病機(jī)與臨床·下篇·第二章·慢性咽炎
2017-02-17
慢性咽炎是西醫(yī)的臨床診斷。中醫(yī)沒(méi)有慢性咽炎等的說(shuō)法，有梅核氣等的記載，但梅核氣和慢性咽炎的病機(jī)不同，一在痰氣郁結(jié)，一在風(fēng)痰郁結(jié)，不過(guò)，痰氣郁結(jié)者可能夾風(fēng)，風(fēng)痰郁結(jié)者可能氣郁，很難完全分開(kāi)。
臨床癥狀確認(rèn) 急性咽痛治療不當(dāng)，會(huì)轉(zhuǎn)為慢性咽炎、慢性扁桃體炎等。分析病機(jī)，急性咽痛和慢性咽炎大有區(qū)別，急性咽痛如喉痹、喉風(fēng)、乳蛾等，病勢(shì)急，火熱毒邪或寒毒凝滯，氣道、谷道等有閉塞之憂(yōu)，慢性咽炎病勢(shì)緩而纏綿，多是留邪為患，風(fēng)痰郁結(jié)，氣機(jī)壅滯，不可混同而論。
慢性咽炎的臨床癥狀，不同病人有不同感應(yīng)，有的咽干咽癢，有的咽中粘痰，有的咽痛隱隱，有的有異物感，或伴有咳嗽，患病時(shí)間都較長(zhǎng)。臨床以咽中痰粘最為常見(jiàn)，痰粘滯于咽，咯之不出，咽之不下，或有惡心之感。異物感多稱(chēng)之為梅核氣，與梅核氣不同的是，慢性咽炎的異物感因傷風(fēng)感冒而加重，梅核氣因生氣郁悶而加重。
臨床病機(jī)求證 慢性咽炎發(fā)病于外感，與風(fēng)邪留著有關(guān)，無(wú)論寒熱虛實(shí)，有無(wú)內(nèi)生病邪，都要注意祛風(fēng)，風(fēng)邪不祛，其病不愈。久病風(fēng)留，風(fēng)勝津傷則干，濡潤(rùn)不達(dá)，當(dāng)以辛通潤(rùn)之，葛根、牛蒡子、薄荷之屬；風(fēng)郁痰結(jié)，留于絡(luò)脈，粘滯不去，疏風(fēng)化痰配以解郁理絡(luò)，疏風(fēng)可用荊芥、升麻，化痰可用浙貝、柯子，解郁理絡(luò)用郁金、歸尾。升麻、僵蠶、桔梗、射干乃利咽祛風(fēng)之品，法夏、陳皮、浙貝是祛痰散結(jié)之藥，細(xì)辛、桂枝、附子為溫陽(yáng)逐寒之味，連翹、赤芍、板藍(lán)根是清熱解毒之類(lèi)，視其寒熱，考其微盛，皆可酌情選用。
風(fēng)郁日久，多傷其氣，氣郁不行，成風(fēng)、氣、痰互結(jié)之勢(shì)，可與四逆散合二陳湯加郁金、僵蠶，熱者加薄荷、牛蒡子、銀花以疏風(fēng)熱，寒者加紫蘇、桂枝、細(xì)辛以散風(fēng)寒，兼虛配黨參，瘀滯加川芎，痰郁用海蛤殼、海浮石，陰虛用玄參、麥冬，陽(yáng)虛者干姜、附子。
慢性咽炎，有陰虛火旺者，可與滋陰八味煎、養(yǎng)陰清肺湯之類(lèi)；有脾虛氣弱者，宜參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯等；氣血虧虛，則當(dāng)氣血雙補(bǔ)，可與八珍湯、圣愈湯等；有腎陽(yáng)不足者，則應(yīng)溫腎壯陽(yáng)，如金匱腎氣丸。慢性咽炎的病位之辨，各有不同，病性之辨因人而異，但癥狀發(fā)生部位在咽喉，病邪留伏為根，皆可酌情實(shí)用桔梗、牛蒡子、僵蠶、射干、薄荷等，利咽而消散郁滯，導(dǎo)風(fēng)邪以外出，以便拔出病根。
