【辨證論治】

急性期（經(jīng)絡(luò)型）

1．風(fēng)濕痹

主要癥狀：腰脊強(qiáng)硬疼痛，遇寒受風(fēng)加重，肢體困痛或游走痛，心情煩躁，局部寒熱不明顯；舌質(zhì)淡，苔白，脈浮弦。 

治療方法：祛風(fēng)除濕，宣通督脈。

臨證處理：柴胡桂枝湯加減。仲景柴胡桂枝湯為小柴胡湯與桂枝湯合方，小柴胡湯是少陽病主方，桂枝湯是太陽病主方?！端貑?/span>·熱論篇》記載：“傷寒……三日，少陽受之，少陽主骨”?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載：“膽足少陽之脈……是主骨所生病者……胸脅肋髀膝外至脛絕骨外踝前及諸節(jié)皆痛”?？梢姟秲?nèi)經(jīng)》中一直就有“少陽主骨”的論述，關(guān)于少陽所主之骨臨床表現(xiàn)，結(jié)合上述“少陽主骨”的發(fā)病部位，關(guān)節(jié)疼痛幾乎遍及人體全身?！秱摗返?46條就有涉及“少陽主骨”之用的具體應(yīng)用：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！贝俗C臨床多見于急性關(guān)節(jié)炎。而且足少陽膽經(jīng)16穴中與筋骨相關(guān)的穴位有14穴，其中環(huán)跳、陽陵泉、絕骨三穴為治療關(guān)節(jié)疾病的典型常用穴，環(huán)跳主治腰腿痛、下肢痿痹，陽陵泉主治全身各關(guān)節(jié)筋急疼痛，絕骨主治筋骨痿軟無力等癥。桂枝湯方為仲景群方之魁，用于外感可解肌發(fā)表止痛，用于內(nèi)傷可通氣血、調(diào)營衛(wèi)、和陰陽、調(diào)肝脾。桂枝湯的類方很多都是治療痹癥的主方，如葛根湯、桂枝芍藥知母湯、柴胡桂枝湯、桂枝附子湯、黃芪桂枝五物湯等等。遇寒受風(fēng)加重，可加防風(fēng)、白術(shù)、黃芪；心情煩躁，可加梔子、淡豆豉；疼痛加重，可酌加藥以制川烏、生麻黃等。

2．寒濕痹

主要癥狀：癥見起病急，腰骶及脊背部疼痛劇烈，晨僵不適明顯，常伴有沉重感，活動(dòng)后減輕，勞累后加重，甚則脊柱活動(dòng)度減少，或合并外周大關(guān)節(jié)（如膝、踝關(guān)節(jié)）腫脹、疼痛；惡寒發(fā)熱或畏寒喜暖，天氣變化或受涼時(shí)疼痛較劇；舌淡、苔白膩，脈沉細(xì)或沉弦。

治療方法：散寒除濕，宣通督脈。

臨證處理：烏頭湯加減。本方出自《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》：“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之?！狈街杏么?、麻黃辛溫之品溫經(jīng)散寒，除濕止痛；配以黃芪益氣固表，且助麻黃、川烏溫經(jīng)止痛，又可防止麻黃過于發(fā)散；芍藥、白蜜、甘草緩急舒經(jīng)止痛；白蜜與川烏先煎，專解川烏之毒性。而蜜制烏頭對(duì)恢復(fù)關(guān)節(jié)畸形實(shí)有妙處。外周關(guān)節(jié)腫脹明顯者，可加附子、干姜、桂枝等通陽之品，目的在于扶陽助正，散寒祛邪，糾正關(guān)節(jié)畸形。脊柱活動(dòng)明顯減少，可加熟地、鹿角片、肉桂、桑寄生；晨僵不適明顯者，可加獨(dú)活、狗脊各、杜仲、懷牛膝；疼痛劇烈者，可加川芎、當(dāng)歸、細(xì)辛、白芥子等。

