很久沒有上論壇了，最近幾個月實在太忙了，被借到衛(wèi)生局搞中醫(yī)藥評審工作。今日論壇一看，還是一片蓬勃啊，只是作為版主，有些失職了。從2011年開始，入選一個項目，有幸跟上海市名中醫(yī)石印玉教授抄方，石印玉教授是上海著名傷科流派“石氏傷科”的第四代傳人，上海中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，首批上海市名中醫(yī)，第四,第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)教師,曾擔(dān)任上海曙光醫(yī)院院長、中華中醫(yī)藥學(xué)會骨傷科專業(yè)委員會副主委兼秘書長、上海市中醫(yī)藥研究院骨傷科研究所所長等職務(wù)。在幾十年的臨床實踐中，其對中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)病、頸肩腰腿痛、急慢性軟組織損傷等各類骨傷科疾病有著深刻的認(rèn)識。抄方近三年，感覺似有一些粗淺的認(rèn)識，不揣鄙陋，發(fā)幾個中醫(yī)病案上來，拋磚引玉。
一 柴胡龍牡治腰痛，翻身轉(zhuǎn)側(cè)效堪夸
羅某某，女，64歲， 2013年1月3日初診。
髖關(guān)節(jié)骨折一年余，長期臥床，X片示陳舊性骨折，但骨折處仍痛，行走不便，翻身困難，腰骶部疼痛，周身不暢，神疲乏力，患者納差，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細(xì)，證屬脾胃陽虛，氣血不足，虛寒虛熱夾雜其間，治擬調(diào)和氣血，和解少陽，溫陽健脾，方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療。處方：
柴胡 10g 黃芩 10g 半夏 10g 黨參 10g 生龍牡 15g 茯苓 15g 制大黃 3g
干姜 3g 膽南星 10g 黃芪 40g 桂枝 10g 杜仲 15g 雞內(nèi)金 6g 焦揸曲 10g
細(xì)辛 6g 炙甘草 10g。14劑。常法煎服。
1月16日二診：患者經(jīng)治后肩臂及腰骶部疼痛均有所緩解，翻身疼痛亦有改善，已能起來緩步行走，苔脈如前，上方加鹿角 9g 龜甲 9g 獨活 15g 山茱萸 15g 地鱉蟲 6g。續(xù)服2月。
3月20日三診：患者腰痛改善明顯，在室內(nèi)行走無礙，只是勞累后癥狀偶爾有所反復(fù)，
上方去炙雞內(nèi)金，加生雞內(nèi)金6g 蒼白術(shù) 10g，續(xù)服14劑鞏固療效。
按：該患者為老年女性，氣血不足，中焦失運(yùn)，加之長時間疼痛，情志多有不暢，易郁而化火，寒熱虛實錯雜，石師先予以和解少陽，清熱安神，溫陽健脾利水之法予以調(diào)理，待疼痛緩解后，石師再予以補(bǔ)腎調(diào)養(yǎng)氣血之法。方中柴胡、黃芩和解少陽，黨參、黃芪、干姜、細(xì)辛益氣溫陽，茯苓、雞內(nèi)金、焦揸曲健脾養(yǎng)胃，大黃、膽南星、半夏清熱化痰，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，二診時再加鹿角、龜板、山茱萸等以補(bǔ)陰益陽，調(diào)和氣血，終使中焦脾胃得養(yǎng)，氣血得以暢通，而諸癥得愈。
柴胡加龍骨牡蠣湯化裁自小柴胡湯，出自《傷寒論》第107條，原文為”傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！笔瘞熣J(rèn)為，該條文中“一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”與現(xiàn)在許多腰腿痛患者的癥狀極為相符，當(dāng)屬“方證相符”的范疇?，F(xiàn)代人運(yùn)動減少，飲食肥甘，脾胃受損而致濕熱內(nèi)蘊(yùn)的情況極多，且現(xiàn)代生活壓力大，情志多有不暢，易郁而化火，清熱化痰當(dāng)為現(xiàn)代治療腰腿痛的一個重要治則。柴胡加龍骨牡蠣湯原方由柴胡、龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓、半夏、大黃、牡蠣、大棗等藥物構(gòu)成，有清熱利水，重鎮(zhèn)安神化痰之功，石師應(yīng)用此方，對于癥狀表現(xiàn)為腰痛翻身轉(zhuǎn)側(cè)不利的患者，臨床上常能取得理想的效果。
