王圣主任 的 頸椎病的臨床分型及病因病理
頸椎病的臨床分型及病因病理：
一、頸型頸椎病
臨床上反復(fù)發(fā)作的"落枕"或"失枕"，絕大多數(shù)屬頸型頸椎病，或為其他型頸椎病的前驅(qū)表現(xiàn)。此型不重，但因多見，故放在前面介紹。
（一）癥狀 頸項強直，疼痛，也可有整個肩疼痛發(fā)板，不能作點頭、仰頭及轉(zhuǎn)頭活動，呈斜頸姿勢（俗稱歪脖子）。病人不能和頸部單獨活動，需要活動時，頸和軀干必須共同旋轉(zhuǎn)。少數(shù)病人可出現(xiàn)反射性肩臂手疼痛、脹麻，咳嗽或打噴嚏時癥狀不加劇。多數(shù)病人疼痛、麻木不超過肩部。但是如果合并前斜角肌痙攣，則可出現(xiàn)上肢放射性疼痛與麻木，咳嗽、打噴嚏時癥狀加劇，但不像根痛型那么劇烈。常伴有交感神經(jīng)、椎動脈受累癥狀，如伴有頭痛、頭暈等，尤以頭痛多見。頭痛部位可為枕頂、耳后或為偏頭痛。
（二）體征
1．急性期頸椎活動絕對受限，頸椎各方面活動范圍近于零度。
2．頸椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸鎖乳突肌有壓痛，岡上肌、岡下肌也可有壓痛。
3．如有繼發(fā)性前斜角肌痙攣，壓痛范圍則擴展，可在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，相當(dāng)于頸3～頸6橫突水平，捫到痙攣的肌肉，稍用力壓迫，即可出現(xiàn)肩、臂、手放射性疼痛，絕大多數(shù)沿尺側(cè)放射，也可沿橈側(cè)放射。阿迪森征、壓頂試驗、神經(jīng)根牽張試驗，可為陽性。
[診斷]頸型頸椎病診斷比較容易，根據(jù)典型的落枕史及上述頸項部癥狀和體征，即可作出診斷。影象檢查以小關(guān)節(jié)增生、移位較多見，椎體緣骨贅、椎間隙狹窄者少見。但X線檢查屬正常者也非少見，尤其在早期，可僅有生理曲度改變或輕度椎間隙狹窄，少有骨贅形成。
二、神經(jīng)根型頸椎病
此型發(fā)病率最高，臨床上十分多見，醫(yī)學(xué)界最早有關(guān)頸椎病的概念，大多來源于神經(jīng)根型，可謂頸椎病的經(jīng)典代表。但是隨著科學(xué)的發(fā)展，本型所代表的許多頸椎病概念已顯局限，它沒有超出頸肩臂-臂叢神經(jīng)范圍，故只能稱為狹義的頸椎病。
[臨床表現(xiàn)]
（一）根痛型 此型多為頸椎間盤型（如髓核側(cè)后突出），椎間關(guān)節(jié)損傷可繼發(fā)于神經(jīng)根炎癥、水腫、肌肉痙攣。因運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)、植物神經(jīng)都可受累，故可表現(xiàn)為疼痛、運動無力、血管神經(jīng)營養(yǎng)性改變。
1．癥狀 因病變部位不同，神經(jīng)根受壓輕重不同，其癥狀表現(xiàn)也不一樣。如病變位于頸4以上，則疼痛主要表現(xiàn)在頸叢分布（頭、頸、項背部），與頸型頸椎病的癥狀相似，但較頸型劇烈。如病變以頸5～胸1，則疼痛主要分布在臂叢神經(jīng)分布區(qū)，發(fā)病初期癥狀可僅表現(xiàn)在脊神經(jīng)后支分布區(qū)，如頸椎旁疼痛、頭頸不敢活動、頸背部肌肉劇烈痙攣性疼痛，1～2天后可發(fā)展到整個臂叢前后支分布區(qū)放射性疼痛，即所謂頸、肩、臂、手疼痛綜合征。咳嗽、打噴嚏，甚至深呼吸，均可誘發(fā)疼痛加劇。平時可伴有麻木、酸脹或燒灼感、夜間尤甚。病人睡盧時患肢向上，喜取屈肘側(cè)臥位。
2．體征
（1）頸活動受限 較頸型輕，且有明顯方向性。由于向健側(cè)轉(zhuǎn)頸時癥狀加劇，向患側(cè)轉(zhuǎn)頸不受限或疼痛較輕，故病人屈肘凝肩頭向患側(cè)歪斜。
（2）壓痛點 在受累的脊神經(jīng)及其后支支配區(qū)，如耳后、風(fēng)池穴、肩臂、胸前、肩胛骨內(nèi)上角，椎旁肌及斜方肌等，均可有壓痛，椎旁可捫及條索狀或結(jié)節(jié)狀反應(yīng)物。
（3）神經(jīng)根牽張試驗、壓頂試驗陽性。
（4）感覺改變 頸神經(jīng)根受刺激，屬該神經(jīng)支配的遠(yuǎn)端部位表現(xiàn)為疼痛過敏，多在初期或急性發(fā)作期出現(xiàn)。頸神經(jīng)根受壓迫較重或時間較久，其遠(yuǎn)端部位表現(xiàn)痛覺減退。臨床詳細(xì)檢查感覺分布，可推斷出神經(jīng)根受壓的節(jié)段平面。
（5）腱反射改變 以檢查肱二頭肌肱三頭肌反射為主。如腱反射活躍，表示支配該肌腱的神經(jīng)根病變較輕，多為病之早期。反之，如腱反身減退或消失，則表示支配該有肌腱的神經(jīng)根受壓迫，多為病之中后期。檢查肌腱反射的改變，應(yīng)與健側(cè)對比。單純根型無病理反射，如出現(xiàn)病理反射，則表示合并脊髓受累。
（6）肌力及肌容積改變 神經(jīng)根受壓迫，輕者所支配的肌肉力量減退，重者則出現(xiàn)肌肉萎縮，臨床上可用左右對比的方法，粗試測知，最好用握力計檢查握力改變。由于解剖學(xué)上神經(jīng)根支配的彌漫性和交叉性，故僅一個神經(jīng)受累，也可出現(xiàn)多個神經(jīng)根所支配的肌肉改變，但絕不會完全癱瘓，此點是與叢、干性損害的重要區(qū)別。
（7）肌張力改變 神經(jīng)根型頸椎病，一般皆有肌張力改變。發(fā)病初期或急性發(fā)作期，支配該肌肉的神經(jīng)根受到激惹，表現(xiàn)為肌張力增高，甚至出現(xiàn)肌痙攣，當(dāng)支配該肌肉的神經(jīng)根受到抑制時，則出現(xiàn)肌張力減低，即肌肉松弛發(fā)軟，多發(fā)生在疾病的慢性期或中后期。
（8）有一定程度的植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，如怕冷、發(fā)涼、紫紺、腫脹。阿迪森征可為陽性。
