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循證醫(yī)學(xué)的原理和方法

四川大學(xué)
中國循證醫(yī)學(xué)中心
華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科
方芳
循證醫(yī)學(xué)的概念

循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine）是指臨床診療實(shí)踐中，針對(duì)臨床需要解決的具體問題，將醫(yī)生個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)技能與現(xiàn)有臨床研究的最佳證據(jù)結(jié)合，并充分考慮病人的價(jià)值觀和意愿需求，做出臨床診治決策的過程。循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)立和發(fā)展經(jīng)歷了近20年，其重要性逐漸為人們認(rèn)識(shí)和接受。應(yīng)運(yùn)而生的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐、循證護(hù)理、循證口腔病學(xué)、循證婦產(chǎn)科學(xué)、循證管理、……等無不反映出循證醫(yī)學(xué)在各領(lǐng)域的發(fā)展。在世界范圍內(nèi)，循證醫(yī)學(xué)日漸成為醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要組成部分，對(duì)不斷提高臨床醫(yī)學(xué)人才素質(zhì)、促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展發(fā)揮著越來越重要的作用。

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐包括了三個(gè)重要組成部分：

一、 臨床醫(yī)生一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，首先要具有臨床醫(yī)學(xué)的理論知識(shí)和基本技能，并在長期的臨床工作中不斷地總結(jié)和積累經(jīng)驗(yàn)。在面對(duì)不同病人時(shí)，能夠運(yùn)用這些知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)病人的狀況進(jìn)行判斷。比如能根據(jù)病人病史和臨床表現(xiàn)，做出初步的診斷，從而選擇進(jìn)一步的檢查手段來確診或鑒別疾病；能夠認(rèn)識(shí)不同治療干預(yù)措施可能的效果、不良反應(yīng)及危害；分析和判斷疾病可能的預(yù)后；了解病人對(duì)治療結(jié)果的期望。臨床醫(yī)生還需要更新和豐富自身的醫(yī)學(xué)知識(shí)，不斷提高臨床診療水平。高素質(zhì)的臨床醫(yī)師是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的必要條件。

二、 最佳臨床研究證據(jù)循正醫(yī)學(xué)中的臨床研究證據(jù)是指針對(duì)臨床存在的問題，運(yùn)用臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)原理和方法，對(duì)臨床真實(shí)患者實(shí)施干預(yù)措施后獲得的結(jié)果。將臨床研究的結(jié)果作為證據(jù)時(shí)可能會(huì)發(fā)現(xiàn)：不同的研究結(jié)果不一致；新的研究結(jié)果否定了過去的結(jié)果。因此循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要區(qū)別就在于，運(yùn)用嚴(yán)格的方法和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定其真實(shí)性、可靠性和實(shí)用性；并且對(duì)獲得證據(jù)的論證強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)；同時(shí)注重對(duì)證據(jù)進(jìn)行適時(shí)更新。以提高臨床工作的質(zhì)量，減少診療過程中的危害，降低診療成本；同時(shí)應(yīng)明確低質(zhì)量的證據(jù)，對(duì)患者可能是無效甚至是有害的。

三、 病人的意愿和價(jià)值觀臨床決策中僅僅依靠最佳證據(jù)是不夠的。隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，病人從醫(yī)療行為中的從屬聽命于醫(yī)生安排的角色轉(zhuǎn)化為臨床決策的參與者，他們的價(jià)值觀和對(duì)臨床結(jié)果的期盼值是臨床決策的重要影響因素。比如卵巢癌治療中，手術(shù)輔助化學(xué)藥物治療的效果已被臨床大量的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)，作為婦科腫瘤醫(yī)生，按照現(xiàn)有的證據(jù)及臨床治療指南，你為手術(shù)后病人推薦化療方案。當(dāng)病人了解了化療的不良反應(yīng)與疾病結(jié)局后，可能不愿接受化療。病人的價(jià)值觀和意愿與醫(yī)生的建議相悖，治療不能進(jìn)行。還有，根據(jù)現(xiàn)有的臨床研究評(píng)價(jià)，卵巢癌一線化療方案中，TP（泰素+卡鉑）方案對(duì)卵巢癌治療的作用機(jī)理、效果和不良反應(yīng)使其逐漸成為公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)治療。但經(jīng)發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)后得出的結(jié)論是：TP治療卵巢癌，每獲得一年的生命質(zhì)量調(diào)整壽命年（quality-adjusted life year, QALY）的成本是    均低于低于美國衛(wèi)生干預(yù)項(xiàng)目普遍接受的每獲得一個(gè)QALY需要50000美元的標(biāo)準(zhǔn)。不同發(fā)展水平的國家和地區(qū)應(yīng)該制定符合國情的標(biāo)準(zhǔn)。所以最新最佳的研究證據(jù)尚不足以形成臨床決策，還要權(quán)衡所選方案的利益和風(fēng)險(xiǎn)、考慮其成本效果、實(shí)用性以及病人的意愿和價(jià)值。但如何在醫(yī)療實(shí)踐中真正考慮到患者個(gè)體的價(jià)值觀和意愿需求還需要不斷的研究。

