上海市內(nèi)分泌代謝病臨床醫(yī)學中心
第1節(jié) 糖尿病
糖尿?。―iadetes Mellitus）是因胰島素分泌、胰島素作用或兩者同時存在缺陷所致的以慢性高血糖伴有碳水化合物
、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂為特征的一組代謝性疾病。糖尿病對人體的長期影響主要是造成各種器官的功能損傷，包括不
斷進展的血管性疾?。纯梢鹗鞯囊暰W(wǎng)膜病變，引起腎功能衰竭的糖尿病腎病，及不斷增加的心血管、腦血管和周
圍血管病的危險）和神經(jīng)病變（可累及周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)）。糖尿病最嚴重的急性并發(fā)癥是酮癥酸中毒及高滲性昏迷
，危害健康，甚至生命。
診斷
臨床表現(xiàn)
典型者有“三多一少”癥狀即多飲、多尿、多食、消瘦，不少患者缺乏典型臨床癥狀，表現(xiàn)為反應性低血糖，或某些急
慢性并發(fā)癥的癥狀。
輔助檢查
血糖測定
空腹及餐后血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)?？崭轨o脈全血血糖（真糖法）的正常值為3.3~5.6mmol/L（60~100mg/dl
），血漿血糖正常值為3.9~6.4mmol/L （70~110mg/dl）。
口服葡萄糖耐量試驗
可疑糖尿病，空腹及餐后血糖增高但未達到糖尿病診斷標準者應行此試驗。成人采用75克葡萄糖負荷，兒童1.75g/kg，
正常人血糖高峰出現(xiàn)于服糖后1/2—1小時，峰值不超過8.9~-10mmol/L（160~180mg/dl）。
空腹血漿或血清胰島素及C肽測定
采用放射免疫法測定的胰島素包括胰島素原及與抗體結(jié)合的胰島素。C肽測定不受胰島素抗體影響，不與胰島素產(chǎn)生交
叉免疫反應，也不受外源性胰島素干擾。1型糖尿病空腹血漿胰島素和C肽水平很低，2型糖尿病則多為正?；蛟龈?。
胰島素或C肽釋放試驗
本試驗的方法與OGTT相同，只是于空腹，服糖后30、60、120、180分鐘時采血同時測胰島素或C肽，以直接了解胰
島?細胞的功能狀態(tài)。正常人血胰島素和C肽的高峰與血糖高峰一致，于服糖后30~60分鐘胰島素測值為空腹的5~10倍，
C肽測值為空腹的5~6倍。1型糖尿病患者糖負荷后無胰島素和C肽釋放反應峰，其釋放曲線呈低平狀態(tài)；2型糖尿病肥胖
患者，糖負荷后胰島素和C肽釋放反應峰值正?；蛟龈?，但高峰卻在2小時后延遲出現(xiàn)；病程已久消瘦2型糖尿病患者胰
島素和C肽的釋放反應峰值低于正常。
糖基化血紅蛋白測定
糖基化血紅蛋白（GHb）含量與血糖濃度呈正比，可反映4~8周前體內(nèi)血糖的平均水平。糖基化血紅蛋白的主要成分
為HbALc，因此常以HbALc代表GHb。GHb（或HbALc）的測值因測定方法不同而略有差異，約在3.6~6.3%的范圍之內(nèi)。未
控制的糖尿病患者GHb可為正常人的2至3倍。
糖化血清蛋白測定
葡萄糖與血清蛋白和其他蛋白質(zhì)亦可發(fā)生非酶糖化反應，使白蛋白等蛋白質(zhì)N－末端上形成酮胺結(jié)構(gòu)，類似果糖胺
，因此又將糖化血清蛋白測定稱為果糖胺測定，其含量亦取決于血糖濃度，可反映受試者2周前的血糖平均濃度。正常
值依方法和實驗室不同略有不同，需參照各實驗室制定的標準。
自身抗體測定
自身抗體包括胰島細胞抗體（ICA）、胰島素抗體（IAA）、及谷氨酸脫羥酶（GAD）抗體測定。1型糖尿病患者血清中該