（二）麻木型
1．癥狀 該類型甚為多見。發(fā)病年齡較根痛型高，多在更年期或更年期之后。臨床上沒有明顯的運動障礙和肌肉萎縮，一般沒有疼痛或僅有輕度的酸脹痛，突出表現(xiàn)為受累部位麻木。病變在頸5、頸6，主要感覺為肩臂和上胸背麻木；病變在頸7～失胸1，則以前臂和手麻木為主。有的患者伴有植物神經(jīng)纖維受累表現(xiàn)，如手酸脹、怕涼等。
麻木型與根痛型相反，絕大多數(shù)為隱性發(fā)病，逐步出現(xiàn)癥狀，并多在睡眠或晨起進出現(xiàn)癥狀，或原有癥狀加重，白天緩解甚至完全消失。
2．體征 麻木型的體征不如根痛型明顯，可有：
（1）頸神經(jīng)根牽引試驗或仰頭試驗可為陽性，即出現(xiàn)放射性麻木。
（2）受累神經(jīng)根支配的皮膚呈節(jié)段型感覺障礙。
（3）臂叢神經(jīng)根受累的椎旁肌或神經(jīng)根受按壓時出現(xiàn)麻木或酸痛。
麻木型腱反射正常，肌力和肌張力無改變。
此型X線檢查，多有小關(guān)節(jié)紊亂、上關(guān)節(jié)突增生或前移位突入椎間孔，故椎受累部位主要為椎間孔內(nèi)的感覺神經(jīng)節(jié)細(xì)胞受損，或為后根受損。少數(shù)患者由于觸覺纖維與痛溫覺纖維損害不平行，有時可出現(xiàn)"感覺分離"現(xiàn)象，即疼痛覺、溫度覺明顯減退，而觸覺正?；騼H有輕度不平等，有時可出現(xiàn)"感覺分離"現(xiàn)象，即疼痛覺、溫度覺明顯減退，而觸覺正?；騼H有輕度減退，易誤診為脊髓空洞癥。
（三）萎縮型 本型的突出表現(xiàn)為運動障礙，臨床上不表現(xiàn)疼痛或麻木，初期僅表現(xiàn)為患肢肌肉松弛無力，進而出現(xiàn)肌肉萎縮，以上肢遠(yuǎn)端大小魚際肌最為多見。此型主要由于頸椎椎體后緣骨贅壓近脊神經(jīng)前根所致，開瑾（Keegan）作尸檢證實是椎體后外側(cè)緣骨質(zhì)增生恰好壓在硬膜內(nèi)運動根上，并且是壓在骨質(zhì)增生的中間"高點上"。如果合并脊髓病，則多由脊髓顫（病人能感覺到肌纖維跳動，但看不到）或肌束震顫（病人可看到肌肉跳動）。頸椎病雖也可出現(xiàn)這些癥狀，但較輕微。肌電圖檢查對二者鑒別有重要價值。脊肌萎縮癥可在肌電圖檢查時發(fā)現(xiàn)束顫電位及高振幅同步電位。頸椎病所致的前根受壓引起的肌萎縮，則罕有肌纖維震顫，肌電圖檢查也罕有束顫電位及同步電位，但有振幅降低并有多相電位。
單純萎縮型預(yù)后不良，殘廢率高。此型少見。
表4-8-1 神經(jīng)根型三個亞型簡要對照表
類型 神經(jīng)受累部位 臨床表現(xiàn)特點 腱反射 預(yù)后
根痛型 脊神經(jīng)匯合處 感覺運動均受累 活躍或降低 輕重不同
麻木型 脊神經(jīng)后根 感覺受累為主 正常 良好
萎縮型 脊神經(jīng)前根 運動受累為主 降低 不良
根據(jù)臨床觀察，有些神經(jīng)根型的不穩(wěn)定的，經(jīng)數(shù)月至數(shù)年，甚至經(jīng)數(shù)十年后，可發(fā)展為脊髓型或椎動脈型。也就是說，神經(jīng)根型往往是其他類型頸椎病的早期表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)脊髓、椎動脈受激壓表現(xiàn)后，根痛表現(xiàn)多不明顯，甚至早被病人忘卻了。
[診斷]
（一）臨床癥狀與體征 40歲以上患者有頸肩疼痛或臂手麻木，當(dāng)胸壓或腹壓升高時，可引起放射性劇痛或麻木，其放射方向與受累的神經(jīng)根平面有關(guān)，向上肢可沿尺側(cè)或橈側(cè)放射至手；向軀干可放射至上胸背、心前區(qū)或腋部；向頭可放射至枕頂部，頸活動受限，有壓痛點，并伴有感覺及運動障礙，應(yīng)首先考慮本病。
（二）診斷依據(jù) 患者有否打噴嚏、咳嗽時癥狀加劇，是確定有否神經(jīng)根受累的簡易而重要的臨床診斷依據(jù)。打噴嚏和劇烈咳嗽也可引起椎間盤脫出，此點已被國內(nèi)外不少醫(yī)生所公認(rèn)?；颊叩奶弁椿蚵槟臼欠衽c打噴嚏有關(guān)，是病人的親身體驗，比較客觀和準(zhǔn)確。
為什么打噴嚏、咳嗽會使神經(jīng)疼痛或麻木加劇，其原因就在于打噴嚏、咳嗽會使腦壓升高，神經(jīng)根受激惹，其機制為：
（三）定位診斷 臨床醫(yī)生如能較熟練地掌握頸神經(jīng)根的分布和它所支配的肌肉，即使不拍X線片也可作出初步定位診斷。下列體征可作為定位診斷的參考。
1．頸3、頸4椎間隙以上病變，表現(xiàn)為頸部后枕部痛或麻木，枕大神經(jīng)壓痛，枕部痛溫覺減退，頸項肌和岡上肌壓痛，并有不同程度的頸項肌無力和萎縮。
2．頸4、頸5椎間隙（即頸5神經(jīng)根）病變 表現(xiàn)為頸部疼痛，沿肩頂至上臂外側(cè)和前臂橈側(cè)達(dá)腕部，有放射性疼痛或麻木，并可出現(xiàn)岡上肌、岡下肌、三角肌、二頭肌、肱橈肌、喙肱肌、橈側(cè)腕伸肌無力或萎縮，以三角肌受累最明顯。頸4、頸5椎旁肌壓痛。
3．頸5、頸6椎間隙（即頸6神經(jīng)根）受累 疼痛或麻木沿上肢外側(cè)和前臂橈側(cè)放射到拇指和食指。受累肌肉較上述頸4、頸5椎間隙病變更廣泛，表現(xiàn)為肱二頭肌、旋后肌、橈側(cè)腕伸肌、旋前圓肌及掌指屈伸肌群，共30余塊肌肉無力或萎縮，其中以肱二頭肌受累最明顯，并有肱二頭肌腱反射障礙。但三角肌不受影響，可以此與頸5神經(jīng)根病變相鑒別。頸5、頸6椎旁肌壓痛。
4．頸6頸7椎間隙（頸7神經(jīng)根）病變 疼痛或麻木沿上述路線放射至食指和中指。受累肌肉的廣泛性與頸6神經(jīng)根病變相似，但以肱在頭肌受累最明顯，并出現(xiàn)該肌腱反射障礙，故可以此與頸6神經(jīng)根病變相鑒別。頸5、頸6椎旁肌壓痛，往往伴有肩胛部肌肉壓痛。
