臨床醫(yī)生在病理報告中看到乳腺實性乳頭狀癌（solid papillary carcinoma，SPC）這個診斷名稱，可能首先想到的是：好發(fā)于老年人，生物學行為惰性。接下來，需要思考得是：SPC應該按原位癌還是浸潤癌處理呢？SPC是以組織結構特征命名的特殊類型乳腺癌。顧名思義，癌細胞是在乳頭狀結構基礎之上，繼續(xù)呈實性生長，甚至可以將導管腔全部填滿（圖1）。SPC可以累及乳腺中央?yún)^(qū)大導管，形成單發(fā)的囊實性腫物（圖2），也可累及周圍的中小導管，形成散在分布的、導管原位癌樣的模式（圖3）。圖1 乳腺原位SPC。癌細胞是在乳頭狀結構（癌巢中的粉染結構）基礎之上，繼續(xù)實性生長，填滿整個導管腔。圖2 中央型SPC。SPC雖未充滿整個導管腔，但細胞增生區(qū)仍呈實性乳頭狀生長。
此外，SPC是從原位癌到浸潤癌的連續(xù)的形態(tài)學譜系。原位SPC的乳頭軸心及導管周邊的肌上皮可以存在，也可以不同程度減少（圖4）。原位SPC可被視為導管原位癌的特殊亞型，因此，臨床可以按導管原位癌處理。極端狀態(tài)下，導管周邊的肌上皮可以完全缺失，此時可被稱為膨脹性或推擠性浸潤（圖5），其形態(tài)與原位SPC高度相似。研究顯示，膨脹性浸潤的SPC通常不發(fā)生轉(zhuǎn)移[1-6]，因此仍可按導管原位癌處理。當在原位SPC的背景上，部分原位SPC輪廓變得不規(guī)則，或呈地圖、鋸齒狀，并出現(xiàn)促纖維反應，或浸潤脂肪，可稱為原位SPC伴浸潤（毀損性浸潤），這時需按浸潤癌處理。浸潤成分可以為非特殊型乳腺癌，浸潤性SPC，也可以是富細胞黏液癌等。原位SPC被認為是富細胞黏液癌的前驅(qū)病變。如果黏液分泌較多形成黏液湖，漂浮腫瘤細胞，則可以歸為富細胞黏液癌（圖6）。如果看不到原位SPC的背景，或原位成分占比極低，應充分取材，缺乏原位成分的浸潤性SPC比較罕見。此外，浸潤性SPC可以不同程度表達神經(jīng)內(nèi)分泌標記（Syn，CgA等），如果形態(tài)符合SPC的標準：實性乳頭狀結構，細胞漿細胞樣或含黏液，纖細的纖維血管軸心等，即便彌漫表達神經(jīng)內(nèi)分泌標記，仍歸為SPC，而不是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。圖4 乳腺原位SPC P63免疫組化染色，提示乳頭軸心處及導管周邊肌上皮存在，但疏密不均。圖5 SPC伴膨脹性浸潤。P63免疫組化染色顯示癌巢周圍肌上皮基本消失（僅在視野中央最小的細胞巢周圍見肌上皮殘留），但癌巢外觀與原位癌高度相似。
圖6 SPC伴毀損性浸潤。圖片右上角為原位SPC，左側為浸潤區(qū)，浸潤癌表現(xiàn)為富細胞性黏液癌。
③無論原位還是浸潤成分，其免疫表型均呈Luminal A型（ER/PR強陽性表達，HER2陰性，Ki67指數(shù)較低）。如果不能同時滿足上述三個條件，即使呈實性乳頭狀生長，也應審慎地診斷SPC。此外，出現(xiàn)過高的T/N分期，診斷原位SPC伴浸潤也應非常謹慎，否則可能會誤導臨床醫(yī)生對癌低估或低治療。 總之，關于SPC，臨床醫(yī)生至少應明確以下三點：SPC是一大類從原位癌→伴膨脹性浸潤→伴毀損性浸潤的特殊類型乳腺癌。因此病理報告中僅寫“實性乳頭狀癌”是不精確的，臨床醫(yī)生應讓病理醫(yī)生進一步明確是純粹的原位癌，還是伴有浸潤的SPC。如有需要，浸潤的模式也可以在病理報告中加以備注。
原位SPC可被視為導管原位癌的特殊亞型，可沿乳腺導管蔓延，因此無論其長在乳腺中央還是周邊，均應參照相應部位的導管原位癌處理。
當病理診斷了SPC，但報告中的原位癌占比、核級別、免疫表型或T/N分期任何一條與SPC的惰性生物學行為相左時，臨床醫(yī)生應建議病理醫(yī)生復閱切片，以排除呈實性乳頭狀生長的其它類型，特別是高級別的乳腺癌。從而避免低診斷及低治療。
（審核 青島大學附屬醫(yī)院病理科 王成勤）
中國抗癌協(xié)會第六屆腫瘤病理專業(yè)委員會乳腺腫瘤學組委員
北京醫(yī)學會病理學分會第十屆委員會頭頸及甲狀腺病理學組委員
北京腫瘤病理精準診斷研究會委員
主攻乳腺病理及內(nèi)分泌病理（包括甲狀腺細針穿刺）
曾于美國哈佛大學附屬布里根婦女醫(yī)院?？七M修
長期參與國家級及地區(qū)級的病理醫(yī)師規(guī)范化?？婆嘤?/span>
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