二 己椒藶黃療腰突，“水氣”新解蘊(yùn)新知
徐某，女，44歲， 2012年6月27日初診。
腰痛伴右下肢放射麻木1周，患者曾有腰腿痛病史半年余，刻下咳嗽時疼痛加劇。查體：腰活動度受限，腰椎生理弧度消失，脊住向右側(cè)凸，右Ｌ4－5棘突旁壓痛明顯，并向下肢放射。雙膝，踝反射存在，右L4-5神經(jīng)分布區(qū)皮膚感覺較左側(cè)減退，CT示：右Ｌ4－5間隙推間盤向右后方突出，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈滑數(shù)，證屬痰阻經(jīng)絡(luò)，氣血淤滯，治擬祛淤通絡(luò)，逐痰利水，方用己椒藶黃丸合牛蒡子湯加減治療。處方：
黃芪 40g 牛蒡子9g僵蠶9g 白芥子9g 澤漆15g 膽南星9g 土茯苓 15g 全蝎 3g
當(dāng)歸10g 丹參15g防己 10g 川椒目 6g 葶藶子 10g 制大黃6g地鱉蟲 10g 丹皮 10g
牛膝 15g。14劑。常法煎服。
8月4日二診：轉(zhuǎn)方續(xù)服一月后，患者腰腿痛緩解大半，麻木感也明顯好轉(zhuǎn)，只是偶有腰酸和下肢牽掣感，苔脈如前，上方去澤漆，川椒目，葶藶子，大黃，加鹿角 9g，龜板 9g，白術(shù) 10g。續(xù)服14劑以鞏固療效。
按：患者為中年女性，飲食肥甘，運(yùn)動不足，形體壯而筋肉弱，屬氣虛血瘀，濕停痰阻之證，石師以黃芪當(dāng)歸補(bǔ)益氣血，牛蒡子、僵蠶、白芥子、澤漆、膽南星豁痰散結(jié)，通絡(luò)利濕，丹參、紅花、桃仁、延胡索、丹皮等散瘀活血，再配合《金匱》己椒藶黃丸增強(qiáng)化痰利水之功，而終使氣血流通，水飲得除而獲效。
己椒藶黃丸出自《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治第十二》，方由防己、椒目、葶藶子、大黃組成。原文“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之?！狈街蟹兰洪L于清濕熱，椒目消除腹中水氣，葶藶子能泄降肺氣，消除痰水，大黃能瀉熱通便，四藥合用共起瀉熱逐水之效。石師認(rèn)為，腰突癥處于急性下肢疼痛麻木期的患者，許多情況下都伴有神經(jīng)根的炎性水腫，是否能及時緩解神經(jīng)根的水腫，亦是治療該病是否能快速取效的一個關(guān)鍵。己椒藶黃丸原條文中“有水氣”應(yīng)是該方“湯方辨證”相辨的一個重點。從原方藥物組成來看，并不應(yīng)局限于“腸間有水氣”。而神經(jīng)根的水腫，恰恰應(yīng)能看成是“有水氣”的延伸，是另一類肉眼無法所見的“有水氣”之證，故而石師應(yīng)用該方治療腰突癥處于急性下肢疼痛麻木期的患者，并配合補(bǔ)腎活血祛痰之法，時常會有奇效。
三 桂芍知母醫(yī)強(qiáng)脊，寒熱并用仲景法
王某，女，45歲，2012年6月27日初診。
全身多關(guān)節(jié)疼痛一年余，以右肩背部、手指、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)為甚，體檢右肩關(guān)節(jié)無明顯異常，X片提示頸椎輕度骨質(zhì)增生，血清化驗結(jié)果各項風(fēng)濕類抗體均為陰性，外院診斷為血清陰性型脊柱關(guān)節(jié)病，癥狀時輕時重，人易覺疲勞，口不渴，肢體較畏寒，患者舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)，證屬氣血不足，營衛(wèi)失和，筋脈失養(yǎng)，治擬補(bǔ)益氣血，調(diào)和營衛(wèi)，方用桂枝芍藥知母湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減治療。處方：
