分析它的病機(jī)的。但是中醫(yī)對病因的認(rèn)識有這么一段名言：說“外邪感人，受本難知”。如果它沒有發(fā)病的時候，你不知道他感受的是什么邪氣。“因發(fā)知受，發(fā)則可辨”。那么西醫(yī)對病因的認(rèn)識，比方說它所說的結(jié)核桿菌，它在實(shí)驗(yàn)室里可以找得到，可以培養(yǎng)它。它所說的大腸桿菌、鏈球菌，在沒有感染人而發(fā)病的時候，它都可以在實(shí)驗(yàn)室里找到。中醫(yī)不行，說，你拿風(fēng)邪來給我看看，自然界的風(fēng)就是風(fēng)邪嗎？這是正常的氣候，所以我們不感受邪氣，或者是人不發(fā)病的時候，我們很難判斷他受的是什么邪氣，這就是“外邪感人，受本難知，因發(fā)知受，發(fā)則可辨”。但是事實(shí)上，人一旦發(fā)病出現(xiàn)癥狀之后，他所表現(xiàn)的這組癥狀，他不僅僅是致病因素所決定的，那么最主要的是（由）機(jī)體的反應(yīng)能力、機(jī)體的反應(yīng)狀態(tài)所決定的。所以我們所說的風(fēng)也罷，寒也罷，中風(fēng)也罷，傷寒也罷，主要是這個人平素體質(zhì)偏于衛(wèi)陽不足的，他得病就容易多汗，容易得中風(fēng)。如果這個人平素體質(zhì)衛(wèi)陽比較偏盛的，就是相對來說偏盛的，他得了病之后就容易寒邪閉表，就容易得傷寒，體質(zhì)因素不一樣。
記得是前年還是大前年的冬天，（夫婦看病）（20.40）
（24：27）我們辨風(fēng)熱、我們辨風(fēng)寒，并不是根據(jù)氣候環(huán)境，而是根據(jù)這個人的臨床癥狀，而這個人的臨床癥狀實(shí)際上包含了他的體質(zhì)因素，包含了他的肌體對邪氣的反應(yīng)狀況、反應(yīng)能力在內(nèi)，所以中醫(yī)的辨證論治，它不僅僅是針對外來致病因素的，他針對著人體的反應(yīng)狀況在內(nèi)，所以它是一個個體化的治療方案，而不是群體化的治療方案。
第6條。太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。
自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出，若被下者，小便不利，直視，失溲，若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時瘛疭，若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。
第6條。（5：25）“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”。溫?zé)嵝皻夂惋L(fēng)寒邪氣是不同性質(zhì)的邪氣，溫?zé)嵝皻庾钊菀讉岁幰?，所以溫?zé)嵝皻鈧说拈_始，就出現(xiàn)了陰液不足的口渴。溫?zé)嵝皻馐顷栃?，陽邪傷表，引發(fā)衛(wèi)陽出現(xiàn)病理性的亢奮，所以發(fā)熱最先出現(xiàn)。因此這個發(fā)熱和太陽中風(fēng)的發(fā)熱，病機(jī)基本上是一樣的。溫?zé)嵝皻鈧”?，人體的陽氣起而抗邪，而導(dǎo)致了衛(wèi)陽的病理性亢奮，所以發(fā)熱的這個癥狀最先出現(xiàn)。