三種抗體可同時存在，亦可僅測到1~2種。三種抗體中GAD存在的時間較長，于發(fā)病10余年后仍可測到該抗體。
其它檢查
有關糖尿病并發(fā)癥的實驗室檢查，包括血脂、血黏度；腦、心、腎血管病變及功能檢查見有關章節(jié)。
糖尿病的診斷標準
1997年ADA提出的新診斷標準見表6
1． 空腹血糖≥126mg/dl(7.0mmol/L)，并有糖尿病癥狀（多飲，多尿，多食體重減輕）；或
2． 隨機血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)；或
3． OGTT中2小時血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）。
診斷步驟
糖尿病的診斷包括確定糖尿病，糖尿病分型和并發(fā)癥的診斷。
確定糖尿病的診斷
典型病例，出現(xiàn)多飲、多尿、多食及體重減少的三多一少癥狀。結(jié)合血糖測定，若符合前述診斷標準，即可作出診斷。
三多癥狀不明顯，中年以上肥胖的輕癥患者，往往以某種并發(fā)癥或伴隨癥而就診，若隨時警惕本癥，及時進行血糖測定
或糖耐量試驗，即可早期得到診斷。
糖尿病的分型
糖尿病一旦確定，則應進行分型診斷。糖尿病分型診斷關系到治療方案的選擇，因此十分重要。原發(fā)性糖尿病的兩種主
要類型，即1型糖尿病和2型糖尿病是兩種不同病因所致的疾病，有著不同的病理生理特點，以及臨床特點和表現(xiàn)形式。
1型和2型糖尿病中，不同的臨床特點和鑒別要點見表7。
并發(fā)癥的診斷
急性糖尿病并發(fā)癥
感染
a皮膚感染：癬、癤、癰，有時可釀成敗血癥。
b結(jié)核：肺結(jié)核多見，擴展快，多病灶，易形成空洞，患病率比正常人高3~5倍。
c泌尿系：下尿路感染、腎盂腎炎、膀胱炎、壞死性腎乳頭炎；真菌性陰道炎、外陰炎。
d其它：膽囊炎、牙周炎、齒齦溢膿、鼻竇炎等。
酮癥酸中毒（見有關章節(jié)）
高血糖高滲綜合征（見有關章節(jié)）
慢性糖尿病并發(fā)癥
慢性并發(fā)癥是長期代謝控制較差的結(jié)果，同樣與遺傳和環(huán)境影響有關。慢性并發(fā)癥分為微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥
。微血管并發(fā)癥是糖尿病特有的，一般不發(fā)生在無長期高血糖的非糖尿病患者中。大血管并發(fā)癥不是糖尿病特有的，但
卻是糖尿病患者中最常見的。與正常人比較，大血管并發(fā)癥在糖尿病中的發(fā)生年齡較輕，病變范圍更廣，程度更為嚴重。
微血管并發(fā)癥
a視網(wǎng)膜病變
糖尿病視網(wǎng)膜小血管損傷，引起糖尿病視網(wǎng)膜病變，是青年糖尿病患者引起失明最普遍的原因，也是使糖尿病患者致殘
的重要并發(fā)癥。
糖尿病視網(wǎng)膜病變的分類：
非增殖性視網(wǎng)膜病變 表現(xiàn)為微小動脈瘤、點片狀出血、硬性滲出、 黃斑水腫。
增殖前期視網(wǎng)膜病變 表現(xiàn)為軟性滲出（視網(wǎng)膜梗塞）、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管的異常。
增殖性視網(wǎng)膜病變 表現(xiàn)為新生血管形成、出血及視網(wǎng)膜剝離。
b糖尿病腎病
糖尿病腎病是累及腎小管和腎小球的病變，通常在糖尿病發(fā)生15~20年后出現(xiàn)，其自然病程開始于微量白蛋白尿
（30~300mg/24小時），并可發(fā)展為顯性蛋白尿，血壓升高，腎功能下降，若不積極治療，部分患者最終進入終末期腎