3．濕熱痹

主要癥狀：多表現(xiàn)為腰背部疼痛、沉重、僵硬不適、俯仰受限，活動(dòng)時(shí)可使疼痛和僵硬減輕，休息不能使其改善；雙臀部交替疼痛，亦可雙側(cè)同時(shí)疼痛；雙髖部疼痛、屈伸活動(dòng)受限；下肢非對(duì)稱性大關(guān)節(jié)紅腫灼熱焮痛，或有積液；多伴有身熱不揚(yáng)、綿綿不解、汗出心煩、口苦黏膩或口干不欲飲等全身表現(xiàn)；或見脘悶納呆、大便溏軟，或黏滯不爽，小便黃赤；或兼男子遺精，女子經(jīng)閉；舌質(zhì)偏紅、苔薄黃或黃厚膩，脈沉弦或弦滑或細(xì)數(shù)。 

治療方法：蠲痹止痛，清熱利濕，宣通督脈。

臨證處理：桂枝芍藥知母湯加減。桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略》，方用桂枝、麻黃祛風(fēng)通陽；附子大辛大熱，散寒止痛；白術(shù)、防風(fēng)祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒；知母、芍藥清熱滋陰；生姜、大棗和胃調(diào)中。全方共達(dá)溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕兼養(yǎng)陰清熱之功。此方是治療風(fēng)濕歷節(jié)病的名方，其關(guān)鍵在于溫通之品的應(yīng)用，重用桂枝、附子，并將生姜改為干姜，目的在于增強(qiáng)溫腎壯陽補(bǔ)火之力，使“陽氣流通，陰氣無滯”。焦樹德教授結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，以桂枝芍藥知母湯為基礎(chǔ)，篩選藥物，組成補(bǔ)腎強(qiáng)督治尪湯。濕熱癥狀明顯者，可加苦參、蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、土茯苓；身熱不揚(yáng)明顯者，加金銀花、連翹；屈伸活動(dòng)受限明顯，加防己、川牛膝；疼痛明顯者，加紅花、制乳沒等。

4．痰瘀痹

主要癥狀：腰脊強(qiáng)痛，背駝，轉(zhuǎn)頸、扭腰及下蹲困難，晨僵、疼痛夜甚、刺痛；痰黏量多難咳，肌膚干燥少澤，舌苔黃膩或舌暗或有瘀斑，脈沉細(xì)或澀。

治療方法：活血化瘀，化痰散結(jié)，宣通督脈。

臨證處理：身痛逐瘀湯加減。身痛逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，羌活具有通痹止痛、祛風(fēng)化濕、散寒解肌之功效；五靈脂可以祛瘀止血、散瘀止痛、通利血脈；地龍具有通絡(luò)除痹、息風(fēng)止痙、清熱平肝之功效；牛膝可以逐淤通經(jīng)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、利尿通淋；沒藥具有活血止痛、消腫生肌、散血祛瘀之功效；香附可以疏肝理氣；紅花具有活血通經(jīng)、散瘀止痛之功效；桃仁可以潤腸通便、止咳平喘；川芎具有活血祛瘀、行氣開郁、祛風(fēng)止痛之功效；秦艽可以退虛熱、祛風(fēng)濕；甘草可以清熱解毒、調(diào)和諸藥， 全方共奏祛風(fēng)除濕、活血行氣、通痹止痛之功效。舌苔黃膩、痰黏量多難咳者，加溫膽湯。溫膽湯首見于唐·孫思邈《備急千金要方》，由半夏、橘皮、竹茹、積實(shí)、生姜、甘草組成，《景岳全書》《醫(yī)宗金鑒》所載之溫膽湯，均比原方多了一味茯苓。本方能清痰熱而和肝膽，恢復(fù)肝膽正常的生理功能。溫膽湯是按照《素問·至真要大論》“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡瀉之”之說，遂“膽為中精之府，以溫為候”之性而設(shè)的“和”膽之劑，而“少陽主骨”又為溫膽湯治療骨病以佐證。本湯實(shí)乃辛開苦降、清熱化痰、調(diào)理脾胃升降之方也。轉(zhuǎn)頸、扭腰困難明顯者，可加威靈仙、桂枝、防風(fēng)、透骨草；下蹲困難明顯者，加秦艽、牛膝；疼痛夜甚者，加羌活、獨(dú)活、細(xì)辛、川烏；刺痛明顯者，加桃仁、雞血藤、青風(fēng)藤、絡(luò)石藤；肌膚甲錯(cuò)明顯者，加紅花、赤芍、郁金、山甲珠等。