5．頸7、胸1間隙（頸8神經(jīng)根） 受累 上肢疼痛或麻木，沿上臂內(nèi)側(cè)和前臂尺側(cè)放射至無名指和小指。受累肌肉的分布特點是集中在手和前臂二、三頭肌反射無明顯改變或完全正常。頸7及胸1椎旁肌或肩胛內(nèi)下緣壓痛。
以下是指單個椎間隙、單個頸神經(jīng)根受累的臨床表現(xiàn)。在實踐中，可見多個神經(jīng)根受累，其癥狀、體征自然更為復(fù)雜。但是，復(fù)雜是簡單的綜合，認(rèn)識單個病變是認(rèn)識多發(fā)病變的基礎(chǔ)。另外，在臨床實踐中，即使單純一個椎間盤病變，由于引起前斜角肌痙攣而壓迫臂叢神經(jīng)，產(chǎn)生頸5～胸1神經(jīng)根廣泛受累，也可使整個上肢出現(xiàn)感覺、運動及植物神經(jīng)功能紊亂。在急性期，以此類彌漫性癥狀居多，到慢性期，定位損害表現(xiàn)才逐步明顯。
（四）X線檢查
診斷神經(jīng)根型頸椎病，主要采取側(cè)位及左右斜位片，正位片意義不大。
側(cè)位片可見生理前凸減小、消失，甚至成后凸畸形。病情較重或病程較長者，可見椎體滑脫、椎間隙狹窄、椎體硬化、項韌帶鈣化。如為典型的頸椎間盤病變，則可在該椎間隙的上下椎體看到骨贅形成。斜位片對觀察椎間孔有否變形十分重要，如有椎間孔縮小，則應(yīng)進一步分析骨贅是來自椎體后外側(cè)的鉤椎關(guān)節(jié)，還是來自上關(guān)節(jié)突的增生或前突，均應(yīng)明確，以供治療（尤其作牽引療法）參考。
本型急性期根痛癥狀加重，但是除了生理前凸改變外，往往無異常發(fā)現(xiàn)；中后期可見明顯骨贅形成。項韌帶已有鈣化者，表示病程較長，但疼痛或麻木癥狀往往較輕。我們的資料認(rèn)為X線改變與疼痛或麻木程度不成正比，這與部分文獻(xiàn)上認(rèn)識是一致的。
三、骨髓型頸椎病
此型致殘率高，輕者可喪失部分或全部勞動能力，重者則四肢癱瘓，臥床不起。我們體會，由于多數(shù)患者突出表現(xiàn)為下肢運動麻痹，因此容易誤診或漏診。在初期，往往被認(rèn)為是神經(jīng)功能性疾?。ㄈ缯`診為癔病）而未正確治療，使患者失去早期診斷早期治療的良機；在后期則因出現(xiàn)肢體痙攣性癱瘓、病理反射陽性，而誤診為運動神經(jīng)元疾病或籠統(tǒng)地診斷為"進行性脊髓變性"、"脊髓退行性疾病"，同樣延誤了治療。
[臨床表現(xiàn)]脊髓型頸椎病的臨床癥狀繁多，有感覺、運動方面的，也有植物神經(jīng)方面的，還可以有脊神經(jīng)及血管受累的表現(xiàn)。因急性外傷起病者，多有神經(jīng)根癥狀，61.5%～85%的病人無明顯外傷史，即所謂隱性發(fā)病者，多數(shù)僅有輕微的神經(jīng)痛，甚至根本沒有頸肩臂痛。這也是脊髓型頸椎病早期被忽視或誤診的主要原因。鑒于臨床上本型遠(yuǎn)端癥狀多于痙椎局部癥狀，故將不同的脊髓束或神經(jīng)纖維受累后出現(xiàn)的癥狀加以分析，以為早期診斷提供線索。
（一）運動障礙 由于皮質(zhì)脊髓束（錐體束）受激壓，或因脊前動脈痙攣缺血，臨床上突出的表現(xiàn)為下肢無力，沉酸，步態(tài)笨掘，邁步發(fā)緊，顫抖，腳尖不能離地，逐漸發(fā)展，可出現(xiàn)肌肉抽動、痙攣性無力和跌跤，晚期可出現(xiàn)痙攣性癱瘓。因不同部位受壓，運動障礙又可分為如下幾個類型：
1．四肢癱型 四肢都有不同程度的癱瘓。因為錐體束的骶、腰、胸、頸各節(jié)段神經(jīng)纖維依次由外向內(nèi)排列，即身體下部的運動纖維位于表面，故下肢出現(xiàn)癱瘓早且嚴(yán)重，上肢出現(xiàn)癱瘓較晚且輕。下肢為典型的中樞性癱瘓，上肢可為中樞性，攣可為周圍性癱瘓。
2．截癱型 因受累的頸脊髓較低，僅雙下肢表現(xiàn)為上運動神經(jīng)元癱瘓，而上肢不受累或受累不明顯。
3．三肢癱型 表現(xiàn)為三個肢體癱瘓，一般為一個上肢癱合并雙下肢癱。亦可有四肢癱的兩種情況，即下肢為上運動神經(jīng)元癱瘓，上肢為上運動神經(jīng)元癱瘓或下運動神經(jīng)元癱瘓。
4．偏癱型 同側(cè)上下肢均有癱瘓，無顱神經(jīng)癱。其性質(zhì)亦如四肢癱，上肢可為上運動神經(jīng)元癱，亦可為下運動神經(jīng)元癱，但下肢一定為上運動神經(jīng)元癱。
5．交叉癱型 一側(cè)上肢和對側(cè)下肢運動感覺障礙，如左上肢麻木右下肢疼痛。
6．脊髓前動脈型 椎體后緣骨贅壓迫脊髓前動脈，主要表現(xiàn)為運動障礙，而無深感覺損害。
7．脊髓半切征 參見頸髓壓迫綜合征。
（二）肢體麻木 由于脊髓丘腦束受累，造成肢體麻木。脊髓型頸椎病引起的感覺障礙有下列特點：
1．脊髓丘腦束在髓內(nèi)的排列和錐體束相似，亦是自外向內(nèi)依次是骶、腰、胸、頸脊髓節(jié)段的神經(jīng)纖維，骶尾及下肢的感覺纖維分布于脊髓的表面，骨贅及椎間盤病變時首先受侵犯，所以感覺障礙亦有先下后上的規(guī)律，即一般先出現(xiàn)下肢麻木，以后逐步向下發(fā)展至腰胸背。
2．因頸椎骨贅屬髓外壓迫，不可能同時把所有脊髓丘腦束之纖維都阻斷，所以多不出現(xiàn)完全橫斷性感覺障礙，其感覺平面不整齊，往往低于病變平面。
3．在脊髓丘腦束內(nèi)，因痛、溫覺纖維和觸覺纖維分布不同，或因受壓程度不同，故可出現(xiàn)分離性感覺障礙，即痛、溫覺明顯障礙，而觸覺可以正?；蜉p度障礙。在頸椎病早期，此種感覺分離現(xiàn)象尤為明顯，故易于誤診為脊髓空洞癥。
4．頸椎病壓迫脊髓雖然可以引起單純脊髓型感覺障礙，但多有感覺，運動神經(jīng)同時受累，即上述各型癱瘓均可出現(xiàn)不同程度的感覺缺失，臨床上以混合型多見。