學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的意義

一. 做一個(gè)終生的自我教育者

1． 臨床醫(yī)學(xué)是一門古老而又發(fā)展快速的學(xué)科。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生掌握新知識(shí)的情況與從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的年限呈負(fù)相關(guān)。造成臨床實(shí)踐和最新研究信息脫節(jié)的原因包括：①臨床醫(yī)生工作繁忙，閱讀雜志、文獻(xiàn)的時(shí)間有限，面對(duì)大量的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，也不能對(duì)其結(jié)果的真實(shí)性進(jìn)行評(píng)價(jià)并有效的篩選出最佳研究證據(jù)。②已有的教科書或參考書因?yàn)榘l(fā)行周期限制可能已經(jīng)過時(shí)。③專家意見不一致，甚至有錯(cuò)誤。作為一個(gè)優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，只有學(xué)會(huì)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，不斷更新自己的理論知識(shí)、提高臨床技能，才能保證臨床診治水平不斷提高，跟上醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的步伐。臨床醫(yī)生不僅是臨床研究證據(jù)的應(yīng)用者（user），還是臨床證據(jù)的提供者（doer）。在臨床工作中要善于發(fā)現(xiàn)問題、尋找科學(xué)研究的切入點(diǎn)，懂得在臨床研究工作中運(yùn)用臨床流行性病學(xué)研究方法學(xué)，不斷提高科學(xué)研究的質(zhì)量，為臨床實(shí)踐提供高質(zhì)量的研究證據(jù)。
2． 當(dāng)今社會(huì)，科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，知識(shí)信息層出不窮，每年發(fā)表在生物醫(yī)學(xué)雜志上的文獻(xiàn)數(shù)以百萬計(jì)，在浩瀚的臨床研究報(bào)告中，如何針對(duì)自己病人的具體問題，既系統(tǒng)、全面又快速、有效的獲取自己需要的文獻(xiàn)，并能對(duì)文獻(xiàn)結(jié)果的真實(shí)性（validity）和重要性(importance)進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終為臨床決策提供切實(shí)有效的最佳證據(jù)，是當(dāng)代臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)，循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)立和發(fā)展為臨床醫(yī)生指明了方向和路徑。
3． 傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育多采用灌輸式的教育方式，研究證明雖然短期能增加新知識(shí)，但卻不能改變臨床醫(yī)生的長期臨床實(shí)踐行為，從而改善疾病的最終結(jié)局。

二. 規(guī)范臨床診療行為，促進(jìn)臨床醫(yī)療決策的科學(xué)化

1． 有限的衛(wèi)生資源與無限的衛(wèi)生需求的矛盾隨著社會(huì)和科學(xué)的發(fā)展日益凸現(xiàn)，人口老齡化、醫(yī)療的高層次需求、高檔藥品和設(shè)備不斷涌現(xiàn)促使醫(yī)療費(fèi)用的增長速度高于國民生產(chǎn)總值的增長，使衛(wèi)生資源與衛(wèi)生需求的關(guān)系成為了全球性的矛盾。在合理分配和有效利用衛(wèi)生資源上，循證醫(yī)學(xué)不僅為醫(yī)療衛(wèi)生管理和醫(yī)療衛(wèi)生政策決策層提供了決策依據(jù)，也為規(guī)范和改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的臨床醫(yī)療實(shí)踐行為提供了證據(jù)。
2． 對(duì)于臨床醫(yī)師而言，臨床指南是最捷徑和最快速的證據(jù)來源，但編訂的指南不遵循臨床研究的最新和最佳證據(jù)即可能影響臨床診治的質(zhì)量；而不隨臨床研究的最新結(jié)果適時(shí)修訂的臨床指南，也同樣影響臨床診治的進(jìn)步。