慢性期（臟腑型）

5．腎虛督虧（正邪型）

主要癥狀：癥見腰骶及脊背部疼痛、晨僵不適有所緩解，常見腰脊部酸脹感，脊柱活動(dòng)后癥狀有所緩解，畏寒喜暖、得熱則舒、四末不溫，外周關(guān)節(jié)冷痛、肢體困重、小便清長或夜尿頻多、舌淡、苔白膩或水滑、脈弦滑或沉細(xì)。

治療方法：溫補(bǔ)腎陽，宣痛督脈。

臨證處理：陽和湯加減。本方出自《外科證治全生集》，原用于治療陰疽、貼骨疽、脫疽、鶴膝風(fēng)等屬陰寒證者，旨在溫陽補(bǔ)血，散寒通滯。方中重用熟地黃補(bǔ)腎填精；麻黃宣通經(jīng)絡(luò)，開寒散結(jié)；鹿角膠溫腎陽，益精血；肉桂、炮姜溫腎助陽；白芥子祛寒痰濕滯；甘草調(diào)和諸藥。全方溫陽與補(bǔ)血并用，祛寒痰與通絡(luò)相伍，可使陽虛得補(bǔ)，營血得充，寒凝痰滯得除，標(biāo)本兼治。外周關(guān)節(jié)冷痛明顯者，可加淫羊藿、補(bǔ)骨脂、狗脊；晨僵明顯者，加菟絲子、枸杞子、杜仲、懷牛膝；腰骶及脊背部疼痛明顯者，加當(dāng)歸、赤芍、制乳沒、細(xì)辛等。

6．脾土克腎（賊邪型）

主要癥狀：腰背部冷痛，活動(dòng)受限，或有膝關(guān)節(jié)腫痛，胃脘部有振水音，腹痛綿綿，喜溫喜按，食少納差，口淡不渴，腸鳴便溏，或有便秘，睡眠可。舌淡胖有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)。  

治療方法：溫補(bǔ)脾腎，宣通督脈。

臨證處理：附子理中湯加減。腰背部冷痛明顯者，加腎著湯；關(guān)節(jié)腫痛明顯者，加麻黃、細(xì)辛、姜黃等。白附片回陽救逆、補(bǔ)火助陽、逐風(fēng)寒濕邪；桂枝溫經(jīng)、祛風(fēng)寒、活血通絡(luò)，配合麻黃使用散寒解表，細(xì)辛溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)止痛，干姜溫中散寒、回陽通脈、燥濕，姜黃行氣，通經(jīng)止痛，茯苓滲濕利水、健脾和胃，白術(shù)健脾益氣、溫中、燥濕利水，白術(shù)和桂枝、茯苓共用加強(qiáng)祛寒濕功效，生姜溫中健胃、發(fā)汗解表，配合炙甘草調(diào)和諸藥，佐制附片、細(xì)辛的毒性作用。

7．心火侮腎（微邪型）

主要癥狀：腰背部疼痛嚴(yán)重，沉重明顯，伴雙下肢疼痛不適，有明顯的晨僵癥狀，活動(dòng)后癥狀可以稍改善，時(shí)有心情煩悶，心悸心慌，不能平臥，手足心熱，失眠多夢(mèng)，飲食尚可，二便正常。舌質(zhì)淡，體胖大，苔白，寸脈弦，尺脈弱。 