（三）共濟失調(diào) 頸椎病出現(xiàn)共濟失調(diào)，主要表現(xiàn)為站立不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚、震顫覺及位置覺障礙，病人黑夜或閉眼行走時左右搖擺事實，閉目難立征陽。
（四）植物神經(jīng)及括約肌功能障礙 表現(xiàn)為癱瘓或麻木的肢體怕涼、酸脹、血運障礙、浮腫。起初可能有尿急、排尿不盡，嚴(yán)重者可發(fā)展為尿潴溜、小便無力、便秘或失控。尿急的原因可能是括約肌肌力減弱或逼尿肌強度收縮，即交感神經(jīng)功能被抑制，副交感神經(jīng)功能亢進所致。
（五）反射障礙
1．生理反射 下肢的膝反射和跟腱反射亢進，腹壁反射、提睪反射、肛門反射減弱或消失；上肢的二頭肌反射，三頭肌反射可亢進或降低，高頸髓病變亢進，低頸髓病變降低。
2．病理反射
（1）下肢反射 下肢的病理反射均可出現(xiàn)，如Babinski、Chadock、Oppenheim、Gondon征及下踝陣攣、髕陣攣等，均可能出現(xiàn)陽性。
（2）上肢反射 脊髓型頸椎病上肢病理反射有些特殊：①按病理學(xué)規(guī)律，只有高頸髓（C5以上）病變方可出現(xiàn)Hoffman等病理反射，但實際工作中經(jīng)常見到頸膨大處的頸椎病壓迫亦可出現(xiàn)病理反射，可能是因為有病變頸椎的上部錐體束亦有病理改變所致，因為頸椎病出現(xiàn)的脊髓受激壓屬硬膜外鈍性病變，即硬膜囊產(chǎn)生較彌漫的壓迫。②脊髓型頸椎病患者上肢出現(xiàn)病理反射早于下肢的病理反射。有些病人早期已有下肢無力、步態(tài)發(fā)緊或震顫等錐體束受累征象，此時上肢雖未感到運動障礙，但已出現(xiàn)Hoffman征陽性。下肢的病理反射需要數(shù)月乃至數(shù)年方可出現(xiàn)。解剖學(xué)的血運特征提供了科學(xué)的答案：支配上肢的運動神經(jīng)纖維排列在內(nèi)側(cè)，該部由錐體束內(nèi)前溝動脈供血，屬終末小血管，血循環(huán)很差；而支配下肢的運動神經(jīng)纖維在錐體束的外側(cè)，其血運由脊后動脈干的分支動脈供應(yīng)，此處循環(huán)較豐富，故不易出現(xiàn)缺血。
上述五種癥狀體征，主要指單純脊髓型頸椎體病的表現(xiàn)。與其他型同時存在的頸椎病，如神經(jīng)根脊髓型、椎動脈脊髓型、交感神經(jīng)脊髓型等混合型的表，既有脊髓型，又有其他型，故癥狀體征較單純脊髓型更為復(fù)雜。
有關(guān)頸椎病引起的高頸髓綜合征、頸膨大綜合征、脊髓半切征等內(nèi)容，將在綜合征內(nèi)介紹。
[診斷]
（一）臨床癥狀 40歲以上有下列臨床表現(xiàn)之一者，應(yīng)懷疑本病。
1．下肢無力，邁步發(fā)緊，肌肉跳動，初期癥狀時好時壞，呈波浪式進行性加重，活動逐步困難，并有上行發(fā)展趨勢，最后出現(xiàn)上肢無力者。
2．逐漸出現(xiàn)四肢痙攣癱瘓或三肢癱，下肢重于上肢者。
3．偏癱而無顱神經(jīng)障礙及語言障礙者。
4．軀干及下肢麻木，逐漸上行發(fā)展，并伴有尿頻、尿急者。
5．慢性起病的脊髓半切性癱瘓。
6．確無梅毒史，走路不穩(wěn)，腳如踩棉，晚上無燈光步行更困難者。
有上述六種癥狀之一，又有下列六種癥狀之一者，應(yīng)首先想到本病，并提示可能為混合型頸椎病。
7．反復(fù)發(fā)作性失枕。
8．一側(cè)或雙上肢臂叢神經(jīng)痛。
9．有慢性頭痛史，頭痛部位主要局限在枕部。
10．頭暈、耳鳴、聽力減退、近事遺忘，或有猝倒發(fā)作史。
11．上肢麻、酸、脹，夜間加重，晨起時手脹握拳困難，活動后好轉(zhuǎn)。
12．有Horner或"反Horner征"（瞳孔放大、眼球脹鼓感）。
（二）主要體征
1．四肢多為不完全性癱。下肢一定為上運動神經(jīng)元癱瘓，即腱反射亢進，病理反射陽性。上肢或為上運動神經(jīng)元癱瘓，或為下運動神經(jīng)元癱瘓。
2．感覺障礙平面低于病變部位，且不整齊。
3．屈頸、伸頸試驗陽性?；颊咧绷?，如屈頸或伸頸片刻即出現(xiàn)上肢過電樣麻木并沿軀干向下肢放射到小腿及足部，即稱為Lhermi征，為頸脊髓受壓的重要指征。
（三）頸椎X線平片檢查 主要攝側(cè)位片，可見椎間隙狹窄及椎體后緣骨贅，應(yīng)測定椎管前后徑大小是否正常。脊髓型頸椎病X線平片所見應(yīng)注意：
1．X線片所見明顯的頸椎病表現(xiàn)部位，一般就是致病部位，但也不是絕對的。臨床檢查體征，多高于X線所見部位。如平片見頸5、頸6、頸7椎間隙狹窄，并伴有椎體后緣骨贅。此處正位于頸膨大處。上肢癱應(yīng)為周圍型癱，病理反射陽性，但實際工作中，頸5～頸7水平病變，往往半有高頸髓受累體征，上肢為中樞型癱，病理反射陽性。這可能與頸椎病之骨贅壓迫為單純性硬膜外彌漫壓迫有關(guān)。如有神經(jīng)根病變，則結(jié)合神經(jīng)根分布區(qū)的受累情況確定病變部位比較可靠。
2．骨贅的大小與脊髓受壓程度有關(guān)系，但也有的骨贅較明顯，而梗阻癥狀卻不明顯。反之，骨贅較小梗阻癥狀亦可很明顯。此種情況應(yīng)注意椎管大小，以及黃韌帶有否肥厚等。
（四）特殊檢查
1．肌電圖檢查
對定位有參考價值。受累平面神經(jīng)根支配的肌肉，可出現(xiàn)去神經(jīng)電位及多相電位，下肢可出現(xiàn)肌緊張電位，隨意收縮時運動單位減少，可為單個運動單位放電或混合型放電，時程和波形正常。如合并有錐體外系統(tǒng)受害，可出現(xiàn)群發(fā)型電位。因周圍神經(jīng)及肌肉無病變，故誘發(fā)肌電位潛伏時，波形、電壓、時程一般應(yīng)正常，神經(jīng)傳導(dǎo)速度亦應(yīng)正常。反射肌電圖（H反射）出現(xiàn)H波增高，腱反射可有后放，牽張反射可出現(xiàn)排炮樣放電等。
2．脊髓碘油造影 對脊髓型頸椎病的診斷有重要價值。其意義為：
