根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》規(guī)定，基本要求是:
1.病案首頁(yè):準(zhǔn)確地填寫首頁(yè)各個(gè)項(xiàng)目，對(duì)個(gè)人信息要核實(shí)、不能空項(xiàng)。
2.入院記錄:
2.1要求人院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。
2.2一般項(xiàng)目填寫齊全。
2.3主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時(shí)間;能導(dǎo)出第一診斷。
2.4現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符:能反映本次疾病起始、演變、診療過程;要求重點(diǎn)突出、層次
分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)資料。
2.5既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。
2.6體格檢查項(xiàng)目齊全:要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。
2.7有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查:具有用于診斷、鑒別診斷的重點(diǎn)信息。
3.病程記錄:
3.1首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者人院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別
診斷、初始診療計(jì)劃四都分。
3.2日常病程記錄時(shí)限要求:
3.2.1對(duì)病危患者每天至少記錄1次病程記錄。
3.2.2對(duì)病重患者至少2天記錄1次病程記錄。
3.2.3對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄1次病程記錄。
3.3病程記錄內(nèi)容要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。 3.4要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。
3.5輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。
3.6要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情、診治情況及他們的意愿。 3.7要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級(jí)醫(yī)師是否同意出
院等意見。
3.8會(huì)診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。
4.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄:主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者人院鐫小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、
診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。
5.上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求:
5.1病?；颊呙刻?、病重患者至少3天內(nèi)、病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。 5.2對(duì)診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。 6.手術(shù)科室相關(guān)記錄(含介入診療):
6.1術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看患者的記錄。
6.2術(shù)前一天病程記錄,術(shù)前小結(jié)。
6.3中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成。
6.4手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)當(dāng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)當(dāng)于術(shù)后
24小時(shí)內(nèi)完成。
6.5術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成。
6.6術(shù)后連續(xù)記錄3天病程記錄，此3天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。 7.輔助檢查:
7.1住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。
7.2輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。
7.3對(duì)輔助檢查陽(yáng)性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)當(dāng)在收到報(bào)告后48小時(shí)有分析記錄。 7.4對(duì)屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報(bào)告”結(jié)果，收到后有分析記錄。
8.醫(yī)囑單的基本要求:
8.1字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字自造字，不允許有任何涂改。
8.2打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。
8.3醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時(shí)問，要能辨認(rèn)。
8.4醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含1個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 9.知情同意書:
9.1手術(shù)同意書應(yīng)當(dāng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署:內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)
后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
9.2特殊檢查、特殊治療同意書應(yīng)當(dāng)在醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署:內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
10.出院記錄:
10.1內(nèi)容包括:主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見等的重點(diǎn)摘錄。 ’
10.2與交出院患者聯(lián),或進(jìn)入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。
10.3住院病歷必須在患者出院(或死亡)后24dx時(shí)內(nèi)完成所有項(xiàng)目的填寫，包括患者主管醫(yī)師(主治醫(yī)師)對(duì)病案首頁(yè)的簽字。
11.討論記錄:
11.1疑難病例討論會(huì):對(duì)診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應(yīng)當(dāng)在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。
11.2死亡病例討論會(huì):凡是死亡病例，一般應(yīng)當(dāng)在患者死亡后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)當(dāng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周內(nèi)進(jìn)行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。
l2.住院病歷的其他記錄應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。
l2.1住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。
12.2轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。
l2.3搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。
12.4患者入院不足24小時(shí)出院的，應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成入出院記錄。
12.5患者入院不足24小時(shí)死亡的，應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄。
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