治療方法：清心補(bǔ)腎，宣通督脈。

臨證處理：炙甘草湯加減。炙甘草湯又名復(fù)脈湯，是《傷寒雜病論》中治療“心動(dòng)悸，脈結(jié)代”，心肌受損、脈道虧損重癥的名方。其方中炙甘草和生地共為君藥，其中炙草健脾補(bǔ)氣，復(fù)脈益心；又生地功用為滋陰，補(bǔ)血，充脈，養(yǎng)心，合用益氣養(yǎng)血以復(fù)脈。配伍臣藥大棗、人參、阿膠、麥冬、麻子仁，以補(bǔ)氣，養(yǎng)血，滋陰，益心。又佐以桂枝、生姜來溫心陽，通血脈。總之，上藥合用，能滋而不膩，溫而不燥，達(dá)到益氣滋陰，通陽復(fù)脈的功效。手足心熱，失眠多夢(mèng)明顯者，加黃連阿膠湯，黃連阿膠湯出自《傷寒論》，由黃連、阿膠、黃芩、芍藥、雞子黃5味藥物組成，具有滋陰降火、交通心腎的功效，是治療邪實(shí)正虛，陰虛陽亢“心中煩，不得臥”的常用方。腰背部疼痛嚴(yán)重者，加獨(dú)活寄生湯。獨(dú)活寄生湯出自《備急千金要方》，為治療痹證常用方，方中獨(dú)活善祛脊柱、四肢關(guān)節(jié)與筋骨間的風(fēng)寒濕邪，細(xì)辛長于搜剔陰經(jīng)之風(fēng)寒濕邪，防風(fēng)能祛一身之風(fēng)而勝濕，秦艽祛風(fēng)濕，舒筋絡(luò)而利關(guān)節(jié)，桑寄生、杜仲、牛膝共同補(bǔ)益肝腎而強(qiáng)壯筋骨，當(dāng)歸、川芎、地黃、白芍養(yǎng)血和血，甘草健脾益氣，諸藥組方寓“益肝腎、補(bǔ)氣血、止痹痛”之意。

8．肺病及腎（虛邪型）

主要癥狀：腰背部冷痛，晨僵明顯，活動(dòng)受限，伴喘促氣喘，不能平臥，咳聲低弱，易感冒，久咳不愈，自汗惡風(fēng)，神疲乏力，少氣懶言。舌淡苔白，脈濡弱。

治療方法：溫補(bǔ)肺腎，宣通督脈。

臨證處理：葶藶大棗瀉肺湯加減。肺痹應(yīng)首辨虛實(shí)，治療以補(bǔ)虛瀉實(shí)、標(biāo)本兼顧為總則。病變初期以各種病因?qū)е路螝庥糸]為主，用藥以“微辛以開之，微苦以降之”為主要原則，藥物以輕清氣藥為主。由于痰濁瘀血水飲在疾病的發(fā)展過程中起著重要作用，在治療過程中要注重理氣化痰、開胸利水、活血化瘀。同時(shí)，隨著病情的發(fā)展，應(yīng)針對(duì)具體病情，及時(shí)合理地選用補(bǔ)益氣血、祛風(fēng)散寒除濕、下氣平喘、清熱解毒、健脾益肺、滋補(bǔ)肺腎等治法。易感冒，久咳不愈，自汗惡風(fēng)，神疲乏力，少氣懶言頻發(fā)明顯者，加黃芪桂枝五物湯。仲景用黃芪桂枝五物湯來治療血痹，用葶藶大棗瀉肺湯來瀉肺平喘。臨床上，黃芪桂枝五物湯加對(duì)治療風(fēng)寒痹阻型AS有著很好的治療效果。方為桂枝湯去甘草、倍用生姜、加黃芪。黃芪甘溫補(bǔ)益胃氣、宣發(fā)表里水飲；倍生姜溫中化飲、健胃解表，助桂枝通陽行痹、補(bǔ)中解外；芍藥養(yǎng)血和營、除血痹；大棗補(bǔ)益中州、調(diào)和營衛(wèi)。五藥相合，共奏補(bǔ)中去飲、和營祛風(fēng)之效，恰解太陰中風(fēng)里虛飲重、津虧血弱、風(fēng)邪襲表的病機(jī)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·肺痹》云:“清邪在上，必用輕清氣藥，如苦寒治中下，上結(jié)更閉”，用藥主張根據(jù)肺痹因風(fēng)、寒、溫?zé)帷?、燥、氣等而成者，分別施以不同方藥，如因于風(fēng)者加薄荷、桑葉、牛芬之屬；兼寒則用麻黃、杳仁之類；若溫?zé)嶂坝憾舳哉邉t用羚羊、射干、連翹等。所用藥物總皆主乎輕浮，不用重濁氣味，是所謂微辛以開之，微苦以降之，適有合乎輕清嬌臟之治也。腰背部冷痛、晨僵明顯者，加獨(dú)活寄生湯。方中獨(dú)活善祛脊柱、四肢關(guān)節(jié)與筋骨間的風(fēng)寒濕邪，細(xì)辛長于搜剔陰經(jīng)之風(fēng)寒濕邪，防風(fēng)能祛一身之風(fēng)而勝濕，秦艽祛風(fēng)濕，舒筋絡(luò)而利關(guān)節(jié)，桑寄生、杜仲、牛膝共同補(bǔ)益肝腎而強(qiáng)壯筋骨，當(dāng)歸、川芎、地黃、白芍養(yǎng)血和血，甘草健脾益氣，諸藥組方寓“益肝腎、補(bǔ)氣血、止痹痛”之意。