（1）定性質(zhì) 絕大多數(shù)脊髓受壓病人，可用脊髓磺油造影來確定是頸椎病還是腫瘤、炎癥粘連等引致。
（2）定部位 可確定頸椎病引起脊髓壓迫的具體位置。
（3）定受壓程度 根據(jù)梗阻情況，可推斷脊髓受壓程度。
總之，碘油造影對治療和判斷預(yù)后均有重要意義，常用于需要手術(shù)治療的病人，造影劑為磺苯酯（Mycodie,Pantopague）。
目前有人用脊髓空氣造影、斷層攝影的辦法診斷脊髓型頸椎病，尚在探索試驗階段。
3．CT和MRI檢查 對脊髓型頸椎病十分重要，尤其是MRI問世之后，幾乎可替代了上述創(chuàng)傷性檢查。主要陽性所見為：椎體緣骨贅、椎管狹窄、椎間盤突出物、后縱韌帶鈣化或骨化、黃韌帶肥厚等。
四、椎動脈型頸椎病
由于血管造影和數(shù)字減影，多普勒的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)椎動脈系統(tǒng)供血不足比較常見，并有人注意到頸椎病與椎動脈供血不足關(guān)系密切，據(jù)我們臨床觀察，頸椎病是椎動脈供血不足較常見的原因之一，故椎動脈型頸椎病日益受到國內(nèi)外的重視。國外曾有人統(tǒng)計，約70%的頸椎病伴有椎動脈受累表現(xiàn)。
椎動脈型頸椎病平均發(fā)病年齡較其他型高，多在45歲以上，以50～60歲更為多見。隨著年齡的增大，其發(fā)病率有平行上升趨勢，而且其癥狀亦隨年齡增大而日益加重，推測可能與骨贅逐步增大而壓迫加重，或在頸椎病的基礎(chǔ)上合并并有椎一基底動脈硬化有關(guān)。
椎動脈型頸椎病發(fā)病后的突出特點是：腦部癥狀多于四肢癥狀，對腦力的影響明顯大于對體力的影響；臨床癥狀的出現(xiàn)和加重，與頸椎活動有密切關(guān)系，而且變化多端，是頸椎病中最為復(fù)雜的一個類型。
[臨床表現(xiàn)]
本型癥狀來源廣泛，表現(xiàn)復(fù)雜，分別見于內(nèi)耳、腦干（中腦、橋腦、延髓）、小腦、間腦、大腦枕葉、顳葉及脊髓等功能缺損，即除大腦額葉和頂葉之外，大半個腦部都可能受累，可出現(xiàn)各種各樣典型和非典型的定位性癥狀。本節(jié)介紹慢性椎動脈供血不足為主，對急性或間歇性供血不足，將在綜合征內(nèi)討論。
（一）眩暈、耳鳴、耳聾 眩暈是椎動脈型頸椎病最常見的癥狀，據(jù)統(tǒng)計占45.5%～90%。眩暈的性質(zhì)多種多樣，可為旋轉(zhuǎn)性，病人走路不穩(wěn)，頭重腳輕、或感覺下肢發(fā)軟，如踩棉花，站立不穩(wěn)，自覺地面轉(zhuǎn)動、傾斜。有的患者是上述幾種感覺的綜合，有的突出表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性或搖擺事實性，也有的僅表現(xiàn)為頭暈眼花，改變體位如走路時急轉(zhuǎn)彎、急轉(zhuǎn)頸或頸部過屈過伸，易誘發(fā)眩暈發(fā)作，或使原有癥狀加劇。。多數(shù)患者共同體驗，仰視于花板時最易發(fā)作。有的椎動脈型頸椎病患者唯一的早期癥狀是頭暈，并在疾病進展中再合并其他癥狀。有1/3～1/2的患者伴有耳鳴，有1/3～1/2的患者伴有不同程度的聽力減退。耳鳴的性質(zhì)是各式各樣的，有的患者感到如飛機樣嗡嗡聲，有的為蟬叫吱吱聲，有的如氣笛樣嗚嗚聲，有的如鐘表樣滴嗒聲，還有的患者感到像空氣在管內(nèi)流動似的聲音，個別患者可聽到自己腦內(nèi)雜音（腦鳴），像水在管內(nèi)流動樣的噓噓聲。少數(shù)病人可有聽錯覺，常把別人的問話答錯。偶爾也可發(fā)現(xiàn)短暫的聽幻覺，可能與顳葉缺血有關(guān)。頸椎病引起的耳嗚、耳聾，可為一側(cè)，也可為雙側(cè)。
此種以眩暈、耳嗚、耳聾為主的椎動脈型頸椎病，尚未注意其他神經(jīng)系統(tǒng)病癥時，極易誤診為美尼爾病。
有一部分患者伴有自發(fā)性眼球震顫，多表現(xiàn)為頭部轉(zhuǎn)動性眼球震顫，即頭頸向某方向活動時出現(xiàn)垂直性或水平性眼球震顫。
（二）頭痛 頭痛與眩暈可同時存在，但住有主次，或以頭痛為主伴有眩暈，或以眩暈為主伴有頭能，有的患者呈交替性發(fā)作。頭能的出現(xiàn)率較高，為60%～80%。希漢（Shechan）等對26例經(jīng)椎動脈磺劑造影確診為椎動脈型頸椎病患者的癥狀分析后指出，頭痛甚為常見。早期多以頭痛為主，后期則以眩暈為主。頭痛多為單側(cè)性，并有定位意義，即多發(fā)生在病變側(cè)。一般局限在枕部或頂枕部，亦可向同側(cè)顳部、面深部、耳部、牙部放射。頭痛的性質(zhì)多為跳痛、脹痛，這是由于椎一基底動脈供血不足時，側(cè)支循環(huán)血管擴張所致。頭痛常伴有植物神經(jīng)功能紊亂癥狀，易誤診為偏頭痛或枕神經(jīng)痛。
（三）植物神經(jīng)與內(nèi)臟功能紊亂 椎動脈型頸椎病，常伴有惡心、嘔吐、上肢不適、多汗或無汗、流涎、心動過緩或心動過速及心律失常，有的患者可出現(xiàn)尿頻尿急、項背胸?zé)聘?、蟻行感、胸悶、呼吸?jié)律不勻。在急性發(fā)作期，上述癥狀萬為明顯。有的合并有霍納（Horner）征）瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼球下陷）。有人認(rèn)為是延髓內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累所致。
（四）運動障礙 可有面部及四肢運動障礙，亦可有共濟失調(diào)。
1．錐體束受累 行下次中突然下肢肌力減退，出現(xiàn)打軟腿、持物落地，此因錐體束受累所致。嚴(yán)重者可出現(xiàn)單癱、偏癱、交叉癱和四肢癱，但一般多為不完全性癱瘓。