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法和步驟

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐概括起來有5個(gè)步驟：提出臨床問題、尋找解決問題的證據(jù)、評(píng)價(jià)獲得證據(jù)的質(zhì)量、應(yīng)用臨床最佳證據(jù)并結(jié)合病人的價(jià)值觀和意愿制訂診療決策、總結(jié)和評(píng)價(jià)。

一. 提出問題

確立需要回答的問題是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的第一步。嚴(yán)格的講應(yīng)該包括兩步，第一步是發(fā)現(xiàn)臨床問題。臨床醫(yī)生每天會(huì)面臨各種不同的病人，可能會(huì)遇到有關(guān)疾病的病因、診斷、治療、預(yù)防和預(yù)后等諸多方面的問題。比如剖宮產(chǎn)預(yù)防性應(yīng)用抗生素的問題，臨床用藥方案和藥物選擇隨著抗生素的不斷問世越來越多樣化，比如但種抗生素或聯(lián)合抗生素、24小時(shí)內(nèi)用藥或3天用藥、第一代頭孢類還是第三代頭孢類等等問題。臨床問題的確立可能來自2個(gè)方面，一是臨床具體病人診療中存在的特殊問題，用于制定具體的診治決策；二是臨床工作中存在的普遍問題，用于自身知識(shí)的更新和提高。第二步是構(gòu)建問題。提出問題的目的是希望尋找到最佳有效證據(jù)來解決臨床實(shí)際問題和困難，對(duì)研究文獻(xiàn)的有效檢索取決于檢索詞的確立。一般包含的概念不能太多，最好為2-3個(gè)。一個(gè)構(gòu)建好的問題是既針對(duì)了臨床需要解決的困難又能保證文獻(xiàn)檢索的有效性。無論提出的問題涉及臨床哪一方面，提問內(nèi)容應(yīng)該包括1)患者人群或疾病的描述(patient population)；2) 干預(yù)措施或暴露因素(intervention)；3)對(duì)照(comparison)；4)臨床結(jié)果（outcome）(population,intervention, comparison, outcome = PICO)。比如：1）、對(duì)剖宮產(chǎn)的婦女（P）,選用第三代頭孢類抗生素（I）是否比第一代頭孢類抗生素（C）能有效降低產(chǎn)后感染的發(fā)生率（O）？2）對(duì)剖宮產(chǎn)婦女（P）使用單次劑量的預(yù)防性抗生素（I）與多次劑量（C）比較產(chǎn)后感染的發(fā)生率（O）是否有差異？

二. 尋找研究證據(jù)

最佳證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的核心。在面對(duì)臨床問題和困難時(shí)，最理想的狀況是可以快速的獲得新近最佳證據(jù)并能用于解決臨床問題，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展與循證醫(yī)學(xué)理念的結(jié)合，為臨床醫(yī)生提供了平臺(tái)。

1、 證據(jù)的類型和分級(jí)根據(jù)研究方法不同證據(jù)分為原始研究證據(jù)（primary evidence）和二次研究證據(jù)（secondary evidence）。

（1） 原始研究證據(jù)原始研究證據(jù)指單個(gè)臨床研究的結(jié)果和結(jié)論，包括了對(duì)疾病病因、診斷、治療、預(yù)后和預(yù)防等方面的各種研究。
（2） 二次研究的證據(jù)二次研究證據(jù)是對(duì)原始研究進(jìn)行篩選，并對(duì)研究的質(zhì)量和數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)后獲得的結(jié)論或建議；也可以是對(duì)同一問題的多個(gè)原始研究數(shù)據(jù)進(jìn)行整合處理后獲得的綜合結(jié)果和結(jié)論。二次研究證據(jù)包括：系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematic review, SR）、臨床證據(jù)（clinical evidence）、臨床決策分析（clinical decision analysis）、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（health technology assessment HTA）、臨床實(shí)踐指南（clinical practice guideline）。