9．肝病累腎（實(shí)邪型）

主要癥狀：腰脊強(qiáng)痛或背駝，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，目赤、目澀、視力減弱，畏寒肢倦；舌淡嫩，苔薄，脈沉細(xì)無力。 

治療方法：溫補(bǔ)肝腎，宣通督脈。

臨證處理：獨(dú)活寄生湯加減。畏寒肢倦明顯者，加當(dāng)歸四逆湯。當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒論》，方中當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血和營，桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒，甘草、大棗補(bǔ)中益氣，通草通行血脈。全方有和厥陰以散寒邪之功，調(diào)營衛(wèi)以通陽氣之效。在臨床上，如血虛寒凝甚，內(nèi)有久寒者，加吳茱萸、桂枝、附子三味，統(tǒng)領(lǐng)諸藥入肝經(jīng)，助肝升，補(bǔ)肝陽，肝升則血脈流暢，且肝腎同源，共奏扶陽固本之效。氣虛者加黃芪，血虛者加白芍、熟地黃，陰虛內(nèi)熱者加生地黃、玄參、石斛、玉竹，腎陽虛者加制附片、補(bǔ)骨脂，痰濁血瘀者加制南星、姜半夏、穿山甲、土鱉蟲、地龍、全蝎、蜈蚣。虹膜炎加菊花、決明子、蟬衣、青霜子等。 

穩(wěn)定期

10．腎精虧虛，督脈陽虛（稟賦型）

主要癥狀：腰背僵硬，晝輕夜重，夜間加重晨起明顯，活動(dòng)后減輕，遇冷痛增得熱痛減，陰雨天加重，遇勞累加重，冬季加重，夏季減輕。全身畏寒喜暖。舌淡苔白，脈沉細(xì)。

治療方法：溫補(bǔ)腎陽，祛風(fēng)除濕，溫通督脈。

臨證處理：脊痛寧膠囊。脊痛寧膠囊是解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕科王炎焱主任和中醫(yī)科多年治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床經(jīng)驗(yàn)積累總結(jié)的方劑，用于治療穩(wěn)定期的強(qiáng)直性脊柱炎取得較好的效果，現(xiàn)已由天津天士力醫(yī)藥公司進(jìn)一步研發(fā)。脊痛寧方由杜仲、獨(dú)活、川烏、延胡索等藥物制成，具有補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)的功能。方中以補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕通絡(luò)的杜仲和獨(dú)活為主藥，輔以制川烏、延胡索祛風(fēng)濕活血止痛，佐以活血止痛的赤芍，共奏補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)之功。本方服用后大部分患者反映脊柱強(qiáng)直疼痛癥狀明顯緩解，有督脈發(fā)熱的現(xiàn)象，屬于正常藥物反應(yīng)，沒有副作用。

【預(yù)后康復(fù)】

AS的康復(fù)治療除藥物及外治療法外，配合適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捯彩强刂撇∏?、防止畸形及殘疾的重要一環(huán)。功能鍛煉是保存和恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的重要手段。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)具體病情而定，以運(yùn)動(dòng)后不導(dǎo)致嚴(yán)重疼痛或只引起輕微疼痛但經(jīng)休息后(一般認(rèn)為持續(xù)時(shí)一間)即可好轉(zhuǎn)為度，并采取循序漸進(jìn)的方式增加運(yùn)動(dòng)量，切勿操之過急。閻小萍教授根據(jù)其多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，以保持脊柱靈活性、維持胸廓活動(dòng)度及肢體運(yùn)動(dòng)功能為目標(biāo)，創(chuàng)建了一套適合患者運(yùn)動(dòng)的醫(yī)療體操，應(yīng)用于臨床收效良好。