惡寒這個癥狀是寒邪傷人陽氣，陽氣被傷，溫煦失司的表現(xiàn)。對溫?zé)嵝皻鈧梭w表的陰液來說，一般不存在著陽氣被傷的問題，所以它不惡寒。當(dāng)然溫?zé)嵝皻獬３０橛酗L(fēng)邪，溫?zé)嵝皻鈧思”淼某跗痣A段，如果夾有風(fēng)邪的話，也許病人有短暫的、輕度的、怕風(fēng)的感覺。所以這里說“發(fā)熱而渴，不惡寒，為溫病”。
現(xiàn)在我們就提出來了這樣的一個問題：太陽病的提綱是說，“太陽之為病，脈浮，頭項強(qiáng)痛而惡寒”，而且我們還說，以后凡是遇到“太陽病”這三個字，都應(yīng)當(dāng)包含有這三個癥狀。可是現(xiàn)在遇到了太陽病這三個字，卻是不惡寒，我們怎么解釋這個問題？應(yīng)當(dāng)說《傷寒論》重點(diǎn)討論的是風(fēng)寒邪氣傷人陽氣的病變，那么張仲景盡管看到了溫?zé)嵝皻鈧岁幰哼@個證候，比方說“發(fā)熱而渴，不惡寒，為溫病”，他看到了這種證候，但對這種證候到底傷的是什么？應(yīng)當(dāng)怎么樣去進(jìn)行辨證分析、辨證論治？那個時候限于時代的緣故，他還沒有能夠認(rèn)識清楚，所以他暫時用太陽病這個名詞來命名，從今天的角度來看，這完全是一個溫邪上受，首先犯肺的手太陰溫病，用太陽病這三個字就是不合適的，因?yàn)轶w表的陽氣是太陽所主，而體表的陰液是靠肺來輸布，而體表和上焦的陰液是靠肺來輸布。那么風(fēng)寒邪氣傷表陽，把它叫做太陽病，完全可以理解，溫?zé)嵝皻馍鲜埽瑐思”淼年幰海瑐松辖沟年幰?，我們就不能夠把它再叫做太陽病，而?yīng)當(dāng)把它叫做肺衛(wèi)的證候，把它叫做手太陰溫病。這是我們對這段話的解釋，對太陽病這三個字的解釋。
下面接著看“若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫”。如果直接從原文來看，我們的講義把風(fēng)溫看成是溫病誤用辛溫發(fā)汗藥以后的變證，但是《傷寒論》的“傷寒例”里，風(fēng)溫、溫瘧、瘟疫，這些病名都是相互并列的，因此我倒覺得風(fēng)溫就是一個獨(dú)立的病名，它不一定是溫病誤用辛溫發(fā)汗以后造成的變證，因?yàn)?/span>“風(fēng)溫”它本身就是一個獨(dú)立的病名。
那么風(fēng)溫是一個獨(dú)立的病名的話，我們怎么理解“若發(fā)汗已，身灼熱”呢？也就是說高熱、汗出而熱不退的這種證候，我們就可以把它叫做風(fēng)溫。如果遇到一個汗后仍然是身灼熱的，這種證候就叫風(fēng)溫。我們可以這樣來理解這（個）句子，既然風(fēng)溫是一個獨(dú)立的病證，所以底下才說“風(fēng)溫為病”。
這個風(fēng)溫這個病，它的臨床表現(xiàn)是什么呢？“脈陰陽俱浮”，寸、關(guān)、尺三部脈都浮數(shù)，這個浮是主熱的。那么主熱的浮脈和主表的浮脈有什么不同呢？主表的浮脈它的病機(jī)是肌表有邪，正氣抗邪于表，氣血浮盛于外，在里是相對氣血不足的。我們剛才不是說正氣抗邪于表，不能顧護(hù)于里嗎？在里的氣血是相對不足的。所以它的脈象是輕取即得，重按少力，舉之有余，按之不足，如水漂木，這是主表的浮脈。那么主熱的浮脈呢，是熱盛鼓動氣血，氣血壅盛，血管擴(kuò)張，所以脈輕輕一摸就摸到了，但是重按滑數(shù)有力，這是主熱的浮脈。但是主熱的浮脈的脈象后世不再把它叫浮，但在《傷寒論》里仍然叫浮。所以這里邊的“脈陰陽俱浮”，是里熱盛，鼓動氣血，氣盛血壅，血管擴(kuò)張而導(dǎo)致的脈輕取即得的一種表現(xiàn)，它應(yīng)當(dāng)“陰陽”，（即）寸、關(guān)、尺三部脈都浮而滑數(shù)。