功能衰竭而死亡。
糖尿病腎病的分期（表8）
階段腎小球濾過率白蛋白排泄率動脈血壓愈后
非腎病期增加正常正常可逆
亞臨床期增加30—300mg/24h正?；蛏呖赡?div style="height:15px;">
臨床腎病期下降，血肌酐水平正常>300mg/24h正?；蛏卟豢赡娌豢赡?div style="height:15px;">
腎功能不全期70ml/min>GFR下降>10ml/min
血肌酐升高<300?mol/L>300mg/24h高血壓不可逆
終末腎衰期GFR<10ml/min
血肌酐300-500?mol/L以上>300mg/24h高血壓不可逆
c糖尿病神經(jīng)病變
糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最普遍的并發(fā)癥，被分為周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變。
周圍神經(jīng)病變：對稱性的周圍神經(jīng)病變（多神經(jīng)病變）；單周圍神經(jīng)病變；顱神經(jīng)病變；神經(jīng)根病變。
自主神經(jīng)病變：心血管系統(tǒng)，包括心動過速、體位性低血壓、無痛性心肌梗塞及心臟猝死。消化系統(tǒng)，包括食管和
胃動力異常（吞咽困難、胃輕癱）、膽囊收縮功能異常和排便異常。泌尿生殖系統(tǒng)，神經(jīng)原性膀胱。陽痿與不育。其它
，包括出汗及皮膚溫度異常、未察覺的低血糖及瞳孔改變。
糖尿病神經(jīng)病變的診斷
糖尿病神經(jīng)病變的診斷過去總是依靠癥狀和特殊體征的主觀解釋作出診斷，目前多采用電生理檢查，測定感覺和運動傳
導速度及肌電圖等手段進行病變定位和病變程度的估計。
大血管并發(fā)癥
糖尿病患者并發(fā)動脈粥樣硬化，如冠心病、腦血管病及周圍血管病的危險性大大增加，其危險因素包括血脂異常、高血
壓、肥胖、高血糖及血凝改變，致使這些血管病變發(fā)生早，發(fā)展快，是糖尿病患者致死致殘的主要原因。a冠心?。禾?div style="height:15px;">
尿病人冠心病致殘和死亡率是同年齡組非糖尿病人的2—3倍，且發(fā)生左心衰、心源性休克、心律失常、傳導阻滯的頻率
和程度都高。b腦血管病變：糖尿病腦血管病變的發(fā)生率較非糖尿病明顯增高，并以腦梗塞為多見。c周圍血管病變：引
起下肢閉塞性脈管炎。大血管病變的診斷和治療參照有關章節(jié)。
治療
糖尿病的治療是一種綜合治療，包括對患者的教育、飲食治療、運動療法、藥物治療等幾個方面。
糖尿病教育
教育是糖尿病綜合治療的前提，教育內(nèi)容：
⑴向患者及家屬介紹有關糖尿病的知識，及控制血糖的重要性。
⑵明確血糖控制的目標（空腹血糖控制良好指標為<6.1mmol/L,至少應<7.8mmol/L，餐后2小時<8.0mmol/L，不應高于
10mmol/L）及不達標的危害性。
⑶教會患者進行飲食計算及換算方法，并主動遵守飲食計劃。
⑷教會患者糖尿病治療管理的基本方法，包括尿糖定性試驗、快速血糖測定，服藥或注射胰島素的方法、低血糖的識別
及處理、足部護理、自我監(jiān)測并及時與醫(yī)生聯(lián)系。
飲食治療
飲食治療在糖尿病綜合治療中占重要地位，任何類型的糖尿病，不管病情輕重及有無并發(fā)癥，是否采用口服藥物或胰島
素治療，都應長期堅持嚴格的飲食控制。飲食治療的目的:
⑴減輕胰島負擔，糾正糖、脂代謝紊亂，預防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。