2、 證據(jù)的來源目前世界上證據(jù)的來源有很多途徑，比如收錄不同雜志文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)庫、提供臨床證據(jù)的相關(guān)雜志和網(wǎng)站、循證臨床指南等。
數(shù)據(jù)庫：
醫(yī)學(xué)索引在線（index medicus online, Medline）網(wǎng)址：www.ncbi.clm.nih.gov/PubMed/.。Embase數(shù)據(jù)庫網(wǎng)址：www.embase.com。
英國國民健康保險(xiǎn)制度衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫 (National Health Service econormic evaluation database, NHS EED)
NGC數(shù)據(jù)庫：
評(píng)價(jià)與傳播中心數(shù)據(jù)庫 （Centre for reviews and dissemination database, CRDD）
中國生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫（CBMdic）。
中國醫(yī)院知識(shí)倉庫（CHKD）。網(wǎng)址：www.chkd.net。
中國循證醫(yī)學(xué)中心/Cochrane中心臨床研究數(shù)據(jù)庫（Chinese Evidence Based Medicine/Cochrane Center database of clinical trial）

Cochrane圖書館：
網(wǎng)址：http://www.thecochranelibrary.com；http://www3.interscience.wiley.com/
 ① Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫（Cochrane database of systematic reviews, CDSR）到目前為止，CDSR針對(duì)具體疾病或各種衛(wèi)生保健方面的治療干預(yù)問題，已獲得了4800余條系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果及評(píng)價(jià)注冊(cè)。
② 有效評(píng)價(jià)文摘數(shù)據(jù)庫(database of abstracts of reviews of effects, DARE) DARE是由評(píng)價(jià)與傳播中心(Centre for Reviews and Dessemination Datatabase, CRDD)提供的來自世界各國主要醫(yī)學(xué)期刊、書籍和部分灰色文獻(xiàn)上發(fā)表的高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)綜述摘要及其質(zhì)量評(píng)價(jià)，通過特定的指南和獨(dú)立評(píng)價(jià)來保證數(shù)據(jù)庫的質(zhì)量。目前共有6100余條。
③ 衛(wèi)生技術(shù)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(health technology assessment database, HTAD)，共有6800余條。
④ Cochrane 中心注冊(cè)對(duì)照試驗(yàn)（Cochrane Central Register of Controlled Trails, CENTRAL; Clinical Trial）CENTRAL 詳細(xì)收錄了已發(fā)表的（主要是Medline和Embase）文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)和其他已發(fā)表和未發(fā)表來源的文獻(xiàn)，主要包括文獻(xiàn)題目和部分文獻(xiàn)摘要，收錄了495000余條。

雜志目前全世界出版的生物醫(yī)學(xué)類雜志數(shù)以萬計(jì)，這里針對(duì)二次研究證據(jù)介紹部分雜志。
（1）循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence Based Medicine ）是由BMJ主辦的雙月刊，于1995年創(chuàng)刊。每年從100多種臨床雜志大約50000篇文獻(xiàn)中，篩選大約120篇相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其質(zhì)量、可靠性及臨床意義進(jìn)行評(píng)價(jià)，以簡潔明了的摘要形式刊載并附有相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业脑u(píng)價(jià)，內(nèi)容涵蓋全科、內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科、外科和精神科。
（2）美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院雜志俱樂部（ACP Journal Club）
（3）中國循證醫(yī)學(xué)雜志（Chinese Journal of Evidence-Based Medicine）由四川大學(xué)主辦，于2001年創(chuàng)刊，主要收錄了原始臨床研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和相關(guān)譯文。
（4）臨床證據(jù)（Clinical Evidence）由BMJ出版，提供針對(duì)臨床具體問題的證據(jù)。
網(wǎng)站很多數(shù)據(jù)庫均建立有相關(guān)網(wǎng)站，通過網(wǎng)站可以檢索到數(shù)據(jù)庫收錄文獻(xiàn)的結(jié)構(gòu)式摘要、臨床指南、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估，可以通過免費(fèi)或付費(fèi)的方式獲取全文。

研究證據(jù)分級(jí)