“自汗出”，是里熱逼迫津液外越的表現(xiàn)，里有熱，肌體就要散熱，散熱常常是以汗出的形式，所以這個“自汗出”就是里熱逼迫津液外越。“身重”是熱邪壅滯氣機(jī)，我們?nèi)酥杂休p巧靈活的運(yùn)動，這仰仗于人體的氣機(jī)的流暢。所以熱邪盛，壅滯氣機(jī)，這個病人翻身都翻不動。你看我們見到一些高熱的病人，非常疲勞地躺在床上，翻身都翻不動，這就是熱邪壅滯氣機(jī)的表現(xiàn)。在《傷寒論》中有多處身重的病機(jī)，都是熱邪壅滯氣機(jī)。
底下，“多眠睡，鼻息必鼾，語言難出”，這是熱擾心神、熱盛神昏的主要表現(xiàn)。這個溫病在傳變的過程中溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。?shí)際上這里的“多眠睡，鼻息必鼾，語言難出”，這些就為后世溫病學(xué)家在提出“逆?zhèn)餍陌?/span>”（規(guī)律）的（時候提供了）一個依據(jù)，你看這里雖然講的是《傷寒論》，實(shí)際上它揭示了一種逆?zhèn)餍陌?，這種溫病傳變途徑的一個特征癥狀。
這樣的一個證候，你一看脈，又滑又?jǐn)?shù)，一看，又有熱盛神昏，你以為是里實(shí)熱已成，“若被下者”，如果用瀉下的方法的話，結(jié)果出現(xiàn)“小便不利”。這里的“小便不利”，是因?yàn)檎`下以后，下焦陰傷，化源不足。津液不足了，化源不足了，他當(dāng)然就小便少，這個“小便不利”，不是指的尿道澀痛，而是指的尿少。
“直視”就是兩個眼睛呆滯、凝滯、無神，這是下焦肝腎陰傷的表現(xiàn)。小便不利、小便少是津傷、陰傷。直視是下焦真陰已經(jīng)耗傷，肝腎陰傷、目睛失養(yǎng)，才出現(xiàn)了兩只眼睛呆滯凝視而沒有神。 “失溲”，這個“溲”字是三點(diǎn)水旁，單這個“溲”它就是指小便。那么“字”在什么情況下可以指大便呢？前面必須加一個修飾詞，比方說“后溲”可以指大便，“大溲”可以指大便。如果前面不加這個“后”字，不加這個“大”字，單說這個“溲”字的話，它指的就是小便。所以這里的“失溲”，沒有說失大溲，失后溲，它不能夠包括大便失禁，它只是指的小便失禁。那么為什么有的教材，包括我們的這個五版教材，要把這個“溲”字說成是大小便，他就是覺得怎么前面有個小便不利，后面又有個小便失禁？這不是矛盾嗎？他想不通。事實(shí)上前面的“小便不利”是指的尿少，后面的“失溲”是指的小便失禁，尿盡管很少，只有一點(diǎn)點(diǎn)他也失禁。小便失禁是熱盛神昏，膀胱失約的緣故，為什么神昏？膀胱失約的緣故。這個病在這個程度還達(dá)不到大便失禁的這種癥狀，出現(xiàn)不了大便失禁的這種癥狀。所以這一點(diǎn)我們應(yīng)當(dāng)把“小便不利”和“失溲”分清楚，“小便不利”是指的尿少，陰液不足、化源枯竭。那么只有這么一點(diǎn)點(diǎn)尿，他也有可能出現(xiàn)尿失禁。熱盛神昏嘛。所以這個“溲”絕不是指的大便，這個我們今天要特別注意，如果大便一失禁，這個人常常是臨終的一種表現(xiàn)。
“若被火者”。“被火”是指的誤用了火療。火療包括哪些療法呢？包括火炙、火針、火熨、火熏，這是《傷寒論》中涉及到的火療法。
那么火針，（37.52）
火炙，在漢代常常是指的瘢痕炙（39.12）
火熏法，（42.39）……桑拿就是火熏方法的進(jìn)一步發(fā)展。