⑵維持正常體重，使肥胖者減肥以消除胰島素抵抗，消瘦者體重增加以保持健康，兒童能正常生長發(fā)育。
飲食治療的方法：表9、10
表9 糖尿病患者每日每公斤理想體重所需熱卡(kcal)
勞動強度
消瘦
正常
肥胖
臥床休息
輕體力勞動
中等體力勞動
重體力勞動
20—25
35
40
45--50
15—20
30
35
40
15
20—25
30
35
患者可按照實際體重判斷自己屬于肥胖、正常還是消瘦。
根據(jù)體重狀態(tài)和勞動強度選擇每公斤體重的熱卡量并計算每日總熱量。
肥胖者最好按每日總熱量攝入減少500—1000kcal的要求逐漸減少，其減少是根據(jù)肥胖程度和患者的耐受能力而定。體重降低不宜過速過猛，否則患者可因蛋白質(zhì)攝入不足而感乏力，不能堅持。
兒童、孕婦、哺乳婦女及消耗性疾病者應適當增加熱量。
表10 勞動強度種類
輕體力勞動
中體力勞動
重體力勞動
腦力勞動，坐著的工作、洗衣、做飯、開車、慢走等
搬運輕東西、長距離行走、環(huán)衛(wèi)工作、油漆工、管道工、電焊工、采油工等
室外建筑、搬運工、鑄造工、翻砂工、收割、挖掘、鉆井、伐木等
⑴總熱卡的確定 糖尿病患者每日熱卡需要量可根據(jù)標準體重及工作強度確定。標準體重的簡單估計法為：
標準體重（kg）=身高（cm）-100（35歲以下-105）。
⑵三大營養(yǎng)成分的合理搭配
在總熱量限制的前提下，放寬碳水化合物的比率，即食物中碳水化合物占總熱量的55%--60%，所采用的碳水化合物應主
要為多糖類，在各種谷類、根莖類中含量豐富。高纖維食品雖屬多糖類，但不提供熱量，也不刺激胰島素分泌，可延緩
腸道對碳水化合物的吸收速度，降低餐后高血糖、高胰島素血癥及胰升糖素水平，增加胰島素敏感性，降低血脂并減肥
。蛋白質(zhì)占總熱量的12%—20%，提倡患者每日蛋白質(zhì)攝入量應限制在0.8g/kg體重，特別對糖尿病腎病患者更要嚴格限
制。動物蛋白質(zhì)因富含必需氨基酸，其質(zhì)量比植物蛋白質(zhì)高，最好能占1/3。富含蛋白質(zhì)的食物是肉類、蛋類及豆類，
谷類中含蛋白質(zhì)7—8%。若患者每日主食300克，即已從中獲得植物蛋白質(zhì)45克，再補充一些瘦肉、雞蛋、牛奶、豆類就
可滿足蛋白質(zhì)的需要。脂肪的攝入量應少于總熱量的30%，其中飽和脂肪酸（如豬油、羊油、牛油、乳油）應少于10%，
不飽和脂肪酸（單一及多元不飽和脂肪酸）應占20%左右。膽固醇（包括所有肉蛋、黃油、甲殼魚類、動物內(nèi)臟）不超
過300mg/日。高膽固醇血癥患者應嚴格限制膽固醇攝入量，高甘油三酯血癥者應限制總熱量及糖類的攝入?？傊?，糖尿
病患者的飲食計劃要注意營養(yǎng)平衡，其原則是以植物性食品為主，動物性為輔，多吃綠色蔬菜及高纖維素食品，不吃甜食。
運動治療 糖尿病患者運動的好處在于:
⑴運動可增加脂肪細胞中酶的活性，加速脂肪分解，及過剩脂肪組織消耗，結(jié)合飲食控制可達理想減肥效果。
⑵運動使脂肪細胞表面的胰島素受體數(shù)量及敏感性提高，即降低了血胰島素水平，又實現(xiàn)了降糖降脂目的。
⑶增強體力，改善精神狀況，有利于恢復心理平衡。
運動的形式多種多樣，采取的方式因人而異，但應以容易調(diào)節(jié)運動強度的運動為宜。運動量的大小取決于運動強度和
時間，在實施運動計劃時應根據(jù)個人的具體情況，由輕到重地增加運動強度。運動強度相當于最大運動能力（VO2max）