2．延髓麻痹和其他顱神經(jīng)障礙 表現(xiàn)為講話含糊不清或口吃、吞咽障礙、喝水返嗆、軟腭麻痹、聲帶嘶啞。舌肌運動障礙，表現(xiàn)為不能伸舌或伸舌時偏向患側(cè)（因此項運動為頦舌肌推舌向前，如僅健側(cè)收縮，必然推舌向患側(cè)）。眼周甚至一側(cè)面肌痙攣抽動，久之亦可產(chǎn)生面神經(jīng)麻痹，多數(shù)病人為周圍型麻痹，亦可為核上性麻痹，即僅表現(xiàn)為臉面下部表情肌麻痹，如鼻溝平坦和口角下垂。額肌因受雙側(cè)支配，故皺額動作無障礙。
3．副神經(jīng)受刺激 可出現(xiàn)斜方肌及胸鎖乳突肌痙攣，表現(xiàn)為頸后仰或左右轉(zhuǎn)動時顫抖、斜頸，久之可出現(xiàn)副神經(jīng)癱瘓癥狀，感覺頸部無力、頭重，脖子挺不起來，抬頭困難。
4．平衡障礙（共濟失調(diào)） 表現(xiàn)為走路蹣跚，軀體平衡失調(diào)。有的表現(xiàn)為小腦共濟失調(diào)，即白天和晚上癥狀無明顯差別；有的為前庭性共濟失調(diào)，白天走路尚好，黑夜無燈光時明顯加重，閉目難立征陽性。
（五）視覺障礙 甚為常見，輕者表現(xiàn)為視霧、一落千丈過性黑蒙、暫時性視野缺損、復(fù)視、眼前閃彩或一過性幻視，嚴(yán)重者可突然失明或弱視。持續(xù)時間很短，一般為數(shù)十秒或于數(shù)分鐘內(nèi)即自行恢復(fù)?？煞磸?fù)發(fā)作，這是由于大腦枕葉視覺中樞缺血引致故稱為皮層性視覺障礙。腦干內(nèi)的第3、4、6顱神經(jīng)核缺血或內(nèi)側(cè)縱束缺血，可出現(xiàn)復(fù)視。復(fù)視多為短暫性、陣發(fā)性，可自然恢復(fù)，亦可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。
（六）感覺障礙
1．淺感覺障礙 面部麻木，針刺感，口周或舌部麻。四肢麻木或半身麻木較為常見，并往往伴有半側(cè)肢體酸痛，故有時皮似關(guān)節(jié)炎或肌纖維炎。
2．深感覺障礙 位置覺及震顫多有障礙，可能與合并脊髓受累有關(guān)。
（七）傾倒發(fā)作和意識障礙 傾倒發(fā)作又稱猝倒發(fā)作。此是椎動脈急性缺血的特殊癥狀，發(fā)病前往往無任何征兆，患者常在走路或站立時，因頭頸轉(zhuǎn)動下肢肌張力突然消失而跌倒。由于主要是下肢張力喪失，故一般是坐倒，而不是前傾樣倒。病菌人的意識清楚，視力、聽力、講話都正常，多能立即起來，繼續(xù)原來的活動，系延髓椎體損害所致。
有的患者突然意識喪失，可發(fā)生暈厥乃至昏迷，亦多發(fā)生在回頭轉(zhuǎn)頸時，一般5～15秒鐘即可清醒，少數(shù)可達(dá)2～3小時。在發(fā)作前或發(fā)作后可伴有劇烈的眩暈、頭痛、惡心、嘔吐、耳鳴、眼前閃光等。發(fā)作時往往有心率及血壓異常，有的表現(xiàn)為心動過緩、血壓下降，有的則表現(xiàn)為心動過速、血壓升高，以舒張壓上升為明顯。發(fā)作后2～3天方可恢復(fù)。
（八）精神癥狀 椎動脈型頸椎病可有精神抑郁寡言，嚴(yán)重者可出現(xiàn)緘默癥，腦子迷亂或異常興奮，欣快或難以抑制的強笑，話多，但往往缺乏邏輯性，故常有語言錯誤，顛三倒四。突出的表現(xiàn)為記憶力減退，近事遺忘尤為顯著。有的伴隨出現(xiàn)暫時性失神發(fā)作（或稱發(fā)作性朦朧），其表現(xiàn)與癲癇小發(fā)作頗為相似，形式多種多樣，發(fā)作時間極短，常在1～2秒鐘。
有精神癥狀者，多伴有睡眠障礙、失眠或嗜睡，故常被診斷為神經(jīng)衰弱。
上述是各種椎動脈型頸椎病的綜合癥狀，并非每個患者都具有，有的僅表現(xiàn)為1～2秒鐘，有的則表現(xiàn)復(fù)雜些。如果發(fā)復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作的內(nèi)容也并非完全一致，無意識障礙的猝倒發(fā)作，亦可能轉(zhuǎn)為有意識障礙的暈厥發(fā)作。
[診斷]
（一）臨床癥狀與體征 45歲以上有慢性或突然發(fā)作性頭暈、耳鳴、聽力障礙、惡心、哎吐、視物不清、語音不清、吞咽困難、猝倒、持物落地，應(yīng)首先想到本病。若頸活動可誘發(fā)上述癥狀，或使上述癥狀加重；或伴有頸肩、枕部痛與神經(jīng)根癥狀；或伴有腦干受損的其他表現(xiàn)，如查體典型的椎動脈扭曲試驗陽性，臨床上即可初步診斷為本病。
（二）X線平片檢查 正位片很重要，可在椎體鉤椎關(guān)節(jié)處看到突出的骨贅。一定要常規(guī)攝張口位片，觀察寰樞椎有否移位：齒側(cè)間隙是否左右對稱，頸二棘突有無偏歪。我們發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)多的椎動脈型頸椎病有棘突偏移，齒狀突左右移位，非?？漆t(yī)生易于漏診。在斜位片上，可進一步觀察鉤突骨贅的大小及其對椎間孔壓縮的程度，并可見是否有后關(guān)節(jié)向前突入椎間孔內(nèi)。側(cè)位片亦可見椎間隙狹窄，椎體前后緣骨贅，項韌帶鈣化，椎體移位。在正位片上，應(yīng)注意有否頸肋及頸椎橫突發(fā)育畸形。
（三）椎動脈造影 72%～85%有異常發(fā)現(xiàn)，可見椎動脈彎曲或扭轉(zhuǎn)、骨贅壓迫等。椎動脈造影僅在臨床診斷有困難，或考慮手術(shù)治療者方采用。
（四）腦血流造影 椎-基底動脈區(qū)（枕乳導(dǎo)聯(lián)）可見缺血性改變，如主波峰角變圓，重搏波峰低或消失，主波上升時間延長，波幅降低等。
腦血流圖的診斷價值，國內(nèi)外均有不同認(rèn)識。我們初步體會，對照頸椎自然位置和轉(zhuǎn)頸位置腦血流發(fā)生的改變，對診斷頸椎病頗有意義。
（五）經(jīng)顱多普勒 可發(fā)現(xiàn)血流障礙，對椎動脈型頸椎病有重要價值。