慢性咽炎貴在疏風(fēng)，但疏風(fēng)不分寒熱虛實(shí)，不辨痰郁絡(luò)阻，很難湊效。大多慢性咽炎臨床癥狀比較簡(jiǎn)單，“辨癥求機(jī)”難度較大，用藥當(dāng)平和穩(wěn)妥疏導(dǎo)外邪，切勿為了速效而使風(fēng)邪內(nèi)閉加深。我常用疏風(fēng)利咽湯，氣虛者加黨參、黃芪，痰郁甚者加浙貝、括樓仁，腎虛火浮加玄參、黃柏，肺陰不足加麥冬、知母，肝氣郁滯加柴胡、青皮，偏寒加桂枝、生姜，偏熱加連翹、黃芩，熱伏于咽中營(yíng)血之分加丹皮、赤芍，若是風(fēng)郁喉間，聲音嘶啞，則加柯子、木蝴蝶，久病必用郁金。有的慢性咽炎，患病日久，風(fēng)邪與痰、氣相互郁結(jié)，氣機(jī)流暢十分重要，氣行則風(fēng)邪易祛，故臨床常以四逆散加郁金、桔梗為基本方。
咽喉異物感，痰粘滯難咯十分普遍，有人按梅核氣治療，用四七湯之類(lèi)，效果卻常常不盡人意，為什么？梅核氣屬于內(nèi)傷雜病，關(guān)鍵在一個(gè)氣字，情志因素較為密切，病機(jī)是氣和痰相互郁結(jié)，如果情志郁悶，時(shí)常生氣，治療多難。慢性咽炎之咽喉異物感，痰粘滯難咯，并不全是氣和痰相互郁結(jié)，不少是因?yàn)楦忻?，過(guò)度清熱解毒、強(qiáng)制性的止咳，把風(fēng)邪內(nèi)閉，使咽喉的氣津輸布阻礙，導(dǎo)致風(fēng)和痰相互郁結(jié)的結(jié)果。
風(fēng)痰郁結(jié)和氣的運(yùn)行也相關(guān)，但與梅核氣比較，一屬于內(nèi)傷，一屬于外感，一以理氣散結(jié)為主，一以疏風(fēng)導(dǎo)邪外出為主，論治方藥不同，不過(guò)，風(fēng)痰郁結(jié)與痰氣郁結(jié)病機(jī)關(guān)系極其密切，梅核氣與慢性咽炎在癥狀表現(xiàn)上相互交叉。四七湯方偏溫燥，宜寒性之痰氣郁結(jié)，方中紫蘇、生姜有疏風(fēng)之功，也可用于慢性咽炎，不過(guò)，四七湯治療慢性咽炎，應(yīng)增加疏風(fēng)利咽之品，如射干、牛蒡子、桔梗、僵蠶之類(lèi)。
風(fēng)痰郁結(jié)是慢性咽炎的基本病機(jī)，治療的基本方法是疏風(fēng)開(kāi)郁，把風(fēng)邪的出路打開(kāi)，使糾纏一起的風(fēng)邪和痰濁分離。風(fēng)邪內(nèi)郁，一般多用疏風(fēng)發(fā)散開(kāi)邪出路，但慢性咽炎患病日久，疏風(fēng)開(kāi)郁，不能只局限在風(fēng)痰郁結(jié)本身，還要從開(kāi)、合、樞氣化理論分析，調(diào)動(dòng)少陽(yáng)或少陰的樞機(jī)，有利于解郁去痰，故臨床常用小柴胡湯、四逆散、半夏散及湯等方，因證加減，使開(kāi)、合、樞的氣機(jī)條暢，鼓動(dòng)風(fēng)邪外出。這種郁結(jié)，是無(wú)形的風(fēng)和有形的痰膠結(jié)一起，病程較長(zhǎng)，可用人參、郁金，一鼓舞正氣，一解散郁結(jié)，有助于提高療效。久病若是入絡(luò)，咽部暗紅無(wú)澤，咽中皰疹不散，宜赤芍、丹皮、桃仁等化瘀散結(jié)。