的%， VO2max為最大氧攝取量，因檢測比較困難，所以常用不同年齡組的心率表示這種強度，并把極限強度定為100%。
運動量的計算方法有：
計算法：VO2max %心率=安靜時心率+（運動時最大心率-安靜時心率）×強度。運動時最大心率=210-年齡。運動強度
以運動時最大心率與安靜時心率差作為百分數(shù)，即百分負荷強度，由此決定運動強度。一般將80%以上稱為強度，
40~60%為中度，20%為輕度。例如，一位60歲的患者，安靜時心率76次/分，則中等強度運動VO2max %心率=76+（210-
60-76）×60%=120次/分（運動時心率）。
簡易法：運動時心率=170-年齡。
開始運動時應從30~40%開始，適應后可逐漸增加運動量。
運動存在一定的風險，如引起缺血性心臟病加重、高血壓患者誘發(fā)心腦血管意外、視網(wǎng)膜病變者發(fā)生視網(wǎng)膜出血、腎
病者使蛋白尿加重、足潰瘍者潰瘍加重、1型糖尿病胰島素用量不足時促使血糖升高甚至誘發(fā)酮癥，而注射胰島素后又
可使胰島素吸收過快引起低血糖等。因此，運動要掌握適應癥。糖尿病不適應運動的情況有：
⑴嚴重1型糖尿病。
⑵腎臟并發(fā)癥。
⑶高血壓和各種心臟病。
⑷眼底病變。
⑸暫時性腦缺血。
⑹嚴重神經(jīng)肌肉及關節(jié)病變。
⑺極度肥胖等。
藥物治療
1型糖尿病在飲食和運動治療的基礎上必須使用胰島素治療，而2型糖尿病如飲食和運動治療未能達到滿意血糖控制時，
需加用藥物治療。2型糖尿病的藥物治療應著眼于解決胰島素缺乏和胰島素抵抗兩個問題。早期輕癥血中胰島素水平高
者，提示主要存在胰島素抵抗，用藥應選擇胰島素增敏劑；病情中等，血胰島素水平不高者，提示既有胰島素分泌不足
又有胰島素抵抗，應選擇刺激胰島素分泌的藥物及胰島素增敏劑聯(lián)合治療；病情嚴重，血中胰島素水平低者，提示胰島
功能衰竭胰島素分泌不足，應采用胰島素治療，并可同時并用胰島素增敏劑。
口服降糖藥物
磺脲類 （表11）
表11 磺脲類藥物作用表
藥名
商品名
作用時間 (h)
劑量
(mg/d)
代謝
開始
最強
持續(xù)
甲磺丁脲
D860
0.5
1--2
6--8
500-3000
肝、腎
格列本脲Glibenclamide
優(yōu)降糖 Hb419
0.5
2--6
16--24
2.5—15
肝、腎
格列吡嗪Glipizide
美吡達 Minidiab
0.5
1--2
6--8
5—30
肝、腎
格列齊特Gliclazide
達美康Diamicron
0.5
2--6
>12
40—320
肝、腎
格列喹酮Gliquidone
糖適平 Glurenorm
0.5
2--3
6--8
30--180
膽腸95%
格列吡嗪控釋片GlucotrolⅪ
瑞易寧
2
6—12
24
5—20
肝、腎
格列美脲Glimepiride
亞莫利Amaryl
1-2
24
1—8
肝、腎
該類藥物主要通過直接刺激胰島?細胞分泌胰島素而達到降糖目的，此外兼有改善胰島素敏感性的作用（即胰腺外作用
）。適用于尚有一定胰島功能，經(jīng)飲食及運動治療血糖控制仍不滿意的非肥胖的2型糖尿病患者，肥胖的2型糖尿病患者
宜首選雙胍類降糖藥，但若不能耐受雙胍類藥物或雙胍類不能滿意控制血糖者也可選擇磺脲類藥物。糖尿病患者在發(fā)生
酮癥酸中毒、嚴重感染、手術(shù)等應激時禁用磺脲類藥物，嚴重肝腎功能不全及合并妊娠時不宜用口服降糖藥治療?；请?div style="height:15px;">
類應在餐前半小時服用，可使最大藥效時間與餐后血糖高峰達到一致，有利于血糖控制?；请孱愃幬锏姆N類很多，各藥