（六）腦電圖 椎動脈型頸椎病的腦電圖變化尚在探索階段，可出現(xiàn)低波幅快波及彌漫性慢波。有人報告80%有低電壓活動，并可在顳部見到轉(zhuǎn)移性慢波及小尖波等。
由于年齡和某些癥狀與頸動脈病變相似，故正確識別頸動脈供血不足的癥狀體征，對確定是否為椎-基底動脈缺血十分重要。二者的鑒別如表4-8-2。
表4-8-2 椎-基動脈與頸動脈供血不足的鑒別要點
臨床癥狀與體征 椎-基底動脈 頸動脈 臨床癥狀與體征 椎-基底動脈 頸動脈
頭痛部位 枕部 顳部 四肢癱 ＋ －
半身麻木 ＋ ＋ 暈厥 ＋ ＋
抽搐 ± ＋ 完全失語 ＋ ＋
眩暈 ＋ － 語言口吃 ＋ －
惡心嘔吐 ＋ － 聲音嘶啞 ＋ －
近事遺忘 ＋ ± 復(fù)視 ＋ －
一眼失明 － ＋ 一過性顱神經(jīng)麻痹 ＋ －
視物模糊 ＋ － 小腦體征 ＋ －
交叉性麻木 ＋ － 行為異常 ± ±
雙側(cè)知覺失常 ＋ －
五、交感神經(jīng)型頸椎病
[臨床表現(xiàn)]
原有植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定者，以及更年期婦女，易患本型頸椎病。不同病例，癥狀差別較大，有的以交感神經(jīng)受刺激為主，有的則以交感神經(jīng)麻痹為主，也有的先為刺激癥狀后轉(zhuǎn)為麻痹癥狀。
（一）五官癥狀 眼部可有眼瞼無力、瞳孔擴大、眼球脹痛、流淚、視物模糊、飛蚊癥（或飛蠅癥）、眼前冒金星等交感神經(jīng)受刺激的表現(xiàn)；亦可出現(xiàn)交感神經(jīng)麻痹癥狀：眼球內(nèi)陷、眼干澀、眼瞼下垂、瞳孔縮小、面部充血、無汗。可有咽、喉不適或異物感，發(fā)作性嘎聲，流涎，鼻腔疼痛或異樣感。由于鼻咽部分泌障礙，常表現(xiàn)為慢性鼻炎或咽炎。耳鳴、聽力減退、牙痛亦較多見。有人把上述交感神經(jīng)功能紊亂引起的五官癥狀稱為咽喉型或顏面型。
（二）頭部癥狀 枕部痛、頸枕痛或偏頭痛，可伴有頭沉頭暈。此型患者稍有感冒、受涼、睡眠不好、疲勞，即誘發(fā)頭痛發(fā)作，女性則往往月經(jīng)期發(fā)作。此型與椎動脈型不同，頭部癥狀與頸椎活動多無關(guān)系。嚴(yán)重頭痛時，可伴有惡心，但嘔吐者遠(yuǎn)較椎動脈型少見。
（三）周圍血管癥狀
1．血管痙攣癥狀 肢體發(fā)涼、發(fā)木，遇冷時刺癢感或麻木疼痛，有神經(jīng)血管性浮腫表現(xiàn)。查體可發(fā)現(xiàn)局部皮溫降低，但無痛、溫覺減退。
2．血管擴張癥狀 指端發(fā)紅、燒灼、喜冷怕熱、疼痛過敏、項胸背灼熱感等。
3．心臟癥狀 心率多表現(xiàn)不正常，有的為心動過速，有的為心動過緩，也有的二者交替出現(xiàn)。有的前區(qū)疼痛者相當(dāng)多見，易誤診為冠心病，但心電圖正常，稱"假性心絞痛"或"偽狹心癥"。
（四）出汗障礙 多汗少汗。此種現(xiàn)象可只限于頭、頸、雙手、雙足或一個肢體，亦可出現(xiàn)在半身。常伴有半身酸痛、脹麻，尤以手脹為著，且多在夜間或晨起時較重，起床活動后緩解，但查體無感覺、運動和肌張力改變，反射正常，故易與脊髓型、椎動脈型引起的半身癱瘓相鑒別。
（五）血壓異常 此型與椎動脈型血壓不正常者相當(dāng)多見，有的表現(xiàn)為高血壓，有的為低血壓，還有的表現(xiàn)為血壓不穩(wěn)，忽高忽低，24小時內(nèi)自然變化甚大，高時可達(dá)高血壓水平，低時又符合低血壓水平。對腦力影響較大，多有睡眠障礙，情緒不穩(wěn)定，時而精神興奮，時而抑郁不振。
（六）括約肌癥狀 急性發(fā)作時表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿不盡。發(fā)作過后，此癥狀可消失，與脊髓型頸椎病造成持久的排尿障礙不同。
（七）對氣候適應(yīng)能力差 對氣候變化不能適應(yīng)，怕冷或怕熱，尤其在秋末冬初、春末夏初，即季節(jié)交替時，感到周身不適。有人曾觀察，這類患者對到新地區(qū)的氣候甚難適應(yīng)，甚至不得不移回原地。這是因腦干內(nèi)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累所引起。
（八）其他癥狀 眼陣發(fā)性跳動、共濟失調(diào)、胃腸功能紊亂（腹瀉或便秘）、閉經(jīng)、第二性征異常等。
上述8種癥狀并非每個患者都有，一般可有5～6項。此型患者突發(fā)性癥狀較多，且有些相互矛盾。如有的病人出現(xiàn)霍納征、伴心動過緩、腹瀉；而有的病人卻出現(xiàn)霍納征，伴心動過速、便秘等癥狀。
[診斷]
有頭痛、聽覺障礙、胸痛等上述植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀，同時又伴有頸神經(jīng)或脊髓受累的臨床表現(xiàn)，或者頸椎X線片有典型的頸椎病改變者，即考慮為交感型頸椎病。但是對于單純的交感型，而神經(jīng)根、脊髓受累不明顯者，診斷往往比較困難。在臨床上，本型與椎動脈型、不典型的神經(jīng)根型甚難鑒別，根據(jù)病史、癥狀體征，也可以掌握其一般規(guī)律。
1．交感型頸椎病 周圍血管癥狀較突出，如手涼、皮溫低或手足發(fā)燒、胸背燒灼及出汗障礙，其次為腦部受累癥狀，無顱神經(jīng)受累表現(xiàn)。椎動脈型頸椎端正腦部癥狀多于周圍血管癥狀，并往往伴有顱神經(jīng)受累表現(xiàn)。
2．神經(jīng)根型 可有較明顯的放射性疼痛，以及感覺、運動障礙，肌肉萎縮。交感型雖可有肢體疼痛，但多為酸脹，而不是放射性疼痛或麻，亦無感覺、運動障礙。
3．行星狀神經(jīng)節(jié)及硬膜外封閉術(shù)
可根據(jù)封閉后的反應(yīng)進行診斷，如封閉后癥狀立即消失，或大部癥狀緩解，即首先考慮交感神經(jīng)型頸椎病。當(dāng)然，必然密切結(jié)合臨床表現(xiàn)。