專家意見（沒有嚴(yán)格評(píng)價(jià)或基于基礎(chǔ)研究）
5
D
病例系列（和低質(zhì)量的隊(duì)列研究和病例對(duì)-照研究）
4
C
單個(gè)的病例-對(duì)照研究
3 b

同質(zhì)的病例-對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)
3 a

結(jié)局研究
2 c

單項(xiàng)隊(duì)列研究（包括質(zhì)量較差的RCT）
2 b

同質(zhì)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)
2 a
B
全或無（使用治療前全死，治療后部分存活
       使用治療前部分會(huì)死，治療后全部存活）
1 c

單個(gè)RCT(可信區(qū)間較窄)
1 b

同質(zhì)RCTs的系統(tǒng)評(píng)價(jià)
1 a
A
治療、預(yù)防、病因的證據(jù)
證據(jù)水平
分級(jí)

（三）評(píng)價(jià)證據(jù)（證據(jù)級(jí)別）通過檢索獲得的證據(jù)，不論原始研究證據(jù)還是二次研究證據(jù)，應(yīng)根據(jù)證據(jù)的類型和所針對(duì)的臨床問題（病因、診斷、治療、預(yù)防等），運(yùn)用臨床流行病學(xué)方法學(xué)的原理及相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，以確定證據(jù)的質(zhì)量和臨床應(yīng)用的價(jià)值。

1、 最佳證據(jù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
1） 真實(shí)性（validity）真實(shí)性是指研究結(jié)果接近真實(shí)值（true value）的距離。真實(shí)性評(píng)價(jià)是臨床研究證據(jù)評(píng)價(jià)的第一步，只有真實(shí)性程度高或比較高的證據(jù)才有可能用于臨床指導(dǎo)。臨床研究是基于對(duì)部分患者個(gè)體特征或試驗(yàn)反應(yīng)觀測結(jié)果的測量、分析、總結(jié)和歸納。由于研究的誤差，或多或少存在研究結(jié)果和真實(shí)值之間的偏差。對(duì)于真實(shí)性的評(píng)價(jià)首先要考慮研究的設(shè)計(jì)方案是否能有效避免潛在偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響，比如受試對(duì)象是否具有均等機(jī)會(huì)進(jìn)入試驗(yàn)組或?qū)φ战M，試驗(yàn)組和對(duì)照組基線特征是否具有可比性，研究對(duì)象是否有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的測量是否有科學(xué)客觀的指標(biāo)并采用盲法，干預(yù)措施是否有效和安全。其次要分析臨床研究資料收集、整理和統(tǒng)計(jì)方法是否合理。還要評(píng)價(jià)研究的結(jié)果和結(jié)論是否真實(shí)和可靠。
2） 重要性(importance) 重要性指證據(jù)應(yīng)用的臨床價(jià)值和意義。首先評(píng)價(jià)診療措施的臨床正效果，也既診療措施能夠帶來的利益。如果一個(gè)診斷性試驗(yàn)?zāi)軌蛴行У靥岣呒膊≡\斷的準(zhǔn)確性或一個(gè)快速、簡便或低成本的試驗(yàn)?zāi)軌蛱娲M(fèi)時(shí)、復(fù)雜或高成本的試驗(yàn)，既具有重要的臨床意義。同樣一種干預(yù)或治療方法能夠有效地的改善患者癥狀、提高治愈率或存活率、降低成本效果比值，也具有臨床應(yīng)用價(jià)值。其次要評(píng)價(jià)臨床診治措施可能帶來的不良反應(yīng)以及對(duì)患者的危害性及其程度。通過定性和定量的指標(biāo)比較和評(píng)價(jià)擬施措施的利弊大小及其準(zhǔn)確性，確立其臨床重要性的程度。臨床重要性評(píng)價(jià)的指標(biāo)常根據(jù)臨床研究的方向和研究設(shè)計(jì)確定。