這些火療的方法，對于沉寒痼冷的疾病在治療上是有療效的，但是對于一個溫?zé)岵。ㄈ耍﹣碚f，那就等于火上加油，以火治火。 “微發(fā)黃色”，輕的就會出現(xiàn)發(fā)黃，這個發(fā)黃的病機(jī)是熱傷營血，營氣不布。我們正常的人面色紅潤，而不是那種蒼黃、不是那種萎黃。這是我們的營血能夠輸布的一種表現(xiàn)?；馃醿?nèi)傷營血以后，正常的營氣不能夠輸布，就導(dǎo)致了發(fā)黃。所以看來有些人說，這種發(fā)黃是一種溶血性的黃疸，是毒熱破壞了紅血球之后，造成了血紅蛋白釋放入血液中的一種溶血性黃疸。這個只供大家參考。當(dāng)然我們說這是熱傷營血，營氣不布所造成的發(fā)黃。
“劇則如驚癇，時瘛疭”。“疭”是肢體的伸展。“瘛”是肢體的收引。那么瘛疭就是肢體一收一伸，一收一伸，這不就是抽搐嗎？這是熱盛動風(fēng)的表現(xiàn)。
那么熱盛動風(fēng)出現(xiàn)了抽搐，就象驚證和癇證一樣。小兒的抽搐的病叫驚證，成年人的抽搐的病叫癇證。抽風(fēng)的病，小兒曰驚，成人曰癇，就是癲癇。所以嚴(yán)重的就出現(xiàn)了熱盛動風(fēng)，出現(xiàn)了一陣一陣的抽搐，就象兒童的驚風(fēng)證，成年人的癲癇病一樣，這體現(xiàn)了溫?zé)嵝皻鈧巳菀装l(fā)黃，容易動風(fēng)的特征。
“若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期”。我把這個“若火熏之”斷到下一句，如果再用火熏的方法，“一逆”，逆者，錯也，誤也，逆字在這里當(dāng)錯字講，當(dāng)誤字講，如果一次錯誤，兩次錯誤，病人還可以多活幾天。“再逆”，你一而再，再而三的去進(jìn)行錯誤的治療。“促命期”，你只能縮短病人的生命。也就是你一而再，再而三的錯誤的治療，那就能促進(jìn)病人的死亡。
好，這一條，在風(fēng)溫病的一系列錯誤治療的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌膯栴}。出現(xiàn)了溫?zé)嵝皻馊菀紫聜文I之陰的問題。出現(xiàn)了溫?zé)岵∪菀装l(fā)黃的問題，容易動風(fēng)的問題。因此為后世溫病學(xué)家來研究探討溫病學(xué)的發(fā)病規(guī)律，溫病學(xué)的傳變規(guī)律的時候，給予了很多的啟示。這第6條就把溫?zé)岵〉囊恍┨卣鞫冀o描述出來了。我們學(xué)《傷寒》，第6條并不重要，但是學(xué)溫病，第6條倒是很重要的，（47.16）
（47.43）好，上述我們講了太陽病的分類，有太陽中風(fēng)，有太陽傷寒，有太陽溫病、有風(fēng)溫。我們現(xiàn)在不把它叫做太陽溫病，我們就把它叫做溫病和風(fēng)溫，這是四個證候。那么這四個證候又有一個共同的特征，都是以發(fā)熱為主要特征的，發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈浮緩的，這是太陽中風(fēng)。發(fā)熱，惡寒為主的，惡寒、發(fā)熱、無汗、身疼痛的，這是太陽傷寒。發(fā)熱而渴、不惡寒的，這是太陽溫病。高熱、汗出而熱不退者，這是風(fēng)溫。那么這四個證候都屬于外感的初起階段。前兩個屬于風(fēng)寒外感，那么后兩個屬于溫?zé)嵬飧小堉倬鞍褟V義傷寒的風(fēng)寒和溫?zé)徇@兩大類（病證）的臨床表現(xiàn)分得清清楚楚，我們可以把它看成是太陽病的分類提綱。
好，我們今天的課就到這里，下課?。?/span>45.55）
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