桂枝 10g 赤芍 10g 知母 10g 附片 10g 白術(shù) 10g 防風(fēng) 10g 麻黃 6g 生地 30g
黃芪 30g 當(dāng)歸 10g 威靈仙 10g 仙靈脾 10g 骨碎補(bǔ) 10g 黃精 10g 三七粉 2g
姜黃 10g 白芷 6g 鹿含草 15g。14劑。常法煎服。
7月11日二診：患者服藥后疼痛有所緩解，但踝關(guān)節(jié)又有所疼痛，且肢體畏寒較劇，并伴有咽痛，胃納稍差，苔脈如前，上方改生地 15g，加熟地 30g，連翹 10g 板藍(lán)根 15g
制川烏 10g 炙甘草 15g 砂仁 3g。續(xù)服14劑。
8月22日三診：轉(zhuǎn)方續(xù)服一月后，患者疼痛改善明顯，手指少許屈伸不利，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和下肢均留有少許牽掣感，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細(xì)，證屬氣血虧虛，痰阻經(jīng)絡(luò)，治擬補(bǔ)益氣血，調(diào)和營衛(wèi)，豁痰通絡(luò)，方續(xù)用桂枝芍藥知母湯加減治療。處方：
桂枝 10g 赤白芍 各10g 知母 10g 白附子 6g 防風(fēng) 10g 麻黃 6g 黃芪 30g 當(dāng)歸 10g
地鱉蟲 6g 熟地 30g 青風(fēng)藤 9g 羌活 6g 白芷 6g 膽南星 10g 雞血藤 15g 白術(shù) 10g
紅花 10g 川芎 10g 仙鶴草 15g 骨碎補(bǔ) 10g 鹿含草 15g。續(xù)服14劑。
9月5日四診：患者關(guān)節(jié)疼痛繼續(xù)好轉(zhuǎn)，握手基本已無障礙，關(guān)節(jié)已無冷痛感，口較渴，舌紅，苔薄， 脈細(xì)，上方去麻黃，白附子，加石斛15g 天花粉 10g 地骨皮 10g 黃柏 10g 生地 15g 。續(xù)服14劑后又轉(zhuǎn)方續(xù)服一月，癥狀基本緩解，隨訪半年癥狀無反復(fù)。
按：患者多關(guān)節(jié)疼痛，遷延不愈，結(jié)合苔脈，當(dāng)屬氣血不足，營衛(wèi)失和之證，患者病程較長，二診和三診時均有癥情的變化，更顯出寒熱虛實交錯的復(fù)雜征象。石師以桂枝配合芍藥調(diào)和營衛(wèi)，知母、甘草養(yǎng)陰清熱，和血脈，利濕消腫，白術(shù)、骨碎補(bǔ)、仙靈脾健脾補(bǔ)腎，麻黃，附子溫陽散寒，防風(fēng)滲濕祛風(fēng)，黃芪、當(dāng)歸、黃精補(bǔ)益氣血，姜黃、威靈仙、鹿含草祛濕除痹，諸藥合用，共成清熱、散寒、祛濕、驅(qū)風(fēng)、通絡(luò)、活血、補(bǔ)虛之方，
桂枝芍藥知母湯源于《金匱要略?中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》，“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。 原方由桂枝、芍藥、甘草、麻黃、生姜、白術(shù)、知母、防風(fēng)、附子等藥構(gòu)成，歷代認(rèn)為本方是治療痹病的代表方劑，近代醫(yī)家陸淵雷在《金匱要略今釋筆記》中曾云，“本條證治急慢性關(guān)節(jié)風(fēng)濕病，其他膿毒性、淋菌性、梅毒性關(guān)節(jié)炎亦可用?！笔瘞熣J(rèn)為，近年來隨著對強(qiáng)直性脊柱炎等血清陰性型關(guān)節(jié)病認(rèn)識的加深和X片檢查的普及，該病在骨傷科門診出現(xiàn)的概率也逐步提高。此類患者多屬本虛標(biāo)實，寒熱錯雜之體，癥情較為復(fù)雜，以桂枝芍藥知母湯寒熱并用之法為主，再配合補(bǔ)腎益氣血的湯藥，對該病有著標(biāo)本兼治之功，臨床常能收到較好的療效。
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