3） 實(shí)用性(applicability) 臨床最佳證據(jù)的第三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)用性。盡管獲得的研究證據(jù)具有研究結(jié)果的真實(shí)性又有臨床應(yīng)用的重要性，但是否用于自己的病人還要從生物學(xué)、病理生理學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，確認(rèn)獲得證據(jù)用于自己病人的可能性。
①生物學(xué)疾病的發(fā)生發(fā)展均有機(jī)體內(nèi)在因素(種族、遺傳、免疫等)和/或外在環(huán)境的相互影響，探索和研究其間的作用和規(guī)律必須基于生物學(xué)的基礎(chǔ)。比如病原生物學(xué)的研究確立了不同人乳頭瘤病毒感染與宮頸癌或生殖道疣發(fā)生的關(guān)系；子宮肌瘤發(fā)病率在種族之間表現(xiàn)出的差異可能與遺傳和生活方式有關(guān)；卵巢癌的家族性傾向以及遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征（BRCA基因）等均具有種族和遺傳的生物學(xué)特性；女性生殖道感染常見的病原微生物與其他系統(tǒng)感染存在差異，將證據(jù)用于臨床決策時(shí)，要注意這些差異對(duì)結(jié)果的影響。
② 病理生理學(xué)病理生理學(xué)是疾病發(fā)病機(jī)理、診斷、治療和預(yù)后研究的基礎(chǔ)。早產(chǎn)兒死亡的主要原因是肺發(fā)育不全導(dǎo)致的呼吸窘迫綜合征,研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生肺泡表面活性物質(zhì)的II型細(xì)胞在24-25孕周才開始出現(xiàn)，了解胎兒不同的生理發(fā)育階段和新生兒RDS的發(fā)病機(jī)理，對(duì)不同孕周早產(chǎn)新生兒的診斷、治療及預(yù)后具有臨床指導(dǎo)意義。又比如宮頸癌的發(fā)生從癌前病變到侵潤癌，是一個(gè)連續(xù)而不同的發(fā)展階段，其診斷、治療和預(yù)后的意義完全不同。
③社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)世界范圍內(nèi)不同國家和地區(qū)在社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平方面存在差異，發(fā)達(dá)國家與發(fā)展中國家不僅在醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的速度、新技術(shù)、新藥物的研發(fā)應(yīng)用方面存在差異，在疾病譜的分布、疾病負(fù)擔(dān)（burden of disease）的定義以及生存質(zhì)量的認(rèn)識(shí)上都存在差異。比如在發(fā)達(dá)國家普遍接受的高昂檢查手段或治療措施是否一定能被不發(fā)達(dá)地區(qū)的患者接受或采用，或者自己的地區(qū)是否擁有相應(yīng)的設(shè)備或技術(shù)等。就目前中國的情況而言，盡管廣大醫(yī)療保健工作者和醫(yī)學(xué)研究人員經(jīng)過不懈的努力，使中國的醫(yī)療保健事業(yè)不斷發(fā)展，有些領(lǐng)域甚至走到世界的前列，但還是有很多證據(jù)方面的空白，在應(yīng)用其他國家的證據(jù)時(shí)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)的因素要考慮。

（四）應(yīng)用證據(jù)（病人價(jià)值、意愿）

通過檢索和評(píng)價(jià)獲得的證據(jù)，可以分為6種情況：1、有利措施，2、可能有利措施，3、不能確定是否利大于弊，4、不能確定措施的效果，5、無效措施，6有害措施。將證據(jù)用于臨床決策應(yīng)遵循有利無害或利大于弊的原則，對(duì)于真實(shí)性差的證據(jù)要謹(jǐn)慎，沒有確切的證據(jù)或不能確定利弊大小的證據(jù)需要進(jìn)一步研究和探索，或達(dá)成共識(shí)。而無效措施或弊大于利的措施應(yīng)摒棄。證據(jù)的應(yīng)用尚需遵循個(gè)體化的原則，尊重病人的價(jià)值觀和意愿，同時(shí)要考慮本地的條件和技術(shù)，要符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平。
（五）效果評(píng)價(jià)

循證醫(yī)學(xué)的目的是通過患者、醫(yī)生、證據(jù)的有機(jī)結(jié)合促進(jìn)臨床決策的科學(xué)化，提高臨床診療水平?？偨Y(jié)和評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐后的效果，有利于最佳證據(jù)的臨床推廣，也可以發(fā)現(xiàn)證據(jù)存在的問題，為今后的研究指明方向。評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括臨床醫(yī)生的相關(guān)知識(shí)和臨床技能變化、臨床決策的行為和態(tài)度變化以及病人的生存狀態(tài)改變等。