4．多普勒檢查 由于往往伴有椎動脈痙攣，故多普勒檢查亦是重要的診斷方法。
有人提出，對診斷確有困難者，可用高張鹽水試驗，交感型注射高張鹽水可誘發(fā)癥狀加重。這是一種輔助診斷方法，而且無特異性。
六、混合型頸椎病
臨床上凡有同時存在上述兩型或兩型以上的癥狀體征者，即可診斷為混合型頸椎病。實踐體會，此型最為常見，這是因為：
1．神經(jīng)根、椎動脈、交感神經(jīng)等組織在解剖上密切相關(guān)，椎間盤向后側(cè)突出，可同時壓迫兩種或兩種以上組織，如同時壓迫頸神經(jīng)根和交感神經(jīng)，即為神經(jīng)根交感型頸椎病；同時壓迫頸脊髓和神經(jīng)根，即為脊髓神經(jīng)根型頸椎病。有時，頸椎椎體后緣骨贅像門檻一樣，橫貫于椎管的前方，中間可壓迫脊髓，兩端可壓迫神經(jīng)根或椎動脈，臨床上即出現(xiàn)截癱和四肢癱，以及病變水平的神經(jīng)根受累癥狀，并有椎動脈缺血表現(xiàn)。因此，從解剖和病理的觀點，多種組織混合受累是絕對的，而單純原神經(jīng)根、椎動脈或脊髓受累僅是相對的，在臨床上，急性期（尤其急性外傷）一般為混合型表現(xiàn)，待出血、水腫消失后，可轉(zhuǎn)為以某一組織受壓為主。
2．小的骨贅僅壓迫一種組織，骨贅增大后可壓迫兩種或兩種以上的組織。所以，臨床上常遇到這種病人，初期僅為頸肩臂痛等臂叢神經(jīng)根受累癥狀，數(shù)年后出現(xiàn)頭暈、耳鳴等椎動脈或交感神經(jīng)受累癥狀，雖然神經(jīng)根疼痛癥狀后期多緩解，但因受損組織增多且較固定，故其癥狀也隨之增多，如由神經(jīng)根型發(fā)展為神經(jīng)根脊髓型。
3．頸椎是經(jīng)?；顒拥?，頸椎病的骨贅壓迫神經(jīng)根或血管也不是絕對不變的。骨贅與受壓組織的解剖關(guān)系可以因頸椎的活動而使原來未受壓的組織受壓，當(dāng)然，也可以使已受壓的組織減輕甚至解除壓迫。由于壓迫時間較長，可發(fā)生變性反應(yīng)，所以即使壓迫解除，其癥狀也并不完全消失。
上述各型中的癥狀體征，均可能在本型中出現(xiàn)。
七、其他頸椎病
上述各型以外的頸椎病稱為其他型頸椎病，如椎體前緣骨贅壓迫食道引起吞咽困難，腦干下端和高頸髓受損出現(xiàn)嗆咳、構(gòu)音障礙及交叉性麻痹，肺神經(jīng)受累出現(xiàn)呼吸障礙，喉返神經(jīng)受累引起聲嘶等癥狀。從頸椎病的發(fā)展史可以看出，所謂其他型頸椎病，實際上是過渡性的，如椎動脈型頸椎病，1970年以前國內(nèi)多數(shù)學(xué)者列之為其他型內(nèi)，但近幾年都贊成單列一型。
頸椎椎體前緣骨贅壓迫或刺激食道引起的吞咽困難及咽部癥狀，稱為食道受壓型頸椎病。由于非專業(yè)醫(yī)師對本病認(rèn)識不夠或尚未認(rèn)識，確診前誤診率高達(dá)80%～90%以上，且多誤診為兩個極端的疾?。喊┌Y和神經(jīng)官能癥，給患者造成不必要的精神負(fù)擔(dān)，故有必要將此型獨立介紹。
[臨床特點]
椎體前緣形成喙?fàn)罟琴樀臋C制有二：
1．急性伸位性頸椎外傷引起急性頸椎間盤向前突出，造成前縱韌帶急性重型撕裂，髓核突出到椎體前方，并在此處形成混合性血腫髓核突出物，后經(jīng)機化和化，最后形成硬骨贅。此類患者除有椎體前方大型骨贅外，必然伴有椎間隙明顯狹窄或椎間隙完全消失，癥狀出現(xiàn)快而明顯。
2．慢性或亞急性伸位外傷、勞損，頸椎間盤突出，雖亦造成前縱韌帶損傷性隆起，甚至撕裂，但髓核無明顯前突，骨贅形成很慢。此類患者骨贅形成很慢。此類患者骨贅小且鈍，一般不伴有椎間隙嚴(yán)重狹窄，癥狀出現(xiàn)慢且不明顯。
由于椎體前主結(jié)締組織較疏松，食道有良好的伸縮性，其緩沖空隙較大，故椎體前方骨贅雖十分多見，但多無癥狀，只是當(dāng)骨贅長度達(dá)到一定程度，超越了食道的代償能力，方可出現(xiàn)吞咽困難。臨床有如下特點：①多數(shù)患者吞咽困難的程度與骨贅大小成正比，但確有部分病人骨贅較大而癥狀不明顯，有的骨贅不大而癥狀明顯。②吞咽困難仰頭位明顯，低頭時減輕，因低頭屈頸時緩解了骨贅對食道的激壓。③吞咽困難與骨贅的位置有明顯關(guān)系，即與食道受壓節(jié)段有關(guān)，位于頸6平面的食道的活動度較大，小的骨贅難以出現(xiàn)吞咽梗阻。④吞咽困難呈陣發(fā)性，可以自然緩解或消失，說明吞咽困難是多源性的，骨贅不是唯一因素。與精神緊張、炎癥及植物神經(jīng)功能紊亂有密切關(guān)系。如骨贅位于頸4以上（少見），則以咽部異物感為主。
[ X線表現(xiàn) ]
頸椎椎體膠緣有鳥喙?fàn)罟琴?，典型者骨贅以椎間隙為中心，上下兩骨贅方向相反，上椎體的骨贅向前下，下椎體的骨贅向前上。骨贅長短不一，長者可達(dá)1～1.5cm，短者僅0.5cm以下。鋇餐透視，可見鋇劑在骨贅處停留，但亦有的出現(xiàn)鋇劑快速通過征象。如臨床無椎體后緣贅體征，僅靠X線即能正確診斷，不必再作CT或MRI等。
[診斷與鑒別診斷]
根據(jù)吞咽困難癥狀，X線檢查有典型表現(xiàn)，診斷不困難。但由于非專業(yè)醫(yī)師對本病尚不太認(rèn)識，故漏診和誤診十分普遍。據(jù)本院30年的資料，誤診疾病出現(xiàn)兩個極端：由于本癥多見于50歲以上的中老年人，故凡遇此癥，醫(yī)生幾乎無例外地首先想到食道癌，反復(fù)鋇餐檢查或食道鏡檢查無異常發(fā)現(xiàn)，則又根據(jù)可以自然緩解的特點而誤診為食道神經(jīng)官能癥，中醫(yī)多診斷為梅核氣。只要醫(yī)生想到頸椎病的可能性，診斷十分方便。側(cè)位透視或攝片，即可快速診斷，故與食道癌、神經(jīng)官能癥的鑒別要點不再贅述。然而，克有在頸椎病基礎(chǔ)上合并食道癌者，本院30年已發(fā)現(xiàn)3例。醫(yī)生遇本病必須全面考慮，詳細(xì)檢查，以防止相誤診。
聯(lián)系客服