臨床論治宜忌 現(xiàn)在霧霾較重，空氣質(zhì)量很差，對(duì)慢性咽炎等氣道、息道的疾病十分不利。在空氣污染的情況下，更要注意祛邪外出。外感的病邪之辨不能限于六淫，如霧霾之毒，其它各種污濁之毒，都需要在辨證論治的實(shí)踐中去認(rèn)識(shí)，把握其理、法、方、藥、護(hù)的規(guī)律。
“正氣存內(nèi)，邪不可干”。就自然之氣和生命之氣因應(yīng)聯(lián)系而言，要祛于外，防止空氣污染的危害，肺氣的宣發(fā)肅降為主要。肺能治節(jié)，正氣應(yīng)邪適時(shí)、適當(dāng)，既可御邪于外，又能排邪外出。肺為嬌藏，清氣居之，慢性咽炎多為久病，藥以清輕靈動(dòng)為要求，平和無(wú)寒熱之偏甚，補(bǔ)益無(wú)凝滯之阻礙，以免傷及肺氣。慢性咽炎等上部的開(kāi)放通道相關(guān)的疾病，注意配合辛開(kāi)藥物的運(yùn)用，一則開(kāi)發(fā)肺氣，二則疏導(dǎo)風(fēng)邪，有利于內(nèi)留之風(fēng)邪外出，對(duì)排除霧霾、濁氣之毒也有好處。
生活調(diào)護(hù) 污染了的空氣，電梯式升降的氣溫，精神壓力、負(fù)面情緒，會(huì)直接影響息道、咽喉，既加重病情，又增加治療難度。病情有反復(fù)，療效很困難，病人很容易喪失治療信心，這是包括慢性咽炎在內(nèi)的許多內(nèi)傷雜病都需要注意的問(wèn)題。
戒煙酒，避免二手煙的刺激，咳嗽、哮喘、肺脹和慢性咽炎等都要注意，不忌煙酒，恐難愈也。
有些病人，一說(shuō)起忌口就是忌辣椒，其實(shí)不一定。在清熱解毒藥泛濫的情況下，咳嗽、咽炎、鼻炎等氣道、息道的疾病，寒邪留伏的不是個(gè)別，該不該忌辛辣食物，取決于證候病機(jī)性質(zhì)，寒者食之無(wú)妨，熱者忌之有利。對(duì)于病人而言，忌與不忌的依據(jù)，在吃了辛辣食物之后的反應(yīng)，若減輕，說(shuō)明證候病機(jī)為寒，無(wú)須禁忌，要是加重，則屬熱，慎勿食之。
寒性病機(jī)或寒性體質(zhì)者，如果可能的話(huà)，堅(jiān)持吃生姜，一般用自己拇指大一塊，去皮，嚼碎，開(kāi)水送服，保健者一日一次，治病者視寒之輕重，一日二、三次，甚至四次皆可，以溫散寒氣，助氣化，對(duì)咳嗽、哮喘、咽痛、慢性咽炎等疾病大有裨益。有的病人因?yàn)殛?yáng)不勝其陰，不少疾病常在夜間發(fā)生，如有的咳嗽、咽痛、胸痹等，能在臨睡前嚼服生姜，逐其寒氣，開(kāi)其肺氣、振奮陽(yáng)氣，則有“治未病”之效。切勿為“早吃姜為參湯，晚吃姜賽砒霜”所惑，只要病情適宜，體質(zhì)適宜，早晚吃姜皆有益。
用方（略） 驗(yàn)案舉例（略） ——病機(jī)與臨床·66
