甲狀腺癌(thyroidcareinoma)是最常見的甲狀腺惡性腫瘤,約占全身惡性腫瘤的1%,近年來呈上升趨勢。
病理
1.乳頭狀癌約占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部。多見于30 ~45歲女性。此型分化好,惡性程度較低。雖常有多中心病灶,約1/3累及雙側(cè)甲狀腺,且較早便出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但預(yù)后較好。
2.濾泡狀腺癌約占20% ,常見于50歲左右中年人,腫瘤生長較快屬中度惡性，且有侵犯血管傾向,可經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移到肺、肝和骨及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅占10%.因此病人預(yù)后不如乳頭狀癌。乳頭狀癌和濾泡狀腺癌統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌。
3.未分化癌約占15%,多見于70歲左右老年人。發(fā)展迅速,高度惡性,且約50%早期便有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,或侵犯氣管、喉返神經(jīng)或食管，常經(jīng)血運(yùn)向肺骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。預(yù)后很差,平均存活3-6個(gè)月，-年存活率僅5% -15%。
4.髓樣癌僅占7%。來源于濾泡旁降鈣素( caleitonin)分泌細(xì)胞(C細(xì)胞) ,細(xì)胞排列呈巢狀或囊狀,無乳頭或?yàn)V泡結(jié)構(gòu)，呈未分化狀;間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣物沉積。惡性程度中等.可有頸淋巴結(jié)侵犯和血行轉(zhuǎn)移,預(yù)后不如乳頭狀癌，但較未分化癌好。總之,不同病理類型的甲狀腺癌。其生物學(xué)特性、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后均有所不同。
臨床表現(xiàn)
甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊是最常見的表現(xiàn)。隨著病程進(jìn)展,腫塊增大常可壓迫氣管，使氣管移位，并有不同程度的呼吸障礙癥狀。當(dāng)腫瘤侵犯氣管時(shí)。可產(chǎn)生呼吸困難或咯血當(dāng)腫瘤壓迫或浸潤食管,可引起吞咽障礙;當(dāng)腫瘤侵犯喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞;交感神經(jīng)受壓引起Horner綜合征及侵犯頸叢出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛。未分化癌常以浸潤表現(xiàn)為主。
局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大,有的病人以頸淋巴結(jié)腫大為首要表現(xiàn)。
晚期常轉(zhuǎn)移到肺、骨等器官,出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。有少部分病人甲狀腺腫塊不明顯,而轉(zhuǎn)移灶就醫(yī)時(shí),應(yīng)想到甲狀腺癌的可能。
髓樣癌除有頸部腫塊外,因其能產(chǎn)生降鈣素(CT) .前列腺素(PG) .5-羥色胺(5-Hr)、腸血管活性肽( VIP)等,病人可有腹瀉、面部潮紅和多汗等類癌綜合征或其他內(nèi)分泌失調(diào)的表現(xiàn)。
診斷
主要根據(jù)臨床表現(xiàn),若甲狀腺腫塊質(zhì)硬、固定,頸淋巴結(jié)腫大,或有壓迫癥狀者,或存在多年的甲狀腺腫塊，在短期內(nèi)迅速增大者,均應(yīng)懷疑為甲狀腺癌。超聲等輔助檢查有助于診斷。應(yīng)注意與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎鑒別，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可幫助診斷。此外，血清降鈣素測定可協(xié)助診斷髓樣癌。
臨床分期
2002美國癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)在甲狀腺癌TNM分期中,更注重腫瘤浸潤程度、病理組織學(xué)類型及年齡(表22-1)。
治療
除未分化癌以外，手術(shù)是各型甲狀腺癌的基本治療方法,并輔助應(yīng)用放射性核素、內(nèi)分泌及外放射等治療。
1.手術(shù)治療手術(shù)是治療甲狀腺癌的重要手段之一。根據(jù)腫瘤的病理類型和侵犯范圍的不同,其方法也不同。甲狀腺癌的手術(shù)治療包括甲狀腺本身的切除,以及頸淋巴結(jié)清掃。
分化型甲狀腺癌甲狀腺的切除范圍目前雖有分歧,但最小范圍為腺葉切除已達(dá)共識。近來國內(nèi)不少學(xué)者也接受甲狀腺全切或近全切的觀點(diǎn)，診斷明確的甲狀腺癌,有以下任何一條指征者建議行甲狀腺全切或近全切:
①頸部有放射史;
②已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;
③雙側(cè)癌結(jié)節(jié);
④甲狀腺外侵犯;
⑤腫塊直徑大于4cm;
⑥不良病理類型:高細(xì)胞型.柱狀細(xì)胞型彌漫硬化型,島狀細(xì)胞或分化程度低的變型;
⑦雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
僅對滿足以下所有條件者建議行腺葉切除:
①無頸部放射史;
②無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;
③無甲狀腺外侵犯;
④無其他不良病理類型;
⑤腫塊直徑小于1cm。
因良性病變行腺葉切除術(shù)后病理證實(shí)為分化型甲狀腺癌者,若切緣陰性、對側(cè)正常、腫塊直徑小于1cm,可觀察;否則,須再行手術(shù)。手術(shù)是治療髓樣癌最有效手段，多主張甲狀腺全切或近全切。
頸淋巴結(jié)清掃的范圍目前仍有分歧,但最小范圍清掃，即中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)(VI)清掃已基本達(dá)到共識。VI清掃既清掃了甲狀腺癌最易轉(zhuǎn)移的區(qū)域,又有助于臨床分期、指導(dǎo)治療、預(yù)測頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性和減少再次手術(shù)的并發(fā)癥。目前多不主張對臨床淋巴結(jié)陰性(CN.)病人作預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃。臨床淋巴結(jié)陽性(CN.)病人可選擇根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)、擴(kuò)大根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)及改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。主要依據(jù)器官受累程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍。
沒有器官受累時(shí)一般選擇改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，即指保留胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng)的II ~ VI區(qū)頸淋巴結(jié)清掃。理想的手術(shù)方式應(yīng)是依據(jù)每一病人具體病況不同， 充分評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍,行擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù).即個(gè)體化手術(shù)原則。
2.放射性核素治療 甲狀腺組織和分化型甲狀腺癌細(xì)胞具有攝131I的功能，利用131I發(fā)射出的β射線的電離輻射生物效應(yīng)的作用可破壞殘余甲狀腺組織和癌細(xì)胞，從而達(dá)到治療目的。對分化型甲狀腺癌病人,術(shù)后有殘留甲狀腺組織存在、其吸131I率>1% ,甲狀腺組織顯像甲狀腺床有殘留甲狀腺組織顯影者,均應(yīng)進(jìn)行131I治療。131I治療包括清除甲狀腺癌術(shù)后殘留甲狀腺組織和治療甲狀腺癌轉(zhuǎn)移病灶。清除殘留甲狀腺組織可降低復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的可能性:殘留甲狀腺組織完全清除后,由于TSH升高可促使轉(zhuǎn)移灶攝碘能力增強(qiáng)，有利于131I顯像發(fā)現(xiàn)及治療轉(zhuǎn)移灶。
3.內(nèi)分泌治療 甲狀腺癌作次全或全切除者應(yīng)終身服用甲狀腺索片或左甲狀腺素,以預(yù)防甲狀腺功能減退及抑制TSH。分化型甲狀腺癌細(xì)胞均有TSH受體,TSHH通過其受體能影響甲狀腺癌的生長。一般劑量掌握在保持TSH低水平,但不引起甲亢。定期測定血漿T4和TSH,以此調(diào)整用藥劑量。
4.放射外照射治療 主要 用于未分化型甲狀腺癌。
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